Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ tnf - á với một số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue

Nội dung text: Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ tnf - á với một số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ TNF-á VỚI MỘT SỐ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Hoàng Vũ Hùng*; Vũ Xuân Nghĩa**; Đỗ Như Bình** TÓM TẮT Nghiên cứu 370 bệnh nhân (BN) sốt xuất huyết dengue (SXHD) tại khu vực Hà Nội trong 2 năm (2013 - 2014), trong đó 273 BN SXHD và 97 BN SXHD có dấu hiệu cảnh báo. Kết quả: nồng độ TNF-α ở BN SXHD tăng cao hơn so với người khỏe mạnh, tăng cao ở những ngày đầu của bệnh sau đó giảm dần. Nhóm BN có tình trạng xuất huyết tự nhiên có nồng độ TNF-α cao hơn so với nhóm chỉ có dấu hiệu dây thắt (+). Nồng độ TNF-α thay đổi tỷ lệ nghịch với số lượng tiểu cầu và tương quan thuận với biến đổi hoạt độ men SGOT/SGPT. * Từ khóa: Sốt xuất huyết dengue; TNF-α. Study on the Correlation between TNF-α and Clinical, Paraclinical Symptoms in Patients with Dengue Hemorrhagic Fever Summary Study on 370 patients with dengue hemorrhagic fever (DHF) from 2013 to 2014 in Hanoi area (including 273 patients with DHF and 97 patients with dengue warning signs - DWS). The results showed that: the concentration of TNF-α in the group of patients with DHF was higher than one in control group. In addition, this concentration in the group of patients with natural hemorrhage was higher than one in the group of patients with positive lacet sign. The change of TNF-α correlated inversely with numbers of platelet and proportionally with concentration of SGOT/SGPT. * Key words: Dengue hemorrhagic fever; TNF-α. ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ chế bệnh sinh của SXHD đến nay Sốt xuất huyết dengue là bệnh truyền vẫn chưa được giải thích rõ ràng và thống nhiễm cấp tính do virut dengue gây ra, nhất [3]. Nhiều nghiên cứu gần đây cho được truyền từ người này sang người thấy, đặc điểm bệnh học quan trọng khác qua trung gian truyền bệnh là muỗi của SXHD là tình trạng tăng tính thấm Aedes aegypti và hiện đang lưu hành trên thành mạch và thoát huyết tương vào 100 quốc gia thuộc các khu vực có khí khoảng gian bào, kèm theo gia tăng hậu nhiệt đới, cận nhiệt đới ở vùng Đông nồng độ cytokine vận mạch như yếu tố Nam Á và Tây Thái Bình Dương [9]. hoại tử u TNF-α, interferon gamma (IFNγ), * Bệnh viện Quân y 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Vũ Hùng (drhoangvuhung@yahoo.com) Ngày nhận bài: 30/10/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 02/12/2014 151
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 interleukin 6 (IL-6) và IL-2 [7, 8]. Trong đó, kèm theo như: nhiễm trùng, suy gan, suy đặc biệt là vai trò của TNF-α, cytokine này thận, viêm gan virut hoặc trong tiền sử có có khả năng trở thành dấu ấn sinh học các bệnh lý gan mật, nhiễm HBV, HCV, HIV. quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và tiên 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. lượng bệnh SXHD [6]. Vì vậy, chúng tôi Nghiên cứu tiến cứu. tiến hành nghiên cứu này nhằm: Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ TNF-α với một BN SXHD được chia thành các nhóm số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng ở SXHD, SXHD có dấu hiệu cảnh báo và BN SXHD. SXHD nặng. Mỗi nhóm được theo dõi một số đặc điểm lâm sàng (sốt, xuất huyết, ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP gan to) và được xét nghiệm công thức NGHIÊN CỨU máu, các chỉ tiêu sinh hóa về gan (làm tại 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Khoa Huyết học và Khoa Sinh hóa, Bệnh 370 BN bị bệnh SXHD trong các vụ viện Quân y 103). dịch trên địa bàn Hà Nội, điều trị tại Khoa Định lượng TNF-α: sử dụng kít của Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 và Hãng AviBion-Orgenium (Phần Lan) theo Bệnh viện Đa khoa Đống Đa từ 2013 - hướng dẫn của nhà sản xuất, thực hiện 2014. 30 người khỏe mạnh bình thường tại Trung tâm Nghiên cứu Y - Dược học đồng ý tham gia làm nhóm chứng, định Quân sự, Học viên Quân y. Xử lý nồng độ lượng nồng độ TNF-α. TNF-α bằng phần mềm chuyên dụng * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: theo tiêu Graphpad PRISM v5.0, đơn vị tính pg/ml. chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (2009) * Xử lý số liệu: bằng kiểm định so sánh [9] và Bộ Y tế Việt Nam (2011) [1]. test student (t-test), so sánh nhiều số trung * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có bệnh lý khác bình bằng kiểm định one way ANOVA test. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung. Theo phân loại mức độ bệnh, chia BN thành 2 nhóm: 273 BN SXHD và 97 BN SXHD có dấu hiệu cảnh báo. Không gặp BN nào có biểu hiện SXHD nặng. Bảng 1: Một số đặc điểm lâm sàng. p n n Sốt nhẹ (< 380C) 28 (10,26%) 12 (12,37%) Sốt vừa (38 - 390C) 153 (56,04%) 51 (52,58%) > 0,05 Sốt cao (> 390C) 92 (33,70%) 34 (35,05%) Sốt 1 - 4 ngày 193 (70,69%) 69 (71,13%) < 0,05 Sốt ≥ 5 ngày 80 (29,31%) 28 (28,87%) Xuất huyết tự nhiên 7 (2,57%) 85 (67,63%) < 0,05 Gan to 3 (1,1%) 92 (94,85%) < 0,05 152
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Đa số BN SXHD và SXHD có dấu hiệu cảnh báo đều có sốt vừa và sốt cao với tỷ lệ tương đương nhau (p > 0,05). Tỷ lệ BN có xuất huyết tự nhiên và gan to ở nhóm SXHD có dấu hiệu cảnh báo cao hơn rõ rệt so với nhóm SXHD (p < 0,05). Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng. p n n Hồng cầu (T/l) 4,12 0,23 4,32 0,35 > 0,05 Hematocrit (%) 47,99 3,2 48,07 2,75 > 0,05 Bạch cầu (G/l) 5,19 1,16 3,91 1,51 < 0,05 Tiểu cầu (G/l) 73,05 22,7 49,29 25,52 < 0,05 AST (UI/ml) 102,4 29,4 155,6 62,8 > 0,05 ALT (UI/ml) 86,3 19,67 127,98 56,0 < 0,05 Số lượng bạch cầu, tiểu cầu giảm mạnh ở nhóm SXHD có dấu hiệu cảnh báo, khác biệt có nghĩa thống kê so với nhóm SXHD (p < 0,05). Hoạt độ enzym gan ở cả 2 nhóm đều tăng, trong đó tỷ lệ gia tăng ALT ở nhóm SXHD có dấu hiệu cảnh báo nhiều hơn so với nhóm SXHD (p < 0,05). 2. Kết quả định lƣợng TNF-α. Bảng 3: Nồng độ TNF-α. α n n n X SD (pg/ml) 16,43 ± 3,46 152,9 ± 16,94 246,2 ± 18,32 p p1-2, p1-3, p2-3 < 0,05 Nồng độ TNF-α ở người khỏe mạnh hoạt động bằng cách gắn lên thụ thể bình thường có giá trị trung bình 16,43 ± TNF-1 (TNF-R55) và TNF-2 (TNF-R75), 3,46 pg/ml, cao hơn so với nghiên cứu của 2 thụ thể này có trong hầu hết tế bào và Phan Thị Danh và CS (2005). Ở BN SXHD, mô. TNF-α có thể gây sốt, tiêu chảy, nồng độ TNF-α tăng cao hơn so với người toan chuyển hóa, tăng tính thấm thành khỏe mạnh bình thường [2]. Đồng thời, mạch, hoạt hóa yếu tố đông máu, biểu nồng độ TNF-α ở nhóm SXHD có dấu hiệu hiện yếu tố mô và thoái biến thrombin, cảnh báo (246,2 ± 18,32 pg/ml) cũng cao giảm đường huyết, gây tình trạng dị hóa, hơn rõ rệt so với nhóm SXHD (152,9 ± gây rối loạn chức năng thận, đông máu 16,94 pg/ml) (p < 0,05). và gây sốc [4, 5]. Trong SXHD, TNF-α có TNF-α là polypeptid có 3 chuỗi đơn với vai trò đặc biệt là làm tổn thương tế bào trọng lượng phân tử mỗi chuỗi 17.000 nội mô mạch máu, gây tăng tính thấm dalton, được sản xuất bởi nhiều loại tế thành mạch, gây thoát huyết tương làm bào gồm bạch cầu đơn nhân, đại thực cô đặc máu. Cơ chế này đóng vai trò chủ bào, bạch cầu đa nhân trung tính. TNF-α đạo trong sốc SXHD [5]. 153
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Biểu đồ 1: Nồng độ TNF-α ở các nhóm nghiên cứu. 3. Mối liên quan TNF-α với một số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng. TNF vs Febrile 300 DWS DHF 200 pg/ml 100 TNF- 0 Day 1-4 Day 5-7 Day 8-10 Day >10 Febrile Days X Đồ thị 1: Mối liên quan giữa nồng độ TNF-α với thời điểm sốt. Ở cả 2 nhóm SXHD và SXHD có dấu hiệu cảnh báo, nồng độ TNF-α tăng cao rõ rệt ngay ở những ngày đầu tiên khởi phát sốt, sau đó giảm dần, tuy nhiên vẫn ở mức độ cao so với giới hạn bình thường. So sánh sự thay đổi nồng độ TNF-α ở 2 nhóm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 4: Liên quan nồng độ TNF-α với các biểu hiện xuất huyết và gan to. TNF-α ( SD) (pg/ml) TriÖu nhãm nhãm n = c ¶ n h n = Dây thắt (+) (1) 113,04 19,46 163,70 16,94 Xuất huyết Tự nhiên (2) 189,20 15,95 289,40 18,32 To (3) 135,50 20,54 236,45 21,26 Gan Bình thường (4) 96,54 36,15 198,36 51,26 p1-2 < 0,05 p p1-2, p3-4 < 0,05 p3-4 > 0,05 155
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Nồng độ TNF-α ở cả 2 nhóm đều có liên cytokine này phối hợp kích thích làm tăng quan đến tình trạng xuất huyết: tỷ lệ BN có hoạt hóa tế bào lympho T, tế bào lympho B tình trạng xuất huyết tự nhiên có nồng độ gây tăng sản xuất cytokine, các tự kháng thể TNF-α cao hơn có ý nghĩa so với BN chỉ có kháng tiểu cầu và tế bào nội mô mạch máu dấu hiệu dây thắt (+). Riêng về biểu hiện [6]. Đồng thời, bản thân TNF-α phối hợp với gan to, nhóm SXHD có dấu hiệu cảnh báo IL-1 kích thích tế bào nội mô sản xuất liên quan rõ rệt: tỷ lệ BN có gan to có nồng prostaglandin là yếu tố gây viêm và yếu tố độ TNF-α cao hơn có ý nghĩa so với BN có tiền đông máu, gây đông máu rải rác trong gan bình thường; trong khi ở nhóm SXHD, lòng mạch [4, 6]. sự khác nhau này chưa có ý nghĩa thống kê. 300 Trong cơ chế bệnh sinh của SXHD, triệu 250 chứng xuất huyết là do hiện tượng giảm yếu pg/ml 200 tố gây đông máu và tổn thương tế bào nội mô mạch máu do tác động của các yếu tố MCP- TNF- 150 1, GM-CSF, IL-1β và chất trung gian hóa học 100 60 70 80 90 100 110 120 do tế bào miễn dịch sản xuất ra, dẫn đến hiện SGOT tượng tổn thương thành mạch, gây tăng tính 300 thấm, thoát huyết tương, cô đặc máu và có 250 thể dẫn đến sốc [8]. pg/ml 200 TNF vs PTL 300 DHF TNF- 150 DWS 200 100 pg/ml 60 80 100 120 140 100 SGPT TNF- Đồ thị 2: Tương quan giữa nồng độ TNF-α với 0 50 100 150 Platelet (G/l) nồng độ men gan SGOT/SGPT. Biểu đồ 2: Mối liên quan giữa nồng độ TNF- Nồng độ TNF-α tăng cao ở cả 2 nhóm BN α với số lượng tiểu cầu. và có mối tương quan thuận với mức tăng Sự thay đổi nồng độ TNF-α tỷ lệ nghịch nồng độ men gan SGOT/SGPT (r = với số lượng tiểu cầu: ở cả 2 nhóm BN 0,83 và p = 0,004). Như vậy, tổn thương gan chúng tôi thấy tiểu cầu càng giảm thì TNF-α ở BN SXHD có thể do sự xâm nhập trực tiếp càng tăng cao. Theo Espina và CS (2003), của virut dengue vào gan, một phần do tác TNF-α sau khi sinh ra kết hợp với IL-1, kích động xấu của cytokine, trong đó TNF-α gây thích hoạt động của tế bào miễn dịch như Th ra như kết quả đã phân tích. Tổn thương và tế bào trình diện kháng nguyên (APC). 2 gan làm giảm các yếu tố đông máu, góp 156
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 phần gây xuất huyết nặng, mất chức năng 4. Butthep P, Chunhakan S, Yoksan et al. Alteration of cytokines and chemokines during thải độc dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, febrile episodes associated with endothelial cell đông máu nội mạch lan tỏa và dẫn đến sốc damage and plasma leakage in dengue [4, 5]. hemorrhagic fever. Pediatr Infect Dis J. 2012, 31, pp.232-238. KẾT LUẬN 5. Chuansumrit A, Anantasit N, Sasanakul et Ở BN SXHD, nồng độ TNF-α tăng cao al. Tumour necrosis factor gene polymorphism in hơn so với người khỏe mạnh bình thường. dengue infection: association with risk of Đồng thời, nồng độ TNF-α ở nhóm SXHD có bleeding. Paediatr Int Child Health. 2013, 33, dấu hiệu cảnh báo cũng cao hơn so với pp.97-101. nhóm SXHD. 6. Espina LM, Valero N, Hernández JM, Nồng độ TNF-α tăng cao ở những ngày Mosquera J. Increased apoptosis and đầu của bệnh SXHD, sau đó giảm dần. BN expression of tumor necrosis factor-alpha có tình trạng xuất huyết tự nhiên có nồng độ caused by infection of cultured human TNF-α cao hơn so với nhóm chỉ có dấu hiệu monocytes with dengue virus. Am J Trop Med Hyg. 2003, 68, pp.48-53. dây thắt (+). 7. García-Trejo AR, Falcón-Lezama JA, Thay đổi nồng độ TNF-α tỷ lệ nghịch với Juárez-Palma et al. Tumor necrosis factor alpha biÕn ®æi số lượng tiểu cầu và tương quan promoter polymorphisms in Mexican patients with thuận với biến đổi hoạt độ men dengue fever. Acta Trop. 2011, 120, pp.67-71. SGOT/SGPT. 8. Levy A, Valero N, Espina LM, Añez et al. TÀI LIỆU THAM KHẢO Increment of interleukin 6, tumour necrosis factor 1. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị alpha, nitric oxide, C-reactive protein and SXHD. 2011. apoptosis in dengue. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2010, 104, pp.16-23. 2. Phan Thị Danh. Sử dụng kỹ thuật Biochip trong xét nghiệm và ứng dụng lâm sàng cytokin. 9. WHO. Dengue guidelines for diagnosis, Http//www.chray.org.vn/cn sinh hóa.asp. 2005. treatment, prevention and control. Third edition. 3. Alagarasu K, Mulay AP, Singh et al. World Health Organization. Geneva. 2009. Association of HLA-DRB1 and TNF genotypes with dengue hemorrhagic fever. Hum Immunol. 2013, 74, pp.610-617. 157