Nghiên cứu mối liên quan giữa protein niệu với một số yếu tố trước ghép ở bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện quân y 103

Nội dung text: Nghiên cứu mối liên quan giữa protein niệu với một số yếu tố trước ghép ở bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện quân y 103

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 NGHIÊN C ỨU M ỐI LIÊN QUAN GI ỮA PROTEIN NI ỆU V ỚI MỘT S Ố Y ẾU T Ố TR ƯỚC GHÉP Ở B ỆNH NHÂN GHÉP TH ẬN TẠI B ỆNH VI ỆN QUÂN Y 103 Ph ạm Qu ốc To ản*; Nguy ễn Thanh Xuân**; Hoàng M ạnh An* TÓM T ẮT Mục tiêu : kh ảo sát m ối liên quan protein ni ệu v ới m ột s ố y ếu t ố tr ước ghép (m ức độ b ất tươ ng h ợp HLA, tu ổi và gi ới c ủa ng ười cho, ng ười nh ận) ở b ệnh nhân (BN) sau ghép th ận. Đối tượng và phươ ng pháp : nghiên c ứu h ồi c ứu 111 BN ghép th ận được điều tr ị và theo dõi sau ghép t ừ tháng 1 - 2013 đến tháng 12 - 2016 t ại B ệnh vi ện Quân y 103. Kết qu ả: t ỷ l ệ xu ất hi ện protein ni ệu t ăng cao h ơn có ý ngh ĩa ở BN nam gi ới, th ận cho t ừ ng ười cho cao tu ổi, liên quan ch ưa có ý ngh ĩa v ới m ức độ b ất t ươ ng h ợp HLA. Kết lu ận: BN nh ận th ận ghép là nam, ng ười cho th ận tu ổi cao là y ếu t ố tr ước ghép có th ể làm gia t ăng xu ất hi ện protein ni ệu ở BN sau ghép th ận. * T ừ khóa: Ghép th ận; Protein ni ệu; B ất t ươ ng h ợp HLA. Study of the Relationship between Proteinuria and Pretransplant Factors in Kidney Transplant Recipients at 103 Military Hospital Summary Objectives: To find out the relationships between proteinuria and pre-transplant factors (such as HLA mismatch, age and gender of donors, age and gender of recipients) in kidney transplant patients. Subjects and methods: Retrospective study was carried out on 111 kidney transplantation patients from 1 Jan 2013 to 31 Dec 2016 at 103 Military Hospital. Results: The rate of proteinuria was significantly higher in male recipients, older donor age, but not significantly different from recipient age, donor gender and number of HLA mismatch in kidney transplant patients. Conclusions: Male recipient, older donor age were preptransplant risk factors of proteinuria in kidney transplant recipients. * Keywords: Kidney transplantation; Proteinuria; HLA mismatch. ĐẶT V ẤN ĐỀ tính ho ặc m ạn tính và tái phát b ệnh th ận cũ trên th ận ghép là nguyên nhân hàng Protein ni ệu xu ất hi ện là d ấu hi ệu c ủa đầu [1, 3]. H ậu qu ả là t ổn th ươ ng th ận tổn th ươ ng th ận ghép, do nhi ều nguyên ghép m ạn tính (g ọi chung là b ệnh th ận nhân khác nhau, trong đó th ải ghép c ấp ghép m ạn tính - renal allograft nephropathy), * Bệnh vi ện Quân y 103 ** Học vi ện Quân y Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Ph ạm Qu ốc To ản (toannephro@gmail.com) Ngày nh ận bài: 28/09/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 09/12/2017 Ngày bài báo được đă ng: 19/12/2017 58
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 ti ến tri ển d ần d ần gây m ất ch ức n ăng * Tiêu chu ẩn lo ại tr ừ: th ận ghép. Protein ni ệu có th ể t ồn t ại dai - Ghép th ận < 3 n ăm. dẳng sau ghép ở nh ững BN còn b ảo t ồn - BN không được theo dõi đầy đủ theo nước ti ểu tr ước ghép, ho ặc xu ất hi ện m ới kế ho ạch. sau ghép ở nh ững th ời điểm khác nhau - Th ận ghép đã m ất ch ức n ăng tr ước [1, 5]. Nhi ều y ếu t ố có th ể ảnh h ưởng t ới th ời điểm b ắt đầu theo dõi. xu ất hi ện protein ni ệu, bao g ồm y ếu t ố tr ước ghép, cu ộc ph ẫu thu ật ghép và c ả - BN không đồng ý tham gia nghiên c ứu. quá trình điều tr ị sau ghép. Chúng tôi ti ến 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. hành nghiên c ứu nh ằm: Tìm hi ểu m ối liên Nghiên c ứu h ồi c ứu, c ắt ngang thu quan gi ữa protein ni ệu v ới m ột s ố y ếu t ố th ập d ữ li ệu hàng tháng khi BN tái khám, tr ước ghép ở BN ghép th ận t ại B ệnh vi ện gồm các b ước sau: Quân y 103. - Thu th ập s ố li ệu h ồi c ứu c ủa BN ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP tr ước ghép qua h ồ s ơ l ưu tr ữ b ệnh án t ại NGHIÊN C ỨU Bệnh vi ện Quân y 103: tu ổi, gi ới c ủa ng ười cho và ng ười nh ận, m ức độ b ất 1. Đối t ượng nghiên c ứu. tươ ng h ợp HLA. 111 BN ghép th ận được điều tr ị và - D ữ li ệu protein ni ệu d ựa vào xét theo dõi sau ghép t ại B ệnh vi ện Quân y 103, nghi ệm n ước ti ểu 10 ch ỉ tiêu khi BN tái th ời gian h ồi c ứu d ữ li ệu t ừ tháng 1 - khám hàng tháng, được thu th ập qua h ệ 2013 đến 12 - 2016. th ống máy tính l ưu tr ữ c ủa B ệnh vi ện. * Tiêu chu ẩn ch ọn BN: - Ch ẩn đoán có protein ni ệu khi có ít - BN được ghép th ận t ại B ệnh vi ện nh ất 3 l ần liên ti ếp protein ni ệu ≥ 0,15 g/l Quân y 103 (c ả t ừ ng ười hi ến s ống và trên k ết qu ả xét nghi ệm n ước ti ểu 10 ch ỉ ng ười ch ết não). tiêu. - Ghép th ận ≥ 3 n ăm (ghép tr ước n ăm * X ử lý s ố li ệu: s ử d ụng các thu ật toán 2013). th ống kê trong y h ọc, ph ần m ềm SPSS - Được theo dõi định k ỳ t ại B ệnh vi ện 16.0. Phân tích m ối liên quan d ựa vào so Quân y 103. sánh t ỷ l ệ (test khi bình ph ươ ng: χ2). Giá - T ự nguy ện tham gia nghiên c ứu. trị p < 0,05 được coi có ý ngh ĩa th ống kê. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU 1. Đặc điểm về tu ổi, gi ới c ủa đối t ượng nghiên c ứu. Bảng 1: Ch ỉ s ố Số l ượng (t ỷ l ệ) ho ặc giá tr ị trung bình ± SD (min - max) Tu ổi BN ghép (n ăm) 40,6 ± 10,8 Tu ổi ng ười cho (n ăm) 41,8 ± 10,6 Gi ới (nam/n ữ) 80/31 (72,1/27,9) 59
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 Ngu ồn (huy ết th ống/không huy ết th ống) 54/57 (48,6/51,4) Th ời gian sau ghép (n ăm) 5,42 ± 2,66 (3 - 18) Bất t ươ ng h ợp HLA 3,42 ± 1,36 (2 - 6) Creatinin máu th ời điểm T0 (µmol/l) 114,9 ± 28,3 Thu ốc CNI (tacrolimus/cyclosporin) 49/62 (44,1/55,9) - BN ghép th ận ch ủ y ếu trong độ tu ổi lao động, nam nhi ều h ơn n ữ. Ngu ồn th ận ghép t ừ ng ười cho không cùng huy ết th ống cao h ơn so v ới cùng huy ết th ống, ph ần l ớn BN ở tu ổi trung niên. - Th ời gian sau ghép ở nhi ều th ời điểm khác nhau, t ừ m ới ghép t ới 18 n ăm. - B ất t ươ ng h ợp HLA ở các m ức độ khác nhau, cao nh ất ở m ức 6 alen. - Nhóm BN s ử d ụng ức ch ế calcineurin là tacrolimus ít h ơn so v ới cyclsporin. % Bi ểu đồ 1: T ỷ l ệ BN có protein ni ệu d ươ ng tính. Tỷ l ệ BN có protein ni ệu t ăng d ần t ại các th ời điểm nghiên c ứu. Bảng 2: M ối liên quan gi ữa protein ni ệu v ới tu ổi c ủa BN ghép th ận. Protein ni ệu (+) Nhóm tu ổi T1 (n = 30) T2 (n = 32) T3 (n = 38) ≤ 30 (n = 14) 6 (20,0) 6 (18,8) 4 (10,5) 30 - 39 (n = 52) 17 (56,7) 17 (53,1) 19 (50,0) 40 - 49 (n = 15) 3 (10,0) 5 (15,6) 6 (15,8) ≥ 50 (n = 30) 4 (13,3) 4 (12,5) 9 (23,7) p > 0,05 > 0,05 > 0,05 Tỷ l ệ BN ghép th ận có protein ni ệu ở các nhóm tu ổi khác nhau khác bi ệt không có ý ngh ĩa th ống kê (p > 0,05). 60
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 Bảng 3: M ối liên quan gi ữa t ỷ l ệ BN ghép th ận có protein ni ệu v ới tu ổi c ủa ng ười hi ến th ận. Protein ni ệu (+) Tu ổi c ủa ng ười hi ến th ận T1 (n = 30) T2 (n = 32) T3 (n = 38) n (%) n (%) n (%) < 40 (n = 40) 5 (16,6) 4 (12,50) 5 (13,2) 40 - 49 (n = 38) 14 (46,7) 14 (43,75) 16 (42,1) ≥ 50 (n = 33) 11 (36,7) 14 (43,75) 17 (44,7) p < 0,05 < 0,05 < 0,05 Tỷ l ệ xu ất hi ện protein ni ệu cao h ơn ở BN nh ận th ận t ừ ng ười cho tu ổi > 40. Bảng 4: M ối liên quan gi ữa t ỷ l ệ có protein ni ệu v ới gi ới ở BN ghép th ận. Gi ới Nam N ữ p Protein ni ệu (+) (n = 80) (n = 31) T1 28 (35,0) 2 (6,5) < 0,05 T2 29 (36,3) 3 (9,7) < 0,05 T3 32 (40,0) 6 (19,4) < 0,05 Tỷ l ệ BN ghép th ận có protein ni ệu là nam cao h ơn so v ới n ữ, khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê (p < 0,05). Bảng 5: M ối liên quan gi ữa t ỷ l ệ có protein ni ệu v ới gi ới c ủa ng ười cho th ận. Gi ới Nam N ữ p Protein ni ệu (+) (n = 63) (n = 48) T1 (n = 30) 13 (20,6) 17 (35,4) > 0,05 T2 (n = 32) 18 (28,6) 14 (29,2) > 0,05 T3 (n = 38) 20 (31,7) 18 (37,5) > 0,05 Tỷ l ệ BN ghép th ận có protein ni ệu ở BN nh ận th ận ghép t ừ ng ười cho là nam khác bi ệt không có ý ngh ĩa so v ới nữ (p > 0,05). Bảng 6: M ối liên quan gi ữa t ỷ l ệ BN ghép th ận có protein ni ệu v ới s ố alen HLA b ất tươ ng h ợp (HLA mismatch). Protein ni ệu (+) Số alen HLA b ất t ươ ng h ợp T1 (n = 30) T2 (n = 32) T3 (n = 38) 0 - 3 (n = 60) 16 (53,3) 18 (56,2) 21 (55,3) 4 - 6 (n = 51) 14 (46,7) 14 (43,8) 17 (44,7) p > 0,05 > 0,05 > 0,05 Tỷ l ệ xu ất hi ện protein ni ệu cao h ơn có ý ngh ĩa ở BN có s ố alen HLA b ất t ươ ng h ợp ở m ức cao (p < 0,05). 61
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 BÀN LU ẬN xét nghi ệm n ước ti ểu nh ằm lo ại tr ừ BN có protein ni ệu thoáng qua. 1. Đặc điểm chung c ủa BN nghiên cứu. 2. M ối liên quan gi ữa protein ni ệu ở BN được ghép th ận có tu ổi trung bình BN ghép th ận v ới tu ổi, giới c ủa ng ười trong độ tu ổi lao động, m ột ph ần do cho, nh ận th ận và m ức độ b ất t ươ ng nguyên nhân gây suy th ận m ạn tính là hợp HLA. viêm c ầu th ận m ạn nên th ường ti ến tri ển Protein ni ệu xu ất hi ện sau ghép là ch ỉ tới suy th ận m ạn tính ở l ứa tu ổi tr ẻ. Trong dấu t ổn th ươ ng th ận, c ần tìm hi ểu các nghiên c ứu, t ỷ l ệ BN nam cao h ơn n ữ do yếu t ố gây t ổn th ươ ng th ận ghép. K ết qu ả một s ố BN trong nghiên c ứu là quân nhân phân tích cho th ấy, t ỷ l ệ xu ất hi ện protein tại ng ũ, ch ủ y ếu là nam. Th ời gian sau ni ệu t ăng có ý ngh ĩa ở nh ững BN nh ận ghép trung bình c ủa nhóm nghiên c ứu th ận t ừ ng ười cho > 40 tu ổi, trong khi liên > 5 n ăm, t ập trung kho ảng 4 - 5 n ăm. BN quan không có ý ngh ĩa v ới tu ổi c ủa BN ghép th ận t ừ ngu ồn không cùng huy ết nh ận th ận ghép. K ết qu ả c ủa chúng tôi th ống chi ếm t ỷ l ệ t ươ ng đối cao (48,6%) phù h ợp v ới nghiên c ứu c ủa Sobh M nên m ức độ b ất t ươ ng h ợp HLA gi ữa (1992) trên 90 BN ghép th ận: t ỷ l ệ xu ất ng ười cho và ng ười nh ận ở m ức cao hi ện protein ni ệu ở BN nh ận th ận ghép t ừ (b ảng 1) . T ại th ời điểm nghiên c ứu, ch ức ng ười cho > 40 tu ổi cao h ơn có ý ngh ĩa năng th ận c ủa nhóm nghiên c ứu trong so v ới ng ười cho < 40 tu ổi (70% so v ới gi ới h ạn ổn định. BN nghiên c ứu dùng 40%; p < 0,05) [6]. Nghiên c ứu c ủa lo ại thu ốc ức ch ế calcineurin là tacrolimus Noppakun K (2011) cũng cho k ết qu ả th ấp h ơn so v ới cyclosporin do có th ời tươ ng t ự [7]: ở ng ười cho tu ổi > 40, có gian sau ghép dài, đang điều tr ị duy trì th ể không có b ệnh lý th ận nh ưng đã có bằng cyclosporin t ừ tr ước đó, trong khi nh ững d ấu hi ệu c ủa thoái hóa t ự nhiên do BN m ới ghép tính t ới th ời điểm nghiên lão hóa, kh ả n ăng bù đắp ch ức n ăng th ận cứu được kh ởi đầu ưu tiên b ằng ghép ở c ơ th ể ng ười nh ận có h ạn, t ổn tacrolimus. K ết qu ả nghiên c ứu cho th ấy, th ươ ng th ận gây ra do các nguyên nhân tỷ l ệ xu ất hi ện protein ni ệu t ăng d ần theo khác nhau s ẽ khó t ự h ồi ph ục, d ẫn t ới t ổn các n ăm, l ần l ượt là 27,0%, 28,8%, th ươ ng m ạn tính, làm xu ất hi ện protein 34,2% (bi ểu đồ 1) . Chúng tôi s ử d ụng xét ni ệu. Tu ổi ng ười cho > 40 là y ếu t ố nguy nghi ệm n ước ti ểu m ẫu b ất k ỳ v ới ng ưỡng cơ làm xu ất hi ện protein ni ệu. phát hi ện protein ni ệu th ấp nh ất là BN xu ất hi ện protein ni ệu ở nam có t ỷ 15 mg/dl, BN được đánh giá protein ni ệu lệ cao h ơn n ữ (b ảng 2) . Nghiên c ứu c ủa dươ ng tính khi k ết qu ả xét nghi ệm có Oliveira CMC (2015) trên 173 BN ghép > 15 mg/dl trong 3 l ần xét nghi ệm liên th ận c ũng cho th ấy t ỷ l ệ xu ất hi ện protein ti ếp. L ựa ch ọn tiêu chu ẩn ch ẩn đoán ni ệu ở nam cao h ơn n ữ (30,3% so v ới protein ni ệu nh ư v ậy d ựa trên th ực t ế 16,3%) [2]. Có th ể do tâm lý gi ới tính, BN theo dõi BN ghép th ận t ại trung tâm c ủa nam khi s ức kh ỏe h ồi ph ục sau ghép th ận chúng tôi, BN khám ngo ại trú định k ỳ th ường có tâm lý ch ủ quan nên tuân th ủ hàng tháng, đánh giá d ựa vào nhi ều l ần điều tr ị kém, u ống thu ốc ức ch ế mi ễn d ịch 62
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 không đều ho ặc không chính xác, ch ế độ hợp HLA t ới xu ất hi ện protein ni ệu sau ăn u ống giàu đạm và mu ối quá m ức là ghép không th ật s ự rõ ràng. nguy c ơ gây t ổn th ươ ng th ận ghép. Ch ưa th ấy m ối liên quan gi ữa t ỷ l ệ xu ất hi ện KẾT LU ẬN protein ni ệu v ới gi ới c ủa ng ười cho th ận, Tỷ l ệ BN xu ất hi ện protein ni ệu ở các nghiên c ứu c ủa Oliveira CMC (2015) th ời điểm nghiên c ứu đều cao h ơn có ý cũng cho k ết qu ả t ươ ng t ự [2]. ngh ĩa ở BN nam, nh ận th ận t ừ ng ười cho Trong th ực hành ghép t ạng nói chung cao tu ổi; nh ưng ch ưa có s ự khác bi ệt v ới và ghép th ận nói riêng, nguy c ơ th ải b ỏ mức b ất t ươ ng h ợp HLA khác nhau, v ới tạng ghép là nguyên nhân hàng đầu d ẫn gi ới c ủa ng ười cho và tu ổi c ủa ng ười đến m ất ch ức n ăng t ạng ghép, c ũng nh ư nh ận. tính m ạng c ủa BN. Hòa h ợp mi ễn d ịch gi ữa ng ười cho và ng ười nh ận là y ếu t ố TÀI LI ỆU THAM KH ẢO ph ản ánh nguy c ơ, trong đó kháng 1. Akbari A, Knoll GA. Post-transplant nguyên hòa h ợp HLA cùng v ới kháng proteinuria: Differential diagnosis and management. nguyên nhóm máu đóng vai trò ch ủ y ếu. Weir M.R. Kidney transplantation: Practical Sự ra đời các thu ốc ức ch ế mi ễn d ịch m ới guide to management. Springer, International bao g ồm d ẫn nh ập và điều tr ị duy trì làm edition. New York. 2014, pp.335-340. gi ảm đáng k ể t ỷ l ệ th ải ghép c ấp tính, 2. Oliveira CMC. Proteinuria after kidney nh ưng ch ưa làm thay đổi nhi ều đáp ứng transplantation - prevalence and risk factors. mi ễn d ịch th ải ghép m ạn tính ở ng ười Brazilian Journal Nephrology . 2015, 37 (4), nh ận th ận. Th ải ghép m ạn tính gây t ổn pp.481-489. th ươ ng th ận ghép bao g ồm c ả c ấu trúc 3. Ibis A, Altunoglu A. Early onset proteinuria cầu và ống th ận, có th ể làm xu ất hi ện after renal transplantation: A marker for allograft dysfunction. Transplant Proceedings. 2007, protein ni ệu. Tuy nhiên, k ết qu ả nghiên 39 (4), pp.938-940. cứu ch ưa cho th ấy m ối liên quan có ý 4. Kang N.R, Lee J.E. Minimal proteinuria ngh ĩa c ủa b ất t ươ ng h ợp HLA v ới protein one year after transplant is a risk factor for ni ệu sau ghép. Nghiên c ứu c ủa Kang graft survival in kidney transplantation . (2009) trên 272 BN t ại th ời điểm 1 n ăm J Korean Med Sci. 2009, 24 (1), pp.129-134. sau ghép th ấy không có khác bi ệt v ề giá 5. Panek R, Lawen T. Screening for tr ị trung bình s ố alen HLA b ất t ươ ng h ợp proteinuria in kidney transplant recipients. của các c ặp ghép. B ất t ươ ng h ợp HLA là Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 (4), yếu t ố xác định nguy c ơ th ải ghép, là c ơ pp.1385-1387. sở l ựa ch ọn phác đồ ức ch ế mi ễn d ịch 6. Sobh M, Yousif ESA. Impact of donor dẫn nh ập duy trì lâu dài. Có th ể vi ệc l ựa age on living related donor kidney transplantation. ch ọn phác đồ li ều ức ch ế mi ễn địch đã Transplant International. 1992, 5 (1), pp.727-729. giúp ki ểm soát t ốt các ph ản ứng th ải b ỏ 7. Noppakun K. Living donor age and mảnh ghép ở m ức th ấp, ch ấp nh ận được, kidney transplant outcomes. American Journal do đó ảnh h ưởng gián ti ếp c ủa b ất t ươ ng of Transplantation. 2011, 11, pp.1279-1286. 63