Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ homocystein huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não của đột quỵ nhồi máu não trên lều giai đoạn cấp

Nội dung text: Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ homocystein huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não của đột quỵ nhồi máu não trên lều giai đoạn cấp

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN HUYẾT THANH VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO CỦA ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU GIAI ĐOẠN CẤP Nguyễn Văn Tuấn*; Nguyễn Minh Hiện*; Phạm Văn Trân* TÓM TẮT Mục tiêu: tìm hiểu mối liên quan giữa tăng homocystein máu với đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não trên nhóm bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) giai đoạn cấp. Phương pháp: nghiên cứu bệnh chứng trên 120 BN ĐQNMN, tuổi trung bình 64,98 ± 12,6; tỷ lệ nam/nữ = 1,45; nhóm chứng 136 BN. Kết quả: nồng độ homocystein trung bình ở nhóm nghiên cứu là 18,09 ± 12,13 µmol/l cao hơn nhóm chứng (12,88 ± 4,78 µmol/l) có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Không có liên quan giữa tăng nồng độ homocystein với thang điểm Glasgow (p = 0,28); thang điểm NIHSS (p = 0,95); thang điểm MRC (p = 0,98). Không có liên quan giữa tăng nồng độ homocystein với số lượng ổ tổn thương (p = 0,75); kích thước ổ tổn thương (p = 0,55) và vị trí tổn thương (p = 0,13). Kết luận: không có mối liên quan giữa tăng nồng độ homocystein máu với đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CLVT sọ não trên BN ĐQNMN giai đoạn cấp. * Từ khóa: Đột quy não giai đoạn cấp; Homocystein; Cắt lớp vi tính; Giai đoạn cấp. Studying the Relationship between Plasma Homocysteine Concentration and Clinical Features, CT-Scanner of the Brain in Patients with Ischemic Stroke in Acute Phase Summary Objective: Searching association between increased homocysteine in blood with clinical and computerized tomography images in the group of ischemic stroke in acute phase. Methods: Case-control study on 120 patients with ischemic stroke, mean age 64.98 ± 12.6; ratio of male/female = 1.45; the control group had 136 cases. Results: The average concentration of homocysteine in the study group was 18.09 ± 12.13 µmol/L, higher than the control group (12.88 ± 4.78 µmol/L), difference was statistically significant (p < 0.0001). There were no relationship between increased homocysteine levels with Glasgow Coma Scale (p = 0.28); with NIHSS scale (p= 0.95); the MRC scale (p = 0.98). The correlation between increased homocysteine levels and number of lesions p = 0.75); the size of the lesion (p = 0.55); vulnerable position (p = 0.13). Conclusion: There was no correlation between increased levels of blood homocysteine and clinical features, computerized tomography images of ischemic stroke in acute phase. * Key words: Ischemic stroke; Homocysteine; CT-scanner; Acute phase. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): NguyÔn Văn Tuấn (bstuanvqy103@yahoo.com) Ngày nhận bài: 27/10/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/12/2014 Ngày bài báo được đăng: 27/12/2014 91
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 ®ÆT VÊN ®Ò homocystein máu với đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CLVT sọ não trên BN ĐQNMN Homocystein được Butz và Vigneaud trên lều giai đoạn cấp. mô tả lần đầu tiên năm 1932. Năm 1969, McCully đã mô tả bệnh lý mạch máu ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP những BN này, bao gồm gia tăng nhanh NGHIÊN CỨU cơ trơn, hẹp động mạch cảnh tiến triển và 1. Đối tƣợng nghiên cứu. biến đổi cầm máu. Sau đó, một số nghiên * Nhóm bệnh: 120 BN lần đầu tiên bị cứu đã chứng minh có sự kết hợp phổ ĐQNMN, mắc bệnh trong 2 tuần đầu của biến giữa tăng homocystein máu trung bệnh. Điều trị nội trú tại Khoa Đột quỵ não, bình với bệnh mạch máu. Homocystein Bệnh viện Quân y 103, từ 2 - 2013 đến được xác định là yếu tố nguy cơ mới 8 - 2014. của bệnh tim mạch và đột quỵ não. * Tiêu chuẩn chọn BN: lâm sàng theo Cơ chế gây xơ vữa động mạch do tăng tiêu chuẩn lâm sàng của Tổ chức Y tế homocystein máu liên quan đến sự tạo Thế giới (WHO, 1989) [1]. Cận lâm sàng, dựa vào hình ảnh chụp CLVT sọ não có thành các sản phẩm có tính oxy hóa. hình ảnh ĐQNMN. Trong máu, homocystein tự oxy hóa tạo thành cystein-homocystein disulfid và Khám chuyên khoa lâm sàng thần những sản phẩm có tính oxy hóa mạnh kinh, đánh giá rối loạn ý thức theo thang như hydrogen peroxid và superoxid. đi ể m Glasgow, đánh giá lâm sàng chung Sản phẩm có tính oxy hóa mạnh gây rối theo thang điểm đột quỵ của Viện Sức loạn chức năng nội mạc mạch máu, kích khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (National Institutes thích sự tăng sinh của tế bào cơ trơn of Health Stroke Scale - NIHSS) và đánh mạch máu, thúc đẩy peroxid hóa lipid và giá mức độ liệt theo thang điểm Hội đồng oxy hóa C-LDL [2, 7, 8]. Như vậy, tăng Nghiên cứu Y học Anh (MRC - Medical homocystein máu là một trong những yếu Research Coucil) [2]. tố khởi đầu cho hình thành và phát triển xơ vữa động mạch, hậu quả là gây biến Tất cả BN đều được chụp CT-scanner chứng tắc động mạch nói chung và sọ não để xác định tổn thương nhồi máu ĐQNMN nói riêng. não. Nếu BN được chụp CT-scanner sọ Tăng nồng độ homocystein máu làm não lần đầu mà chưa rõ tổn thương, chụp tổn thương nội mạc động mạch, từ đó lại sau 72 giờ hoặc chụp MRI để xác định phát động quá trình xơ vữa động mạch. tổn thương. Hình ảnh tổn thương được Liệu có mối liên quan giữa mức độ tăng mô tả về vị trí, kích thước, số lượng, nguồn nồng độ homocystein máu với số lượng mạch máu, kích thước động mạch, vị trí động mạch tổn thương. động mạch não bị tổn thương và mức độ lâm sàng hay không thì chưa xác định * Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh lý gây tăng được. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi nồng độ homocystein máu như ung thư, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: bệnh vảy nến nặng, suy giáp, suy gan, Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ ghép tạng, suy thận mạn. Bệnh tim mạch: nhồi máu cơ tim, thiểu năng động mạch 92
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 vành, tắc động mạch ngoại vi, phình bóc D ng phương pháp nghiên cứu phân tách động mạch. Các bệnh lý gây ĐQNMN: tích bệnh-chứng và mô tả cắt ngang. hẹp van hai lá, bệnh lý tim bẩm sinh, nhồi Thống kê và phân tích số liệu trên phần máu do phình động mạch não. Huyết mềm thống kê SPSS. 18.0; Epi.info 3.2.4 khối tĩnh mạch sâu, bệnh moyamoya, và Epical 2000. bệnh Takayasu, bệnh loạn sản xơ cơ, * Phương pháp định lượng nồng độ nhồi máu não do co thắt mạch. Đang sử homocystein máu: dụng một số thuốc: chống động kinh Định lượng nồng độ homocystein máu (phenytoin, carbamazepin), chống ung thư. lúc đói theo kỹ thuật miễn dịch huỳnh * Nhóm chứng: 136 đối tượng chọn ng u quang phân cực (FPIA - Fluorescence nhiên khỏe mạnh, hoặc bị tăng huyết áp, Polarization Immunoassay) với bộ kít IMx đái tháo đường chưa có biến chứng tim Homocystein (Hãng Abbott). Chạy trên mạch. BN khám ngoại trú tại Phòng Khám máy AU 400 - Beckman Coulter - Olympus bệnh; điều trị tại Khoa Tim mạch, Khoa (Nhật Bản, 2007), tại Khoa Sinh hoá - Nội tiết và Thần kinh - Bệnh viện Quân y Bệnh viện Quân y 103. Kết quả: nồng độ 103. Tiến hành trong c ng thời gian với homocystein trung bình được xác định nhóm bệnh, sau khi đã hiệu ch nh về tuổi, 8,2 µmol/l với một chuỗi sắp xếp từ giới, tăng huyết áp, đái tháo đường. 3,7 - 13,9 µmol/l [1]. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung. * Đặc điểm về tuổi: Nhóm nghiên cứu = 120 BN Nhóm chứng = 136 BN Nhóm 70 Biểu đồ 1: So sánh nhóm tuổi của hai nhóm nghiên cứu. 93
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Tuổi trung bình của nhóm đột quỵ não là 64,93 ± 12,6; phân bố về tuổi giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu (64,13 ± 9,87) tương đương nhau. Nhóm tuổi từ 50 - 70 chiếm tỷ lệ cao nhất (53,3%) và tuổi > 50 chiếm đa số với 90%. Như vậy, kết quả của chúng tôi ph hợp với các tác giả khác, tuổi đột quỵ não cao thường > 60. Nguyễn Văn Thông nghiên cứu 374 BN NMN thấy tuổi trung bình 66,9 ±11,44 [6]. Nguyễn Minh Hiện và CS (2010) nghiên cứu trên 1.026 BN ĐQNMN, tuổi trung bình 67,2 ± 12,6 và nhóm tuổi > 50 là chủ yếu (90,9%) [7]. * Đặc điểm về giới: Bảng 1: Đặc điểm về giới. (n = 120) (n = 136) p Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Nam 71 59,2 74 54,4 145 > 0,05 Nữ 49 40,8 62 45,6 111 Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ nam/nữ là 1,45 và nhóm chứng tỷ lệ nam/nữ = 1,19. Kết quả này ph hợp với nghiên cứu trước đây là đột quỵ não hay gặp ở nam hơn nữ. Nguyễn Minh Hiện (2010) nghiên cứu trên nhóm BN nhồi máu não, tỷ lệ này là 1,31 [7]. Nguyễn Văn Thông gặp tỷ lệ nam/nữ là 1,55/1 [6]. Do đặc điểm tâm sinh lý, các thói quen không tốt như hút thuốc lá, rượu bia, áp lực công việc làm gia tăng tỷ lệ tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu, vữa xơ động mạch đó là những yếu tố nguy cơ của đột quỵ não. Do vậy, nam hay bị đột quỵ nhiều hơn nữ. 2. Nồng độ homocystein huyết tƣơng của nhóm bệnh và nhóm chứng. * Nồng độ homocystein huyết tương theo tuổi: Bảng 2: ( + 1SD) c h Ø p ( X + 1SD) (n = 120) 18,09 ± 12,13 (n = 136) 12,88 ± 4,78 Chung cả nhóm < 0,0001 Min = 4,22; max = 72,6 Min = 4,7; max = 28,51 0,005 50 - 70 tuổi (n = 64) 15,85 ± 9,55 (n = 95) 11,89 ± 4,09 < 0,001 > 70 tuổi (n = 44) 21,08 ± 15,16 (n = 37) 15,57 ± 5,66 < 0,05 p > 0,05 < 0,001 94
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Nồng độ homocystein trung bình của nhóm bệnh và nhóm chứng. Điều này có nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm thể do đặc điểm về nhóm tuổi khác nhau, chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). v ng dịch tễ, thói quen sinh hoạt và tiêu Nồng độ homocystein tăng theo tuổi, nhưng chuẩn ở các phòng xét nghiệm khác nhau. ch nhóm chứng sự khác biệt có ý nghĩa * Nồng độ homocystein theo giới tính: thống kê. Nguyễn Đức Hoàng (2005) nghiên cứu trên 108 BN đột quỵ não tại Huế Bảng 3: cho thấy: tuổi trung bình 62,35 ± 13,02; N h ã m nhãm nồng độ homocystein máu trung bình ở G i í inghiªn (n = 13) p nhóm BN đột quỵ não là 17,27 ± 7,48 mol/l ( ± 1 ( ± 1SD) cao hơn nhóm chứng (10,79 ± 2,73 mol/l) (n = 71) (n = 74) Nam < 0,001 (p < 0,001) [3]. Cao Phi Phong (2005) 19,17 ± 11,86 13,64 ± 4,79 nghiên cứu trên 220 BN ĐQNMN và 230 ca (n = 49) (n = 62) Nữ < 0,05 chứng tại Thành phố Hồ Chí Minh gặp tuổi 16,53 ± 12,47 11,98 ± 4,65 trung bình 60,71 ± 11,9 [5]. Kết quả: mức p > 0,05 < 0,05 homocystein trung bình ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng (13,28 ± 5,59 so với 9,67 ± Nồng độ homocystein ở nam cao hơn nữ 3,07, p < 0,01). Nghiên cứu của J Perry, H (19,17 ± 11,86 so với 16,53 ± 12,47), tuy Refsum và CS (1995) (Anh) trên 107 BN nhiên ch nhóm chứng là khác biệt có ý ĐQNMN có tuổi trung bình 54,0 ± 5,0. Nồng nghĩa thống kê với p < 0,05 (13,95 ± 5,14 so độ homocystein trung bình (13,7) cao hơn so với 12,07 ± 4,67). Nồng độ homocystein ở với nhóm chứng (11,9) với p < 0,05 [10]. nam và nữ ở nhóm đột quỵ não đều cao hơn Moghaddasi và CS (2010) nghiên cứu trên hẳn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. 80 BN ĐQNMN và 60 BN nhóm chứng ở Iran, Ngh iên cứu của Nguyễn Đức Hoàng (2005) kết quả: nồng độ homocystein nhóm đột qụy trên 108 BN đột quỵ não tại Huế thấy nồng độ não là 21,1 ± 9,8 μmol/l, nhóm chứng 13,5 ± homocystein trung bình của nhóm NMN ở 3,2 μmol/l [9]. Như vậy, thấy tuổi trung bình nam là 19,90 ± 11,31 và nữ là 17,98 ± 8,83, khác biệt với p > 0,05 [3]. Như vậy, kết quả của BN ĐQN tương đươngX nhau đều trên 60 tuổi, còn theo nghiên cứu của J Perry thực của chúng tôi ph hợp với nghiên cứu trên. hiện ở Anh thì nhóm tuổi thấp hơn (54,0 ± Một nghiên cứu dịch tễ học lớn về tim 5,0). Nồng độ homocystein ở nhóm đột quỵ mạch ở Framingham và của NHANES xác não cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng có ý định nồng độ homocystein máu tăng dần nghĩa thống kê, p < 0,01 hoặc p < 0,001 sau theo tuổi. Wilson PWF - Giám đốc Trung khi đã hiệu ch nh về tuổi, giới, tăng huyết áp, Tâm nghiên cứu Tim mạch ở Framingham đái tháo đường. Nồng độ homocystein trong xác định nồng độ homocystein máu ở nam nghiên cứu này cao hơn kết quả của cao hơn nữ và tăng dần theo tuổi. Nồng độ Nguyễn Đức Hoàng (2005) ở Huế, và homocystein máu tăng dần theo tuổi được Moghaddasi trên người Iran, nhưng cao hơn xác định có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) cho so với nghiên cứu của Cao Phi Phong và J cả nam và nữ [2, 9]. Perry cả ở 95
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 3. Mối liên quan giữa tăng nồng độ nghiên cứu trên 84 BN ĐQNMN, tuổi trung homocystein máu với đặc điểm lâm sàng bình 61 ± 13,5, kết quả cho thấy không có ĐQNMN giai đoạn cấp. mối tương quan giữa tăng homocystein máu trung bình với hẹp động mạch trong sọ trên Bảng 4: Mối liên quan của homocystein với BN ĐQNMN [5]. Như vậy, nồng độ đặc điểm lâm sàng. homocystein máu tăng gây tổn thương nội Homocystein mạc động mạch và từ đó hình thành mảng H Ö r p xơ vữa động mạch. Tuy nhiên, không có T h « n g tương quan giữa mức tăng nồng độ Thang điểm Glasgow -0,1 0,28 homocystein máu với mức độ xơ vữa động Thang điểm NIHSS 0 0,95 mạch. Do đó, không có tương quan giữa Thang điểm MRC 0 0,98 nồng độ homocystein máu với số lượng mạch hay khẩu kính lòng động mạch bị Kết quả nghiên cứu thấy không có tương nghẽn tắc. Vì vậy không có mối liên quan quan giữa nồng độ homocystein máu với giữa bệnh cảnh lâm sàng với mức gia tăng mức độ lâm sàng: đánh giá theo thang điểm nồng độ homocystein máu. hôn mê Glasgow, thang điểm lâm sàng NIHSS và thang điểm sức cơ MRC của Hội KẾT LUẬN đồng Nghiên cứu Y học Anh. Đặc điểm tổn Qua nghiên cứu 120 BN bị ĐQNMN và thương nhu mô não cũng không có tương 136 ca chứng. Chúng tôi rút ra một số kết quan với tăng nồng độ homocystein máu luận: 4. Mối liên qua giữa tăng nồng độ - Tuổi trung bình của nhóm đột quỵ não là homocystein máu với hình ảnh tổn 64,98 ± 12,6, tỷ lệ nam/nữ = 1,45. thƣơng trên CLVT sọ não của ĐQNMN - Nồng độ homocystein trung bình ở trên lều giai đoạn cấp. nhóm nghiên cứu là 18,09 ± 12,13 µmol/l cao hơn nhóm chứng (12,88 ± 4,78 µmol/l) Bảng 5: Mối tương quan của homocystein có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). máu với hình ảnh NMN. - Nồng độ homocystein ở nam cao hơn Homocystein H Ö r p nữ (19,17 ± 11,86 mol/l so với 16,53 ± T h « n g 12,47 mol/l, tuy nhiên khác biệt không có ý Số lượng ổ tổn thương 0 0,75 nghĩa thống kê với p > 0,05. Kích thước ổ tổn thương 0 0,55 - Không có mối liên quan giữa nồng Vị trí tổn thương 0,14 0,13 độ homocystein huyết tương với lâm sàng và hình ảnh CLVT sọ não: thang điểm Không có mối tương quan giữa nồng độ Glasgow (p = 0,28); thang điểm NIHSS (p homocystein máu với hình ảnh tổn thương = 0,95); thang điểm MRC (p = trên CLVT sọ não theo số lượng ổ tổn 0,98). Số lượng ổ tổn thương thương, kích thước ổ tổn thương và vị trí ổ (p = 0,75); kích thước ổ tổn thương tổn thương. Cao Phi Phong và CS (2003) (p = 0,55) và với vị trí tổn thương (p = 0,13). 96
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Minh Hiện, Phạm Thị Thanh Hòa. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CT sọ não trên BN ĐQNMN. 1. Nguyễn Văn Chương. Thực hành lâm sàng Tạp chí Y dược học lâm sàng, Bệnh viện TW thần kinh học, tập 3. Nhà xuất bản Y học. 2005, Quân Đội 108, số đặc biệt tháng 10/2010. 2010, tr.7-73. tr.162-169. 2. Nguyễn Đức Hoàng. Nghiên cứu nồng độ 7. Palph L.Sacco, MD et al. Rick factors, Stroke. 1997, 28, pp.1507-1517. homocysteine máu, yếu tố nguy cơ mới của tai biến mạch máu não tại t nh Thừa Thiên Huế, 8. Verhoef P, Hennekens CH, Malinow MR, Luận văn Tiến sỹ Y học. 2005. Kok FJ, Willett WC, Stampfer MJ. A prospective study of plasma homocysteine and risk of 3. Phạm Thị Thanh Hòa, Nguyễn Văn Tuấn. ischemic stroke. Stroke. 1994, 25, pp.1924- Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ 1930. PubMed não. Tạp chí Y Dược học lâm sàng, Bệnh viện 9. Moghaddasi M*, Mamarabadi M, Mirzadeh S, TW Quân đội 108, số đặc biệt tháng 10/2010, Freydoonnejad AA, Razjouyan H. tr.170-177. Homocysteine, vitamin B12 and folate levels in Iranian patients with ischemic stroke. Neurol 4. Cao Phi Phong. Mối quan hệ giữa tăng Res. 2010, Nov, 32 (9), 953-956. doi: homocysteine huyết tương và nhồi máu não, Tạp 10. 1179/016164110X12644252260475. Epub. chí Y học. Thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, phụ 2010, Apr 30. bản của số 1. 2005, tr.127-132. 10. Perry IJ, Refsum H, Morris RW, 5. Nguyễn Văn Thông. Đánh giá hiệu quả Ebrahim SB, Ueland PM, Shaper AG. Prospective điều trị 1.162 BN đột quỵ thiếu máu não tại Trung study of serum total homocysteine concentration tâm Đột quỵ - Bệnh viện TW Quân đội 108. Tạp and risk of stroke in middle-aged British chí Y Dược học lâm sàng 108, tập 5 số đặc biệt men. Lancet. 1995, 346, pp.1395-1398. PubMed. tháng 10/2010. 2010, tr.13-24. 97