Nghiên cứu mối liên quan giữa các biểu hiện trên holter điện tim 24 giờ với kết quả tổn thương động mạch vành trên chụp động mạch vành qua da cản quang trước và sau can thiệp

Nội dung text: Nghiên cứu mối liên quan giữa các biểu hiện trên holter điện tim 24 giờ với kết quả tổn thương động mạch vành trên chụp động mạch vành qua da cản quang trước và sau can thiệp

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC BIỂU HIỆN TRÊN HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ VỚI KẾT QUẢ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA CẢN QUANG TRƢỚC VÀ SAU CAN THIỆP Nguyễn Tá Đông*; Trần Đăng Khoa* TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát các biến đổi trên Holter điện tim 24 giờ trước và sau can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da, tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số trên Holter điện tim 24 giờ sau can thiệp với yếu tố nguy cơ, vị trí và số lượng ĐMV can thiệp. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 36 bệnh nhân (BN) có tổn thương ĐMV được can thiệp ĐMV qua da tại Khoa Cấp cứu - Tim mạch Can thiệp, Bệnh viện Trung ương Huế từ 4 - 2014 đến 11 - 2014. Kết quả: - Không có sự thay đổi có ý nghĩa tần số tim trung bình, số cơn nhịp nhanh, số cơn nhịp chậm, các rối loạn nhịp như ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất không bền bỉ sau can thiệp so với trước can thiệp. Có sự thay đổi có ý nghĩa về tỷ lệ BN có biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim trên Holter, về mức độ đoạn ST chênh xuống tối đa và tổng thời gian đoạn ST chênh xuống sau can thiệp so với trước can thiệp. - Không có mối liên quan giữa nhịp tim trung bình, thiếu máu cục bộ cơ tim và rối loạn nhịp tim phát hiện trên Holter điện tâm đồ sau can thiệp với tuổi, giới, đái tháo đường (ĐTĐ), hút thuốc lá, tăng huyết áp (THA), vị trí và số lượng ĐMV can thiệp. Kết luận: tần số tim, rối loạn nhịp tim sau can thiệp so với trước can thiệp thay đổi không có ý nghĩa, nhưng thiếu máu cục bộ cơ tim thay đổi có ý nghĩa. Không có mối liên quan giữa các chỉ số trên Holter điện tim 24 giờ sau can thiệp với các yếu tố nguy cơ tim mạch, vị trí và số lượng ĐMV được can thiệp. * Từ khoá: Tổn thương động mạch vành; Loạn nhịp tim; Chụp động mạch cản quang; Holter điện tim 24 giờ. Research Relation between Expression on 24 Hour ECG Holter with Results of Coronary Artery Injury by Contrasted Coronary Angiography before and after Intervention Summary Objectives: To survey changes on 24h ECG Holter before and after the percutaneous coronary artery intervention and find out the relationship between indicators on 24h ECG Holter after intervention with the risk factors, location and number of coronary being intervened. Subjects and methods: * Bệnh viện Trung ương Huế Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Tá Đông (bsdonghue@gmail.com) Ngày nhận bài: 03/02/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 06/03/2016 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2016 142
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 The cross-sectional study on 36 patients with coronary artery lesions underwent percutaneous coronary intervention in the Emergency Department - Cardiovascular Interventions, Hue Central Hospital from 4 - 2014 to 11 - 2014. Results: There were no significant changes in the average heart rate, the number of tachycardia, number of bradycardia, and cardiac arrhythmias such as ventricular ectopic, supraventricular tachycardia, ventricular tachycardia after the intervention comparing before. There was a significant change rate of patients with myocardial ischemia, degree of maximum ST segment down and total duration of ST segment down after comparing before intervention. There was no relation between the average heart rate, myocardial ischemia and arrhythmia detected on ECG Holter after intervention with the age, gender, diabetes, smoking, hypertension, the location and number of intervented coronary. Conclusion: Change of heart arrhythmia after and before the intervention has no significant changes, only myocardial ischemia was changed after and before intervention irrelevant of the indicators on 24h ECG Holter after intervention with the risk factors, location and number of coronary intervened. * Key words: Coronary artery; Heart arrhythmia; 24h ECG Holter; Percutaneous coronary intervention. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Bệnh động mạch vành là bệnh phổ NGHIÊN CỨU biến ở các nước phát triển, tăng nhanh ở 1. Đối tƣợng nghiên cứu. các nước đang phát triển, là một trong - Tiêu chuẩn chọn BN: 36 BN có tổn những bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất hiện nay. Tại Việt Nam, bệnh ĐMV gia thương ĐMV được can thiệp ĐMV qua da tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi tại Khoa Cấp cứu - Tim mạch Can thiệp, trong mô hình bệnh tật tim mạch. Bệnh viện Trung ương Huế từ 4 - 2014 Can thiệp ĐMV qua da là phương đến 11 - 2014. pháp có nhiều ưu điểm, nhưng cũng có - Tiêu chuẩn loại trừ: BN sử dụng thuốc những nguy cơ nhất định, bao gồm rối làm ảnh hưởng đến kết quả Holter điện loạn nhịp tim. Holter điện tâm đồ 24 giờ là tâm đồ 24 giờ, bao gồm cả thuốc chẹn ß. một phương pháp không xâm nhập, có thể giúp phát hiện và chẩn đoán rối loạn 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. nhịp tim cũng như tình trạng thiếu máu cơ Nghiên cứu mô tả cắt ngang. tim cục bộ im lặng [5, 7]. Để tìm hiểu các * Các tham số nghiên cứu: thay đổi trên Holter điện tim có liên quan - Tuổi và phân nhóm tuổi, giới: nam, nữ. với tổn thương ĐMV và có can thiệp hay không, chúng tôi thực hiện nghiên cứu - Thói quen hút thuốc lá: có hay không. này với mục tiêu: - THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu... theo tiêu - Khảo sát các biến đổi trên Holter điện chuẩn chẩn đoán của ADA, AHA [6, 7]. tim 24 giờ trước và sau can thiệp ĐMV - Chụp ĐMV theo phương pháp Judkins qua da. và kỹ thuật điều trị can thiệp ĐMV. Đánh - Tim hiểu mối liên quan giữa chỉ số giá số nhánh tổn thương được can thiệp, trên Holter điện tim 24 giờ sau can thiệp với các yếu tố nguy cơ, vị trí và số lượng vị trí tổn thương được can thiệp, độ hẹp ĐMV can thiệp. theo chỉ số Gensini. 143
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 - Holter điện tim 24 giờ và cách đánh * Đặc điểm các yếu tố nguy cơ (n = 36): giá: Holter điện tâm đồ 24 giờ được đeo Hút thuốc lá: 17 BN (47,2%); THA: 28 BN cho BN trước can thiệp ĐMV qua da và (77,8%); ĐTĐ: 5 BN (13,9%); rối loạn lipid 24 giờ sau khi can thiệp. Đánh giá theo máu: 23 BN (63,9%); stent ĐMV: 7 BN Remmi Pillier. (19,4%). - Thiếu máu cơ tim: đoạn ST: được Trong nghiên cứu này, THA là yếu tố xem là bất thường khi chênh lên ≥ 2 mm nguy cơ gặp nhiều nhất trong BN bệnh hoặc chênh xuống > 1 mm so với đường ĐMV, phù hợp với các tác giả trong và đẳng điện, rộng > 0,08 giây sau điểm J và ngoài nước. THA tâm thu, THA tâm trương thời gian chênh này kéo dài > 1 phút trong đơn độc hay phối hợp đều làm tăng nguy 24 giờ [7]. cơ bệnh ĐMV. Theo Phạm Thị Thúy Lan, * Xử lý số liệu: số liệu được xử lý bằng THA chiếm 67% [3]. Trần Minh Trí gặp phần mềm Excel 2013, SPSS 16.0. THA 79,1% BN [4]. Một số nghiên cứu ở KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ nước ngoài: tỷ lệ THA của Gibson là BÀN LUẬN 61,9% [9], Winkler 76%. Cùng với THA, ĐTĐ là yếu tố nguy cơ thường gặp ở BN 1. Đặc điểm chung. ĐMV. ĐTĐ không chỉ gây biến chứng Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới. mạch máu nhỏ, mà còn tăng đáng kể các Tuổi Tỷ lệ mạch máu lớn. Nghiên cứu này, ĐTĐ gặp < 60 ≥ 60 Tổng Trung bình Giới (%) 13,9% BN. Như vậy, rối loạn lipid máu là Nữ 4 12 16 44,4 min 49 vấn đề đáng quan tâm, việc giáo dục chế độ sinh hoạt, chế độ ăn uống cũng như Nam 12 8 20 55,6 max 89 điều trị kiểm soát lipid máu cho BN để Tổng 16 20 36 100 64,97 ± 12,46 ngăn ngừa yếu tố nguy cơ nên bắt đầu Tuổi trung bình của BN 64,97± 12,46, ngay từ khi còn trẻ. Các thông số trên thấp nhất 49 tuổi, cao nhất 89 tuổi; trong Holter như thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp đó nhóm tuổi > 60 chiếm tỷ lệ cao nhất tim sau can thiệp không thay đổi có ý (55,6%). Theo Trần Minh Trí, tuổi trung nghĩa khi có các yếu tố nguy cơ như hút bình 67,77 ± 10,89, thấp nhất 44 tuổi và thuốc lá, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, THA. cao nhất 88 tuổi [4]. Nghiên cứu của Trong tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch Krystian Wita trên 127 BN nhồi máu cơ có thể điều chỉnh được, chủ yếu vẫn là tim vùng trước cho kết quả tuổi trung bình THA và rối loạn lipid máu, là 2 yếu tố 57,9 ± 10,7, nam chiếm 35,2%. Nghiên nguy cơ chính trong nhóm bệnh ĐMV. cứu của L. Chirac và CS trên 765 BN, Điều này cũng đã được khẳng định trong nam chiếm 73% [80]. Nghiên cứu của nhiều nghiên cứu trước đây cả trong nước chúng tôi cho kết quả về giới tương tự và trên thế giới. Đặc biệt, đã có 7 BN nghiên cứu của Catherine Winkler và (19,4%) trong nghiên cứu này được đặt Trần Minh Trí [4, 8]. stent trước đó. 144
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 2. Kết quả chụp và can thiệp ĐMV qua da. * Kết quả chụp ĐMV: 30 27 25 20 17 15 11 10 5 1 0 LM LAD LCx RCA Biểu đồ 1: Phân bố vị trí ĐMV bị tổn thương. 11% 1 33% 56% 2 3 Biểu đồ 2: Phân bố số lượng ĐMV bị tổn thương. Kết quả chụp ĐMV cho thấy động mạch liên thất trước gặp nhiều nhất (48,2%); tiếp đến là ĐMV phải (30,6%) và động mạch mũ (8,2%); ít gặp nhất là thân chung ĐMV trái (1,8%). Chúng tôi chỉ tính các trường hợp tổn thương ĐMV có ý nghĩa (độ hẹp > 50%) và chỉ tiến hành can thiệp ĐMV qua da (nong và/hoặc đặt stent ĐMV) theo đúng chỉ định của Hội Tim mạch Can thiệp Việt Nam. * Kết quả can thiệp ĐMV: - Vị trí và số lượng ĐMV can thiệp: 145
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 RCA 14 LCx 6 LAD 19 LM 2 0 5 10 15 20 Biểu đồ 3: Vị trí và số lượng ĐMV can thiệp. Động mạch liên thất trước là vị trí được can thiệp nhiều nhất (46,3%), tiếp theo là ĐMV phải (34,1%), đa số là chỉ can thiệp một nhánh với tỷ lệ 86,1%, can thiệp 2 nhánh 13,9% và không trường hợp nào can thiệp 3 nhánh. 3. Biến đổi Holter điện tâm đồ 24 giờ trƣớc và sau can thiệp. * Thiếu máu cục bộ cơ tim: Bảng 2: Đặc điểm thiếu máu cục bộ cơ tim trước và sau can thiệp. Trƣớc can thiệp Sau can thiệp p Thiếu máu cục bộ cơ tim 21 (58,3%) 9 (25,0%) < 0,05 STCXTĐ (mm) 1,51 ± 1,37 0,37 ± 0,68 < 0,05 TGSTCX (phút) 156,81 ± 280,82 31,94 ± 70,02 < 0,05 (STCXTĐ: Mức độ đoạn ST chênh xuống tối đa trên Holter điện tim 24 giờ; TGSTCX: Tổng thời gian đoạn ST chênh xuống [≥ 1 mm] trong 24 giờ) Chúng tôi phát hiện được 25,0% BN có biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim, mức độ đoạn ST chênh xuống tối đa 0,37 ± 0,68 mm và tổng thời gian đoạn ST chênh xuống trung bình 70,02 ± 31,94 phút. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những BN được can thiệp ĐMV và có một tỷ lệ đáng kể tổn thương 2 - 3 vị trí trên ĐMV (44,4%). Khi được can thiệp, không phải tất cả BN đều được can thiệp triệt để. Trong 9 BN vẫn còn biểu hiện thiếu máu cục bộ trên Holter điện tâm đồ sau can thiệp, có đến 7 BN có tổn thương ≥ 2 nhánh, 1 BN tổn thương 3 nhánh và chỉ 1 BN tổn thương 1 nhánh ĐMV. 146
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 * Biến đổi về rối loạn nhịp tim: Bảng 3: Biến đổi rối loạn nhịp tim trước và sau can thiệp. Rối loạn nhịp tim Trƣớc can thiệp Sau can thiệp p Ngoại tâm thu thất/giờ 25,14 ± 70,33 31,67 ± 71,25 > 0,05 Cơn nhịp nhanh thất không bền bỉ 4 11,11 % 6 16,67 % > 0,05 Cơn nhịp nhanh trên thất 13 36,11 % 10 27,78 % > 0,05 Theo Mehta RH, sau nong mạch vành ghi nhận các rối loạn nhịp thất nguy hiểm như nhanh thất, rung thất chiếm tỷ lệ thấp (4,3%). Nghiên cứu của Lê Tự Định cho thấy tỷ lệ phát hiện rối loạn nhịp tim trên Holter điện tâm đồ là 45% so với 20% của điện tâm đồ chuẩn [6]. Chúng tôi thấy các rối loạn nhịp như ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất không bền bỉ và nhịp nhanh trên thất đều thay đổi sau can thiệp, nhưng không có ý nghĩa so với trước can thiệp cả theo vị trí và số lượng ĐMV được can thiệp. 4. Liên quan của Holter ECG sau can thiệp và tổn thƣơng ĐMV. Bảng 4: Mối liên quan của thiếu máu cục bộ cơ tim. Thiếu máu cục bộ cơ tim Có Không Tổng 2 p 1 nhánh 8 25,81% 23 74,19% 31 Số nhánh can thiệp 0,077 > 0,05 2 nhánh 1 20,00% 4 80,00% 5 Phải 5 41,67% 7 58,33 12 Trái 4 18,18% 18 81,82% 22 Vị trí ĐMV can thiệp 2,990 > 0,05 Cả 3 (cả phải 1 33,33% 2 66,67% 2 nhánh và trái) Tỷ lệ thiếu máu cục bộ cơ tim phát hiện được trên Holter ECG sau can thiệp không khác biệt giữa vị trí và số nhánh ĐMV can thiệp. Do số lượng BN nghiên cứu nhỏ, nên khác biệt không có ý nghĩa giữa biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim với vị trí tổn thương ĐMV, tuy nhiên tỷ lệ tổn thương ĐMV phải có biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim nhiều hơn. Bảng 5: Mối liên quan của rối loạn nhịp tim sau can thiệp và các yếu tố nguy cơ. Rối loạn nhịp tim Có Không Tổng 2 p Có 7 38,89% 11 61,11% 18 Hút thuốc lá 0,500 > 0,05 Không 5 27,78% 13 72,22% 18 Có 2 40,00% 3 60,00% 5 ĐTĐ 0,116 > 0,05 Không 10 32,26% 21 67,74% 31 147
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 Có 6 26,08% 17 63,92% 23 Rối loạn lipid 1,505 > 0,05 Không 5 38,46% 7 61,54% 13 Bình 1 12,50% 6 87,50% 8 Huyết áp thường 1,026 > 0,05 THA 10 35,71% 18 64,29% 28 Mặt dù các yếu tố nguy cơ đều ảnh hưởng không nhỏ đến khả năng rối loạn nhịp tim trên Holter, ngay cả hút thuốc lá, ĐTĐ hay THA đều có thể làm tăng tỷ lệ rối loạn nhịp tim. Nghiên cứu với số lượng BN nhỏ, thống kê khó có thể cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa về thay đổi rối loạn nhịp tim sau can thiệp so với trước can thiệp khi BN có các yếu tố nguy cơ. Bảng 6: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và vị trí ĐMV can thiệp. Rối loạn nhịp tim Có Không Tổng 2 p Vị trí ĐMV phải 5 41,67 % 7 58,33 % 12 ĐMV trái 5 22,73 % 17 77,27 % 22 5,489 > 0,05 Cả 2 nhánh phải và trái 2 100,00% 0 00,00% 2 Tổng 12 33,33 % 24 66,67 % 36 Chúng ta khó phát hiện sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về rối loạn nhịp tim giữa các vị trí ĐMV được can thiệp (ĐMV phải, ĐMV trái hoặc cả 2 nhánh), vấn đề là vị trí tổn thương, số lượng tổn thương, mức độ tổn thương và khả năng tuần hoàn bàng hệ hay sự thích nghi trước của mỗi BN. Bảng 7: Liên quan giữa ngoại tâm thu thất/giờ theo vị trí và số lượng ĐMV can thiệp. < 10 ngoại tâm thu Ngoại tâm thu thất ≥ 10/giờ Tổng thất/giờ p Vị trí can thiệp Phải 5 41,67% 7 58,33 12 Trái 7 31,82% 15 68,18% 22 > 0,05 Cả 2 nhánh 1 50,00% 1 50,00% 2 Số nhánh can thiệp 1 11 35,48% 19 64,52% 31 > 0,05 2 1 20,00% 4 80,00% 5 Số lượng ngoại tâm thu thất theo cả vị trí và số nhánh ĐMV được can thiệp không khác biệt có ý nghĩa, do số mẫu nghiên cứu nhỏ nên sự khác biệt không có ý nghĩa. 148
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 KẾT LUẬN qua theo dõi Holter điện tâm đồ. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. 2014, số 67, tr.52-54. - Không có sự thay đổi có ý nghĩa về 4. Trần Minh Trí. Rối loạn nhịp tim và thiếu tần số tim trung bình, số cơn nhịp nhanh, máu cơ tim cục bộ ở BN nhồi máu cơ tim cũ số cơn nhịp chậm, các rối loạn nhịp như bằng Holter điện tim 24 giờ. Tạp chí Tim ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh trên thất, mạch học Việt Nam. 2008, số 49, tr.20-29. nhịp nhanh thất không bền bỉ sau so với 5. ACCF/AHA/SCAI. Guideline for percutaneous trước can thiệp. coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2011, - Có sự thay đổi có ý nghĩa về tỷ lệ BN 58 (24), pp. e44-122. biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim, mức 6. American Diabetes Association. Standards độ đoạn ST chênh xuống tối đa và tổng of medical care in diabetes. Diabetes Care. thời gian đoạn ST chênh xuống được 2014, 17 (1), pp.s14-s80. 7. American Heart Association. Heart phát hiện trên Holter điện tâm đồ 24 giờ disease and stroke statistics - association sau can thiệp so với trước can thiệp. 2013 Update a report from the American - Không có mối liên quan giữa nhịp tim Heart Association. Circulation. 2013, January, trung bình, thiếu máu cục bộ cơ tim và rối 1/8, e1-e241. loạn nhịp tim phát hiện được trên Holter 8. Chirac L, Dumitrescu S, Samoila M et al. điện tâm đồ sau can thiệp với tuổi, giới, Evaluation at patients with ventricular có mắc ĐTĐ hay không, có hút thuốc lá arrhythmias and coronary artery disease of hay không, mức độ THA, vị trí và số lượng myocardial revascularization effect. Rom J ĐMV can thiệp. Intern Med. 2010, 48 (1), pp.47-50. 9. Mauri Laura, Bhatt L.Deepak. Percutaneous TÀI LIỆU THAM KHẢO coronary intervention. Braunwald’s heart disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 1. Nguyễn Phương Anh, Phạm Mạnh Elsevier Saunder. 2014, pp.1245-1261. Hùng. Nghiên cứu vai trò của siêu âm trong 10. Gibson C. Michael, Pride B. Yuri, lòng mạch (ivus) trong đánh giá tổn thương Buros L. Jacqueline et al. Time duration and hẹp ĐMV mức độ vừa. Tạp chí Tim mạch học myocardial ischemia on Holter monitoring Việt Nam. 2010, số 54, tr.68-79. following percutaneous coronary intervention 2. Trương Quang Nhơn, Nguyễn Mạnh and their association with clinical outcomes Phan, Lê Đức Thắng. Nhận xét loạn nhịp tim (a PROTECT-TIMI 30 Substudy Analysis). do nhồi máu cơ tim ở người Việt Nam bằng Am J Cardiol. 2009, 104, pp.36-40. kỹ thuật ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ theo 11. Winkler Catherine, Funk Marjorie, phương pháp Holter. Tạp chí Tim mạch học. Schindler M. Daniel et al. Arrhythmias in 1994, số 1, tr.48-51. patients with acute coronary syndrome in the 3. Phạm Thị Thúy Lan, Nguyễn Tiến Dũng, first 24 hours of hospitalization. Heart and Phạm Như Hùng. Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở Lung. 2013, 44, pp.422-447. BN hội chứng vành cấp trong giai đoạn sớm 149