Nghiên cứu mối liên quan giữa sốt xuất huyết Dengue và một số yếu tố vi khí hậu tại tỉnh Khánh Hòa trong 11 năm (2004 - 2014)

Nội dung text: Nghiên cứu mối liên quan giữa sốt xuất huyết Dengue và một số yếu tố vi khí hậu tại tỉnh Khánh Hòa trong 11 năm (2004 - 2014)

1. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Nghiên cứu mối liên quan giữa sốt xuất huyết Dengue và một số yếu tố vi khí hậu tại tỉnh Khánh Hòa trong 11 năm (2004 - 2014) Lê Tấn Phùng Sự xuất hiện và phân bố ca bệnh sốt xuất huyết Dengue đã được ghi nhận là có liên quan đến các yếu tố vi khí hậu. Là địa phương lưu hành bệnh dịch này, nghiên cứu mô hình phân bố ca bệnh và mối liên quan giữa sự phân bố ca bệnh với các yếu tố vi khí hậu tại tỉnh Khánh Hòa sẽ giúp cho công tác phòng chống dịch của địa phương. Qua thống kê và phân tích số liệu ca bệnh và các yếu tố vi khí hậu trong khoảng thời gian 11 năm, sử dụng phân tích hồi quy tuyến tính, tác giả đã cho thấy mô hình hồi quy tuyến tính với các yếu tố vi khí hậu bao gồm nhiệt độ trung bình, độ ẩm và lượng mưa đã giải thích cho 20% sự biến thiên ca bệnh của thành phố Nha Trang và 30% sự biến thiên ca bệnh của thành phố Cam Ranh. Mô hình phân bố ca bệnh cho thấy sự tương tự nhau giữa Nha Trang và Ninh Hòa; giữa Vạn Ninh và Diên Khánh; giữa Cam Ranh và Cam Lâm. Từ khóa: Sốt xuất huyết Dengue, vi khí hậu Study on the relationship between Dengue hemorrhagic fever distribution and microclimate factors in Khanh Hoa province in an 11 year period (2011-2014) Le Tan Phung Appearance and distribution of Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) has been documented to be associated with microclimate factors. Studies on the distribution pattern and its connection with microclimate factors in Khanh Hoa province, which has been considered a DHF epidemic, would be helpful in preventing outbreaks in the region. Using statistics of DHF cases and a linear regression approach from 2011 to2014, the study showed that the model of three independent variables: average temperature, average humidity and average rainfall varied, it explains 20% of DHF cases in the city of Nha Trang and 30% in the city of Cam Ranh y. There existed a similarity in DHF distribuition between Nha Trang and Ninh Hoa; between Van Ninh and Dien Khanh; and between Cam Ranh and Cam Lam. Keywords: Dengue hemorrhagic fever, microclimate factor Tác giả: Sở Y tế Khánh Hòa Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2016, Số 42 35 Ngày nhận bài: 08.03.2016 Ngày phản biện: 15.03.2016 Ngày chỉnh sửa: 30.05.2016 Ngày được chấp nhận đăng: 25.06.2016
2. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | 1. Đặt vấn đề hưởng đến số mắc SXHD với độ trễ 8 – 10 tuần. Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền Khảo sát SXHD tại thành phố Cần Thơ với việc nhiễm do virus Dengue gây ra, được xem là bệnh xây dựng các mô hình dự báo, các tác giả đã cho dịch lưu hành ở nhiều địa phương, trong đó có tỉnh thấy nhiệt độ và độ ẩm tương đối có liên quan chặt Khánh Hòa. Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên chẽ với tỉ lệ mắc SXHD thể hiện trong tất cả các mô quan có ý nghĩa giữa sự xuất hiện và phân bố số ca hình. Sự liên quan có ý nghĩa này không quan sát SXHD với các yếu tố vi khí hậu như nhiệt độ, độ ẩm, thấy đối với lượng mưa tích lũy [8]. lượng mưa, tốc độ gió v.v Nghiên cứu tại Nha Trang năm 2006 vào 2 thời Về mối liên quan giữa nguy cơ SXHD và nhiệt điểm khác nhau theo mùa – tháng 7, mùa khô và độ, các nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan có ý tháng 12, mùa mưa – các tác giả kết luận rằng mặc nghĩa giữa tỉ lệ mắc SXHD với nhiệt độ trung bình. dù lượng mưa có thể không ảnh hưởng đến số lượng Theo đó, khoảng nhiệt độ liên quan có ý nghĩa với và sự phân bố các dụng cụ chứa nước trong thành SXHD là từ 22 – 29oC. Trong khoảng nhiệt độ này, phố, nhưng nhiệt độ trung bình cao làm tăng nguy cơ tỉ lệ mắc SXHD tăng tỉ lệ thuận với sự gia tăng nhiệt lây truyền bệnh SXHD [9]. độ [2]. Như vậy, nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, Nghiên cứu của Hales và cộng sự [3] năm 2002 bao gồm cả tại Khánh Hòa, đã ghi nhận và chứng cho thấy độ ẩm là yếu tố dự báo có ý nghĩa. Nghiên minh mối liên quan chặt chẽ giữa tỉ lệ mắc SXHD, cứu ở Kaohsiung, Đài Loan sử dụng mô hình ARIMA sự lan truyền và nguy cơ SXHD với các yếu tố vi khí cho thấy cứ mỗi 1oC tăng lên của nhiệt độ trung bình hậu, trong đó được đề cập là có ý nghĩa nhất là nhiệt hàng tháng thì tổng quần thể nguy cơ đối với sự lây độ và độ ẩm. truyền SXHD tăng lên 1,95 lần [10]. Khánh Hòa, gồm 5 huyện, 1 thị xã và 2 thành Nghiên cứu tại Dhaka, Bangladesh của Karim phố, là tỉnh ven biển Nam Trung Bộ, có khí hậu và cộng sự [6] sử dụng mô hình tuyến tính cũng cho thích hợp cho sự sinh trưởng của các loại côn trùng, thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa lượng mưa, nhiệt trong đó có muỗi truyền bệnh SXHD. Trong 12 năm, độ tối đa và độ ẩm với số ca SXHD ghi nhận hàng từ 2004 đến 2015 đã có nhiều vụ dịch SXHD trên địa tháng với độ trễ là 2 tháng, trong đó độ ẩm có tác bàn tỉnh với số ca mắc rất cao (trên 5.000 ca, riêng động mạnh nhất, sau đó đến lượng mưa và nhiệt độ năm 2014 đã có hơn 9.000 ca mắc), tập trung chủ yếu tối đa. Nghiên cứu tại Brazil cũng cho thấy sự gia ở thành phố Nha Trang và thị xã Ninh Hòa. Nhiều tăng của nhiệt độ tối thiểu đã làm tăng 37% nguy cơ năm liền, Khánh Hòa được xem là tỉnh trọng điểm SXHD của thành phố Rio Branco [5]. về SXHD của khu vực Miền Trung – Tây Nguyên. Do đó, nghiên cứu về SXHD của tỉnh Khánh Hòa có Do mối liên quan giữa nguy cơ SXHD và các ý nghĩa quan trọng trong công tác phòng ngừa dịch yếu tố vi khí hậu cho nên nhiệt độ trung bình và bệnh nguy hiểm này, bảo vệ sức khỏe cho người dân. lượng mưa tích lũy đã được sử dụng như các biến độc lập để xây dựng mô hình dự báo ca bệnh SXHD Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm tìm hiểu mối trong một nghiên cứu ở Singapore [4], với độ trễ là liên quan giữa sự phân bổ số ca SXHD với các yếu tố 12 tuần. Mô hình này đã được sử dụng để dự báo vụ vi khí hậu bao gồm nhiệt độ, độ ẩm, lượng mưa trung dịch trong năm. bình và tốc độ gió, qua đó xây dựng mô hình dự báo số ca SXHD dựa trên các yếu tố vi khí hậu nêu trên. Tại Việt Nam, nghiên cứu ở Hà Nội trong giai đoạn từ 2002 - 2010 cho thấy lượng mưa và nhiệt độ 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu có mối liên quan với ca bệnh SXHD với độ trễ đến 3 tháng [7]. Nghiên cứu này cũng cho thấy lượng mưa 2.1. Đối tượng nghiên cứu có liên quan có ý nghĩa đến số mắc SXHD và thường đi trước 2 – 3 tháng. Cũng nghiên cứu tại Hà Nội giai Đối tượng nghiên cứu bao gồm các số liệu trong đoạn 2002 – 2009, tác giả Đỗ Thị Thanh và cộng sự giai đoạn 12 năm: từ 2004 - 2015: [1] cho kết quả nhiệt độ, lượng mưa và độ ẩm có ảnh 36 Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2016, Số 42
3. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Các báo cáo các ca bệnh SXHD theo hệ thống 3. Kết quả và bàn luận báo cáo quốc gia theo chương trình mục tiêu phòng chống bệnh SXHD. Đây là các báo cáo chính thức 3.1. Mô hình phân bố ca SXHD của tỉnh từ Trung tâm y tế các huyện, thị xã, thành phố trong Khánh Hòa từ 2004-2015 toàn tỉnh. Trong 12 năm, số ca SXHD trong toàn tỉnh thay Các báo cáo về các chỉ số vi khí hậu (chỉ có đổi không theo chu kỳ rõ rệt (Biểu đồ 1). Tuy nhiên, trong giai đoạn 2004-2014) bao gồm nhiệt độ trung sự phân bố các ca SXH tại 6 huyện trọng điểm cho bình, độ ẩm tương đối, lượng mưa trung bình, tốc độ thấy sự giống nhau giữa Cam Ranh và Cam Lâm; gió trung bình. Số liệu thu thập từ đài khí tượng thủy giữa Nha Trang và Ninh Hòa; giữa Vạn Ninh và văn Nam Trung Bộ. Số liệu này được đối chiếu, so Diên Khánh (Biểu đồ 2). sánh với các trạm khí tượng thủy văn địa phương để xác định số liệu cuối cùng. 2.2. Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu và sử dụng hồi quy tuyến tính phân tích mối tương quan. 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện và thu thập số liệu trên 8 huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh Khánh Hòa. Số liệu SXHD thu thập từ năm 2004 đến 2015. Do số ca SXHD của 2 huyện miền núi Khánh Sơn và Biểu đồ 1. Ca SXHD tỉnh Khánh Hòa trong 12 năm Khánh Vĩnh trong thời gian nghiên cứu là nhỏ, cho (2004-2015) nên quá trình phân tích mô hình phân bố sẽ không bao gồm 2 huyện này. Do đó, chỉ còn lại 6 huyện, thị xã, thành phố được phân tích. Số liệu về các yếu tố vi khí hậu thu thập từ 2004 đến 2014. Các số liệu vi khí hậu chỉ có đầy đủ tại 2 thành phố: Nha Trang và Cam Ranh. Do đó, phân tích mối liên quan chỉ thực hiện tại 2 thành phố này. 2.4. Phương pháp phân tích Các số liệu liên quan mang tính chất lặp lại theo thời gian (theo tháng và trong khoảng thời gian 12 năm), do đó thuộc dữ liệu chuỗi thời gian (time series). Do thuộc tính chuỗi thời gian của bộ số liệu cho nên trong quá trình phân tích sẽ sử dụng hệ số Biểu đồ 2. Phân bố ca SXHD tại 6 huyện thuộc tỉnh về độ trễ (lag, ký hiệu là L) hoặc độ sớm (forward, Khánh Hòa từ 2004-2015 ký hiệu là F) . Để tìm hiểu mối tương quan giữa số ca SXHD 3.2. Mối tương quan giữa số ca SXHD và các yếu và các yếu tố vi khí hậu, phương pháp hồi quy tuyến tố vi khí hậu tính đơn biến và đa biến được áp dụng. 3.2.1. Phân tích tương quan giữa phân bố ca Phần mềm Stata 12.0 được sử dụng cho phân SXHD trung bình hàng tháng với các yếu tố vi khí tích số liệu. hậu Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2016, Số 42 37
4. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Các số liệu được tính trung bình theo 12 tháng trong năm, trong khoảng thời gian từ 2004 đến 2014. Biểu đồ 6. Tương quan giữa trung bình ca SXHD và tốc độ gió trung bình Kết quả tại các Biểu đồ 3, Biểu đồ 4, Biểu đồ 5, Biểu đồ 3. Tương quan giữa trung bình ca SXHD và Biểu đồ 6 cho thấy: nhiệt độ trung bình Nhiệt độ trung bình đạt đỉnh 2, 3 tháng trước đỉnh ca SXHD Độ ẩm trung bình ở Nha Trang cao hơn ở Cam Ranh. Có 2 đỉnh độ ẩm trong năm, trong khoảng tháng 4 và tháng 10, 11. Đỉnh ca SXHD xảy ra sau đỉnh độ ẩm đầu tiên khoảng 3 – 4 tháng. Lượng mưa trung bình ở Nha Trang cao hơn Cam Ranh. Đỉnh ca SXHD xảy ra trước đỉnh mưa chính khoảng 3 tháng. Tốc độ gió trung bình ở Nha Trang cao hơn Cam Ranh, và đỉnh ca SXHD xảy ra khoảng 2, 3 tháng khi Biểu đồ 4. Tương quan giữa trung bình ca SXHD tốc độ gió giảm. và độ ẩm trung bình Như vậy, đỉnh ca SXHD xảy ra muộn từ 2 đến 3 tháng sau đỉnh của nhiệt độ trung bình, độ ẩm, tốc độ gió nhưng xảy ra trước đỉnh mưa khoảng 2, 3 tháng. Mô hình này giúp định hướng phân tích hồi quy mối liên quan giữa số ca SXHD và các yếu tố vi khí hậu ở trên. 3.2.2. Phân tích hồi quy tuyến tính cho thành phố Nha Trang Do phân bố ca SXHD trong 10 năm không phải là phân phối chuẩn cho nên chuyển dữ liệu này sang dạng logarit cơ số tự nhiên. Kiểm tra sự phân bố sau khi chuyển dạng sang logarit cơ số tự nhiên, kết quả Biểu đồ 5. Tương quan giữa trung bình ca SXHD chỉ số skewness = 0,044 và test Shapiro-Wilk có giá và lượng mưa trung bình trị p = 0,0899 cho thấy dữ liệu logarit cơ số tự nhiên 38 Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2016, Số 42
5. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | có phân bố gần phân phối chuẩn, đủ điều kiện để Kết quả này cho thấy mô hình có ý nghĩa thống phân tích hồi quy tuyến tính. kê và các yếu tố vi khí hậu bao gồm nhiệt độ trung bình, lượng mưa trung bình và độ ẩm trung bình giải Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến với biến thích cho khoảng 20% biến thiên của logarit cơ số tự phụ thuộc là logarit cơ số tự nhiên số ca SXHD, các nhiên của ca SXHD của thành phố Nha Trang. Xét biến độc lập là những yếu tố vi khí hậu với những độ hệ số beta chuẩn hóa trong mô hình, có thể cho rằng trễ (sớm) khác nhau như đã đề cập trong phần 3.2.1. nhiệt độ trung bình có tác động mạnh nhất đến sự biến thiên ca SXHD, tiếp theo là độ ẩm trung bình. Đối với thành phố Nha Trang, kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến tại Bảng 1 cho thấy các So sánh ca SXHD dự báo dựa trên mô hình này với giá trị p có ý nghĩa và hệ số R2 có giá trị lớn nhất ca SXHD quan sát trong giai đoạn 11 năm, biểu đồ tại khi nhiệt độ trung bình ở độ trễ 3 tháng, lượng mưa Biểu đồ 7 cho thấy sự dự báo bằng mô hình hồi quy là trung bình ở độ sớm 2 tháng, độ ẩm trung bình ở độ tương đối tốt, trừ giai đoạn cuối năm 2005 và năm 2013. trễ 1 tháng và tốc độ gió trung bình không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 1. Phân tích hồi quy đơn biến giữa ca SXHD (logarit) và các yếu tố vi khí hậu của Nha Trang Độ trễ 1 tháng Độ trễ 2 tháng Độ trễ 3 tháng Yếu tố vi khí hậu pR2 pR2 pR2 Nhiệt độ 0,1 0,0208 0,003 0,0679 0,000 0,0964 trung bình Lượng mưa 0,006 0,0569 0,005 0,0596 0,013 0,0477 trung bình* Độ ẩm trung bình 0,015 0,0446 0,022 0,0406 0,101 0,0211 Biểu đồ 7. So sánh ca SXHD dự báo và ca SXHD Tốc độ gió 0,611 0,0020 0,384 0,0059 0,196 0,0131 quan sát của Nha Trang giai đoạn 2004-2014 trung bình Ghi chú: *Áp dụng độ sớm Kết quả phân tích tương quan giữa ca dự báo và ca quan sát cho thấy mối tương quan ở mức trung Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến dựa vào bình (r = 0,44) nhưng có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). phương pháp lựa chọn biến độc lập có chủ đích (purposeful selection), kết quả thể hiện tại Bảng 2. 3.2.3. Phân tích hồi quy tuyến tính cho thành phố Cam Ranh Bảng 2. Phân tích hồi quy đa biến giữa logarit ca Bằng các bước tương tự, kết quả phân tích hồi quy SXHD và các yếu tố vi khí hậu của Nha đa biến cho thành phố Cam Ranh thể hiện tại Bảng 3. Trang Bảng 3. Phân tích hồi quy đa biến giữa logarit ca Model s SE p 95% CI SXHD và các yếu tố vi khí hậu của Cam Nhiệt dộ 0,1711 0,3627 0,0394 0,000 0,0931 0,2492 Ranh TB L3 Model s SE p 95% CI Lượng mưa 0,0008 0,1664 0,0004 0,045 0,0001 0,0016 TB F3 Nhiệt độ TB L2 0,2204 0,3187 0,0560 0,000 0,1096 0,3312 Độ ẩm TB Lượng mưa TB F2 0,0027 0,3039 0,0007 0,000 0,0012 0,0041 0,0754 0,2881 0,0214 0,001 0,0329 0,1178 L2 Độ ẩm TB L2 0,0887 0,2834 0,0239 0,000 0,0413 0,1360 Hằng số -6,4722 2,1530 0,003 -10,7342 -2,2102 Hằng số -10,4588 0,3324 0,000 -15,0771 -5,8405 Thống kê mô hình: p = 0,000 ; R2 = 0,2175; Adj-R2 = 0,1982 Thống kê mô hình: p = 0,000 ; R2 = 0,3168; Adj-R2 = 0,2995 Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2016, Số 42 39
6. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Không như ở Nha Trang, các độ trễ và sớm đều ở 4. Kết luận mức 2 tháng. Đồng thời, tác động mạnh nhất đến mô hình là nhiệt độ trung bình, tiếp theo là lượng mưa Sự phân bố ca SXHD của tỉnh Khánh Hòa qua trung bình và độ ẩm trung bình. Tại Cam Ranh, lượng 12 năm chưa cho thấy tính chu kỳ rõ rệt. mưa trung bình có tác động nhiều hơn so với Nha Trang. Mô hình của thành phố Cam Ranh giải thích Trên cơ sở xem xét mô hình phân bố ca SXHD cho gần 30% biến thiên ca SXHD, do đó là mô hình trung bình hàng tháng trong 12 năm, có sự tương tự tốt hơn so với mô hình của thành phố Nha Trang. nhau về mô hình giữa thành phố Nha Trang và thị xã Ninh Hòa; giữa thành phố Cam Ranh và huyện Cam So sánh ca SXHD dự báo dựa trên mô hình này Lâm; giữa huyện Vạn Ninh và huyện Diên Khánh. với ca SXHD quan sát trong giai đoạn 11 năm, biểu đồ tại Biểu đồ 8 cho thấy sự dự báo bằng mô hình Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa số hồi quy là tương đối tốt, trừ giai đoạn cuối năm 2004 ca SXHD và các yếu tố vi khí hậu bao gồm nhiệt và cuối năm 2005. độ trung bình, độ ẩm trung bình và lượng mưa trung bình nhưng với độ trễ 2, 3 tháng đối với nhiệt độ và độ ẩm, độ sớm 2, 3 tháng đối với lượng mưa. Chưa ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa giữa ca SXHD và tốc độ gió trung bình. Nhiệt độ trung bình/tháng là yếu tố tác động mạnh nhất đối với số ca SXH Dengue của thành phố Nha Trang và Cam Ranh, trong khi lượng mưa trung bình có tác động ít nhất đến số ca SXHD của thành phố Nha Trang. Mô hình hồi quy tuyến tính với 3 biến độc lập bao gồm nhiệt độ, độ ẩm và lượng mưa giải thích cho 20% biến thiên ca SXHD của thành phố Nha Trang và 30% ca SXHD của thành phố Cam Ranh. Biểu đồ 8. So sánh ca SXHD dự báo và ca SXHD 5. Khuyến nghị quan sát của Cam Ranh giai đoạn 2004-2014 Cần mở rộng các trạm khí tượng thủy văn tại tất cả 8 huyện, thị xã, thành phố trong tỉnh để có đầy đủ các Kết quả phân tích tương quan giữa ca dự báo và yếu tố vi khí hậu, làm cơ sở dự báo ca bệnh SXHD. ca quan sát cho thấy mối tương quan ở mức trung bình nhưng tốt hơn so với Nha Trang (r = 0,50) và có Các biện pháp diệt muỗi, lăng quăng, bọ gậy ý nghĩa thống kê (p < 0,01). phòng chống SXHD cho thành phố Nha Trang và Cam Ranh nên được áp dụng sớm, trước đỉnh nhiệt độ, độ ẩm từ 2-3 tháng nhằm đảm bảo tính hiệu quả tối ưu. 40 Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2016, Số 42
7. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tài liệu tham khảo Amazonian Urban Center, Brazil. Tiếng Anh 6. Karim, M., et al.(2012), Climatic factors influencing dengue cases in Dhaka city: a model for dengue prediction. 1. Do, T.T., et al. (2014), Climatic-driven seasonality of Indian Journal of Medical Research. 136(1): p. 32-39. emerging dengue fever in Hanoi, Vietnam. BMC Public Health. 14(1): p. 1078. 7. Minh An, D.T. and J. RocklƯv (2014), Epidemiology of dengue fever in Hanoi from 2002 to 2010 and its 2. Fan, J., et al. (2014), A Systematic Review and Meta- meteorological determinants. Global Health Action. Analysis of Dengue Risk with Temperature Change. International Journal of Environmental Research and Public 8. Phung, D., et al.(2015), Identification of the prediction Health. 12(1): p. 1-15. model for dengue incidence in Can Tho city, a Mekong Delta area in Vietnam. Acta tropica. 141: p. 88-96. 3. Hales, S., et al.(2002), Potential effect of population and climate changes on global distribution of dengue fever: an 9. Tsuzuki, A., et al.(2009), High potential risk of dengue empirical model. The Lancet. 360(9336): p. 830-834. transmission during the hot-dry season in Nha Trang City, Vietnam. Acta tropica. 111(3): p. 325-329. 4. Hii, Y.L., et al (2012), Forecast of dengue incidence using temperature and rainfall. PLoS neglected tropical diseases. 10. Wu, P.-C., et al.(2009), Higher temperature and 6(11): p. e1908. urbanization affect the spatial patterns of dengue fever transmission in subtropical Taiwan. Science of the total 5. Horta, M.A., et al.(2014), Temporal Relationship between environment. 407(7): p. 2224-2233. Climatic Factors and the Occurrence of Dengue Fever in an Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2016, Số 42 41