Nghiên cứu kết quả sau mổ ghép gan thực nghiệm trên lợn theo mô hình ghép gan toàn bộ đúng chỗ

Nội dung text: Nghiên cứu kết quả sau mổ ghép gan thực nghiệm trên lợn theo mô hình ghép gan toàn bộ đúng chỗ

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ SAU MỔ GHÉP GAN THỰC NGHIỆM TRÊN LỢN THEO MÔ HÌNH GHÉP GAN TOÀN BỘ ĐÚNG CHỖ Bùi Văn Mạnh*; Trịnh Hoàng Quân**; Trịnh Cao Minh** TÓM TẮT Nghiên cứu 10 lợn lai kinh tế được ghép gan thực nghiệm ở giai đoạn hậu phẫu theo mô hình ghép gan toàn bộ đúng chỗ, năm 2005, chúng tôi rút ra một số nhận xét sau: - Sau ghép gan toàn bộ, tình trạng huyết động của lợn nhận gan bị rối loạn nặng, mạch rất nhanh, trên 150 lần/phút và huyết áp tụt ngay trong mổ (p < 0,05). Tỷ lệ chết trong mổ 20% và sống > 48 giờ là 20%. Phần lớn lợn chết trong 24 giờ đầu sau ghép gan. Tất cả lợn sống sau phẫu thuật gan ghép đều tiết mật, nhưng với số luợng ít (< 500 ml). Enzym SGOT, SGPT tăng rất cao, đặc biệt SGOT, do gan bị tổn thương thiếu máu và hoại tử phần mỏm gan còn lại. Enzym ALP, GGT ít có rối loạn so với trước mổ (p > 0,05). Rối loạn đông máu sau mổ nặng, gây xuất huyết các tạng và chảy máu nhiều, dẫn đến tử vong. - Các biến chứng trong và sau ghép gan: chảy máu sau mổ (20% trên lâm sàng, 100% khi mổ làm giải phẫu bệnh), viêm phổi (12,5%), rối loạn đông máu nặng (100%). * Từ khóa: Ghép gan thực nghiệm; Ghép gan toàn bộ đúng chỗ; Lợn. STUDY ON OUTCOME OF ORTHOTOPIC LIVER TRANSPLANTATION IN EXPERIMENTAL LIVER TRANSPLANTATION ON PIG SUMMARY In 2005, we had carried out 10 cases of experimental orthotopic liver transplantation and follow- up in early period post transplantation, the results showed: - Severe hemodynamic disoders was observed in all recipients with tachycardiac, hypotention during and after surgery. Mortality rate during operation was 20% due to severer blood loss and survival rate for longer 48h was 20%. Majority of death occurred during first 24h after transplantation. Bile secretion was observed in all grafts, but with limited volume in the most of cases (< 500 ml). Plasma SGOT, SGPT, GGT, bilirubin were significantly increasing in early period post transplant, especially plasma SGOT (p < 0.05). Manifestation of coagulation disoder post-transplantation was severe and most of recipients died due to blood loss and hemorrhage in organs. Hematological parammeters, coagulation profile and plasma electrolyte were significant changes after surgery (p < 0.05) would be due to necrosis of residual native liver and acute anemiae in the new graft. - The common complications after surgery for orthotopic liver transplantation were: bleeding (20% by clinical observation and 100% by autopsy), pneumoniae (12.5%), coagulation disorder (100%). * Key words: Experimental transplantation; Orthotopic liver transplantation; Pigs. * Bệnh viện 103 ** Học viện Quân y Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Xuyên TS. Đặng Việt Dũng 45
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Ghép gan thực nghiệm đã được Thomas * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, Starzl và Francis Moore tiến hành trên chó tiến cứu, theo dõi dọc. vào năm 1950. Sau này cũng chính * Sử dụng thuốc chống thải ghép: Thomas Starzl là người đã thực hiện ca ghép Lợn nhận gan chỉ được hồi sức bằng gan đầu tiên trên người ngày 1 - 3 - 1963 ở các biện pháp hồi sức thông thường, không Colorado (Mỹ). Nhằm xây dựng những cơ sở được dùng thuốc chống thải ghép đặc hiệu khoa học cho việc ghép gan trên người ở mà chỉ dùng solumedrol theo phác đồ sau: Việt Nam, năm 2005, tại Học viện Quân y + Solumedrol 10 mg/kg/cân nặng/ngày, đã tiến hành ghép gan thực nghiệm trên lợn tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần vào ngày mổ và theo mô hình ghép gan toàn bộ. Đề tài ngày thứ 1 sau mổ. nghiên cứu nhiều khía cạnh khác nhau của + Solumedrol 5 mg/kg/cân nặng/ngày, tiêm kỹ thuật ghép gan, trong đó hồi sức và tĩnh mạch chậm, 2 ngày tiếp theo. chăm sóc sau mổ lợn ghép gan là một khía cạnh quan trọng, góp phần vào sự thành + Sau đó, nếu lợn vẫn sống, mỗi ngày công của ca ghép. Chúng tôi tiến hành tiêm aolumedrol 5 mg/kg cân nặng/ngày. nghiên cứu này nhằm mục tiêu: * Các chỉ tiêu nghiên cứu: - Đánh giá biến đổi về lâm sàng và cận - Theo dõi về hô hấp: lâm sàng, kết quả ghép gan trên lợn theo + Lợn nhận gan được mở khí quản, thở mô hình ghép gan toàn bộ đúng chỗ. máy trong và sau mổ, bóp bóng nếu máy - Tìm hiểu các biến chứng sau mổ ở lợn thở hỏng hoặc mất điện. Khi lợn có thể tự ghép gan thực nghiệm theo mô hình ghép thở được, để lợn tự thở qua nội khí quản. gan toàn bộ đúng chỗ. + Sau phẫu thuật, lợn nhận gan được theo dõi các chỉ tiêu đã xác định sẵn: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP . Tần số và biên độ tự thở. NGHIÊN CỨU . Chăm sóc hô hấp sau mổ: hút đờm rãi 1. Đối tƣợng nghiên cứu. qua ống nội khí quản và qua miệng khi cần. 10 cặp lợn lai kinh tế, trọng lượng từ 42 - . Khám phổi thường xuyên để phát hiện 62 kg, được chọn để tiến hành ghép gan, bất thường như tràn khí, tràn dịch khoang bao gồm: màng phổi, viêm phổi... + 10 con lợn cho gan (lấy toàn bộ gan, . Thay đổi tư thế lợn trong quá trình thở sau đó lợn chết). máy để tránh viêm phổi do ứ đọng đờm rãi. + 10 con lợn nhận gan toàn bộ đúng chỗ - Theo dõi tuần hoàn: (10 con lợn khác được dùng làm con cho + Theo dõi liên tục: mạch, huyết áp động máu để phục vụ phẫu thuật). mạch 30 phút/lần. Từng cặp lợn được phẫu thuật để cho + Theo dõi dấu hiệu tưới máu của các gan và nhận gan, sau đó, lợn nhận gan cơ quan: màu sắc da, lượng nước tiểu (tưới được hồi sức, điều trị sau phẫu thuật với máu thận), nhu động ruột (tưới máu ruột)... các chỉ tiêu đã được xây dựng trước. 47
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Theo dõi chức năng thận: Các chỉ tiêu theo dõi: glucose, ure, creatinin, + Theo dõi nước tiểu mỗi 3 giờ/lần và ilirubin toàn phần và trực tiếp, SGOT, SGPT, nước tiểu 24 giờ. GGT, protein toàn phần và albumin máu. + Xét nghiệm chức năng thận và điện giải. * Xử lý số liệu: - Theo dõi chức năng gan: - Các chỉ số định lượng được biểu thị bằng số trung bình cộng. + Số lượng mật ra qua dẫn lưu. - So sánh sự biến đổi các thông số từng + Xét nghiệm SGOT, SGPT, ALP, bilirubin cặp trước và sau phẫu thuật. toàn phần và trực tiếp, chức năng đông - Tính thời gian sống trung bình sau ghép. máu, glucose, protid máu toàn phần và albumin máu. - Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê y học. - Dinh dưỡng: + Hai ngày đầu: nuôi dưỡng đường tĩnh KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ mạch. BÀN LUẬN + Những ngày sau: nuôi dưỡng qua mở - Trọng lượng trung bình lợn nhận gan thông dạ dày bằng sữa Ensure, hoặc cho 49,9 kg (41,5 - 62 kg). ăn khi lợn có thể ăn được. - Lượng máu truyền trong và sau mổ (trung bình): 5 đơn vị máu/con. + Truyền albumin và lipofundin khi cần. - Theo dõi các xét nghiệm cận lâm sàng: 1. Kết quả chung. - Số lợn chết trong mổ: 2/10 con (20%); + Xét nghiệm công thức máu: số lợn sống sau mổ: 8/10 con (80%). . Ngày mổ: xét nghiệm trước mổ, thì * Thời gian sống sau ghép (giờ): không còn gan, khi kết thúc mổ và 6 giờ sau khi kết thúc cuộc mổ. Lợn số 1: 4 giờ; lợn số 3: 4 giờ; lợn số 4: 9 giờ; lợn số 5: 6 giờ; lợn số 6: 13 giờ; lợn . Từ ngày thứ nhất sau mổ: xét nghiệm 6 số 8: 70 giờ; lợn số 9: 28 giờ; lợn số 10: 55 giờ sáng hàng ngày. giờ. + Xét nghiệm đông máu toàn bộ: Thời gian sống sau ghép trung bình của . Ngày mổ: xét nghiệm trước mổ, thì lợn nhận gan 23,6 giờ (dài nhất 70 giờ, không còn gan, khi kết thúc mổ và 6 giờ sau ngắn nhất 4 giờ). Thời gian sống sau mổ khi kết thúc cuộc mổ. của lợn nhận gan trong nhóm nghiên cứu . Từ ngày thứ nhất sau mổ: xét nghiệm của chúng tôi thấp hơn khá nhiều so với kết 6 giờ sáng hàng ngày. quả của Bệnh viện Việt Đức (trung bình 57,7 giờ). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của + Xét nghiệm sinh hoá: các tác giả tại Bệnh viện Việt Đức có sử . Ngày mổ: xét nghiệm trước mổ, thì dụng thuốc chống thải ghép đặc hiệu không còn gan, khi kết thúc mổ và 6 giờ sau cyclosporine A. Do điều kiện kinh phí hạn khi kết thúc cuộc mổ. hẹp, nên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ . Từ ngày thứ nhất sau mổ: xét nghiệm sử dụng chống thải ghép bằng solumedrol 6 giờ sáng hàng ngày. mà không có cyclosporine A, chắc chắn kết quả sẽ bị hạn chế. 48
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 2. Thay đổi về một số chỉ số lâm sàng. Bảng 1: Các chỉ số huyết động trước mổ và khi kết thúc cuộc mổ. CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU MẠCH TRUNG BÌNH ÁP LỰC TĨNH MẠCH (mmHg) (lần/phút) TRUNG TÂM (cmH2O) LỢN SỐ Trước mổ Kết thúc mổ Trước mổ Kết thúc mổ Trước mổ Kết thúc mổ 1 103,0 78 82 180 8 11 3 111,7 63 68 165 7 8 4 90 81,3 85 175 10 9 5 93,3 45 90 171 9 9 6 85,6 48 90 183 7 6 8 96,6 65 80 180 9 11 9 103,3 60,5 80 185 10 9 10 111,7 62 90 175 8 11 X SD 90 11,2a 60,2 12,1b 83,1 1,5c 176,8 6,6d 8,5 1,2e 9,3 1,8f (pa-b 0,05) Các chỉ số huyết động cho thấy thay đổi rõ rệt cả về mạch (p < 0,05) và huyết áp (p 150 lần/phút). Áp lực tĩnh mạch trung tâm trước mổ và sau mổ thay đổi không nhiều do tình trạng mất máu và thoát dịch ra ngoài lòng mạch. Do thường xuyên được theo dõi chặt chẽ về tim mạch, các rối loạn về huyết động được điều chỉnh kịp thời. Phần lớn các trường hợp huyết động không ổn định do mất máu lớn, rối loạn nặng nề dần và dẫn đến lợn bị tử vong. 3. Thay đổi về cận lâm sàng. Bảng 2: Biến đổi một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa. (1) (2) (3) (4) (5) (6) XÉT NGHIỆM (n = 10) (n = 9) (n = 8) (n = 8) (n = 3) (n = 2) SGOT (U/L) 41,8 10,7* 182,1 94,3** 514,8 80,7 568,1 104 1326,8 307 1353 SGPT (U/L) 37,1 8,2* 23,6 12,1 33,2 8,2 47,6 12,1 101,2 68,2** 129,6 ALP (U/L) 128,9 10,1 83,2 20,8 105,9 30,1 109,2 20,8 117,9 20,1 95,2 GGT (U/L) 57,1 12,5 92 24,9 97,8 12,5 65,4 14,9 31,8 12,5 33,4 Bilirubin toàn phần 6,1 1,1 6 1,8 5,6 3,1 6,4 2,8 5,2 1,1 5,0 (mmol/l) Glucose (mmol/l) 9,9 2,9* 30,5 3,1** 28,3 2,8 18,9 5,1 12 2,9 7,1 ((1): Trước mổ; (2): Thì không gan; (3): Kết thúc mổ; (4): 4 giờ sau mổ; (5): 24 giờ sau mổ; (6): 48 giờ sau mổ; p (*)-(**) < 0,05) 49
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Nồng độ enzym SGOT tăng dần trong và bilirubin toàn phần không tăng có thể do lợn sau khi mổ, đặc biệt, tăng rất cao so với được ghép gan toàn bộ nên đường mật trước ghép ở ngày thứ 2 sau mổ. 2 lợn trong gan giữ nguyên, không xảy ra hiện sống > 2 ngày (55 giờ và 70 giờ), nồng độ tượng chít hẹp đường mật như trong ghép enzym SGOT tăng rất cao trước khi tử gan một phần. vong. Như vậy, nồng độ enzym SGOT tăng Nồng độ glucose trong máu tăng cao cao, chứng tỏ có tổn thương tế bào gan nặng nề do thiếu oxy, dẫn đến hoại tử nhu ngay trong quá trình ghép gan và tiếp tục mô gan. Enzym SGOT tăng cao có thể còn tăng sau ghép. Có thể do tế bào gan bị tổn do hoại tử phần mỏm gan còn lại ở lợn thương nặng nề, chuyển hóa glucose bị suy nhận do cắt không hết. Nồng độ enzym giảm. Truyền quá nhiều dịch ngọt cũng có SGPT cũng tăng có ý nghĩa thống kê sau thể góp phần làm tăng nồng độ glucose. 24 giờ phẫu thuật, nhưng không tăng mạnh như SGOT. Bilirubin toàn phần và enzym ALP, GGT không có biến đổi nhiều sau ghép gan. Vì thời gian lợn sống sau ghép chưa đủ dài, nên chúng tôi chưa đánh giá được sự biến đổi của nồng độ bilirubin trong máu. Tuy nhiên, Bảng 3: Biến đổi các chỉ số huyết học. Xét nghiệm (1) (n = 10) (2) (n = 9) (3) (n = 8) (4) (n = 8) (5) (n = 3) (6) n = 2 (X SD) HC (T/l) 6,49 0,51* 4,69 0,6 5,53 0,5 4,7 0,6** 3,69 0,31 2,8 BC (G/L) 20,1 4,3* 34,8 3,2** 26,3 3,6 25 3,2 20,8 3,2 21,3 HST (g/l) 136,4 11,4* 108 17,8** 96,4 7,8 85,0 12,8 76,4 17,8 65 HCT (%) 34,7 6,3* 31,1 6,7 31,7 5,7 28,2 6,7 24,1 6,7** 24,8 Tiểu cầu (G/L) 557,7 79,6* 314 35,8** 251,1 25,9 145,1 35,8 96,1 15,8 90 ((1): Trước mổ; (2): Thì không gan; (3): Kết thúc mổ; (4): 4 giờ sau mổ; (5): 24 giờ sau mổ; (6): 48 giờ sau mổ; p (*)-(**) < 0,05) 50
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Sau mổ do mất máu nhiều, huyết sắc tố giảm mạnh, thiếu máu nặng ở ngày thứ 2 sau mổ. Những giờ đầu sau mổ, do được truyền máu nên HST và hematocrit còn tương đối ổn định, nhưng sau đó giảm rất nhanh. Chỉ có 2 lợn sau ghép gan sống đến ngày thứ 2 trong tình trạng thiếu máu rất nặng. Số lượng tiểu cầu giảm rất nhanh làm cho tình trạng rối loạn đông máu càng nặng, tình trạng suy tuần hoàn nặng dần và lợn tử vong. Bảng 4: Xét nghiệm chức năng thận và điện giải. Xét nghiệm (X SD) (1) (n = 10) (2) (n = 9) (3) (n = 8) (4) (n = 8) (5) (n = 3) (6) (n = 2) Ure (mmol/l) 3,9 0,51 3,1 0,6 2,7 0,5 2,9 0,6 3,7 0,31 2,9 Creatinin (mol/l) 107,8 9,3* 92,3 10,2 119,3 8,6 115 8,2 162,8 13,2** 174,5 Na (mmol/l) 138 6,4 138 6,8 135,4 5,3 140 2,9 140,4 1,8 136 K (mmol/l) 4,1 0,3 4,2 0,7 4,5 0,4 3,9 0,2 4,1 0,3 4,2 Ca (mmol/l) 1,7 0,6 1,4 0,8 2,1 0,19 1,3 0,18 2,1 0,6 1,9 ((1): Trước mổ; (2): Thì không gan; (3): Kết thúc mổ; (4): 4 giờ sau mổ; (5): 24 giờ sau mổ; (6): 48 giờ sau mổ; p (*)-(**) < 0,05) Chức năng thận thay đổi đáng kể sau ghép. Sau 24 giờ phẫu thuật, creatinin máu đã tăng, tuy không quá cao, nhưng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 2 lợn có biểu hiện đái nhiều sau phẫu thuật (> 4 lít/12 giờ), sau khi được truyền dịch huyết thanh mặn 0,45%, đái ít hơn. Nồng độ các chất điện giải trong máu thay đổi không đáng kể, như vậy, việc bù dịch và điện giải sau mổ là hợp lý. Bảng 5: Biến đổi một số thông số chức năng đông máu. XÉT NGHIỆM (1) (n = 10) (1) (n = 9) (1) (n = 8) (1) (n = 8) (1) (n = 3) (1) n = 2 (X SD) Howell (s) 76,5 9,7* 111,9 14,8** 112,5 9,7 96 4,8 80,5 3,7 83,2 APTT (s) 28,6 3,3* 40,3 2,9** 35,6 4,3 39,8 6,9 42,6 8,3 40,9 PT (s) 16,6 5,1* 24,3 10,1** 31,6 5,1 25,3 9,0 26,6 5,1 27,8 Fibrinogen (mg%) 418 56,2* 199,8 56,3** 180,8 56,2 159,8 56,3 200,8 36,2 189 Quick (s) 12,3 3,3* 19,1 12,1** 20,3 3,3 19,1 2,1 21,3 3,3 20 ((1): Trước mổ; (2): Thì không gan; (3): Kết thúc mổ; (4): 4 giờ sau mổ; (5): 24 giờ sau mổ; (6): 48 giờ sau mổ; p (*)-(**) < 0,05) 51
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Tình trạng chảy máu sau mổ có xu hướng có bộ phận làm ẩm và làm ấm không khí tăng dần, do giảm đông, do giảm các yếu tố thở vào. 2 lợn gặp biến chứng tràn dịch đông máu, đặc biệt giảm fibrinogen, kéo dài khoang màng phổi, nhưng số lượng dịch thời gian chảy máu. Một số lợn có xuất khoang màng phổi không nhiều, có thể do huyết dưới da và tạng phủ khi mổ làm giải thời gian sống sau ghép quá ngắn. phẫu bệnh. Không có lợn nào bị đông máu 6. Về dinh dƣỡng. rải rác trong lòng mạch. Sau mổ, lợn nhận gan được nuôi dưỡng 4. Tiết mật sau ghép. chủ yếu bằng đường truyền tĩnh mạch * Số lượng dịch mật sau ghép gan qua (dung dịch ngọt 5% và 10%). 2 trường hợp dẫn lưu mật (từ sau mổ đến khi lợn chết): (lợn thứ 8 và 10) sống được quá 2 ngày sau > 500 ml: 2 con (25%); < 500 ml: 6 con (75%). Phần lớn lợn sau ghép sống không ghép gan, chúng tôi đã cho dùng sữa dài, nên lượng mật tiết ra không đáng kể. Ensure bơm qua ống mở thông dạ dày, 2 lợn (số 8 và 10) sống dài hơn và gan truyền albumin và lipofudine. 2 lợn này tiết ghép tiết mật được > 500 ml/ngày đầu. mật tương đối tốt sau ghép gan (> 500 5. Biến chứng trong và sau mổ. ml/ngày). * Các biến chứng trong và sau mổ: KẾT LUẬN Chết trong mổ: 2/10 con (20%); chảy máu sau mổ: 2/8 con (25%); rối loạn vận 1. Sau ghép gan toàn bộ, tình trạng huyết mạch: 8/8 con (100%); suy hô hấp sau mổ: động của lợn nhận gan bị rối loạn nặng, mạch rất nhanh, thường > 150 lần/phút và 8/8 con (100%); viêm phổi: 1/8 con (12,5%). huyết áp tụt ngay trong mổ (p < 0,05). Tỷ lệ Hầu hết tử vong đều do mất máu nặng. chết trong mổ 2/10 con (20%) và sống > 48 Mặt khác, hiện tượng ứ trệ máu ở dạ dày- giờ là 20%. Phần lớn lợn chết trong 24 giờ ruột gây ra tình trạng nhiễm độc, làm rối đầu sau ghép gan. Tất cả lợn sống sau phẫu thuật gan ghép đều tiết mật, nhưng loạn tim mạch nặng lên. Trong số những với số luợng ít (< 500 ml). lợn sống sau mổ, tỷ lệ chảy máu lớn (> 500 Các enzym SGOT, SGPT tăng rất cao, ml trong ổ bụng) dẫn đến tử vong cũng khá đặc biệt SGOT, do gan bị tổn thương thiếu cao (20%). máu và hoại tử phần mỏm gan còn lại. Biến chứng về hô hấp là biến chứng Enzym ALP, GGT ít có rối loạn so với trước mổ (p > 0,05). Rối loạn đông máu sau mổ thường gặp. Tất cả lợn sau ghép đều rất nặng, gây xuất huyết dưới da và chảy không có khả năng tự thở, do bụng máu nhiều, dẫn đến tử vong. chướng, mạch rất nhanh và huyết động 2. Các biến chứng trong và sau ghép không ổn định. Vì vậy, có con ngay gan: chảy máu sau mổ (20% trên lâm sàng, sau ghép đã sốt rất cao > 40oC và biến 100% khi mổ làm giải phẫu bệnh), viêm phổi chứng nhiễm khuẩn phổi - phế quản do thở (12,5%), rối loạn đông máu nặng (100%). máy kéo dài. Đây là biến chứng rất khó tránh vì chúng tôi phải dùng máy thở không 51
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hội thảo ghép gan thực nghiệm. Bệnh viện Việt Đức. Hà Nội. 2002. 2. Experimental Liver Transplantation. Surgical Aspect-Acta Faculatasis Medical University, Bunesis. B¶n dÞch Häc viÖn Qu©n y. 1997. 52
9. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 53