Nghiên cứu nội soi mật tụy ngược dòng trong chẩn đoán và điều trị sỏi, giun ống mật chủ tại bệnh viện TWQĐ 108

Nội dung text: Nghiên cứu nội soi mật tụy ngược dòng trong chẩn đoán và điều trị sỏi, giun ống mật chủ tại bệnh viện TWQĐ 108

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 NGHIÊN CỨU NỘI SOI MẬT TỤY NGƢỢC DÒNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI, GIUN ỐNG MẬT CHỦ TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108 Mai Hồng Bàng* TÓM TẮT Nghiên cứu 309 bệnh nhân (BN) bị sỏi, giun ống mật chủ (OMC), điều trị tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 2007 - 2010. Kết quả cho thấy: chụp mật tuỵ thành công cho 298 BN (96,4%). Nội soi mật tuỵ ngược dòng (NSMTND) là một phương pháp có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 98,6%; độ đặc hiệu 100% và giá trị chẩn đoán đúng 98,3%. Tỷ lệ lấy hết sỏi, giun 89,8%; lấy không hết sỏi 7,9% và không lấy được sỏi 2,3%. Thời gian thủ thuật ngắn (35,8 ± 21,5 phút); thời gian nằm viện ngắn, trung bình 3,5 ngày. Tỷ lệ biến chứng thấp (6,04%) và đều ổn định sau điều trị. NSMTND là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán, hiệu quả cao và an toàn trong điều trị bệnh lý sỏi, giun OMC, nên triển khai áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện trong cả nước. * Từ khóa: Sỏi, giun ống mật chủ; Nội soi mật tụy ngược dòng. Endoscopic Retrograde Choalangiopancreatography in diagnosis and treatment of common bile duct stones/worms in 108 Hospital Summary We had studied endoscopic retrograde choalangio-pancreatography (ERCP) for diagnosis and treatment of common bile duct (CBD) stones/worms in 309 patients at 108 Hospital from 2007 to 2010. It showed that cholangiography was successful in 298 patients (95.6%); ERCP had a high value diagnostic method for CBD stone/worms in which the sensitivity was 98.6%; the speciality was 100% and the accurate diagnostic value was 98.3%. 89.8% of cases were stone removed completely; 7.9% incompletely stone removed and 2.3% unsuccessfully treated. The time of this technique (35.8 ± 21.5 minutes) and hospitalization were short (3.5 days). The percentage of complications was low (6.04%) and all of them were stablized after treatment. It could be concluded that ERCP is a valuable and safe method for diagnosis and treatment of CBD stones/worms and it should be applied widely in our country. * Key words: Common bile duct stones/worms; Endoscopic retrograde choalangio-pancreatography. ĐẶT VẤN ĐỀ thuật, tuy nhiên, đây là một phẫu thuật lớn, có thể gặp nhiều biến chứng nặng và hậu Sỏi, giun đường mật, nhất là ở OMC là phẫu phức tạp. Hiện nay, NSMTND được áp một bệnh rất phổ biến tại Việt Nam cũng dụng rộng rãi trên thế giới, nhưng ở Việt Nam như trên thế giới [1, 2, 6, 7, 8, 9]. Trước đây, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu * Bệnh viện TWQĐ 108 Phản biện khoa học: GS. TS. Lê Trung Hải PGS. TS. Trần Việt Tú 64
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 mới chỉ áp dụng tại một số bệnh viện lớn. nam/nữ: 1/1,3, 82,2% BN > 40 tuổi. Chụp Bệnh viện TWQĐ 108 đã áp dụng kỹ thuật mật tuỵ thành công cho 298 BN (96,4%). này lần đầu tiên vào năm 2001 và thu được Bảng 1: So sánh khả năng phát hiện của kết quả khả quan, nhưng những nghiên cứu sỏi và giun OMC giữa NSMTND và siêu âm. về vấn đề này ở Việt Nam và ở các bệnh viện quân đội còn chưa được đầy đủ. Vì vậy, cần NSMTND phải tiếp tục nghiên cứu sâu hơn, nhằm đánh (n = 309) (n = 298) giá đầy đủ giá trị chẩn đoán và hiệu quả điều p n Tỷ lệ n Tỷ lệ trị của NSMTND trong bệnh lý sỏi, giun OMC. (%) (%) Sỏi đơn thuần 210 67,9 226 75,8 < 0,05 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Giun 55 17,8 50 16,8 > 0,05 NGHIÊN CỨU Sỏi + giun 8 2,6 13 4,3 < 0,05 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Tổng 273 88,4 289 96,9 < 0,05 BN mắc sỏi, giun OMC. - Tiêu chuẩn chọn BN: được chẩn đoán về Bảng 2: So sánh giá trị chẩn đoán sỏi, giun lâm sàng, cận lâm sàng và siêu âm nghi ngờ OMC của NSMTND và siêu âm. có sỏi và/hoặc giun trong OMC. GIÁ TRỊ KẾT QUẢ KẾT QUẢ - Loại trừ BN có chống chỉ định với SIÊU ÂM NSMTND NSMTND. Độ nhạy 91,7% 98,6% 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Độ đặc hiệu 75% 100% Tiến cứu, mô tả cắt ngang. Chẩn đoán đúng 92,9% 98,3% * Phương tiện nghiên cứu: * Kết quả lấy sỏi qua NSMTND: - Máy siêu âm Sonos 7500 và 5500 (Mỹ), Lấy hết sỏi/giun: 271 BN (89,8%); không máy chụp mạch hiệu Philips (Mỹ). lấy hết: 24 BN (7,9%); không lấy được sỏi: 7 - Máy nội soi tá tràng cửa bên Olympus- BN (2,3%); tổng số trường hợp có sỏi: 302 EVIS 240 (Nhật Bản). BN (100%); không có sỏi: 7 BN (2,3%); không - Catheter telfon của hãng Wilson-Cook, chụp được đường mật: 11 BN (3,6%). dây dẫn (Guidewires), rọ lấy sỏi, dụng cụ tán * Nguyên nhân không lấy được sỏi: sỏi, nguồn cắt đốt. Sỏi to đóng chắc trong OMC: 5 BN (1,67%); - Các thuốc cản quang, tiền mê (seduxen), sỏi kẹt cơ Oddi: 3 BN (0,99%); không tiến thuốc mê, thuốc giảm nhu động ruột và các hành NSMTND được: 11 BN (3,6%). thuốc cấp cứu khác. * Biến đổi lâm sàng sau điều trị: * Quy trình nghiên cứu: Tốt: 221 BN (74,2%); khá: 53 BN (17,7%); - Lựa chọn và chuẩn bị BN, thực hiện kỹ như cũ: 16 BN (5,4%); xấu đi: 8 BN (2,7%). thuật NSMTND. - Theo dõi sau NSMTND, thu thập và phân 87,5% tích số liệu. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 11.7 for Window. 5,9% 4,6% KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Cßn sái OMC Cßn ë vÞ trÝ kh¸c 309 BN được đưa vào nghiên cứu, nam: Cßn sái OMC Cßn ë vÞ trÝ kh¸c Kh«ng cßn sái 139 BN (44,9%); 170 BN nữ (55,1%), tỷ lệ 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 Biểu đồ 1: Đánh giá kết quả siêu âm và CS (Singapore) thực hiện NSMTND cho lấy sỏi sau NSMTND. 336 trường hợp với tỷ lệ thành công 98% [7]. 87,7% Chúng tôi không chụp được đường mật cho 11 BN (3,6%), trong đó, không tìm thấy núm ở 3 BN (0,97%), không luồn được catheter vào đường mật 8 BN (2,5%). Trong 11 BN thất bại, 4 BN có tiền sử mổ lấy sỏi OMC. Có thể, sau phẫu thuật, OMC bị dính vào các 12,3% tạng xung quanh, dẫn đến thay đổi vị trí bình KhôngKh«ng giãn gi·n GiãnGi·n thường của núm, mặt khác, cơ Oddi bị viêm mạn hoặc xơ hoá làm núm thay đổi hình dạng Biểu đồ 2: Hình ảnh đường mật trên và chít hẹp, khó phân biệt với niêm mạc tá siêu âm sau NSMTND. tràng. Trong 298 ca chụp đường mật thành * Biến chứng sau ERCP: công, tỷ lệ chẩn đoán sỏi và giun dương tính Viêm tụy cấp: 12 BN (4,02%); xuất huyết 271 BN (89,8%), trong đó, sỏi đơn thuần 226 tiêu hoá: 4 BN (1,34%); thủng tá tràng: 1 BN BN (75,8%), giun đơn thuần 50 BN (16,8%), (0,34%); thủng tá tràng + xuất huyết tiêu hóa: 1 sỏi kết hợp xác giun 13 BN (4,3%). 11 BN âm BN (0,34%); nhiễm trùng huyết: 0 BN. tính thật, 4 BN âm tính giả, trên phim chụp Bảng 3: Thời gian thực hiện kỹ thuật và không quan sát được sỏi, nhưng khi dùng thời gian nằm viện. catheter có bóng ®· lấy ra được nhiều sỏi bùn. Sở dĩ như vậy là do sỏi bùn không tạo THỜI GIAN THỰC THỜI GIAN thành khối, dễ mủn nát, thuốc cản quang HIỆN KỸ THUẬT NẰM VIỆN ngấm xen kẽ vào trong sỏi, làm bóng cản Thời gian ngắn nhất 15 phút 1 ngày quang của sỏi không rõ. Mặt khác, có thể do Thời gian dài nhất 130 phút 22 ngày chúng tôi pha thuốc cản quang với nồng độ Trung bình 35,8 ± 21,5 phút 3,5 ngày 60%, như vậy, có thể bỏ sót sỏi nhỏ, sỏi bùn. BÀN LUẬN Độ nhạy của phương pháp chụp mật tụy ngược dòng 98,6%, độ đặc hiệu 100%, chẩn 1. Kết quả chẩn đoán. đoán đúng 98,3%. Kết quả này tương tự Trong 309 BN được NSMTND, tất cả đều nghiên cứu của Phạm Quang Cử [4] với độ đưa được máy nội soi xuống tá tràng, chỉ nhạy 98,6%, độ đặc hiệu là 100%, chẩn đoán có 298 BN (96,4%) luồn được catheter vào đúng là 98,8%. So sánh với siêu âm (độ nhạy đường mật và chụp thành công. Kết quả này 91,7%; độ đặc hiệu 75% và giá trị chẩn đoán tương đương với Lê Quang Quốc Ánh đúng 92,9%), chúng tôi thấy, NSMTND có ưu (92,6%) [1], La Văn Phương (90,6%) [5]. thế hơn, có giá trị cao hơn trong chẩn đoán Nghiên cứu của Phạm Thị Bình cho kết quả sỏi OMC so với siêu âm, (p < 0,05). chụp đường mật thành công 81,5%. Kết quả 2. Kết quả điều trị. của Phạm Thị Bình thấp hơn của chúng tôi và các tác giả khác là do tác giả chụp đường mật Trong 298 BN chụp được mật tuỵ ngược qua NSMTND cho nhiều đối tượng khác nhau dòng, 9 BN siêu âm phát hiện có sỏi mật, như: sỏi đường mật, ung thư tuỵ, ung thư bóng nhưng trên hình ảnh chụp mật tụy không thấy, Vater... Đối với BN ung thư đường mật, ung khi dùng bóng và rọ khảo sát đường mật đã thư bóng Vater, ung thư tuỵ..., khi chụp đường lấy được sỏi bùn ra ngoài cho 4 BN. Trong mật bao giờ cũng khó hơn so với BN có sỏi 226 BN có sỏi, 271 BN (89,8%) lấy được hết OMC đơn thuần [2, 3]. Báo cáo của Chung MC sỏi và giun ra ngoài; 24 BN (7,9%) không lấy hết được sỏi, do sỏi ở vị trí khác (sỏi trên cao, 3
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 nằm trong ống gan, sỏi túi mật kết hợp). 8 BN sỏi quá to mà không tán sỏi được, stent này không lấy được sỏi, do sỏi to đóng chắc hoặc làm mật lưu thông dễ dàng, qua đó có tác kẹt vào cơ Oddi. Cả 8 BN này chuyển phẫu dụng làm sỏi nhỏ lại, sau một thời gian, tiến thuật lấy sỏi. Trong khi lấy sỏi, 17 BN (5,7%) hành lấy sỏi lần thứ 2 và đều thành công [3, sỏi to phải dùng máy tán sỏi nghiền nát viên 4, 8, 9]. sỏi, sau đó dùng rọ và bóng mới lấy hết được 3. Biến đổi lâm sàng và siêu âm sau lấy sỏi. 50 BN có giun OMC đơn thuần lấy hÕt sỏi. được 100%, một số giun kết hợp với sỏi Trong 298 BN được chụp mật tuỵ và lấy không lấy hết được, do xác giun lâu ngày bám sỏi, hầu hết BN đều có tiến triển lâm sàng tốt chặt vào thành OMC hoặc ở trên cao. và khá (74,2%). Kết quả này phù hợp với đánh La Văn Phương nghiên cứu 80 BN sỏi giá hình ảnh siêu âm sau NSMTND: 87,5% đường mật, tỷ lệ thành công là 87,5%, 17/80 BN không còn thấy sỏi trên siêu âm và 87,7% BN sỏi to > 20 mm, phải dùng dụng cụ tán sỏi BN có hình ảnh đường mật bình thường [5]. Uwe Seitz tổng hợp trên 8.204 BN thấy: tỷ (không còn giãn). Các triệu chứng lâm sàng lệ thành công của lấy sỏi 86 - 91% [10]. liên quan đến tình trạng tắc mật và viêm Nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho tỷ đường mật do sỏi gây ra, khi giải quyết được lệ lấy sỏi thành công rất cao, từ 93 - 97% [7, tắc nghẽn, tình trạng lâm sàng được cải thiện. 9, 10]. Tuy nhiên, 8 BN có lâm sàng tiến triển xấu. Lê Quang Quốc Ánh nghiên cứu ứng dụng Đây là những trường hợp liên quan đến biến chứng do thủ thuật. NSMTND trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý đường mật tuỵ thấy: lấy sỏi OMC sau mổ 4. Biến chứng của NSMTND. thành công 100%, sỏi OMC đơn thuần Chúng tôi gặp 18 BN (6,04%) có biến 89,9%, sỏi OMC phối hợp với sỏi trong gan chứng sau lấy sỏi qua NSMTND. Trong đó, 16,6%. Lấy giun trong đường mật đạt tỷ lệ viêm tuỵ cấp: 12 BN (4,02%); chảy máu tiêu 100%. Tỷ lệ thành công chung 71%. Phương hoá: 4 BN (1,34%); thủng tá tràng: 1 BN; 1 BN pháp điều trị lấy sỏi qua nội soi an toàn và ít có 2 biến chứng kết hợp (chảy máu tiêu hoá - xâm lấn hơn nhiều so với điều trị ngoại khoa. thủng nhỏ tá tràng). Những BN có biến chứng Đối với viêm tuỵ cấp do sỏi kẹt cơ Oddi, nếu viêm tụy cấp thường nhẹ hoặc vừa, điều trị lấy được sỏi, sẽ làm giảm tình trạng viêm tuỵ nội khoa ít ngày ổn định. và không cần phẫu thuật [1]. Những trường hợp chảy máu đường tiêu hóa nhẹ, điều trị nội khoa 3 ngày ổn định. Chúng tôi gặp 5 BN sỏi > 20 mm, đóng Riêng 2 BN bị thủng nhỏ tá tràng, chuyển điều chắc, không thể lấy sỏi được, mặc dù đã sử trị ngoại khoa khâu lỗ thủng, BN ra viện ổn dụng dụng cụ tán sỏi, phải chuyển phẫu thuật. định. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp sau Tuy không lấy được sỏi, nhưng do cắt cơ NSMTND là do dụng cụ lấy sỏi gây tổn Oddi nên đường mật được giải áp, tình trạng thương đường mật, đường tụy hoặc do bơm nhiễm trùng giảm, kết quả phẫu thuật đạt hiệu thuốc cản quang, dung dịch bơm rửa nhiều quả hơn. cũng kích thích viêm tụy. Một số tác giả lại Theo Lê Quang Quốc Ánh, những trường cho rằng, nồng độ thuốc cản quang quá cao hợp sỏi > 20 mm hoặc sỏi > 15 mm, nhiều cũng là nguyên nhân gây phản ứng tụy hoặc góc cạnh, nên dùng dụng cụ tán sỏi nghiền ra viêm tụy. Biến chứng thủng tá tràng thường do diện cắt cơ Oddi quá rộng hoặc không làm nhiều mảnh nhỏ trước khi lấy sỏi ra ngoài đúng hướng. Vị trí cắt cơ Oddi an toàn [1]. Một số tác giả khác dùng máy tán sỏi thuỷ thường ở hướng 11 - 12 giờ và bác sỹ làm điện lực khi lấy sỏi có kích thước lớn và thu thủ thuật phải ước lượng tương đối chính xác được kết quả cao [6, 9]. Có tác giả nghiên diện cắt cơ Oddi cho vừa đủ, không nên cắt cứu và đặt stent đường mật cho trường hợp rộng quá. Trong trường hợp cắt không an 4
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 toàn, có thể sử dụng bóng nong giãn. Vấn đề Theo dõi chăm sóc BN sau NSMTND đơn này ngoài kinh nghiệm của thầy thuốc còn giản hơn so với sau phẫu thuật mở ổ bụng lấy phụ thuộc vào trang bị kỹ thuật. sỏi, không phải theo dõi về nhu động ruột, Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị theo dõi dẫn lưu Kehr và chăm sóc vết mổ. biến chứng nhiễm khuẩn huyết sau can thiệp. Thời gian nằm viện ngắn hơn so với phẫu Đồng thời không có BN nào bị tử vong liên thuật. Xét về hiệu quả kinh tế, rõ ràng quan đến thủ thuật. Theo báo cáo tổng quan NSMTND ưu điểm hơn so với phẫu thuật. của Matthew (Mỹ), tỷ lệ tử vong liên quan đến NSMTND rất thấp, từ 0 - 0,5%. KẾT LUẬN So sánh tỷ lệ biến chứng của NSMTND với Qua nghiên cứu 309 BN được NSMTND tại phẫu thuật lấy sỏi OMC, các báo cáo đều cho Bệnh viện TWQĐ 108 từ 2007 - 2010, kết quả rằng biến chứng của NSMTND ít và nhẹ cho thấy : nhàng hơn nhiều so với phẫu thuật. Đỗ Kim 1. Nội soi mật tụy ngược dòng là một Sơn và CS nghiên cứu 5.773 trường hợp phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán phẫu thuật lấy sỏi OMC tại Bệnh viện Việt bệnh lý sỏi, giun OMC với độ nhạy 98,6%, cao Đức thấy: có rất nhiều loại biến chứng: suy hơn siêu âm (91,7%), độ đặc hiệu 100%, cao thận cấp (2,08%), chảy máu đường mật hơn siêu âm (75%), giá trị chẩn đoán đúng (2,63%), áp xe dưới hoành (0,99%), sốc 98,3%, cao hơn siêu âm (92,9%) (p < nhiễm trùng (1,42%), vết mổ nhiễm trùng rộng 0,05). (0,42%), tràn dịch màng phổi (0,40%), rò dạ dày (0,40%), rò tá tràng (0,64%), rò đại tràng 2. Nội soi mật tụy ngược dòng là một (0,08%), tắc ruột sau mổ (0,3%), áp xe gan vỡ phương pháp rất có hiệu quả và an toàn trong lên màng tim (0,15%), đứt ngành ngang Kehr điều trị bệnh lý sỏi/giun OMC. Tỷ lệ lấy hết (0,08%) [6]. sỏi/giun thành công cao (89,5%), thời gian thực hiện thủ thuật nhanh, trung bình 35,8 ± 5. Thời gian làm kỹ thuật và ngày nằm 21,5phút, thời gian điều trị nội trú ngắn, trung điều trị nội trú của BN sau NSMTND. bình 3,5 ngày, tỷ lệ biến chứng thấp (6,04%), Có nhiều nguyên nhân liên quan đến thời trong đó: viêm tuỵ cấp: 12 BN (4,02%), xuất gian làm thủ thuật như: kinh nghiệm người huyết tiêu hoá: 4 BN (1,34%); thủng tá tràng: làm thủ thuật, cấu trúc đường mật và tính chất 1 BN (0,34%), chảy máu kết hợp thủng: 1 BN của sỏi OMC, gây mê. Trong nghiên cứu này, (0,34%). Các trường hợp này đều được xử trí thời gian làm thủ thuật trung bình 35,8 ± 21,5 ổn định, không có BN tử vong do NSMTND. phút, ngắn nhất 15 phút, dài nhất 130 phút. TÀI LIỆU THAM KHẢO Trong đó, 78,8% BN có thời gian làm thủ 1. Lê Quang Quốc Ánh. Nội soi mật tụy. Nhà thuật 30 - 45 phút. Kết quả này phù hợp với xuất bản Y học. 2003, tr.42-44. báo cáo của các tác giả khác. 2. Phạm Thị Bình, Nguyễn Khánh Trạch, Kiều Thời gian nằm điều trị nội trú trung bình Văn Tuấn. Đánh giá kết quả chụp mật ngược dòng của BN sau khi làm NSMTND trong nghiên qua nội soi trong chẩn đoán và điều trị hội chứng cứu này là 3,5 ngày; ngắn nhất 1 ngày; dài tắc mật cho 132 trường hợp. Tạp chí Thông tin Y nhất 24 ngày. Phần lớn thời gian điều trị nội Dược, số chuyên đề tiêu hoá. 2000. trú chỉ 2 - 5 ngày (80,5%). BN được ra viện 3. Phạm Thị Bình. Nghiên cứu giá trị của khi các triệu chứng như đau và sốt hết hẳn, hương pháp NSMTND trong chẩn đoán và điều trị sỏi, giun OMC. Luận án Tiến sỹ Y học. Đại học Y cảm giác người dễ chịu, ăn ngủ được. Với BN Hà Nội. 2004. lấy giun đơn thuần, sau khi làm thủ thuật, chỉ cần nghỉ ngơi tại chỗ 1 - 2 giờ có thể xuất 4. Phạm Quang Cử. Nghiên cứu giá trị của NSMTND trong chẩn đoán và điều trị sỏi OMC. Đề viện. tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Công an. 2006. 5
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 5. La Văn Phương. Đánh giá kết quả của stones. Indian J Gastroenterol. 2010, January- phương pháp NSMTND trong chẩn đoán và điều February, 29 (1), pp.22-25. trị hội chứng tắc mật cho 139 trường hợp. Tạp chí 9. Tze-Zen O, Jen-Lock K, Dede-Sutedja, Ngoại khoa. 2001, số 3, tr.19-24. et al. Complications of endoscopic retrograde 6. Đỗ kim Sơn và CS. Nghiên cứu đặc điểm lâm cholangiography in the post-MRCP era: A tertiary sàng và điều trị sỏi mật tại Bệnh viện Việt Đức, center experience. World J Gastroenterol. 2009, nghiên cứu 5.773 trường hợp phẫu thuật từ 1976 - September 7, Vol 11, No 33, pp.34-38. 1988. Tạp chí Thông tin Y dược, số chuyên đề tiêu 10. Uwe Seitz, Amol Bapaye, Sabine hoá. 2000, tr.16-19. Bohnacker, Claudio Navarrete. Advances in 7. Chung MC, et al. Endoscopic retrograde therapeutic endoscopic treatment of the common cholangiography management of common bile duct bile duct stones. Asia Pacific Digestive Week. stones in a surgical unit. J Surg. 2005, 75, 2003, pp.145-148. pp.1070-1072. 8. Shadi Kolandoozan, et al. Long-term follow- up of common bile duct diameter after endoscopic sphincterotomy in patients with common bile duct 6