Nghiên cứu kết quả điều trị bằng xạ trị lập thể định vị thân cyberknife ở bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn sớm

Nội dung text: Nghiên cứu kết quả điều trị bằng xạ trị lập thể định vị thân cyberknife ở bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn sớm

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG XẠ TRỊ LẬP THỂ ĐỊNH VỊ THÂN CYBERKNIFE Ở BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI GIAI ĐOẠN SỚM Lê Văn Nguyên*; Nguyễn Đình Tiến*; Bùi Quang Biểu* Lê Ngọc Hà*; Nguyễn Trọng Chính** và CS TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi (UTP) giai đoạn sớm bằng kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân CyberKnife. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả và theo dõi dọc trên 30 bệnh nhân (BN) UTP không tế bào nhỏ giai đoạn sớm (giai đoạn Ia, Ib) được xạ trị lập thể định vị thân bằng CyberKnife tại Trung tâm CyberKnife, Bệnh viện TWQĐ 108. Kết quả: tuổi trung bình của BN 66,3 ± 10,74, tỷ lệ nam/nữ 4/1. Liều xạ trung bình 3215 ± 746 cGy, đường đồng liều trung bình 72,5 ± 5,7%. Kết quả hình ảnh CT lồng ngực cho thấy đáp ứng hoàn toàn 56,7%; đáp ứng một phần 36,7%; tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 96,7%. Các tác dụng phụ chủ yếu ở độ I, ít gặp ở độ II, không có tác dụng phụ nặng do xạ trị. Kết luận: xạ trị lập thể định vị thân bằng CyberKnife là một phương pháp hứa hẹn và an toàn trong điều trị UTP giai đoạn sớm không thể phẫu thuật. * Từ khóa: Ung thư phổi; Xạ trị lập thể định vị thân; CyberKnife; Phân liều. Results of Stereotactic Body Radiation Therapy by CyberKnife for Early Stage Lung Cancer Patients Summary Objectives: To evaluate treatment results in patients with early stage lung cancer by stereotactic body radiation therapy using CyberKnife. Subjects and methods: 30 patients with early stage lung cancer were underwent stereotactic body radiation therapy by CyberKnife at 108 Hospital. Results: The patient’s mean age was 66.3 ± 10.7 years; male/female ratio was 4/1; mean of radiation doses was 3.215 ± 746 cGy, iso-dose line 72.4 ± 5.7%. On thoracic CT imaging, the complete response was 56.7%, partial response was 36.7% and local control rate was 96.7%. Almost patients were reported to experience treatment-related adverse events at grade 1 and fewer at grade 2. No severe adverse event was reported. Conclusions: stereotactic body radiation therapy by CyberKnife is an promising method and safety for treating patients with inoperable non-small cell lung cancer in early stage. * Key words: Lung cancer; Stereotactic body radiation therapy; CyberKnife; Fraction. * Bệnh viện TWQĐ 108 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Lê Ngọc Hà (lengocha108@yahoo.com) Ngày nhận bài: 21/09/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 02/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 07/12/2015 126
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam, Trung tâm CyberKnife, Bệnh viện TWQĐ 108 đã thực hiện kỹ thuật. Ung thư phổi là loại ung thư thường Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đề cập gặp và là nguyên nhân gây tử vong do đến vấn đề áp dụng kỹ thuật xạ trị lập thể ung thư hàng đầu trên thế giới. Theo thống kê của Hội Ung thư Mỹ năm 2007, định vị thân ở BN UTP không tế bào nhỏ. trên thế giới có 1,5 triệu ca mới mắc UTP, Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên chiếm 12% tất cả các loại ung thư được cứu với mục tiêu: Đánh giá kết quả điều chẩn đoán. UTP cũng là nguyên nhân trị BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn hàng đầu gây tử vong do ung thư ở nam sớm (T1-2, N0, M0) bằng kỹ thuật xạ trị và nguyên nhân hàng thứ hai gây tử vong lập thể định vị thân sử dụng CyberKnife. do ung thư ở nữ. Trên thế giới, năm 2007 có khoảng 975.000 nam và 376.000 nữ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP tử vong do UTP [1, 3]. Trong những năm NGHIÊN CỨU gần đây, do sự phát triển của kỹ thuật xạ trị cùng với các phương pháp xạ phẫu 1. Đối tƣợng nghiên cứu. tiên tiến như CyberKnife, BN UTP giai 30 BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn I đoạn I có thêm một lựa chọn điều trị nữa (T1-2, N0, M0) được điều trị xạ phẫu đó là kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân CyberKnife và theo dõi tại Trung tâm (Stereotactic body radiation therapy - SBRT). CyberKnife, Bệnh viện TWQĐ 108. Những Xạ trị lập thể định vị thân được chỉ định BN này có bệnh nặng kèm theo nguy cơ đối với BN UTP giai đoạn sớm không có cao khi phẫu thuật hoặc không muốn khả năng phẫu thuật, do có bệnh lý nặng phẫu thuật. toàn thân kết hợp (bệnh lý phổi có giảm chức năng hô hấp, bệnh lý tim mạch, đái 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. tháo đường ) hoặc trong trường hợp - BN được khám lâm sàng và làm xét không muốn điều trị phẫu thuật. Xạ trị lập nghiệm thường quy khác, chẩn đoán xác thể định vị thân đã khắc phục được các định bệnh dựa trên kết quả mô bệnh học, nhược điểm của kỹ thuật xạ trị thông thường, cho phép nâng liều điều trị tại chụp FDG PET/CT để chẩn đoán, đánh khối u và giảm liều chiếu đối với các tổ giá giai đoạn và tham khảo lập kế hoạch chức lành xung quanh. Vì vậy, làm tăng xạ phẫu. Sau chẩn đoán bệnh và giai khả năng kiểm soát khối u, đồng thời làm đoạn bệnh, BN được hội chẩn với phẫu giảm tai biến, biến chứng đối với tổ chức thuật viên, bác sỹ nội khoa ung thư và lành. Nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật bác sỹ xạ trị ung thư để quyết định phương này có kết quả điều trị tốt hơn xạ trị thông pháp điều trị xạ trị lập thể định vị thân thường và tương đương với phẫu thuật ở bằng CyberKnife. BN UTP dạng không tế bào nhỏ giai đoạn sớm (T1-2, N0,M0) với tỷ lệ kiểm soát tại * Phương tiện: chỗ từ 88 - 94%, thời gian sống thêm sau - Hệ thống CyberKnife, hệ thống CT 2 - 3 năm từ 43 - 88% [2, 4, 7]. mô phỏng chuyên dụng. 127
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 - Kỹ thuật lập kế hoạch xạ trị lập thể gia Mỹ (National Cancer Institute Common định vị thân: kế hoạch được lập bằng Terminology Criteria for Adverse Events - chương trình phần mềm chuyên dụng Cyris CTCAE) phiên bản 4.03 (2010) [6]. Multiplan. - Theo dõi BN sau điều trị: BN được - Liều xạ: 2.200 - 5.400 cGy (1 - 3Fx). theo dõi vào thời điểm 3, 6 tháng sau điều - Đánh giá đáp ứng sau điều trị theo trị, sau đó định kỳ mỗi 6 tháng (khám lâm tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng các khối u với sàng, chụp CT lồng ngực, PET/CT (sau 3 - điều trị RECIST 1.1 (Response Evaluation 6 tháng). Criteria in Solid Tumors) sau 3 - 6 tháng [10]. * Xử lý số liệu: theo thuật toán thống kê - Xác định tái phát tại chỗ và tại vùng sử dụng phần mềm SPSS 18.0. Các biến nếu xuất hiện khối u trong cùng một thùy định lượng được trình bày dưới dạng giá với u nguyên phát hoặc phát hiện hạch trị trung bình ± độ lệch chuẩn. Sử dụng vùng trên hình ảnh CT hoặc PET/CT [11]. student t-test so sánh các giá trị trung - Đánh giá tác dụng phụ của điều trị bình, Chi-square test so sánh tỷ lệ. Sự khác theo tiêu chuẩn của Viện Ung thư Quốc biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm chung của BN nghiên cứu. Đặc điểm Số lƣợng (n = 30) Tỷ lệ (%) Tuổi trung bình 66,3 ± 10,74 (46 - 84) Tuổi (năm) 40 - 60 7 23,3 > 60 23 76,7 Giới Nam 24 80,0 Nữ 6 20,0 Giai đoạn IA 12 6,7 IB 18 20 IIA 22 73,3 Ung thư biểu mô tuyến 16 53,3 Mô bệnh học Ung thư thể vảy 7 23,3 Ung thư tế bào lớn 4 13,3 Các thể khác 3 10,0 BN thấp nhất 46 tuổi, cao nhất 84 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 4/1. Đa số BN ở nhóm tuổi > 60 (76,7%), không có BN nào < 40 tuổi. Theo các nghiên cứu trong và ngoài nước, tuổi càng cao, nguy cơ mắc UTP càng lớn. Trên 3/4 số BN UTP trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm tuổi > 60, đây là những BN có nhiều nguy cơ, tai biến phẫu thuật hoặc thậm chí không cho phép phẫu thuật do bệnh lý tim mạch, hô hấp kèm theo. Tỷ lệ BN có mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến chiếm cao nhất (53,3%). 128
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Bảng 2: Các thông số kỹ thuật về lập 56,7% BN có thể tích u giảm > 75%, kế hoạch xạ trị và liều chiếu. thể tích giảm 50 - 75%: 26,7%; tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 56,7%; đáp ứng một phần Liều điều trị Đƣờng đồng Số phân liều 36,7%; tỷ lệ kiểm soát tại chỗ đạt 96,7%. (cGy) liều (%) Khoảng 3,3% khối u sau xạ trị không thay 2.738 ± 329 72,7 ± 5,9 01Fx (18 BN) đổi về kích thước và 3,3% khối u to lên. (2.200 - 3.200) (57 - 78) Kết quả của chúng tôi tương đương nghiên 3.600 ± 316 71,8 ± 5,0 cứu pha II RTOG 2036 của Timmerman 02Fx (5 BN) (3.200 - 4.000) (66 - 77) và CS (2009) trên 59 BN UTP không tế 4.164 ± 679 71,6 ± 6,6 bào nhỏ T1-2, N0, M0 được điều trị tổng 03Fx (7 BN) (3.600 - 5.400) (61 - 80) liều 54 Gy chia thành 3 phân liều trong thời gian 1,5 - 2 tuần. Tỷ lệ kiểm soát tại 3.215 ± 746 72,5 ± 5,7 Trung bình (2.200 - 5.400) (57 - 80) chỗ sau 3 năm của nghiên cứu này 90,6%; tỷ lệ kiểm soát tại vùng 87,2%. Tuy nhiên, 18 BN (60,0%) sử dụng 01 phân liều, nghiên cứu của Fakiris và CS (2009) [1] liều xạ trung bình 2.738 ± 329 cGy; trên 70 BN UTP không tế bào nhỏ T1-3, đường đồng liều 72,7 ± 5,9%, trong đó 5 N0, M0 được điều trị xạ trị tổng liều xạ trị BN (16,7%) sử dụng 02 phân liều với liều lập thể định vị thân 60 - 66 Gy chia 3 xạ trung bình 3.600 ± 316 cGy; đường phân liều trong 1 - 2 tuần. Tỷ lệ kiểm soát đồng liều 71,8 ± 5,0%. 7 BN sử dụng 3 phân tại chỗ, sống thêm không bệnh và sống liều với liều trung bình 4.164 ± 679 cGy, thêm toàn bộ sau 3 năm tương ứng là đường đồng liều 71,6 ± 6,6%. Các khối u 88%, 82% và 43%. Tỷ lệ điều trị thất bại có kích thước lớn hoặc gần các tổ chức tại vùng 9%; di căn xa 13%. Tỷ lệ biến có nguy cơ tổn thương do tia xạ đã được chứng và tác dụng phụ độ 3 - 5 cao hơn ở các khối u ở trung tâm (27%) so với các sử dụng 2 - 3 phân liều nhằm nâng cao khối u ở ngoại vi (10%). Điều này cũng liều điều trị và giảm thiểu liều xạ cho tổ được giải thích là do có sự khác nhau về chức lành xung quanh. kích cỡ mẫu nghiên cứu, tiêu chí lựa chọn Bảng 3: Đánh giá đáp ứng điều trị của BN và cách đánh giá. Một nghiên cứu của khối u theo RECIST 1.1. Trung tâm Ung thư M.D. Anderson tiến hành trên 37 BN UTP không tế bào nhỏ Thay đổi về S ố lƣợng u Tỷ lệ kích thƣớc (n = 30) (%) giai đoạn Ia (T1, N0, M0) cho thấy điều trị bằng xạ trị lập thể định vị thân với tổng Thể tích u giảm > 75% 17 56,7 liều 50 Gy trong 4 phân liều có tỷ lệ đáp Thể tích u giảm 50 - 75% 8 26,7 ứng hoàn toàn 66,7%; đáp ứng một phần 28,8%; bệnh ổn định 4,5%. Theo MC Garry Thể tích u giảm < 50% 3 10,0 và CS, điều trị BN UTP không tế bào nhỏ Thể tích u không thay đổi 1 3,3 giai đoạn I bằng kỹ thuật xạ trị lập thể Khối u tiến triển (to lên) 1 3,3 định vị thân với tổng liều 72 Gy nên chia thành 3 phân liều trong 2 tuần. Trong Tổng 30 100,0 nghiên cứu này, tỷ lệ điều trị thất bại tại 129
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 chỗ 21%; tỷ lệ di căn vùng và/hoặc di căn xảy ra ở các liều > 48 Gy. Do đó, cách xa khoảng 30%. Hầu hết điều trị thất bại phân liều này chỉ nên sử dụng cho khối u tại chỗ đều ở BN có liều điều trị < 48 Gy. ở ngoại vi, không áp dụng cho khối u ở Các tác dụng phụ độ III trở lên do xạ trị trung tâm [4, 5, 7, 8, 9]. Bảng 4: Mức độ độc tính của xạ trị lập thể định vị thân liên quan tới tổ chức xung quanh. Tổn thƣơng Viêm phổi Viêm thực quản Viêm da Mức độ độc tính n % n % n % Độ I 24 80,0 28 93,3 29 96,7 Độ II 5 16,7 2 6,7 1 3,3 Độ III 1 3,3 0 0 0 0 Độ IV 0 0 0 0 0 0 Độ V 0 0 0 0 0 0 Tỷ lệ tổn thương các tổ chức lành quanh u và cơ quan lân cận gặp chủ yếu mức độ nhẹ (83,3 - 96,7%). Không có tác dụng độc tính mức độ nặng (độ IV và V). Hình ảnh CT khối u phổi trước xạ phẫu. Hình ảnh CT khối u phổi sau xạ phẫu. Hình 1: Đáp ứng điều trị trên hình ảnh CT lồng ngực trước và sau 3 tháng điều trị xạ trị lập thể định vị thân bằng CyberKnife (BN Nguyễn Văn T, nam, 75 tuổi, UTP không tế bào nhỏ). Khi đánh giá độc tính với các tổ chức có tổn thương mức độ vừa, cần hỗ trợ lành xung quanh như viêm phổi, viêm điều trị bằng nội khoa. Onishi và CS thực quản và viêm da, chúng tôi thấy tỷ lệ (2004) [2] nghiên cứu trên 245 BN UTP độc tính tương ứng là 80%, 93,3% và không tế bào nhỏ T1-2, N0, M0 được điều 96,7%. Hầu hết BN không có tổn thương trị 18 - 75 Gy trong 1 - 22 phân liều cho hoặc có tổn thương rất nhẹ với các triệu thấy không BN nào bị tai biến viêm phổi chứng thoảng qua, không cần điều trị và viêm thực quản do xạ trị ≥ độ II. Nghiên bổ trợ. Một tỷ lệ rất nhỏ BN (3,3 - 6,7%) cứu của Timmerman và CS (2009) [3] 130
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 trên 59 BN UTP không tế bào nhỏ T1-2, Clinical outcomes in 245 subjects in a Japanese N0, M0, điều trị tổng liều 54 Gy chia thành multi institutional study. Cancer. 2004, 101 (7), 3 phân liều thì tỷ lệ tai biến, tác dụng phụ pp.1623-1631. do xạ trị độ III là 12,7%; độ IV: 3,6%, không 3. Timmerman R, Papiez L, McGarry R et al. có tai biến, tác dụng phụ độ V. Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer. JAMA. 2010, 303 (11), Kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân bằng pp.1070-1076. Cyberknife cho BN UTP không tế bào nhỏ 4. Chang JY et al. Preliminary report of giai đoạn sớm với liều điều trị đảm bảo image-guided hypofractionated stereotactic liều hiệu quả sinh học > 100 Gy cho kết body radiotherapy to treat patients with medically quả điều trị khả quan và an toàn. Tỷ lệ inoperable stage I or isolated peripheral lung kiểm soát tại chỗ và sống thêm tốt hơn so recurrent non-small cell lung cancer. J Radiat với xạ trị thông thường, tai biến, tác dụng Oncol Biol Phys. 2006, 66 (3), p.5480. phụ do xạ trị được giảm thiểu. Đặc biệt, 5. McGarry R et al. Stereotactic body các nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy radiation therapy of early-stage non-small-cell đối với trường hợp UTP không tế bào nhỏ lung carcinoma: phase I study. J Radiat Oncol giai đoạn Ia (T1, N0, M0), kết quả điều trị Biol Phys. 2005, 63 (4), pp.1010-1015. của xạ trị lập thể định vị thân tương 6. Gibbs IC. CyberKnife stereotactic ablative đương với phẫu thuật. Do đó, ngày nay radiotherapy for lung tumors. Technology in xạ trị lập thể định vị thân đã trở thành Cancer Research and Treatment. 2010, 9 (6), phương pháp điều trị chuẩn cho BN UTP pp.589-596. không tế bào nhỏ giai đoạn I không có 7. Collins BT. Radical stereotactic radiosurgery khả năng phẫu thuật [2, 3, 5, 7, 8]. with real-time tumor motion tracking in the treatment of small peripheral lung tumors. KẾT LUẬN Radiation Oncology. 2007, 2 (39). 8. Collins BT. Radical CyberKnife radiosurgery Xạ trị lập thể định vị thân bằng Cyberknife with tumor tracking: an effective treatment for là một phương pháp không xâm lấn, đem inoperable small peripheral stage I non-small lại kết quả khả quan, an toàn, có thể thay cell lung cancer. J Hematol Oncol. 2009, 2 (1). thế phẫu thuật cho các trường hợp UTP 9. Vahdat S, Oermann EK, Collins SP et al. giai đoạn sớm ở BN không phẫu thuật CyberKnife radiosurgery for inoperable được do các bệnh lý kèm theo hoặc BN stage IA non-small cell lung cancer: 18F- không muốn phẫu thuật. fluorodeoxyglucose positron emission tomography/ computed tomography serial tumor response TÀI LIỆU THAM KHẢO assessment. J Hematol Oncol. 2010, 3 (6). 1. Fakiris AJ. Stereotactic body radiation 10. Eiseihauer EA. New response Ttherapy for early-stage non-small-cell lung evaluation criteria in solid tumours: Revised carcinoma: Four-year results of a prospective RESIST guideline (version 1.1). European phase II study. J Radiat Oncol Biol Phys. Journal of Cancer. 2009, 45, pp.228-247. 2009, 75 (3), pp.677-682. 11. Ricard L. From RESIST to PERCIST: 2. Onishi H, Araki T, Shirato H et al. Evolving considerations for PET Response Stereotactic hypofractionated high-dose irradiation Criteria in solid tumors. J Nucl Med. 2009, 50, for stage I non-small cell lung carcinoma: 122S-150S. 131