Nghiên cứu sự biến đổi một số chức năng cơ quan và thời điểm lấy tạng ghép ở bệnh nhân chết não

Nội dung text: Nghiên cứu sự biến đổi một số chức năng cơ quan và thời điểm lấy tạng ghép ở bệnh nhân chết não

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỨC NĂNG CƠ QUAN VÀ THỜI ĐIỂM LẤY TẠNG GHÉP Ở BỆNH NHÂN CHẾT NÃO Mai Xuân Hiên*; Tô Vũ Khương*; Nguyễn Trường Giang* Phạm Văn Tiến*; Vũ Minh Dương* TÓM TẮT Nghiên cứu 52 bệnh nhân (BN) chết não do chấn thương sọ não (CTSN) nặng được điều trị tại Khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện 103 trong 2 năm (2010 - 2011). Hồi sức tích cực BN chết não theo phác đồ, chức năng các cơ quan như: thận, gan, tim, phổi được duy trì nhưng có xu hướng xấu dần sau 36 giờ kể từ khi chẩn đoán xác định chết não, sau đó BN bị suy đa tạng. Thời điểm lấy tạng ghép tốt nhất trước 24 giờ kể từ khi xác định chết não. * Từ khoá: Chết não; Hồi sức tích cực; Chức năng tạng; Ghép tạng. Study on the changes of organs functions and the time of organ transplant in Brain-death patients SUMMARY Study on 52 patients, who suffered from brain death due to severe head injury admitted to the Intensive Care Unit, 103 Hospital in 2 years (2010 - 2011). Taking care of the potential organ donor, the functions of the organs, including kidneys, liver, heart and lungs were well preserved but clearly degraded after the 36th hour since the confirmatory diagnosis of brain death and patients became the multiple organ dysfunction syndrome (MOFS). The best time to transplant organ was before 24th hour since the confirmatory diagnosis of brain death. * Key words: Brain death; Intensive care unit; The functions of organs; Organ transplant. ĐẶT VẤN ĐỀ thay đổi sinh lý và chức năng tạng của BN xấu đi. Hồi sức tích cực ở BN chết não theo Chấn thương sọ não là một bệnh lý phổ phác đồ nhằm duy trì ổn định chức năng biến ở mọi quốc gia, gây ra nhiều di chứng tạng ghép và lựa chọn thời điểm thích hợp tàn phế nặng nề, tỷ lệ tử vong cao. Trước nhất cho việc lấy tạng ghép. Xuất phát từ khi tử vong, bệnh diễn biến qua giai đoạn vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu chết não. giai đoạn chết não, BN có nhiều đề tài này với mục tiêu: * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: GS. TS. Lê Trung Hải GS. TS. Nguyễn Văn Chương 74
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Đánh giá diễn biến lâm sàng, cận lâm bù tùy theo lượng nước tiểu. Nếu phải bù > sàng một số cơ quan ở BN chết não được 3 lít dịch, nên sử dụng dung dịch keo và có hồi sức tích cực. thể bổ sung thêm thuốc co mạch. Khống chế áp lực tĩnh mạch trung tâm ≤ 10 cm H O. - Xác định thời điểm lấy tạng ghép tốt 2 nhất kể từ khi chết não. + Điều trị rối loạn chức năng tim: . Rối loạn chức năng tim được xác định ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP bằng siêu âm tim qua thực quản (phân suất NGHIÊN CỨU tống máu EF < 50% hoặc FS < 35%), men 1. Đối tƣợng nghiên cứu. tim CK, CK-MB; troponin, pro-BNP 52 BN chết não do CTSN nặng, được cấp . Điều trị bằng dobutamin hoặc thay thế cứu tại Khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện 103 noradrenalin bằng adrenalin. từ tháng 1 - 2009 đến 6 - 2011. Liều lượng: * Tiêu chuẩn chọn BN: + Noradrenalin phải thận trọng với liều BN chết não do CTSN nặng được xác định > 0,2 µg/kg/phút. theo quy định tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm + Dopamin < 10 µg/kg/phút, dobutamin sàng và trường hợp không áp dụng các tiêu < 10 µg/kg/phút. chuẩn lâm sàng để xác định chết não. (Ban hành kèm theo quyết định só 32/2007/QD- + Adrenalin cần thận trọng với liều > 0,2 BYT ngày 15-8-2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế). µg/kg/phút. * Tiêu chuẩn loại trừ: Bảng 1: Duy trì tiêu chuẩn huyết động. - BN có tiền sử bệnh thận, gan, tim mạch, THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG GIÁ TRỊ hô hấp, nội tiết, nghiện ma tuý, nhiễm trùng Huyết áp động mạch trung 60 - 80 mmHg hệ thống... bình - HIV huyết thanh dương tính, tiền sử bị Áp lực tĩnh mạch trung tâm 05 - 12 mmHg viêm gan B và C, lao. Áp lực động mạch phổi < 40 mmHg 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. tâm thu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu, Nhịp xoang 60 - 100 lần/phút mô tả. Lưu lượng tim Chỉ số tim > 2,2 l/phút/m2 * Tiến hành hồi sức theo phác đồ thống nhất: Lưu lượng nước tiểu 1 - 2 ml/kg/giờ - Tuần hoàn: dựa vào phác đồ điều trị Hemoglobin 7 - 9 g/dl theo thông số: - Hô hấp: thở máy chỉ huy với Vt 6 - 8 ml/kg, + Điều trị thiếu thể tích tuần hoàn: duy trì PaCO2 5 - 5,5 kPa), FiO2 thấp nhất Bù dịch vừa đủ bằng dung dịch tinh thể để giữ PaO2 > 10 kPa, PEEP < 5 cm H2O, hoặc dịch keo. Dịch tinh thể thường được Ppl ± 30 cmH2O. 76
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Truyền máu để Hb > 80 g/l (trước đây + Theo dõi lượng nước tiểu từng giờ, siêu là > 100 g/l), chống hạ thân nhiệt. âm, khung chậu để kiểm tra. - Đái tháo nhạt (nước tiểu > 4 ml/kg/giờ, + Xét nghiệm ure, creatinin, protein, tế Na + máu > 155 mmol/l, độ thẩm thấu niệu bào, vi sinh, đường, hồng cầu của máu và < 200 mosm/l. Xử trí: duy trì Na + máu = nước tiểu. Chức năng gan: bilirubin, SGOT, 155 mmol/l bằng dextrose 5%. Duy trì lượng prothrompin. nước tiểu khoảng 1 - 2 ml/kg/giờ bằng * Xác định thời điểm lấy tạng ghép tốt vasopressin (pitressin) bolus 1 đơn vị và nhất ở BN chết não: truyền 0,5 - 4 đơn vị/giờ. Nếu vasopressin - Xác định chức năng tạng còn đảm bảo không kiểm soát được nước tiểu, đôi khi có cho ghép theo thời gian 12, 24, 36, 48 giờ thể cần desmopressin (DDAPV) ngắt quãng. sau khi xác định chết não. - Tăng đường máu: xử trí truyền insulin - Xác định liều lượng thuốc vận mạch sử để duy trì đường máu 4 - 9 mmol/l, duy trì dụng ®ảm bảo chức năng tạng ghép theo K > 4,0 mmol/l. thời gian 12, 24, 36, 48 giờ sau khi xác định * Đánh giá biến đổi chức năng tạng người chết não. chết não: * Xử lý số liệu: - Đánh giá tình trạng hô hấp tại thời điểm BN được xác định chết não. Số liệu được xử lý và phân tích trên máy tính bằng chương trình phần mềm SPSS 11.5. + Lâm sàng: mất nhịp tự thở, môi và đầu chi tím, huyết áp hạ. Liệt cơ gian sườn, liệt KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU màn hầu, xẹp phổi. + Cận lâm sàng: 1. Một số đặc điểm BN cho tim chết não. . Chụp X quang tim phổi nhắc lại hàng Tổng số BN: 52 BN; tuổi (năm): X ± SD: ngày. 35,5 ± 13,8; giới: nam: 84,6%; nữ: 15,4%; cân nặng (kg): X ± SD: 55,5 ± 7,9; CTSN . Xét nghiệm khí máu: làm nhiều lần theo thời gian 12, 24, 36, 48 giờ. Sử dụng máy do tai nạn giao thông: 40 BN (76,9%); tổn phân tích khí máu AVL compact 2. Máy đo thương nặng sọ não trên CT-scan: 52/52 BN (100%); mổ sọ não: 30/52 BN (57,7%). thông số về: pH, PaO2, PaCO2, SaO2, BE, - HCO3 . Nhận định kết quả khí máu. Đa số BN CTSN (98,1%) dẫn tới chết - Đánh giá tình trạng tim mạch: não đang ở tuổi lao động (18 - 50 tuổi). Chủ yếu gặp ở nam giới (84,6%), tỷ lệ nam/nữ + Theo dõi tình trạng: mạch, huyết áp, nhiệt độ theo thời gian 12, 24, 36, 48 giờ là 5/1. sau khi xác định chết não. 2. Đánh giá các cơ quan của BN chết + Siêu âm tim, xét nghiệm men tim. não. - Đánh giá chức năng gan, thận, thân nhiệt: * Đánh giá chức năng tim, mạch: 77
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Bảng 2: Tình trạng huyết động. THÔNG SỐ CHỈ SỐ 12 giờ (n = 52) 24 giờ (n = 27) 36 giờ (n = 15) 48 giờ (n = 3) < 90 8 20 11 3 HuyÕt ¸p tâm thu (mmHg) 90 - 140 35 7 4 0 >140 9 0 0 0 ≤ 90 43 25 15 3 HuyÕt ¸p tâm trương (mmHg) > 90 9 2 0 0 HuyÕt ¸p động mạch trung ≥ 60 35 7 5 0 b×nh < 60 17 20 14 3 < 60 3 2 7 3 Mạch (nhịp/phút) 60 - 100 6 10 5 0 > 100 43 15 3 0 Adrenalin (µg/kg/phút). 0,028 ± 0,014 0,025 ± 0,005 0,034 ± 0,016 0,046 ± 0,025 Thay đổi mạch, huyết áp thường có hai pha rõ rệt. Pha cường huyết động (vào 24 giờ đầu): tăng nhịp tim (82,7%), huyết áp > 90 mmHg (84,7%). Pha trụy tim mạch (vào sau 24 giờ): tụt huyết áp (86,9%), giảm tần số mạch (65,2%). Thuốc adrenalin duy trì liều thấp trong 24 giờ đầu, sau đó, liều lượng tăng dần, cao nhất vào thời điểm 36 - 48 giờ. * Đánh giá chức năng hô hấp: Bảng 3: Chỉ số khí máu PaO2 và PaCO2. 12 giờ (n = 52) 24 giờ (n = 27) 36 giờ (n = 15) 48 giờ (n = 3) CHỈ TIÊU (mmHg) Số BN Số BN Số BN Số BN PaO2 > 90 8 4 3 PaO2 80 - 90 15 11 4 2 PaO2 < 80 29 12 8 1 PaCO2 > 45 20 14 4 3 PaCO2 35 - 45 19 8 8 PaCO2 < 35 13 5 3 pH 7,41 ± 0,15 7,52 ± 0,09 7,39 ± 0,05 7,43 ± 0,04 Tình trạng giảm oxy máu gặp trong phần lớn BN chết não do CTSN. Vào thời điểm 12 giờ sau khi chết não, PaO2 45 mmHg; 20 BN 78
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 (38,46%), pH trong giới hạn trung tính (7,41 ± 0,15). Sau 24 giờ, các kết quả khí máu có xu hướng xấu dần. * Đánh giá chức năng gan, thận: Bảng 4: Kết quả theo dõi chức năng gan, thận. CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM 12 giờ (n = 52) 24 giờ (n = 27) 36 giờ (n = 15) 48 giờ (n = 3) Ure (máu) 7,8 ± 2,3 8,8 ± 2,5 9,4 ± 1,3 18,4 ± 1,3 Creatinin (máu) 92 ± 13,4 112 ± 15,2 153 ± 18,2 223 ± 21,2 Bilirubin 18,4 ± 15,3 28,4 ± 14,7 30,1 ± 3,6 40,1 ± 4,1 SGOT 83 ± 38 121 ± 35 93,7 ± 14,8 88,7 ± 16,3 Prothrompin 59,8 ± 16,2 69,8 ± 16,2 72,3 ± 16,2 85,3 ± 16,2 Chức năng gan, thận diễn biến xấu dần sau 36 giờ. Chức năng đông máu trong thời gian chết não không biến đổi nhiều (p < 0,05). Bảng 5: Theo dõi lượng nước tiểu. 1,5 ml/kg/giờ NGÀY SỐ BN n % n % n % 12 giờ (n = 52) 52 9 17,3 35 66,5 8 15,2 24 giờ (n = 27) 27 3 11,1 4 14,8 20 74,1 36 giờ (n = 15) 15 1 6,7 3 20,1 1 73,2 48 giờ (n = 3) 3 3 100,0 0 Lượng nước tiểu của BN chết não tăng theo thời gian và giảm vào thời điểm 36 - 48 giờ. * Tình trạng rối loạn thân nhiệt: Bảng 6: Rối loạn thân nhiệt. 12 giờ 24 giờ 36 giờ 48 giờ THÔNG SỐ NHIỆT ĐỘ (n = 52) (n = 27) (n = 15) (n = 3) < 37 2 1 2 2 Thân nhiệt 37 - 39 41 7 4 0 > 39 9 19 9 1 79
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Trong giai đoạn chết não, nhiệt độ tăng cao vào thời điểm ngay sau khi chết não. Nhiệt độ < 370C chiếm tỷ lệ thấp vào các thời điểm 36 - 48 giờ. * Thời gian ngừng tim ở BN chết não: + Pha trụy tim mạch (phase 2): tụt huyết Bảng 7: áp do mất trương lực giao cảm, giãn mạch nặng và ức chế cơ tim. Giảm thể tích tuần THỜI GIAN (giờ) n % hoàn do đái tháo nhạt góp phần làm tụt huyết áp ở BN chết não không được hồi < 12 0 sức tốt. 12 - 24 25 48,07 * Tình trạng rối loạn hô hấp trên lâm sàng: 25 - 36 12 23,07 Mất nhịp tự thở là một biểu hiện của rối 37 - 48 12 23,07 loạn thần kinh thực vật sau chết não, dẫn đến thiếu cung cấp oxy máu cho các tạng. 49 - 72 3 5,8 Trong nghiên cứu này, tình trạng suy hô Thời gian ngừng tim ở BN chết não chiếm hấp ở BN chết não do CTSN cũng rất phức tỷ lệ cao nhất vào thời điểm 24 giờ: 25 BN tạp và đa dạng với nhiều mức độ khác (48,07%); 25 - 36 giờ: 12 BN (23,7%); 37 - nhau. Hồi sức hô hấp trong giai đoạn chết 48 giờ: 12 BN (23,07%) và 49 - 72 giờ: não ph ải thông khí nhân tạo, đảm bảo oxy 3 BN (5,8%). cho các tổ chức, đặc biệt là tế bào não. * Tình trạng khí máu động mạch: BÀN LUẬN Mức độ CO2 tăng trong máu gây giãn 1. Rối loạn chức năng các cơ quan của mạch não, làm tăng thể tích máu trong não, BN chết não. góp phần tăng áp lực nội sọ. Đây là một * Rối loạn chức năng tim, mạch: vấn đề cần quan tâm trong hồi sức sọ não. Trong giai đoạn chết não, BN có nhiều Áp lực nội sọ tăng càng cao, các rối loạn thay đổi sinh lý và những thay đổi này làm chức năng thần kinh càng nặng, tiên lượng xấu đi chức năng tạng của BN. Tỷ lệ xuất càng kém và thời gian chết não càng ngắn. hiện và tần suất rối loạn chức năng các cơ Khi mức độ CO2 giảm hơn bình thường quan khác nhau: tụt huyết áp 80%, loạn sẽ làm co mạch não và giảm tưới máu não, nhịp tim 30%. do đó, thể tích máu trong sọ giảm. Đây là + Pha cường huyết động (phase 1): tăng cơ sở của phương pháp giảm nội sọ bằng hoạt tính giao cảm gây tăng vọt thoáng qua tăng thông khí vừa phải. Theo đa số các tác catecholamin (đặc biệt là adrenalin và giả, mức PaCO2 nên duy trì từ 30 - 35 noradrenalin) dẫn đến tăng nhịp tim, huyết mmHg. Nhưng nếu PaCO2 giảm quá mức áp, lưu lượng tim và sức cản mạch máu. sẽ gây co mạch não và gây thiếu máu não. Cơn bão catecholamin ảnh hưởng xấu đến * Thay đổi chức năng thận: cân bằng cung cầu oxy cơ tim vốn đã bấp giai đoạn chết não, nồng độ T3, insulin bênh. và cortisol giảm mạnh. Đái tháo nhạt do thần kinh xảy ra ở 84% BN chết não. Lượng nước 80
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 tiểu > 200 ml/giờ là dấu hiệu về khả năng - Hồi sức tích cực BN chết não theo phác đái nhạt. Độ thẩm thấu của huyết tương đồ định sẵn, chức năng các cơ quan như: thường 310 mosmol/l và của nước tiểu < 200 thận, gan, tim, phổi được duy trì ổn định mosmol/l. Nếu không điều trị, sẽ nhanh trước 36 giờ kể từ khi chẩn đoán xác định chóng xuất hiện rối loạn điện giải như tăng chết não, sau đó có xu hướng xấu dần và + + ++ ++ Na máu, giảm K , giảm M , giảm Ca và dẫn đến tình trạng suy đa tạng. giảm phosphat máu. - Thời điểm lấy tạng ghép tốt nhất trước * Rối loạn thân nhiệt: 24 giờ kể từ khi xác định chết não. Tăng thân nhiệt là biểu hiện của rối loạn thần kinh trung ương, tổn thương dưới đồi thị trong giai đoạn chết não. Tuỳ từng mức TÀI LIỆU THAM KHẢO độ tăng áp lực nội sọ mà thân nhiệt thay đổi 1. Nguyễn Khải Hoàn. Nghiên cứu tình trạng khác nhau. Trong nghiên cứu này, tình suy hô hấp ở BN CTSN nặng. Luận văn Thạc sỹ trạng tăng thân nhiệt > 370C gặp ở 50/52 Y học. 2003. BN (96,27%), trong đó, 01 BN thân nhiệt tới 40,50C. Hạ thân nhiệt là biểu hiện suy tuyến 2. Bộ Y tế. Quy định: Tiêu chuẩn lâm sàng, dưới đồi sau chết não, dẫn đến hư hại chức cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng năng điều nhiệt. tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não. (Ban hành kèm theo Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT 2. Xác định thời điểm lấy tạng ghép ngày 15 tháng 8 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ tốt nhất kể từ khi chết não. Y tế). Hồi sức tích cực BN chết não theo phác 3. Blasco V, Leone M, Bouvenot J, Geissier đồ định sẵn, chức năng các cơ quan như: A, Albanèse J, Martin C. Impact of Intensive thận, gan, tim, phổi được duy trì ổn định care on renal. 2007. trước 36 giờ kể từ khi chẩn đoán xác định 4. Cloutier R, Baran D, Morin J.E, Dandavino chết não, sau đó, chức năng các cơ quan R, Marleau D et al. Brain death diagnoses and suy giảm dẫn đến suy đa tạng. Nếu lấy tạng evaluation of the number of potential organ vào thời điểm BN suy đa tạng thì không thể donors in Québec Hospitals. Can J Anesth. 2006, ghép được. Hơn nữa, BN chết não tử vong Vol 53, No 7, pp.716-721. cao nhất vào thời điểm 24 - 48 giờ kể từ khi chết não. Do vậy, nên lấy tạng ghép vào 5. Wijdicks EFM, Rabinstein AA, Manno EM, thời điểm trước 24 giờ kể từ khi chẩn đoán Atkinson JD. Pronouncing brain death: contemporary chết não, thời điểm này chức năng các cơ practice and safety of the apnea test. Neurology. 2008, 71, pp.1240-1244. quan trong tình trạng ổn định khi được hồi sức tích cực. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đánh giá tình trạng chết não và các biện pháp hồi sức ở 52 trường hợp chết não do CTSN nặng, chúng tôi rút ra kết luận: 81
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 82