Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue người lớn

Nội dung text: Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue người lớn

1. NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN Lê Vũ Phong1, Phan Trung Tiến1, Nguyễn Thị Phương Thảo2, Trần Xuân Chương2 (1) Bệnh viện Trung ương Huế (2) Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt Đặt vấn đề: Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm phổ biến hiện nay. Dịch SXHD năm 2013 có nhiều biểu hiện lâm sàng nặng, diễn biến phức tạp, khó tiên lượng trước. Mục tiêu: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân SXHD người lớn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân ≥ 15 tuổi được chẩn đoán SXHD nhập viện BV Trung Ương Huế từ tháng 1/2013-12/2013. Nghiên cứu hồi cứu. Kết quả: Trong số 1305 bệnh nhân, nam chiếm 48,0%, nữ chiế m 52,0%. Tuổi trung bình 27,7 ± 11,8 (tuổi). Tuổi cao nhất: 84 tuổi, thấp nhất:15 tuổi. Nhó m tuổ i 15-30 chiếm tỷ lệ cao nhấ t (70,9%). Bệnh nhân trên 40 tuổi chiếm tỷ lệ 14,2%. Về phân độ SXHD, SXHD chiếm chủ yếu (76,6%). Có 5,6% bệnh nhân được xếp vào nhóm SXHD nặng (SXHDN). SXHD có dấu hiệu cảnh báo (CDCB) ở nữ (22,4%) chiếm tỷ lệ cao hơn nam (12,5%) (p 40; Hct > 50% và tiểu cầu ≤ 50 G/L có nguy cơ SXHD nặng có ý nghĩa thống kê (p<0.001). Kết luận: Bệnh nhân SXHD có tỷ lệ nam: nữ tương đương nhau. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi (> 40) chiếm tỷ lệ 14,2%. SXHDCDCB ở nữ (22,4%) chiếm tỷ lệ cao hơn nam (12,5%) (p < 0.001). Các yếu tố nguy cơ của SXHDN là tuổi >40; Hct > 50% và tiểu cầu ≤ 50 G/L. Từ khóa: Sốt xuất huyết dengue, Bệnh viện Trung ương Huế Absatrct PROGNOSTIC FACTORS IN ADULT DENGUE FEVER PATIENTS Le Vu Phong1, Phan Trung Tien1, Nguyen Thi Phuong Thao2, Tran Xuan Chuong2 (1) Hue Central Hospital (2) Hue University of Medicine and Pharmacy Background: Dengue fever (DF) is one of the most popular viral infectious disease nowadays. The DF outbreak in 2013 have many patients with severe clinical manifestations, complications and diffi cult prognosis. Aims: “Survey clinical characteristics and some of serve prognostic factors in adults dengue fever”. Patients and methode: All patients over 15 years old were diagnosed dengue fever hospitalized Hue Central Hospital from January 2013 to December 2013. Retrospective study. Results: Among 1305 patients, male 48.0%, females 52.0%. Averages age 27.7 ± 11.8 (age). The highest age: 84 years old, lowest: 15 years old. The age group of 15-30 accounted for the highest percentage (70.9%). Patients over 40 years old accounted for 14,2% rate. Dengue fever is the most popular (76.6%). There are 5.6% patients were grouped Serve dengue. Dengue fever with warning signs (22.4%) in women higher than in male (12.5%) (p < 0.001). Platelets small than 50 G/L ; ages over 40 years old and HCT over 50 percentage is the risk of serve dengue fever statistical signifi cance (p< 0.001). Conclusion: The ratio male: female is equal. Patients over 40 years old have tendency to increase .The risk factors of Serve Dengue are Increasing HCT more than 50 - Địa chỉ liên hệ: Trần Xuân Chương, email: xuanchuonghue@gmail.com - Ngày nhận bài: 14/3/2016 *Ngày đồng ý đăng: 20/4/2016 * Ngày xuất bản: 10/5/2016 94 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 32
2. percentage; ages over 40 year olds and platelets liệu của Bộ Y tế, chỉ riêng trong năm 2013, Việt small than 50 G/L. Nam có trên 60.000 trường hợp mắc SXHD, Keywords: Dengue fever, hue Central trong đó 38 trường hợp đã tử vong [8]. Cho Hospita.l đến nay vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu và 1. ĐẶT VẤN ĐỀ vaccine phòng bệnh SXHD. Do đó các nghiên Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cứu để tiên lượng bệnh nhân SXHD là rất cần do virus dengue gây nên. Bệnh do muỗi truyền và thiết nhằm hạn chế biến chứng và nâng cao hiệu có thể gây dịch lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết quả điều trị. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài dengue (SXHD) là bệnh có biểu hiện lâm sàng đa ‘‘Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng nặng ở dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng, nếu bệnh nhân sốt xuất huyết dengue người lớn’’ không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời có nhằm mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng thể dẫn đến tử vong [7]. và một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân Tổ chức Y tế thế giới ước tính hàng năm có SXHD người lớn. khoảng 50-100 triệu ca nhiễm mới trên 100 quốc gia có bệnh lưu hành. Ngày nay, sốt xuất huyết 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP dengue được xem là một mối quan tâm sức khỏe NGHIÊN CỨU cộng đồng quan trọng ở khắp các vùng nhiệt đới 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân từ 15 và cận nhiệt đới trên thế giới với gần 3 tỷ người tuổi trở lên, được chẩn đoán xác định sốt xuất hay hơn 40% dân số toàn cầu hiện có nguy cơ mắc huyết dengue, vào điều trị tại Bệnh viện Trung bệnh sốt xuất huyết [8]. ương Huế từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2013. Việt Nam là một trong những quốc gia có Tiêu chuẩn chẩn đoán SXHD: Theo tiêu chuẩn tỷ lệ mắc sốt xuất huyết Dengue cao. Theo số của WHO 2009 và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị SXHD của Bộ Y tế năm 2011. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu. Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học, phần mềm Medcalc 10.0 3. KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân SXHD người lớn Bảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi Tuổi 15 - 30 > 30 - 40 > 40 Tổng n 925 194 186 1305 % 70,9 14,9 14,2 100,0 Nhận xét: Tuổi trung bình 27,7 ± 11,8 (tuổi). Tuổi cao nhất: 84 tuổi, tuổi thấp nhất: 15 tuổi. Nhóm tuổi 15-30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (70,9%), nhóm tuổi >40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (14,2%). Bảng 2: Phân bố theo giới Giới n Tỷ lệ (%) Nam 626 48,0% Nữ 679 52,0% Tổng 1305 100,0% Nhận xét: Nam giới chiếm tỷ lệ 48%, nữ chiếm tỷ lệ 52%. Bảng 3: Phân loại lâm sàng SXHD theo WHO 2009 Chẩn đoán lâm sàng SXHD SXHDCDCB SXHDN Tần suất (n) 1002 230 73 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 32 95
3. Tỷ lệ (%) 76,8 17,6 5,6 Nhận xét: SXHD chiếm tỷ lệ cao nhất (76,8%); SXHDCDCB (sốt xuất huyết dengue có dấu cảnh báo) chiếm 17,6%. Thấp nhất là SXHDN (sốt xuất huyết dengue nặng), chiếm tỷ lệ 5,6%. Bảng 4: Mức độ nặng của SXHD theo nhóm tuổi Tuổi 15-30 > 30-40 > 40 n (%) n (%) n (%) SXHD 718 (77,6%) 152 (78,3%) 132 (80%) SXHD CDCB 164 (17,7%) 32 (16,5%) 34 (18,3%) SXHDN 43 (4,7%) 10 (5,2%) 20 (10,7%) χ 2= 11,551; p < 0.05 Nhận xét: - Nhóm tuổi 15-30 ghi nhận SXHD chiếm tỷ lệ cao 77,6%); SXHDCDCB chiếm 17,7% và SXHDN chiếm tỷ lệ 4,7%. - Nhóm tuổi >30-40 có 78,3% SXHD, SXHDCDCB và SXHDN chiếm 16,5% và 5,2%. - Nhóm tuổi >40 tuổi ghi nhận có đến 80% là SXHD; 18,3% SXHDCDCB và 10,7% SXHDN 3.2. Một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân SXHD người lớn 3.2.1. Liên quan SXHDN và nhóm tuổi Bảng 5: Liên quan SXHDN và nhóm tuổi Yếu tố nguy cơ SXHDN SXHD và OR p (n=73) SXHDCDCB (Khoảng tin cậy (n=1232) 95%) n % n % Tuổi > 40 20 10,7 166 89,2 2,4233 p<0.01 Tuổi 15 - 40 53 4,7 1066 95,3 (1,4215-4,1572) Nhận xét: Có 10,7% bệnh nhân nhóm tuổi > 40 mắc SXHDN so với 4,7% ở nhóm ≤ 40. Nhóm tuổi > 40 là yếu tố nguy cơ mắc SXHDN có ý nghĩa thống kê (OR=2,4; p<0.01). 3.2.2. Liên quan mức độ nặng SXHD theo giới Bảng 6: Liên quan mức độ nặng SXHD theo giới NAM NỮ p n = 626 n = 679 SXHD 507 (81,0%) 495 (72,9%) p < 0.001 SXHDCDCB 77 (12,3%) 153 (22,5%) p < 0.001 SXHDN 42 (6,7%) 31 (4,6%) p > 0.05 Nhận xét: SXHD ở hai nhóm nam và nữ gần tương đương nhau (81,0% và 72,9%). Tần suất SXHDCDCB ở nữ (22,5%) cao hơn nam (12,3%) (p < 0.001); SXHDN ở nam chiếm 6,7% và nữ chiếm 4,6% (p > 0.05). 3.2.3. Liên quan mức độ nặng SXHD và tiểu cầu Bảng 7: Liên quan mức độ nặng SXHD và tiểu cầu Yếu tố nguy cơ SXHDN SXHD và OR p SXHDCDCB (Khoảng tin cậy 95%) 96 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 32
4. Tiểu cầu ≤ 50 70 (11,2%) 554 (88,8%) 28,556 p<0,0001 Tiểu cầu > 50 3 (0,4%) 678 (99,6%) (8,942 -91,186) Nhận xét: Có 11,2% bệnh nhân nhóm tiểu cầu ≤ 50% mắc SXHDN. Nhóm tiểu cầu ≤ 50 G/L có nguy cơ SXHDN có ý nghĩa thống kê (OR=28,5; p< 0.0001) 3.2.4. Mức độ nặng của SXHD và hematocrit Bảng 8: Liên quan mức độ nặng của SXHD và hematocrit Yếu tố nguy cơ SXHDN SXHD và p SXHDCDCB Hct 0.05 35% ≤Hct≤45% 49 (5,4%) 856 (94,6%) p>0.05 khác trong nước. 45% 0.05 4.1.2. Phân loại chẩn đoán lâm sàng theo 9 (25,0%) 27 (75,0%) p<0.0001 WHO 2009 Hct >50% Theo kết quả bảng 3, SXHD chiếm tỷ lệ Nhận xét: Có 25% bệnh nhân trong nhóm cao nhất (76,8%); SXHDCDCB chiếm 17,6%; HCT>50% mắc SXHDN. Hct >50% là yếu tố nguy SXHDN chiếm tỷ lệ 5,6%. Trong khi đó, trong cơ của SXHDN có ý nghĩa thống kê(OR=6,226; năm 2013, trên cả nước ghi nhận 63.576 trường p<0.01). hợp mắc SXHD và SXHD có dấu hiệu cảnh báo 4. BÀN LUẬN (chiếm 96,1% tổng số ca mắc và cao hơn cùng 4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân SXHD kỳ năm 2012: 92,9%); 2.564 trường hợp SXHDN người lớn (chiếm 3,9% tổng số mắc, thấp hơn tỷ lệ này cùng 4.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi và giới kỳ năm 2012 là 7,1%); các trường hợp tử vong đều Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bệnh do sốt xuất huyết Dengue nặng. nhân có tuổi trung bình 27,7 ± 11,8 (tuổi). Tuổi 4.1.3. Mức độ nặng của SXHD theo nhóm tuổi cao nhất: 84 tuổi, tuổi thấp nhất: 15 tuổi. Nhóm Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tuổi 15-30 chiếm tỷ lệ cao nhất (70,9%), nhóm bệnh nhân mắc SXHD và SXHD CDCB ở 3 nhóm tuổi > 40 chiếm đến 14,2%. Tỷ lệ nam, nữ trong tương đương nhau (71 - 78% và 16 – 18%). Tỷ lệ nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 48% và 52%. Kết bệnh nhân mắc SXHDN ở nhóm > 40 tuổi tương quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu gần đây các đối cao hơn 2 nhóm còn lại (10,7% so với 4,7% tác giả khác. Theo Trần Như Dương và cs (2013), và 5,1%). các ca bệnh chủ yếu trên 15 tuổi chiếm 88,05% Một số nghiên cứu trong nước có kết quả khá và phân bố đều ở cả hai giới. Thể lâm sàng nhẹ mâu thuẫn. Theo Đỗ Tuấn Anh, Lê Văn Nam chiếm 78,7%, thể lâm sàng nặng có sốc chiếm tỷ (2012), lứa tuổi 20 - 29 có số bệnh nhân nhóm lệ rất ít [3]. SXHD (35,4%) và nhóm SXHD nặng (42,1%) Theo Đoàn Văn Quyền, nhóm 16-25 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất. Tuy nhiên sự khác biệt về chiếm tỷ lệ cao nhất 76,7%; nhóm 26-35 tuổi tuổi, nhóm tuổi và giới giữa 2 nhóm không có ý chiếm 16,4%; nhóm 36-45 tuổi là 5,4%; chỉ có nghĩa thống kê [1]. Theo Đoàn Văn Quyền, Ngô 1,3% bệnh nhân trên 45 tuổi [6]. Nghiên cứu Văn Truyền, phân bố bệnh SXHD theo mức độ và của Mai Hữu Phước (2011) cho thấy nhóm tuổi tuổi như sau: Nhóm 16-25 tuổi có 47,3% SXHD, 20-29 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (43,2%), 11,1% 45,5% SXHD có dấu cảnh báo và 7.2% SXHD bệnh nhân 40 - 49 tuổi, nhóm 50 - 59 tuổi chiếm nặng, nhóm 26-35 tuổi có 33,3% SXHD, 62,5% 3,7%, tỉ lệ bệnh giảm dần khi tuổi càng cao [5]. SXHD có dấu cảnh báo và 4,2% SXHD nặng, Như vậy nhóm bệnh nhân > 40 tuổi ở nghiên nhóm 36-45 tuổi và nhóm trên 45 tuổi không có cứu của chúng tôi cao hơn một số nghiên cứu Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 32 97
5. trường hợp SXHD nặng nào. SXHD có dấu cảnh thấp thường biểu hiện tiên lượng nặng. Theo Đỗ báo tập trung vào nhóm tuổi 26-35 tuổi và nhóm Tuấn Anh và Lê Văn Nam (2012), tiểu cầu < 36-45 tuổi, còn SXHD nặng tập trung vào nhóm 30 G/l ở nhóm SXHDN chiếm 89,5% cao hơn tuổi 16-25 tuổi. Sự khác biệt này không có ý nhóm SXHD (26,5%), sự khác biệt có ý nghĩa nghĩa thống kê (p> 0.05) [6]. Do đó, cần có những thống kê (p<0.01) [1]. Theo Hoàng Thái Dương nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn nữa để có những và Nguyễn Quang Trung, các rối loạn đông máu kết quả chính xác hơn. bao gồm: PLT giảm, PT kéo dài, APTT kéo dài 4.2. Một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh và fi brinogen giảm. Trong đó thường gặp nhất nhân SXHD người lớn là APTT kéo dài và fi brinogen giảm. PT kéo dài 4.2.1. Nhóm tuổi tương quan xuất huyết nặng. Các bất thường của Trước đây một số tác giả cho rằng bệnh SXHD xét nghiệm đông máu thường xảy ra từ ngày 3, 4 giảm dần khi tuổi càng cao do đáp ứng miễn dịch của bệnh [2]. được củng cố dần, miễn dịch bảo vệ tăng theo thời 4.2.4. Hematocrit gian tái nhiễm. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi ghi nhận đây cho thấy nhóm bệnh nhân lớn tuổi (> 45 tuổi) Hct > 50% là yếu tố nguy cơ của SXHDN có ý có xu hướng mắc SXHD tăng và tỷ lệ SXHD nặng nghĩa thống kê (OR=6,276; p<0.01). Như vậy cũng tăng cao. Theo kết quả ở bảng 5, có 10,7% nhóm HCT >50% có liên quan đến tỷ lệ SXHD bệnh nhân ở nhóm tuổi > 40 bị SXHDN so với nặng. Điều này phù hợp cơ chế bệnh sinh SXHD, 4,7% và 5,1% ở hai nhóm còn lại. Tần suất mắc khi mức độ thoát huyết tương càng cao có thể SXHD nặng cao ở nhóm tuổi > 40 có ý nghĩa có nhiều biến chứng đi kèm như xuất huyết thống kê (OR=2,4; p<0.01). Theo Thanachartwet nặng, sốc hoặc tái sốc. Theo Đỗ Tuấn Anh, Lê V và cộng sự, tuổi > 40 là yếu tố nguy cơ độc Văn Nam (2012), Hct tăng trên 48% ở nhóm lập của SXHD nặng (OR= 5.215, CI 95 %: 1.538- SXHD nặng là (68,4%) so với nhóm SXHD 17.689) [7]. là (8,2%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 4.2.2. Giới < 0.001 [1]. Theo Nguyễn Văn Hảo và Dương Kết quả bảng 6 cho thấy SXHD ở nam nữ gần Bích Thủy, những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm tương đương nhau chiếm tỷ lệ 81% và 72,9%. sàng có liên quan với biểu hiện xuất huyết nặng: SXHD nặng ở nam chiếm 6,7% và nữ chiếm rối loạn tri giác (OR=75,9); mạch nhanh > 120 4,6%. SXHDCDCB ở nữ (22,4%) cao hơn nam lần/phút (OR=6,2); nhịp thở nhanh > 28 lần/phút (12,5%). Như vậy trong nghiên cứu của chúng (OR=14); biểu hiện tái sốc (OR=4.7); dung tích tôi, SXHD và SXHD nặng chiếm tỷ lệ gần bằng hồng cầu giảm dưới 40% (OR=13.3); thời gian nhau ở cả 2 giới. Nhưng tỷ lệ SXHDCDCB ở nữ prothombin kéo dài trên 20 giây (OR=7.2); APTT (22,4%) cao hơn ở giới nam (12,5%) (p<0.001). kéo dài trên 60 giây (OR=6.1); lactate máu hơn 5 Kết quả này có hơi khác so các nghiên cứu trong mEq/L (OR=29.1) [4] nước. Theo Đoàn Văn Quyền, Ngô Văn Truyền (2011), phân bố bệnh SXHD theo mức độ và 5. KẾT LUẬN giới như sau: Có 33,3% nam và 61,2% nữ bị 1. Tuổi trung bình 27,7 ± 11,8 (tuổi). cao nhất: SXHD; 61,9% nam và 30,6% nữ bị SXHD cảnh 84 tuổi, thấp nhất 15 tuổi. Nhóm tuổi 15-30 tuổi báo; ghi nhận 4,7% nam và 8% nữ mắc SXHD chiếm tỷ lệ cao nhất (70,9%), thấp nhất là nhóm nặng [6]. tuổi >40 chiếm 14,2%. 4.2.3. Mức độ giảm tiểu cầu - Tỷ lệ nam, nữ trong nhóm nghiên cứu là 48% Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận nhóm tiểu cầu và 52%. ≤ 50 G/L có nguy cơ SXHDN hơn các nhóm - SXHD chiếm tỷ lệ cao nhất (76,8%); tiểu cầu khác, có ý nghĩa thống kê ( OR=28.5; SXHDCDCB chiếm 17,6%; SXHD nặng chiếm p< 0.0001). Nhiều nghiên cứu trong và ngoài 5,6%. nước cũng cho thấy SXHD có tiểu cầu giảm - SXHDCDCB ở nữ (22,4%) cao hơn nam 98 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 32
6. (12,5%) (p<0.001). 2. Nhóm tuổi > 40 có nguy cơ SXHD nặng có 198 – 203. ý nghĩa thống kê (OR=2.4; p<0.01). 3. Trần Như Dương, Nguyễn Nhật Cảm, Vũ Trọng - Tiểu cầu ≤ 50 G/L có nguy cơ SXHD nặng Dược (2013), ‘‘Tình hình sốt xuất huyết dengue tại (OR=28.5; p< 0.0001) - Hà Nội 2006 – 2011’’, Tạp chí Y học Dự phòng, Tập XXIII, số 6(142) 2013, tr 58. Hct > 50% có nguy cơ SXHD nặng (OR=6.276; 4. Nguyễn Văn Hảo, Dương Bích Thủy (2013), Các yếu p<0.01). tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO xuất huyết nặng trong bệnh sốt xuất huyết dengue ở 1. Đỗ Tuấn Anh, Lê Văn Nam (2014), ‘‘Nghiên cứu người lớn, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, số phụ một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân sốt xuất bản 1, tập 17, tr. 165 – 172. huyết dengue điều trị tại khoa Truyền Nhiễm Bệnh 5. Mai Hữu Phước (2011),”Một số nhận xé t về đặc viện 103’’, Tạp chí Y học Thực hành (914)- Số 4, điể m lâm sàng, cậ n lâm sà ng bệ nh số t dengue/ số t 2014, tr 29-32. xuất huyết dengue ở ngườ i trên 16 tuổi‘’, Tạ p chí Y 2. Hoàng Thái Dương, Nguyễn Quang Trung (2013), Họ c Thực hành , số 1 (804), 2011, tr. 72-74. Đặc điểm và diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng ở 6. Đoàn Văn Quyền, Ngô Văn Truyền (2011),”Đặc bệnh nhân người lớn sốt xuất huyết dengue có điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và biểu hiện xuất huyết nặng, tổn thương tạng, Y học yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân sốt xuất huyết Thành phố Hồ Chí Minh, số phụ bản 1, tập 17, tr. dengue người lớn’’, Tạp chí Y học Thực hành (902) Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 32 99