Nghiên cứu kết quả tiêm cầm máu trong chảy máu do loét dạ dày, tá tràng bằng dung dịch muối đẳng trương - Adrenalin và phối hợp muối đẳng trương - Adrenalin với cồn tuyệt đối qua nội soi

Nội dung text: Nghiên cứu kết quả tiêm cầm máu trong chảy máu do loét dạ dày, tá tràng bằng dung dịch muối đẳng trương - Adrenalin và phối hợp muối đẳng trương - Adrenalin với cồn tuyệt đối qua nội soi

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TIÊM CẦM MÁU TRONG CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY, TÁ TRÀNG BẰNG DUNG DỊCH MUỐI ĐẲNG TRƢƠNG - ADRENALIN VÀ PHỐI HỢP MUỐI ĐẲNG TRƢƠNG - ADRENALIN VỚI CỒN TUYỆT ĐỐI QUA NỘI SOI Nguyễn Thị Cương*; Trần Việt Tú** TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu can thiệp có đối chứng trên 81 bệnh nhân (BN) chảy máu do loét dạ dày - tá tràng (DD-TT) được chẩn đoán và điều trị tại Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ tháng 1 - 2012 đến 4 - 2013. Kết quả cho thấy bệnh gặp ở nam nhiều hơn ở nữ, tỷ lệ nam/nữ: 2,7. Tỷ lệ ngừng chảy máu sau khi tiêm lần đầu nhóm dung dịch muối đẳng trương - adrenalin (NSE) đạt 95%; nhóm NSE + cồn tuyệt đối (CTĐ) đạt 100%, nhóm NSE có 01 BN (2,5%) phải chuyển phẫu thuật, không trường hợp nào ở nhóm NSE + CTĐ phải chuyển phẫu thuật sau nội soi. Tỷ lệ thành công sau tiêm cầm máu 100% với nhóm NSE + CTĐ và 97.5% với nhóm NSE. Kết quả cầm máu: cầm máu thành công đạt 100% với nhóm phối hợp NSE và CTĐ; 97,5% với nhóm NSE. 100% BN không bị tai biến thủng hay tổn thương mô xung quanh. * Từ khóa: Loét dạ dày - tá tràng; Dung dịch muối đẳng trương - adrenalin; Cồn tuyệt đối. THE RESULTS OF HAEMOSTASIS INJECTION IN GASTRO-DUODENAL ULCER BY ISOTONIC SALINE injection with adrenalinE and combination of isotonic saline with adrenaline THROUGH ENDOSCOPY SUMMARY A prospective control, intervention study on 81 patients with bleeding on gastro - duodenal (GB) ulcers who were diagnosed and treated in the Department of Internal Digestion, Ha dong General Hospital from January 2012 to April 2013. Results: The disease more occurred in men than in women; the ratio of male/female was 2.7. The stop-bleeding rate after the first injection was 95% in NSE group, and 100% in NSE + ethanol group. In NSE group: 01 patients (2.5%) had to transfer to surgery, in NSE + ethanol no patient had to transfer to surgery after endoscopy. The success rate after hemostasis injection was 100% for NSE + ethanol and 97.5% for NSE. The results of hemostasis achieved 100% in NSE and ethanol group; 97.5% in NSE group. 100% of patients had no complications with perforation or damage surrounding tissues. * Key words: Gastro - duodenal ulcer; Isotonic saline; Ethyl alcohol. * Bệnh viện Đa khoa Hà Đông ** Bệnh viện 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Cương (bscuongbvhd@gmail.com Ngày nhận bài: 2/7/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/9/2013 Ngày bài báo được đăng: 23/9/2013 55
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ trung ương và một số bệnh viện tuyến địa phương. Tuy nhiên, các tác giả thường Chảy máu tiêu hóa là một trong những dùng dung dịch đơn lẻ. Vì vậy, chúng tôi cấp cứu y học thường gặp, bệnh chiếm tỷ tiến hành nghiên cứu này với mực tiêu: lệ tương đối cao trong các cấp cứu tại bệnh Đánh giá kết quả tiêm cầm máu trong chảy viện [2]. Theo số liệu thống kê, tỷ lệ gặp ở máu do loét DD-TT bằng dung dịch muối Anh hàng năm là 50 - 100 ca/100.000 dân, đẳng trương - adrenalin và phối hợp muối còn ở Mỹ tỷ lệ này là 170 ca/100.000 dân. đẳng trương - adrenalin với cồn tuyệt đối Tuy gần đây đã có nhiều tiến bộ trong điều qua nội soi. trị, nhưng tỷ lệ tử vong do CMTH vẫn chiếm khoảng 7 - 10%. CMTH do nhiều nguyên ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP nhân gây ra, thường gặp nhất là chảy máu NGHIÊN CỨU do loét DD-TT, chiếm 50 - 70% trường hợp chảy máu đường tiêu hóa trên [4, 5, 7]. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Điều trị cầm máu chảy máu do loét DD-TT 81 BN chảy máu do loét DD-TT, được có nhiều phương pháp. Trước đây, khi chẩn đoán và điều trị tại Khoa Nội Tiêu hóa - chưa có nội soi việc điều trị chủ yếu dùng Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ tháng các thuốc cầm máu, truyền máu, các thuốc 1 - 2012 đến 4 - 2013. PPI. Những trường hợp điều trị nội khoa * Tiêu chuẩn lựa chọn: thất bại, được chuyển điều trị phẫu thuật, - BN có CMTH với triệu chứng nôn ra nhưng tỷ lệ tử vong cao. Hiện nay, với kỹ máu và đi ngoài phân đen. thuật hiện đại trong nội soi tiêu hóa không những giúp cho việc chẩn đoán chính xác vị - Hình ảnh nội soi có chỉ định cầm máu trí tổn thương, mức độ chảy máu, mà còn bằng tiêm cầm máu: Forrest IA, IB, IIA và IIB. có thể thực hiện được các biện pháp can * Tiêu chuẩn loại trừ: thiệp cầm máu, góp phần làm tăng hiệu quả - BN CMTH không do loét DD-TT. điều trị, giảm lượng máu truyền, giảm tỷ lệ - BN CMTH ổ loét do ung thư dạ dày. tử vong và phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện. Cầm máu qua nội soi có nhiều - BN chảy máu trên lâm sàng, nhưng nội soi phương pháp, gồm: tiêm cầm máu, dùng hình ảnh ổ loét là Forrest III, Forrest IIC. nhiệt, phương pháp cơ học, mỗi phương 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng. * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu can thiệp Trên thế giới, các nghiên cứu cho thấy có đối chứng. việc phối hợp NSE với nhiÒu phương pháp * Tiến hành: khác trong cầm máu ổ loét DD-TT qua nội - Chọn mẫu: chọn tất cả BN đến khám soi đã làm tăng hiệu quả cầm máu, giảm tối từ tháng 1 - 2012 đến 4 - 2013 đạt tiêu đa biến chứng của từng phương pháp chuẩn nghiên cứu. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, - Cách tiến hành: việc sử dụng các phương pháp nội soi tiêm cầm máu để điều trị CMTH do loét DD-TT + BN được thăm khám lâm sàng, cận lâm đã được áp dụng ở nhiều bệnh viện tuyến sàng. Hồ sơ nghiên cứu ghi chép theo mẫu. 58
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 + Phân loại mức độ chảy máu theo Forrest + Tốt: máu ngừng chảy sau lần tiêm cuối (1974) (bảng 1): cùng, kiểm tra lại máu thực sự ngừng chảy. PHÂN + Khá: sau lần tiêm cuối cùng, máu chảy HÌNH THÁI CMTH LOẠI ít rồi tự cầm hoặc tiêm thêm máu cầm hoàn Ổ loét đang chảy FIA Máu phun thành tia toàn, soi kiểm tra lại máu cầm thực sự. FI máu FIB Máu chảy rỉ rả - Trung bình: BN chảy máu tái phát hoặc Thấy mạch máu đáy có nguy cơ tái phát, phải soi cầm máu nhiều FIIA ổ loét hoặc gai máu lần mới đạt kết quả cầm máu thực sự. Ổ loét tạm cầm Có cục máu đông FII máu, nguy cơ tái FIIB - Kém: nội soi thất bại, BN phải chuyển ở đáy ổ loét phát cao ngoại khoa điều trị. Vết bầm đen ở đáy FIIC ổ loét * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS FIII Không chảy máu, ổ loét đáy sạch 16.0. (F: Forrest) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN * Thiết bị soi và cầm máu: 1. Tuổi và giới. - Máy nội soi Olympus (Nhật Bản), ký hiệu Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu: GIF-150 với camera và màn hình, được nối * với máy tính để lưu giữ số liệu. Bảng 2: - Các dụng cụ kèm theo máy soi: kim NHÓM NGHIÊN CỨU tiêm cầm máu MIK - 21G có đầu vát 4 mm; TUỔI NSE NSE + CTĐ p máy hút; dung dịch NSE và cồn tuyệt đối; n Tû lÖ % n Tû lÖ % phương tiện, thuốc cấp cứu. < 20 1 2,5 2 4,9 * Kỹ thuật cầm máu: - Chuẩn bị BN: 20 - 40 10 25 8 19,6 + Giải thích cho BN và gia đình để BN 41- 60 14 35 22 53,6 yên tâm hợp tác với thầy thuốc. > 60 15 37,5 9 21,9 + Không dùng các thuốc băng se niêm 49,9 ± 50,6 ± Tuổi TB 100 100 = 0,87 mạc trước soi. 16,3 18,3 Tuổi 50,2 ± 17,2 - Tiến hành cầm máu qua nội soi: tiêm NSE trung b×nh [17 - 84] xung quanh ổ loét cho đến khi đạt hiệu quả cầm máu với nhóm NSE; còn nhóm NSE + Tuổi trung bình của cả 2 nhóm là 50,2 ± CTĐ, tiêm NSE xung quanh ổ loét rồi tiêm 17,27, thấp nhất 17, cao nhất 84, không có cồn tuyệt đối vào vị trí mạch máu chảy. sự khác biệt về tuổi trung bình giữa 2 nhóm * Nhận định kết quả: (p = 0,87), phù hợp với nghiên cứu của - Tiêu chuẩn cầm máu lần đầu được Trần Việt Tú, Phạm Công Cao [2, 5]. đánh giá: máu không chảy; máu còn chảy ít, rỉ ra trên bề mặt ổ loét, * Giới: * Đánh giá kết quả cầm máu chung: Bảng 3: 59
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 NHÓM NGHIÊN CỨU NHÓM NGHIÊN CỨU KẾT p GIỚI NSE NSE + CTĐ p NSE NSE + CTĐ QUẢ n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Thành Nam 28 70 31 75,6 38 95 41 100 > 0,05 công Nữ 12 30 10 24.4 > 0,05 Thất bại 2 5 0 Nam/Nữ 2,3 3,1 Tổng 40 100 41 100 Cộng 40 100 41 100 cộng Nhóm NSE có 2 BN chảy máu tái phát Trong số 81 BN nghiên cứu, tỷ lệ phải nội soi tiêm cầm máu lần 2 . nam/nữ ở nhóm NSE ± CTĐ là 3,1, nhóm * Kết quả tiêm cầm máu lần 2: NSE là 2,3 ( p > 0,05), tỷ lệ chung của cả 2 Bảng 6: Kết quả tiêm cầm máu lần 2. nhóm là 2,7, phù hợp với nghiên cứu của đa số các tác giả trong và ngoài nước, tỷ lệ KẾT QUẢ NSE NSE + CTĐ CẦM MÁU n Tỷ lệ % Tỷ lệ % này là 3/1 - 5/1 [7, 8, 9]. N Cầm máu 1 50 0 0 2. Kết quả cầm máu. Không cầm 1 50 0 0 * Hình ảnh cầm máu lần đầu: máu Bảng 4: Hình ảnh nội soi sau tiêm cầm Sau tiêm cầm máu lần 2: 01 BN có kết máu lần 1. quả cầm máu tốt, 01 BN phải chuyển phẫu thuật. NHÓM NGHIÊN CỨU 3. Kết quả cầm máu chung. MỨC ĐỘ NSE NSE + CTĐ p Bảng 7: Kết quả cầm máu chung (n = 81). n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Máu không NHÓM NGHIÊN CỨU 31 77,5 41 100 p > 0,05 chảy KẾT QUẢ NSE NSE + CTĐ p Còn chảy ít 9 22,5 0 n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Không cầm 0 0 Tốt 29 72,5 41 100 > 0,05 Tổng cộng 40 100 41 100 Khá 9 22,5 0 Trung 1 2,5 0 Nhóm tiêm NSE đơn thuần có 9 BN bình (22,5%) chảy máu mức độ ít. Sau tiêm cầm Kém 1 2,5 0 máu lần đầu, 31 BN cầm máu hoàn toàn. Tổng 40 100 41 100 Hình ảnh ổ loét chảy máu sau tiêm phối Tỷ lệ cầm máu tốt ở nhóm NSE là 72,5%, hợp NSE với CTĐ: 100% BN cầm máu nhóm NSE + CTĐ là 100%. Như vậy, nhóm hoàn toàn. NSE + CTĐ có hiệu qủa cầm máu cao hơn. So với kết quả nghiên cứu của Trần * Kết quả tiêm cầm máu lần đầu: Việt Tú, tỷ lệ cầm máu chung là 98,1% [8], Bảng 5: Kết quả tiêm cầm máu lần đầu Nguyễn Quang Duật 100% [3]. Trong vòng (n = 81). 72 giờ sau đó, 2 BN ở nhóm tiêm NSE đơn 60
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 thuần chảy máu tái phát được cầm máu, 01 7,1 ± 2,17 ml và tiêm NSE + CTĐ là 4,5 ± BN sau đó cầm máu hoàn toàn, 01 BN can 1,33 ml, sự khác biệt rõ rệt (p < 0,001). thiệp ngoại khoa do chảy máu tái phát. 4. Đánh giá về kỹ thuật. KẾT LUẬN * Số lần tiêm cầm máu và số mũi tiêm 1. Kết quả cầm máu của phƣơng pháp chung (bảng 8): tiêm NSE đơn thuần và tiêm phối hợp NHÓM NGHIÊN CỨU NSE + CTĐ. NSE + CTĐ p NSE - Nhóm tiêm phối hợp NSE + CTĐ: sau NSE CTĐ lần tiêm đầu tiên đã đạt được hiệu quả cầm Số lần tiêm (lần) 1,1 ± 0,2 1 1 0,151 trung bình máu 100% và không có chảy máu tái phát Số mũi tiêm (mũi) sau 72 giờ, 6,3 ± 1,3 4,1 ± 0,9 < 0,001 trung bình - Nhóm tiêm NSE đơn thuần: kết quả sau Thấp nhất 4 3 1 Cao nhất 8 4 1 cầm máu thì đầu đạt 77,5%, 2 BN phải tiêm cầm máu lần 2, hiệu quả cầm máu chung Số mũi tiêm trung bình ở nhóm NSE sau 72 giờ là 97,5% và 1 BN phải chuyển nhiều hơn nhóm NSE + CTĐ. Trung bình mổ cấp cứu do chảy máu tái phát. mỗi BN được soi 1 lần, 2 BN soi cấp cứu tiêm cầm máu lần đầu trong vòng 72 giờ. 2. Về chỉ tiêu kỹ thuật. Số mũi tiêm trung bình cho 1 BN: 6,3 ± 1,26 - Số lượng mũi tiêm trung bình của nhóm (mũi) với nhóm NSE và 4,1 ± 0,93 (mũi) với NSE + CTĐ: 4,1 ± 0,93 (mũi) thấp hơn có ý nhóm NSE + CTĐ. nghĩa thống kê so với nhóm tiêm NSE đơn * Lượng thuốc tiêm (bảng 9): thuần: 6,3 ± 1,26 mũi, p < 0,001. - Số lượng dung dịch NSE chung sử LƯỢNG THUỐC NSE + CTĐ p dụng trong nhóm tiêm phối hợp NSE + (ml) NSE NSE CTĐ CTĐ: 4,5 ± 1,33 ml, thấp hơn rõ rệt so với Tổng liều (ml) nhóm tiêm NSE đơn thuần: 7,1 ± 2,17 ml, Liều trung bình 7,1 ± 2,2 4,5 ± 1,3 0.1 p < 0,001. Thấp nhất 4 3 0,1 < 0,001 - Với những ổ loét nhìn thấy rõ mạch Cao nhất 14 7,5 0,1 máu chảy có tổng lượng NSE trung bình Liều cho một mũi tiêm (ml) ở nhóm tiêm NSE đơn thần và nhóm phối Liều trung bình 1,1 ± 0,2 1,1 ± 0,2 0,1 hợp NSE + CTĐ lần lượt là 6,0 ± 1,61 và Thấp nhất 1 1 0,1 0,584 4,3 ± 1,32, tuy nhiên không có ý nghĩa Cao nhất 2 1,5 0,1 thống kê, p = 0,076. Lượng NSE trung bình ở nhóm NSE lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO hơn rõ rệt so với nhóm NSE + CTĐ. Liều NSE trung bình cho một BN tiêm NSE là 1. Đặng Thị Lan Anh. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân 61
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 CMTH do loét DD-TT. Luận văn Thạc sỹ Y học. 6. Lê Quang Đức. Nghiên cứu hiệu quả điều Häc viÖn Qu©n y. 2002. trị chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng bằng phương pháp đốt điện qua nội soi. Luận 2. Phạm Công Cao. Nhận xét kết quả nội soi văn Thạc sỹ Y học. Häc viÖn Qu©n y. 2006. trong chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên và cầm máu qua nội soi tại Bệnh viện Nam Hà. Hội thảo 7. Phạm Thị Thu Hồ. Chẩn đoán và điểu trị ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa cao, Bệnh học Nội khoa Sau bệnh tiêu hoá. 1998, tr.7-8. đại học tập I. NXB Y học. 2004, tr.27-34. 8. Trần Việt Tú. Nghiên cứu hiệu quả của 3. Nguyễn Quang Duật. Nghiên cứu kết quả một số dung dịch tiêm cầm máu trong điều trị cầm máu bằng tiêm dung dịch muối ưu trương chảy máu tiêu hoá do loét DD-TT qua nội soi. 7,2% + adrenaline 1/20.000 trong loét tá tràng Luận án Tiến sỹ Y học. Häc viÖn Qu©n y. 2003. chảy máu qua nội soi và so sánh kết quả điều trị loét và diệt H.pylori của hai phác đồ PAC, FAC. 9. Amed. ME et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in Southern Saudi Luận án Tiến sỹ Y học. Häc viÖn Qu©n y. 2008. Arabia. J-R-Coll-Physicians-Lond. 1997, Jan, 31, 4. Trần Duật. Nghiên cứu đặc điểm lâm pp.62-64. sàng, hình ảnh nội soi, nhiễm H.pylori ở bệnh 10. Bornman PC et al. Importance of nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng chảy hypovolaemic shock and endoscopic signs in máu tiêu hóa. Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa predicting recurrent haemorrhage from peptic cấp II. Häc viÖn Qu©n y. 2010. ulcers: a prospective evaluation. BR. Med. 1985, 5. Vũ Văn Đính. Xuất huyết tiêu hóa, Jan, 219, pp.245-247. Xử trí cấp cứu nội khoa. NXB Y học. 1992, tr.124-127. 62
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 63