Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt cụt trực tràng nội soi điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện TWQĐ 108

Nội dung text: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt cụt trực tràng nội soi điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện TWQĐ 108

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT CỤT TRỰC TRÀNG NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108 Nguyễn Anh Tuấn*; Phạm Văn Hiệp* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt cụt trực tràng (TT) điều trị ung thư TT tại Bệnh viện TWQĐ 108. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 48 BN ung thư TT, được phẫu thuật cắt cụt TT nội soi tại Bệnh viện TWQĐ 108, từ 1 - 3 - 2010 đến 30 - 3 - 2013. Ghi nhận các số liệu về đặc điểm bệnh nhân (BN), đặc điểm tổn thương, kết quả phẫu thuật và theo dõi sau mổ. Kết quả: tuổi trung bình 59,33 11,23 (32 - 82 tuổi). Khoảng cách khối u-rìa hậu môn 3,71 2,46 cm. Đa số BN ở giai đoạn T2 và T3 (70,9%), di căn hạch 20,8%. Không có di căn xa. Thời gian phẫu thuật trung bình 112,29 ± 29,17 phút, hậu phẫu trung bình 11,81 ± 5,81 ngày. Tai biến trong mổ 6,3%, chuyển mổ mở 4,2%. Không có tử vong phẫu thuật. Biến chứng sớm 29,2%. Biến chứng xa chủ yếu là rối loạn chức năng tiết niệu sinh dục (25%) và các biến chứng của hậu môn nhân tạo (12,5%). Thời gian theo dõi trung bình 21,65 ± 11,23 tháng với tỷ lệ tử vong 14,58%, tái phát tại chỗ 2,1%. Thời gian sống trung bình 41,47 ± 2,48 tháng. Kết luận: phẫu thuật cắt cụt TT nội soi là phương pháp nên lựa chọn trong điều trị ung thư TT. * Từ khóa: Ung thư trực tràng; Phẫu thuật cắt cụt trực tràng. Results of Laparoscopic Abdominal Resection Treatment of Rectal Cancer at 108 Hospital Summary Objectives: To assess the result of laparoscopic abdominoperineal resection treatment for rectal cancer at 108 Hospital. Patients and method: we reviewed 48 rectal cancer patients undergoing laparoscopic abdominoperineal resection at 108 Hospital from 1 - 3 - 2010 to 3 - 3 - 2014, the patient’s data were recorded: patient’s and tumor’s characteristics, results of the operation and follow-up post-operation. Result: Mean age was 59.33 ± 11.23 (32 - 83 years old). Mean distance from tumor to anal verge was 3.71 ± 2.46 cm. The majority of patient was at T2 and T3 stage (70.9%). Lymph node metastasis was 20.8%, no patients had distant metastasis. Mean operation time was 112.29 ± 29.17 min. Mean postoperative time was 11.81 ± 5.81 days. Accident in operation was 6.3%, conversion rate to open surgery was 4.2%, there was no operative mortality. Early complication was 29.2. Mean follow-up time was 21.65 ± 11.23 months with mortality 14.58% and local recurrence 2.1%. The average survival time was 4.47 ± 2.48 months. Conclusion: Laparoscopic abdominoperineal resection is a good method of treatment for low rectal cancer. * Key words: Low rectal cancer; Laparoscopic Miles’s operation. * Bệnh viện TW Quân đội 108 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Anh Tuấn (anhtuannnd@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/09/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 01/12/2014 169
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ tích hoàn toàn khối u, nếu thấy việc làm miệng nối không đủ khoảng cách an toàn Phẫu thuật cắt cụt TT qua đường bụng tối thiểu 2 cm hoặc không đảm bảo tính và tầng sinh môn được W. Ernest Miles triệt căn của phẫu thuật do u có kích trình bày lần đầu tiên năm 1908 và được thước lớn, xâm lấn rộng hoặc miệng nối coi là một dấu mốc quan trọng trong lịch có thể không an toàn. BN được khám lâm sử phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư TT sàng trước mổ, ghi nhận các thông tin về [3]. PTNS đã khẳng định được những ưu tuổi, giới, thời gian có biểu hiện lâm sàng, điểm của nó trong điều trị UTTT như giảm triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể đau sau mổ, thời gian phục hồi ngắn, và đặc điểm khối u qua thăm khám TT, giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, không làm qua chẩn đoán hình ảnh và kết quả giải tăng tỷ lệ di căn tại các lỗ trocar và không phẫu bệnh, phân chia giai đoạn theo làm hạn chế khả năng phẫu thuật triệt AJCC 2010. căn. Mặc dù khả năng của PTNS cho * Phương pháp phẫu thuật: phép nhìn rõ hơn vùng tiểu khung, đặc BN nằm tư thế sản, đầu thấp, nghiêng biệt trong những trường hợp khung chậu phải, áp lực ổ bụng 12 mmHg. Sử dụng 4 hẹp, nhưng lợi ích về mặt ung thư học trocar. Động mạch mạc treo tràng dưới của nó còn chưa được chứng minh rõ được vét hạch và thắt tận gốc, không vét ràng [1, 2]. Nghiên cứu này nhằm: Đánh hạch chậu. Lấy bỏ toàn bộ mạc treo TT, giá kết quả của phẫu thuật cắt cụt TT nội bảo tồn thần kinh tự động. Đường cắt soi tại Bệnh viện TWQĐ 108. trên thực hiện ngoài ổ bụng qua lỗ mở ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP vùng hố chậu trái để làm hậu môn nhân NGHIÊN CỨU tạo, cố định hậu môn nhân tạo bằng một lớp bằng đường khâu mũi rời chỉ vircryl 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 3/0 giữa mép hậu môn với mép da. 48 BN ung thư TT điều trị bằng phẫu Không khâu cân cơ và phúc mạc tiểu thuật cắt cụt TT nội soi tại Bệnh viện TWQĐ khung. Lấy bỏ TT qua đường mổ tầng 108 từ 1 - 3 - 2010 đến 30 - 3 - 2014. sinh môn. Phục hồi khuyết hổng tầng sinh 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. môn bằng khâu cân cơ nâng hậu môn kết hợp với dẫn lưu hút liên tục áp lực âm. Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can Ghi nhận thời gian phẫu thuật, lượng máu thiệp. Chỉ định phẫu thuật được xác định mất, tai biến, biến chứng và tử vong phẫu trước mổ cho tất cả khối u có bờ dưới thuật, thời gian nằm viện. Kiểm tra BN cách mép hậu môn ≤ 5 cm, BN chưa có di sau mổ định kỳ 3 tháng/lần, đánh giá tình căn xa, khối u chưa xâm lấn rộng, còn có trạng tái phát tại chỗ, các biến chứng xa khả năng cắt bỏ. Các trường hợp khối u và tỷ lệ sống thêm. Kết quả nghiên cứu ở vị trí cao hơn, chỉ định phẫu thuật Miles được xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0, được đặt ra trong khi mổ, sau khi đã phẫu so sánh có ý nghĩa với p < 0,05. 170
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU sinh môn kéo dài. Chuyển mổ mở 2 BN do khối u xâm lấn rộng, không thể phẫu Nghiên cứu trên 48 BN (31 nam, 17 nữ), tích được trên nội soi. Nhiễm trùng vết tuổi trung bình 59,33 ± 11,23 (32 - 82 tuổi). mổ tầng sinh môn hay gặp nhất (14,5%). 95,8% BN > 40 tuổi. Đa số BN có khối u 1 BN bán tắc ruột sớm, khả năng do ruột ở giai đoạn T2 và T3 (70,9%). 20,8% BN non dính vào khuyết hổng phúc mạc vùng có di căn hạch. Không có di căn xa. tiểu khung, điều trị bảo tồn thành công. Bí * Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC đái kéo dài sau mổ gặp 12,5% BN, đều tự (2010): khỏi sau khi lưu sonde niệu đạo kết hợp Giai đoạn I: 16 BN (33,2%); giai đoạn với bơm rửa bàng quang hàng ngày. IIa: 13 BN (27,1%); giai đoạn IIb: 9 BN Bảng 1: Tai biến, biến chứng phẫu (18,7%); giai đoạn IIIa: 3 BN (6,3%); giai thuật (trong 30 ngày sau mổ) và chuyển đoạn IIIb: 3 BN (6,3%); giai đoạn IIIc: mổ mở. 4 BN (8,4%). Tất cả BN đều có u nằm ở 1/3 dưới TT % với khoảng cách trung bình từ bờ dưới Tai biến 3 6,3 khối u-rìa hậu môn 3,71 ± 2,46 cm. Các Chảy máu trong mổ 1 2,1 trường hợp có khoảng cách từ bờ dưới Tổn thương niệu đạo 1 2,1 khối u tới rìa hậu môn ≤ 4 cm chiếm gần 1/2 số BN. 4 BN (8,3%) khối u ống hậu Thủng trực tràng 1 2,1 môn. Biến chứng sớm 14 29,2 * Khoảng cách từ bờ dưới u tới rìa hậu Bán tắc ruột sớm 1 2,1 môn (n = 48): Nhiễm trùng vết mổ 7 14,5 4 cm: 30 BN (62,50%); > 4 - 5 cm: 14 Bí đái 6 12,5 BN (29,17%); > 5 cm: 4 BN (8,33%). Chuyển mổ mở 2 4.2 Không có tử vong phẫu thuật. Tai biến trong mổ 6,3%, trong đó 1 BN chảy máu Biến chứng xa tính từ 30 ngày sau mổ. từ mặt trước xương cùng, xử trí được Các biến chứng chủ yếu liên quan đến rối bằng khâu trong nội soi kết hợp chèn loạn tiết niệu sinh dục (25%) và hậu môn Spongel, không phải mổ mở. 1 BN tổn nhân tạo (12,5%), bao gồm cả những khó thương niệu đạo khi khoét tầng sinh môn khăn BN gặp phải khi sử dụng túi hậu do khối u xâm lấn rộng, phải lấy bỏ một môn nhân tạo. phần tuyến tiền liệt và gây tổn thương * Biến chứng xa: thành niệu đạo màng, xử trí bằng khâu Vết mổ tầng sinh môn chậm liền: 1 BN phục hồi tại chỗ với chất liệu bao xơ của (2,1%); bán tắc ruột: 1 BN (2,1%); rối loạn tuyến tiền liệt. BN phải duy trì sonde tiểu tiện: 5 BN (10,4%): rối loạn sinh dục: Foley 21 ngày, sau khi rút sonde, tiểu tiện 7 BN (14,6%): hẹp hậu môn nhân tạo: tốt, không có hẹp niệu đạo. 1 BN thủng 1 BN (2,1%); sa hậu môn nhân tạo: 1 BN TT trong quá trình khoét tầng sinh môn, (2,1%); không dán được túi hậu môn Phân chảy ra làm nhiễm khuẩn vùng tầng nhân tạo: 4 BN (8,3%). 171
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Thời gian theo dõi trung bình 21,65 thêm trung bình ở các giai đoạn khác 11,23 tháng. Thời gian sống trung bình nhau chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 41,47 2,48 tháng (95% CI: 36,61 - 46,34). 38 BN không có di căn hạch, 5 BN tử Tỷ lệ sống thêm tích lũy tại các thời điểm vong (13,2%), thời gian sống thêm trung 12, 24 và 36 tháng tương ứng là 92,3%; bình 41,95 2,78 tháng; 8 BN có di căn 79,5%; 79,5%. 7 BN tử vong (14,58%). 1 - 3 hạch vùng, 1 BN tử vong (12,5%), Giai đoạn I có 16 BN, tử vong 2 BN tỷ lệ sống thêm trung bình 33,66 2,13 (12,5%), thời gian sống thêm trung bình tháng; 2 BN có di căn ≥ 4 hạch vùng, 37,58 3,27 tháng. Giai đoạn II có 22 BN, 1 BN tử vong (50%), tỷ lệ sống thêm tử vong 3 BN (13,6%), thời gian sống trung bình 17 3,53 tháng. Thời gian thêm trung bình 42,2 3,47 tháng. Giai sống thêm trung bình ở nhóm BN không đoạn III có 10 BN, tử vong 2 BN (20%), có di căn hạch cao hơn BN có di căn thời gian sống thêm trung bình 31,55 hạch, sự khác biệt này chưa có ý nghĩa 2,83 tháng. Sự khác biệt về tỷ lệ sống thống kê (p > 0,05). thêm giữa các giai đoạn bệnh chưa có ý Survival Function Survival Function nghĩa thống kê (p > 0,05). 19 BN có u 1.0 Censored xâm lấn tới lớp cơ (T2), 2 BN tử vong 0.8 (10,5%), thời gian sống thêm trung bình 0.6 0.4 38,06 2,64 tháng, 15 BN có khối u xâm Survival Cum lấn tới lớp thanh mạc (T3), 2 BN tử vong 0.2 (13,3%), thời gian sống thêm trung bình 0.0 0 10 20 30 40 50 thoigiansong 42,37 4,05 tháng, 14 BN có khối u xâm lấn vượt quá lớp thanh mạc (T4), 3 BN tử Biểu đồ 1: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ. vong (21,4%), thời gian sống thêm trung 13 BN có biểu hiện tái phát, trong đó tái bình 30,21 2,87 tháng. Thời gian sống phát tại chỗ (2,1%) hoặc di căn xa (12,5%). Bảng 2: Vị trí tái phát và di căn xa. BN (%) Tái phát vùng tiểu khung 1 (2,1) Hóa chất tạm thời Di căn phúc mạc + u tái phát tại hậu môn nhân tạo 2 (4,16) Mổ lại U đại tràng tại vị trí khác 1 (2,08) Mổ lại Di căn gan 3 (6,25) Hóa chất tạm thời Hạch ổ bụng 4 (8,3) Hóa chất tạm thời Di căn phổi 1 (2,1) Hóa chất tạm thời Di căn xương cùng cụt 1 (2,1) Hóa chất tạm thời 172
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Hình 1: Sa hậu môn nhân tạo Hình 2: Tái phát hậu môn nhân tạo (Vũ Đình C.84 tuổi, SBA 7958). (Bùi Đăng T, 48 tuổi, SBA: 22364). BÀN LUẬN nhiều biện pháp khắc phục biến chứng Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư TT này bằng trám mạc nối lớn vào tiểu được ứng dụng rộng rãi trong những năm khung, đặt dẫn lưu áp hút liên tục áp lực gần đây. Sự tiến bộ của các phương tiện âm khoang tầng sinh môn. Kết quả bước nối, thừa nhận khoảng cách an toàn 2 cm đầu cho thấy có hiệu quả. Biến chứng dưới khối u đã làm giảm tỷ lệ phẫu thuật nhiễm khuẩn vết mổ tầng sinh môn vẫn phải cắt cụt TT [8]. Chỉ định phẫu thuật luôn là một vấn đề lớn trong phẫu thuật cắt cụt TT ngày càng chặt chẽ. Trong cắt cụt TT, được các tác giả trong và nghiên cứu của chúng tôi, khoảng cách ngoài nước nghiên cứu. Rebeca L .Wiatrek thấy tỷ lệ biến chứng vùng tầng trung bình khối u-rìa hậu môn là 3,71 ± sinh môn như nhiễm trùng vết mổ, áp xe 2,46 cm. Khoảng cách khối u-rìa hậu môn dư, chậm liền vết thương và rò mạn tính ≤ 4 cm chiếm tỷ lệ cao (62,5%). Tính ở vết mổ tầng sinh môn cao tới 14 - 80% trong cùng thời gian, tỷ lệ phẫu thuật cắt [6]. Các yếu tố nguy cơ là tình trạng bệnh cụt TT tại cơ sở của chúng tôi là 27,8% lý toàn thân như: béo phì, đái tháo trong tổng số các trường hợp ung thư TT đường Và yếu tố quan trọng là do được phẫu thuật triệt căn. chính phẫu thuật viên. Sát trùng kỹ trong Thời gian mổ trung bình trong nghiên khi mổ, khâu kín lỗ hậu môn trước khi tiến cứu 112,29 ± 29,17 phút, thấp hơn so hành khoét tầng sinh môn, tránh thủng với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc, TT, thay băng vết thương hàng ngày và Nguyễn Minh Hải và Phạm Văn Bình [1, đặc biệt là dẫn lưu hút áp lực âm có thể 2, 3, 4]. Có thể do chúng tôi được trang bị giảm tỷ lệ biến chứng này. dao hàn mạch nên việc cầm máu và phẫu Sa hậu môn nhân tạo gặp 1 BN tích được thuận lợi và nhanh chóng hơn. (2,1%), hẹp hậu môn nhân tạo 1 BN Nhiễm khuẩn vết mổ tầng sinh môn (2,1%), không dán được túi hậu môn gặp 7 BN (14,5%). Những BN này đều có nhân tạo 4 BN (8,3%). Có thể hạn chế thời gian nằm viện kéo dài, 1 BN nằm biến chứng này bằng việc để độ dài quai viện tới 6 tháng. Chúng tôi đã áp dụng đại tràng làm hậu môn nhân tạo hợp lý, 173
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 không quá dài, không cần phải giải phóng và cho kết quả tốt về mặt ung thư học. đại tràng lên, làm lỗ hậu môn nhân tạo Phẫu thuật không làm tăng tỷ lệ tái phát không quá rộng. Trường hợp hẹp hậu tại chỗ. Các biến chứng hay gặp liên môn nhân tạo xuất hiện năm thứ 2 sau quan tới vết mổ tầng sinh môn, rối loạn mổ. Không sử dụng được túi hậu môn tiết niệu sinh dục và hậu môn nhân tạo. nhân tạo cho 4 BN (8,3%). Nguyên nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO là do da quanh hậu môn nhân tạo không phẳng, túi bị hở, phân chảy ra gây ảnh 1. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Trung Tín, hưởng lớn đến sinh hoạt. Chúng tôi chỉ Đỗ Minh Đại, Từ Đắc Hiền, Lê Quan Anh cố định hậu môn nhân tạo chỉ bằng một Tuấn. Cắt toàn bộ mạc treo TT bằng PTNS lớp giữa thanh mạc TT với mép da, phần trong ung thư TT thấp. Y học Việt Nam. 2006, số 319, tr.131-138. da xung quanh hậu môn nhân tạo bằng phẳng, không có trường hợp nào bị tụt 2. Phạm Văn Bình. Nghiên cứu ứng dụng hậu môn nhân tạo. PTNS cắt cụt TT đường bụng-tầng sinh môn điều trị ung thư TT thấp. Luận án Tiến sỹ. Học 13 BN có biểu hiện tái phát, trong đó viện Quân y. 2013. tái phát tại chỗ (2,1%) hoặc di căn xa, 3. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Hồ trong đó 7 BN tử vong. Mặc dù kỹ thuật Cao Vũ. Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo TT và phẫu thuật điều trị ung thư TT phát triển, bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu trong ung trong đó phẫu thuật cắt bỏ mạc treo TT thư TT thấp. Hội nghị Chuyên đề Hậu môn - đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát tại chỗ, đại TT TP. Hồ Chí Minh. 2003, tr.240-250. nhưng vấn đề này vẫn là một khó khăn 4. Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải, Vô trong điều trị ung thư TT hiện nay. Các Tần Long, Phùng Tần Cường, Trần Phùng yếu tố nguy cơ tái phát tại chỗ được chia Dũng Tiến. Kết quả sớm của phẫu thuật cắt làm 2 nhóm: nguy cơ liên quan đến đặc toàn bộ TT qua ngả bụng và tăng sinh môn điểm khối u, giai đoạn bệnh và các yếu tố bằng nội soi ổ bụng trong ung thư TTng hậu môn. Y học Việt Nam. 2005, số 319, tr.34-44. liên quan đến kỹ thuật mổ. BN được mổ ở giai đoạn muộn, đặc biệt là các khối u T4, 5. Heald R.J. The importance of TME. International Colorectal Disease Symposium. đã có di căn hạch và mức độ biệt hóa 2002, p.10. thấp có nguy cơ tái phát tại chỗ rất cao [6]. Một vấn đề khác liên quan đến kỹ 6. Rebecca L. Wiatrek, Scott Thomas J, Harry T. Papaconstantinou. Perineal wound thuật mổ là TT bị thủng, trong khi mổ complication after abdominoperineal resection. hoặc bảo tổn không hoàn toàn mạc treo Clin Colon Rectal Surg. 2008, 21 (1), pp.76-85. TT do kỹ thuật mổ hoặc một số khó khăn 7. Simon S.M et al. Laparoscopic - khác gặp phải trong quá trình phẫu tích asssisted versus open abdominoperineal tổn thương. 1 BN bị thủng TT trong khi resection for low rectal cancer: A prospective mổ, BN này bị tái phát tại chỗ vùng tiểu randomized trial. Annal of Surgical Oncology. khung rất sớm ngay trong năm đầu tiên 2006, 15 (9), pp.2418-2425. sau mổ. 8. William NS. Reapparaisal of the 5 cm KẾT LUẬN rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread Phẫu thuật nội soi cắt cụt TT điều trị and of patients’survival. Br J Surg. 1983, 70, ung thư TT là một phương pháp an toàn pp.150-154. 174
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 175