Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân cao tuổi nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm

Nội dung text: Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân cao tuổi nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO VI KHUẨN GRAM ÂM Nguyễn Thị Ngọc Trang*; Hoàng Tiến Tuyên** TÓM TẮT Mục tiêu: xác định một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) cao tuổi NKH do vi khuẩn Gram âm điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị từ 01 - 2012 đến 5 - 2015. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu, mô tả 107 BN cao tuổi được chẩn đoán NKH do vi khuẩn Gram âm, điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Kết quả: 48 BN (44,9%) tuổi từ 70 - 79, 82 BN nam (76,6%), 93 BN (86,9%) có bệnh lý nền, 64 BN (59,8%) căn nguyên gây bệnh là E. coli, 80 BN (73,8%) có ổ nhiễm khuẩn tiên phát (đường tiết niệu chiếm 39/80 BN = 48,8%). 100% BN cao tuổi NKH có sốt, trong đó sốt cao 67,3%, sốt dao động 69,2%, sốt có cơn rét run 59,8%. NKH Gram âm ở người cao tuổi gây tổn thương ở nhiều cơ quan: rối loạn ý thức: 28,1%; mạch nhanh > 90 chu kỳ/phút: 61,7%; huyết áp tụt hoặc kẹt: 45,4%; viêm phổi: 44,9%; suy hô hấp: 27,1%; bụng chướng và tiêu chảy: 45,8%; đái buốt, đái đục: 41,1%; bạch cầu > 12 G/L: 45,5%; Hb 7,1 mmol/l: 40,2% (35/87 BN); creatinin > 120 µmol/l: 22,3% (23/103 BN); bilirubin toàn phần > 17 µmol/l: 44,7% (42/94 BN); ALT > 40 IU/L: 58,5% (62/106 BN); PCT > 2 ng/ml: 64,7% (11/17 BN); sốc nhiễm khuẩn: 19,6% (21/107 BN). Kết luận: NKH Gram âm ở người cao tuổi gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 70 - 79 (44,9%), đa số ở nam giới (76,6%). Hầu hết BN cao tuổi NKH Gram âm có bệnh lý nền và có ổ nhiễm khuẩn tiên phát (73,8%). 59,6% vi khuẩn gây bệnh là E. coli. NKH Gram âm ở người cao tuổi có biểu hiện nhiễm trùng nặng, tổn thương ở hầu hết các cơ quan, tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn cao. * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Vi khuẩn Gram âm; Người cao tuổi. Study on some Epidemiological, Clinical, Subclinical Features in Elderly Sepsis Patients Caused by Gram-Negative Bacteria Summary Objectives: To identify some epidemiological, clinical, subclinical features in elderly sepsis patients caused by Gram-negative bacteria, treated at Friendship Hospital from 01 - 2012 to 5 - 2015. Materials and methods: Retrospective, descriptive cases in 107 elderly patients who were diagnosed as sepsis caused by Gram-negative bacteria, treated at Friendship Hospital, met study criteria. Results: In 107 elderly patients with Gram-negative sepsis, there were 48patients (44.9%) in the group of 70 - 79 years old, 82 patients (76.6%) were male, 93 patients (86.9%) had pathological background, * Bệnh viện 19-8 ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Tuyến Tuyên (hoangtuyen_tuyen@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 10/11/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 28/12/2015 36
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 64 patients (59.8%) had pathogens as E. coli, 80 patients (73.8%) had primitive infections (urinary tract account for 39/80 = 48.8%). 100% of elderly septicemic patients had fever, including high fever (67.3%), fluctuating fever (69.2%), chills fever bout (59.8%). Gram-negative sepsis in the elderly cause damage in many organs: disorders of consciousness: 28.1%; tachycardia > 90 cycles/min: 61.7%; hypertension falling or choking: 45.4%; pneumonia: 44.9%; respiratory failure: 27.1%; abdominal distension and diarrhea: 45.8%; urinary discomfort, urinary turbidity: 41.1%; leukemia over 12 G/L: 45.5%; Hb < 120 g/L: 70%; platelets under 150 g/L: 25.3%; glucose increased over 7.1 mmol/l: 35/87 patients (40.2%); creatinine > 120 μmol/l: 23/103 patients (22.3%); total bilirubin > 17 μmol/l: 42/94 patients (44.7%); ALT > 40 IU/L: 62/106 patients (58.5%); PCT > 2 ng/mL: 11/17 patients (64.7%); septic shock 19.6% (21/107). Conclusion: Gram-negative sepsis in the elderly occurs frequently in the group of 70 - 79 years old. Most patients with Gram-negative bacteremia in the elderly with medical background and primitive infections. 59.6% were E. coli bacteria. Gram-negative sepsis in the elderly had seriously infected expression, lesions in almost all agencies, high rate of septic shock (19.6%). * Key words: Septicemia; Negative-bacteria; Elderly. ĐẶT VẤN ĐỀ nghiên cứu này nhằm: Xác định một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng Nhiễm khuẩn huyết là bệnh nhiễm khuẩn ở BN cao tuổi NKH do vi khuẩn Gram âm toàn thân do vi khuẩn xâm nhập và phát điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị từ tháng triển trong máu. Lâm sàng bệnh NKH rất 01 - 2012 đến 5 - 2015. đa dạng, tiến triển nặng, không có chiều hướng tự khỏi nếu không được điều trị ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP [1]. Bệnh thường gặp ở các nước đang NGHIÊN CỨU phát triển và ngay cả các nước phát triển 1. Đối tƣợng nghiên cứu. với tỷ lệ mắc và tử vong cao. Vi khuẩn Gram âm ngày càng được ghi nhận là 107 BN cao tuổi được chẩn đoán NKH nguyên nhân chính gây NKH. Gram âm điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị từ tháng 01 - 2012 đến 5 - 2015. Ở người cao tuổi có sự suy giảm hệ thống miễn dịch dẫn đến nguy cơ cao vi * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: dựa theo khuẩn xâm nhập; việc chẩn đoán NKH ở tiêu chuẩn của Surviving Sepsis Campaign người cao tuổi gặp nhiều khó khăn, biểu (SSC) (2012) [6], bao gồm: hiện bệnh thường nặng và khác so với - Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống các đối tượng khác; phản ứng viêm ban (SIRS): có 2/4 tiêu chuẩn dưới đây, trong đầu thường nhẹ, không rõ ràng, trong khi đó tiêu chuẩn bắt buộc là 1 và/hoặc 4: diễn biến sau đó lại rất nghiêm trọng, tiến + Nhiệt độ tăng > 38°C hoặc < 36°C. triển rất nhanh dẫn đến sốc nhiễm khuẩn + Nhịp tim > 90 chu kỳ/phút. [4, 7]. + Nhịp thở > 20 chu kỳ/phút. Ở Việt Nam, tuy bước đầu đã được quan tâm, nhưng các nghiên cứu về bệnh + Bạch cầu > 12 G/L hoặc < 4 G/L, hoặc NKH do vi khuẩn Gram âm ở BN cao tuổi > 10% bạch cầu non. c n chưa nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành - Cấy máu (+) với vi khuẩn Gram âm. 37
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 * Tiêu chuẩn loại trừ: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ - BN có kết quả cấy máu (+) với nhiều BÀN LUẬN mầm bệnh. 1. Đặc điểm dịch tễ. - BN có kết quả không đồng nhất giữa * Phân bố BN theo nhóm tuổi, giới tính: cấy máu và ổ nhiễm khuẩn. - Về nhóm tuổi: 69 - 69 tuổi: 30 BN (28%); - Loại các triệu chứng lâm sàng, cận 70 - 79 tuổi: 48 BN (44,9%); ≥ 80 tuổi: lâm sàng nếu các triệu chứng đó thuộc 29 BN (27,1%). BN ít tuổi nhất 60 tuổi, bệnh lý nền. cao nhất 93 tuổi, tuổi trung bình 74,6 ± 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 8,9 (nam: 75,51 ± 8,26 tuổi; nữ: 72 ± 7,12 Nghiên cứu hồi cứu, mô tả. tuổi). Nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 70 - 79. Kết quả này cao hơn nghiên Thu thập số liệu qua bệnh án lưu trữ. cứu của Cheo-In-Kang: tuổi trung bình Tất cả bệnh án nghiên cứu được đăng ký 60 ± 18,8 [5]. theo một mẫu biểu thống nhất. * Nội dung nghiên cứu: - Về giới tính: BN nam chiếm 76,6% (82 BN), tỷ lệ nam/nữ là 3,21/1 (82/25 BN). - Phân bố BN theo tuổi, giới, nguyên nhân gây bệnh, bệnh lý nền, ổ nhiễm trùng * Phân bố BN theo nguyên nhân gây tiên phát. bệnh: - Các triệu chứng lâm sàng: sốt; tình Nguyên nhân chiếm tỷ cao nhất là vi khuẩn trạng da, niêm mạc; tổn thương thần kinh; E. coli (59,8%), sau đó là K. pneumoniae tổn thương tim mạch (mạch, huyết áp...); (23,3%), B. cepacia (7,5%), trong khi đó tổn thương hô hấp (tần số thở, tràn mủ vi khuẩn P. aeruginosa và A. baumanii phế mạc, viêm phổi...); tổn thương tiêu hóa chiếm tỷ lệ rất thấp, lần lượt là 2,8% và (rối loạn tiêu hóa, gan to, lách to...); tổn 1,9%. Các loại khác chiếm 4,7%. thương tiết niệu (đái buốt, đái rắt, đái đục). - Các chỉ số cận lâm sàng: hemoglobin (g/L); bạch cầu (G/L), công thức bạch cầu (%); tiểu cầu (G/L); tỷ lệ prothrombin (%); enzym AST, ALT (IU/L); bilirubin toàn phần (µmol/l); ure máu (mmol/l); creatinin máu (μmol/l); điện giải đồ; procalcitonine (ng/dl). Các xét nghiệm huyết học được làm trên hệ thống máy Beckmann Counter - 780 (Mỹ), xét nghiệm sinh hóa trên hệ E. coli K. pneumoniae thống máy Olympus AU400/AU 600 (Nhật) B. cepacia P. aeruginosa tại các bệnh viện nghiên cứu. A. baumianii Vi khuẩn khác * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống Biểu đồ 1: Phân bố BN theo nguyên nhân kê y học bằng chương trình Stata 12.0. gây bệnh. 38
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 * Ổ nhiễm khuẩn tiên phát: điểm rét run, dao động và tăng dần là chủ 36,4% từ đường tiết niệu, tiếp đến là yếu, lần lượt là 59,8%; 69,4%; 55,8%, hô hấp 19,6%, tiêu hóa 16,8%, đường niêm cao hơn so với triệu chứng sốt nóng, mạc và da 2%. Tỷ lệ không rõ đường vào gai rét, sốt đột ngột. Kết quả này phù hợp chiếm 26,2%. Kết quả này tương đồng với các tác giả khác khi nghiên cứu về nghiên cứu của Cheo-In-Kang: tiêu hóa tính chất sốt do vi khuẩn Gram âm như 30,4%, tiết niệu 22,9%, hô hấp 16,4%, Nguy ễn Thị Hoài Dung [2]. da 2,4% [5]. * Triệu chứng tổn thương ở các cơ quan: * Phân bố BN theo bệnh lý nền: Bảng 1: Triệu chứng tổn thương ở các 93 BN (86,9%) có mắc bệnh lý nền, cơ quan. trong đó bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (43,9%), sau đó là di chứng tai biến Triệu chứng n % mạch máu não (19,6%); ung thư (18,7%), Tâm thần kinh đái tháo đường (17,8%); bệnh phổi mạn Hôn mê 14 13,1 tính 6,5%; suy tim 5,6%; suy thận 2,8%. Kết Bán hôn mê 14 13,1 quả này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Kích thích 2 1,9 Văn Chinh: 78% BN có bệnh lý nền, trong đó xơ gan 4%; sỏi gan, sỏi mật 6%; sỏi tiết Tỉnh táo 77 71,9 niệu 14%; suy thận mạn 12%; đái tháo Tim mạch đường, đột quỵ não 8%; ung thư 12%. > 90 66 61,7 Tần số mạch 60 - 90 37 34,6 (chu kỳ/phút) 50 < 60 4 3,7 40 Huyết áp tâm thu < 90 mmHg 27 25,3 43,9% Huyết áp kẹt 22 20,1 30 Hô hấp 20 Tần số thở > 20 chu kỳ/phút 67 62,6 17,8% 10 19,6% Khó thở 46 43,9 18,7% Viêm phổi 48 44,9 0 5,6% 2,8% 6,5% Suy hô hấp 29 27,1 Tăng HA ĐTĐ Tràn dịch màng phổi 7 6,5 Di chứng TBMMM Ung thư Tiêu hóa Bệnh phổi mạn tính Suy tim Bụng chướng 25 23,4 Suy Thận Tiêu chảy 24 22,4 Biểu đồ 2: Phân bố BN theo bệnh lý nền. Gan to 3 2,8 2. Đặc điểm lâm sàng. Dịch ổ bụng 2 1,9 * Đặc điểm sốt: Tiết niệu 100% BN có sốt, trong đó sốt > 390C Tiểu buốt 28 26,2 chiếm tỷ lệ cao nhất (67,3%). Sốt có đặc Đái đục 16 14,9 39
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 - Rối loạn ý thức 14 BN (13,1%). 22 BN * Biến đổi sinh hóa máu: (20,1%) huyết áp tụt hoặc kẹt. 21 BN (19,6%) - 40,2% BN đường huyết > 7,1 mmol/l, sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ này thấp hơn nghiên 2 BN hạ đường huyết < 3,9 mmol/l. cứu của Camilo là 46,5% [3]. - Nồng độ AST và ALT > 40 U/L là 66,9% - Viêm phổi: 48 BN (44,9%); khó thở: và 58,5% (trừ 1 BN không được làm AST 46 BN (43,9%); suy hô hấp: 29 BN (27,1%). và ALT). - Bụng chướng 23,4%; tiêu chảy 22,4%, - 101 BN làm xét nghiệm ure và 103 gan to 2,8%; dịch ổ bụng 1,9%. Kết quả BN làm xét nghiệm creatinin (loại 3 BN này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị suy thận và 3 BN không có kết quả xét Hoài Dung: tiêu chảy 37,1%; bụng chướng nghiệm ure và 1 BN không có kết quả 22,4% [2]. creatinin). 44,6% BN có ure > 7,5 mmol/l - Rối loạn bài tiết nước tiểu gặp 41,1%, và 22,3% BN có creatinin > 120 μmol/l. trong đó tiểu buốt 26,2%; đái đục 14,9% Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của và 20,1% có thiểu niệu và vô niệu. Nguyễn Thị Hoài Dung là 61,3% [2]. 3. Đặc điểm cận lâm sàng. * Biến đổi marker viêm: * Biến đổi huyết học: - 53 BN làm xét nghiệm CRP, 27 BN (50,9%) > 100 mg/l, 11 BN (20,8%) từ Bảng 2: Biến đổi huyết học ở BN 40 - 100 mg/l. nghiên cứu. - 17 BN làm xét nghiệm PCT, 4 BN Chỉ số n % (23,7%) > 10 ng/ml, 7 BN (41,2%) từ 2 - > 12 49 45,8 Bạch cầu (G/L) 10 ng/ml. < 4 5 4,7 * Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn: Neutrophile (%) > 70 82 76,6 21/107 BN (19,6%) có sốc nhiễm khuẩn. 90 - 119 56 52,3 Hb (g/l) 60 - 89 18 16,8 KẾT LUẬN < 60 1 0,9 Trên cơ sở phân tích, thống kê số liệu 50 - 149 26 23,4 Tiểu cầu (G/L) thu thập được từ 107 BN cao tuổi NKH do < 50 2 1,9 vi khuẩn Gram âm điều trị tại Bệnh viện - Tỷ lệ bạch cầu < 4 G/L và bình thường Hữu nghị, chúng tôi có một số nhận xét: là 54,2%, trong đó giảm bạch cầu nặng * Dịch tễ: chỉ chiếm 4,7%. Đa số BN (68,6%) có thiếu - Tuổi trung bình mắc bệnh của nam: máu nhẹ và vừa. 75,51 ± 8,26, nữ: 72 ± 7,12, nam chiếm - 28 BN (24,4%) có tiểu cầu giảm 76,6%, đa số BN (44,9%) ở nhóm tuổi < 150 G/L, tiểu cầu giảm nặng chỉ chiếm 70 - 79. 1,9%. Kết quả này cao hơn nghiên cứu - 86,9% BN có bệnh lý nền, tăng huyết của Nguyễn Thị Hoài Dung: 6,5% BN có áp chiếm tỷ lệ cao nhất (43,9%). tiểu cầu giảm < 150 G/L và không có trường - Nguyên nhân thường gặp là E. coli hợp nào tiểu cầu giảm nặng [2]. (59,8%). 40
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 - Ổ nhiễm khuẩn tiên phát gặp chủ yếu 62 trường hợp tại Viện Y học lâm sàng các từ đường tiết niệu (36,4%), không rõ ổ bệnh Nhiệt đới. Luận văn Thạc sỹ Y học. nhiễm khuẩn tiên phát (26,2%). Trường Đại học Y Hà Nội. 1996. * Lâm sàng: 3. Camilo Jaramillo-Bustamante J, Martin- - 100% BN có sốt, đa số là sốt cao, Agudelo A. Epidemiology of sepsis in oediatric: first Colombian multicenter pilpot survey. không BN nào tụt nhiệt độ. Tính chất của Critcal Care. 2010, 14 (2), p.1. sốt là từ từ (55,8%), dao động (69,4%) và rét run (59,8%). 4. Gavazzi Gaëtan, Karl-Heinz Krause. - Viêm phổi 44,9%; suy hô hấp 27,1%; Ageing and infection. The Lancet Infectious rối loạn ý thức 27,1%; sốc nhiễm khuẩn Diseases. 2002, 2 (11), pp.659-666. 19,6%. 5. Kang CI1, Song JH. Risk factors and * Cận lâm sàng: pathogenic significance of severe sepsis and septic shock in 2,286 patients with Gram- - Tỷ lệ bạch cầu bình thường và giảm negative bacteremia. Journal of Infect. 2011, chiếm 54,2%; 76,6% BN có bạch cầu trung 62 (1), pp.26-33. tính > 70%; 50,9% BN có CRP > 100 mg/l. 6. R Phillip Dellinger et al. Surviving sepsis - 52,3% BN có thiếu máu nhẹ. campaign: International guideline for management of severe sepsis and sepsis shock: 2012. TÀI LIỆU THAM KHẢO Special article of Critical care medicine and 1. Bộ môn Truyền nhiễm. Học viện Quân intensive care medicine. 2012, pp.580-637. y. Bệnh học truyền nhiễm và nhiệt đới. Nhà 7. Timothy D, Girard. Insights into severe xuất bản Y học. 2008. sepsis in older patients: From epidemiology to 2. Nguyễn Thị Hoài Dung. Lâm sàng và evidence-based management. Clinical Infectious điều trị kháng sinh trong NKH Gram âm qua Diseases. 2005, 40, pp.719-727. 41