Nghiên cứu hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và tác dụng của glucocorticoid ở bệnh nhân tứ chứng fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần

Nội dung text: Nghiên cứu hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và tác dụng của glucocorticoid ở bệnh nhân tứ chứng fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần

1. TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN VÀ TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOID Ở BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN Đồng Sĩ Sằng*; Bùi Đức Phú*; Nguyễn Ngọc Minh* Lê Quang Thứu*; Đặng Thế Uyên*; Nguyễn Đặng Dũng** TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu trên 79 bệnh nhân (BN) tứ chøng Fallot (TOF) phẫu thuật sửa chữa toàn phần từ 8 - 2008 đến 4 - 2011 tại Bệnh viện TW Huế, gồm 2 nhóm: nhóm dùng glucocorticoid (GC) (sử dụng dexamethasone hoặc methylprednisolone) và nhóm chứng. Kết quả: tỷ lệ hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) cao nhất vào ngày 2 (N2) sau mổ với 60/63 BN (95,2%) ở nhóm GC và 16/16 BN (100%) ở nhóm chứng. Số lượng bạch cầu trung tính (BCTT) tăng cao nhất vào ngày N2 và lympho giảm thấp nhất từ ngày N1 sau mổ, sau đó phục hồi về mức gần bình thường vào ngày N7 (p < 0,001). Glucose máu tăng cao so với trước mổ ở cả 2 nhóm (p < 0,01). Tỷ lệ suy đa tạng, nhiễm trùng và tử vong không khác biệt giữa 2 nhóm. Hầu hết BN TOF sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần có biểu hiện SIRS (> 93%). Mặc dù có một số cải thiện kết quả hậu phẫu, nhưng chưa thấy cải thiện một số biến chứng cũng như tăng tỷ lệ nhiễm trùng ở nhóm GC. * Từ khóa: Bệnh tứ chứng Fallot; Tuần hoàn ngoài cơ thể; Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. STUDY ON THE SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME AND THE EFFECTS OF GLUCOCORTICOIDS IN PATIENTS WITH TETRALOGY OF FALLOT AFTER COMPLETE REPAIR SURGERY SUMMARY 79 patients with tetralogy of Fallot (TOF) undergoing complete repair surgery with carelio pulmonary bypass at Hue Central Hospital, between August, 2008 to April, 2011. Patients were devided into 2 groups: GC (treated with dexamethasone or methylprednisolone) and control group (non GC). Results: the highest incidence of patients developing systemic inflammatory response syndrome (SIRS) was observed on day 2 postoperatively (d2), with 60/63 patients (95.2%) in GC group and 16/16 (100%) in control (p > 0.05). In both GC and control groups, numbers of White blood cells, neutrophils and lymphocytes were significantly different between d0 - d7 (p < 0.001). Blood glucose levels significantly increased after operation in both groups (p < 0.01). There was non-significant difference between 2 groups in postoperative complications such as MODS, infection and mortality rate (p > 0.05). Almost all patients with TOF developed SIRS (> 93%) after complete repair surgery. Although there was some improvement of outcomes, we have not found significant improvement on some complications, as well as increased incidence of postoperative infection in GC group compared to controls. * Key words: Tetralogy of Fallot; Cardiopulmonary bypass; Systemic inflammatory response syndrome. * Bệnh viện TW Huế ** Học viện Quân y Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh PGS. TS. Lê Văn Đông 1
2. TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Tim mạch, Bệnh viện TW Huế. Chia BN thành 2 nhóm chính: Bệnh tứ chứng Fallot (TOF: Tetralogy of Fallot) là bệnh phổ biến nhất trong số các - Nhóm GC gồm 2 phân nhóm: bệnh tim bẩm sinh (TBS) có tím, chiếm tỷ lệ + Nhóm DEXA: 31 BN sử dụng dexamethasone từ 6 - 15%. Nếu không ®•îc điều trị, bệnh (DEXA) 1 mg/kg cân nặng, tiêm đường tĩnh TOF có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy mạch ngay sau khi khởi mê. hiểm. Hiện nay, phẫu thuật sửa chữa toàn + Nhóm MP: 32 BN sử dụng methylprednisolone phần là biện pháp tối •u để điều trị bệnh lý (MP) 30 mg/kg cân nặng, hòa trong dịch mồi này [3]. Tuy nhiên, mổ tim với sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài c¬ thể (THNCT) gây ra đáp THNCT. ứng viêm toàn thân cấp tính, có thể dẫn - Nhóm chứng: 16 BN không sử dụng GC. đến hội chứng đáp ứng viêm toàn thân - * Tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS: có ít nhất đặc tr•ng bởi sự hoạt hoá bổ thể, hoạt hóa 0 0 tiểu cầu, bạch cầu (BC), tế bào mono và gia 2/4 tiêu chí: thân nhiệt > 38 C hoặc < 36 C; tăng các chất trung gian viêm... [5]. Đáp tần số tim > 90 lần/phút; nhịp thở > 20 lần/phút 3 ứng viêm này có thể góp phần vào các biến hoặc PaCO2 12.000/mm 3 chứng hậu phẫu như suy hô hấp, suy thận, hoặc 10% BC đũa chảy máu sau mổ , cuối cùng là hội chứng [4], Các thuốc hỗ trợ tuần hoàn sau mổ suy đa tạng [4, 5]. Mặc dù điều trị phẫu gồm thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrop) và thuật đã mang lại kết quả khả quan, nh•ng thuốc vận mạch. Điểm inotrop 24 giờ sau vẫn còn nhiều biến chứng. Tỷ lệ biến chứng mổ tính theo công thức: điểm inotrop = chung sau mổ bệnh TOF thay đổi từ 23 - [(dopamine + dobutamine) x 1] + [milrinone 31,4% [3]. Hiện nay, nhiều chiến l•îc kỹ thuật x 20] + [(epinephrine + norepinephrine) x và d•îc lý đã ®•îc áp dụng nhằm cải thiện 100]. Chẩn đoán nhiễm trùng theo tiêu SIRS sau mổ tim mở, trong đó •u tiên dùng chuẩn của CDC và suy đa tạng theo tiêu glucocorticoid (GC). Tuy nhiên, chỉ định GC trong phẫu thuật sửa chữa toàn phần trên chuẩn của van Dongen và CS [9]. Số l•îng BN TOF vẫn là vấn đề ®•îc tranh luận nhiều. BC ®•îc theo dõi hàng ngày vào thời điểm Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm: 6 giờ sáng từ ngày tr•íc mổ (N0) đến ngày - Xác định tỷ lệ SIRS và sự biến đổi BC ở 7 sau mổ (N7), trừ ngày mổ (N1) xét nghiệm BN TOF sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần. vào khoảng 2 giờ sau mổ. Theo dõi glucose - Đánh giá tác dụng của GC trên một số máu từ ngày N0 đến N2 sau mổ. Các diễn kết quả hậu phẫu ở BN TOF sau phẫu thuật biến khác ®•îc ghi nhận qua bệnh án, do sửa chữa toàn phần. bác sĩ và điều d•ìng viên Khoa Ngoại Lồng ngực và Khoa Hồi sức tim, Trung tâm Tim ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP mạch, BÖnh viÖn TW Huế thực hiện. NGHIÊN CỨU Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu. Xử 79 BN TOF ®•îc phẫu thuật sửa chữa lý số liệu theo ph•¬ng pháp thống kê y học, toàn phần (đủ tiêu chuẩn ®•a vào nghiên cứu) từ 8 - 2008 đến 4 - 2011 tại Trung tâm 2
3. TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 sử dụng phần mềm SPSS 15.0. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung của BN trước và sau mổ. Bảng 1: Đặc điểm chung BN trước và sau mổ. THAM SỐ (n = 63) CHỨNG (n = 16) DEXA (n = 31) MP (n = 32) Tổng Tuổi (năm) 7,97 ± 10,67 4,53 ± 4,79 6,22 ± 8,34 7,94 ± 6,83 Cân nặng (kg) 17,44 ± 12,04 14,13 ± 7,60 15,84 ± 10,26 21,22 ± 14,16 Tím (n, %) 16 (51,6%) 12 (37,5%) 28 (44,4%) 8 (50,0%) Propanolol (n, %) 20 (64,5%) 27 (84,4%) 47 (74,6%) 11 (68,8%) Hạ nhiệt 31,00 ± 1,36 30,73 ± 2,32 30,86 ± 1,90 30,93 ± 1,69 Thời gian THNCT (phút) 139,26 ± 30,67 123,72 ± 29,28 131,37 ± 30,74 121,50 ± 30,61 Kẹp động mạch chủ (phút) 80,32 ± 14,86 81,03 ± 19,13 80,68 ± 17,03 79,25 ± 20,78 Thời gian mổ (phút) 265,97 ± 35,22 245,31 ± 41,11 255,48 ± 39,41 244,69 ± 50,44 GC (mg/kg) 0,99 ± 0,06 28,22 ± 3,98 - - GC sau mổ (n, %) 4 (12,9%) 4 (12,5%) 8 (12,7%) 8 (50,0%) Điểm inotrop 7,17 ± 4,34 5,10 ± 3,03 6,12 ± 3,85 14,65 ± 14,39 Thời gian đặt nội khí quản (giờ) 27,81 ± 27,39 24,41 ± 29,32 26,08 ± 28,21 62,69 ± 82,84 Thời gian nằm hồi sức cấp cứu 4,90 ± 2,05 4,19 ± 1,61 4,54 ± 1,86 6,56 ± 7,05 Thời gian nằm viện 18,13 ± 7,11 15,22 ± 4,67 16,65 ± 6,13 16,94 ± 9,38 Trung vị của liều DEXA là 1,00 và của MP là 29,65. Nhóm DEXA và MP có sự khác biệt về thời gian THNCT và thời gian mổ (p < 0,05). GC bổ sung sau mổ khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm GC và chứng (p < 0,01). Điểm inotrop khác biệt có ý nghĩa giữa 3 nhóm (p < 0,05) và giữa 2 nhóm GC và chứng (p < 0,01). Thời gian đặt nội khí quản khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm GC và chứng (p < 0,01). Tuy nhiên, thời gian n»m håi søc cÊp cøu và nằm viện chưa thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm GC và chứng (p > 0,05). 2. Đặc điểm BN sau mổ và một số biến chứng. Nhiệt độ 39 38.5 38 GCGC - -n hinhiệtệt cao cao 37.5 GC - nhiệt thấp GC - nhiÖt thÊp 37 Chứng - nhiệt cao 36.5 ChøngChứng - nhiÖt- nhiệt cao thấp 36 Chøng - nhiÖt thÊp 35.5 N0 N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 Ngày 3
4. TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 Biểu đồ 1: Biến đổi nhiệt độ hàng ngày ở 2 nhóm GC và chứng. Nhiệt độ cao nhất và nhiệt độ 6 giờ hàng ngày (số liệu không trình bày) không khác biệt giữa nhóm GC và nhóm chứng từ ngày 1 - 7 sau mổ (p > 0,05), song nhiệt độ thấp nhất có sự khác biệt từ ngày 1 - 3 sau mổ (p < 0,05). Bảng 2: Đặc điểm chung về sốt. NHÓM (n = 63) CHỨNG (n = 16) THAM SỐ DEXA (n = 31) MP (n = 32) TỔNG Sốt hoặc hạ nhiệt (n, %) 22 (71,0%) 22 (68,8%) 44 (69,8%) 15 (93,7%) Giờ bắt đầu sốt/hạ nhiệt 12,71 ± 11,68 7,18 ± 4,95 9,88 ± 9,22 5,67 ± 3,79 Tổng ngày sốt/hạ nhiệt 2,05 ± 1,32 1,59 ± 0,79 1,82 ± 1,10 3,33 ± 3,11 Hai nhóm GC và chứng không khác biệt về tỷ lệ sốt/hạ nhiệt và giờ bắt đầu sốt/hạ nhiệt sau mổ (p > 0,05), nhưng khác biệt có ý nghĩa về tổng số ngày có sốt/hạ nhiệt (p < 0,01). Bảng 3: Đặc điểm SIRS và một số biến chứng sau mổ. NHÓM CHỨNG (n = 63) (n = 16) THAM SỐ DEXA (n = 31) MP (n = 32) TỔNG SIRS* (N2) 29 (93,5%) 31 (96,9%) 60 (95,2%) 16 (100,0%) Suy ®a t¹ng* (N2) 6 (19,4%) 4 (12,5%) 10 (15,9%) 4 (25,0%) Nhiễm trùng* 11 (35,5%) 8 (25,0%) 19 (30,2%) 8 (50,0%) Tử vong do suy ®a t¹ng* 0 1 (3,1%) 1 (1,6%) 2 (12,5%) (* n, %; tử vong không tính tỷ lệ chung vì đã loại những ca tử vong sớm). Tỷ lệ SIRS, suy đa tạng, nhiễm trùng và tử vong không khác biệt giữa các nhóm (p > 0,05). Bảng 4: Nồng độ glucose máu và sử dụng insulin. NHÓM (n = 63) CHỨNG NGÀY (n = 16) THAM SỐ DEXA (n = 31) MP (n= 32) TỔNG N0 4,40 ± 0,95 4,56 ± 0,68 4,48 ± 0,82 4,69 ± 0,55 Glucose máu N1 7,87 ± 2,23 8,05 ± 3,20 7,96 ± 2,74 6,89 ± 1,90 N2 7,06 ± 2,51 6,82 ± 1,76 6,94 ± 2,16 6,48 ± 1,68 Insuline (ngày) - - 1,00 (n = 1) 1,00 (n = 1) 6,00 (n = 1) - N0: glucose máu N0 không khác biệt giữa các nhóm (p > 0,05). 4
5. TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 - N1, N2: glucose máu tăng cao sau mổ, nhưng không khác biệt giữa các nhóm (p > 0,05). Số lượng x 103/ml 3535 30 30 25 25 20 15 20 10 15 5 100 N0 N0 N1 N1 N2 N2 N3 N3 N4 N5 N5 N6N6 N7N7 Ngµy 5 BC - -Dexa Dexa BCTTBCTT - Dexa- Dexa Lym - Dexa- Dexa 0 BC - MP BCTT - MP Lym - MP BC - MP BCTT - MP Lym - MP BC - Chứng BCTT - Chứng Lym - Chứng BC - Chøng BCTT - Chøng Lym - Chøng Biểu đồ 2: Biến đổi BC, BCTT và lympho theo thời gian. - Trước mổ: số lượng BC và BCTT không khác biệt giữa các nhóm (p > 0,05). Sau mổ: sự biến đổi số lượng BC, BCTT, lympho không khác biệt giữa các nhóm (p > 0,05), nhưng trong mỗi nhóm khác biệt có ý nghĩa giữa các ngày hậu phẫu (p < 0,001). BÀN LUẬN được sử dụng GC bổ sung sau mổ nhiều hơn 1. Đặc điểm chung. nhóm GC (p < 0,01). Việc bổ sung GC sau mổ được ghi nhận trong nghiên cứu của Pasquasi Ít có sự khác biệt về đặc điểm chung giữa và CS, trong đó 27,8% nhóm không GC nhận 3 nhóm và giữa 2 nhóm GC và chứng (bảng 1). ít nhất 1 liều GC tại một thời điểm nào đó Tuy nhiên, giữa nhóm DEXA và MP có sự sau mổ [8]. khác biệt có ý nghĩa về tuổi và trọng lượng (p < 0,01) và khác biệt về thời gian THNCT và 2. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân thời gian mổ (p < 0,05). Trong nghiên cứu và một số biến chứng. này, chúng tôi không áp dụng được phương - Biểu hiện sốt: nhiệt độ cao nhất và pháp nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên nên nhiệt độ 6 giờ hàng ngày (số liệu không đã gặp phải sai số ngẫu nhiên, dẫn đến khác trình bày) không khác biệt giữa nhóm GC biệt về tuổi, trọng lượng giữa nhóm DEXA và và chứng từ ngày 1 - 7 sau mổ, ngược lại, MP, từ đó dẫn đến khác biệt về thời gian nhiệt độ thấp nhất có sự khác biệt từ ngày THNCT và thời gian mổ vì có sự tương quan 1 - 3 sau mổ (p < 0,05) (biểu đồ 1). Theo rõ rệt giữa tuổi và thời gian THNCT (r = 0,411; McGuinness và CS, đáp ứng viêm đối với p < 0,001). Điều đáng chú ý là nhóm chứng mổ tim bắt đầu biểu hiện lâm sàng từ 4 - 6 5
6. TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 giờ sau mổ và kéo dài 24 - 48 giờ sau mổ [3]. Tăng thân nhiệt đã được chứng minh có Kết quả của chúng tôi cho thấy BN biểu hiện liên quan với một số tham số chức năng thời gian sốt trung bình sớm nhất ở nhóm miễn dịch tăng, song cũng có thể đi kèm với chứng, tiếp đến là nhóm MP, chậm nhất ở một số hậu quả có hại, nhất là tăng cung nhóm DEXA và biểu hiện ở nhóm chứng lượng tim, tăng tiêu thụ oxy, sản xuất dioxyt sớm hơn nhóm GC mặc dù chưa thấy khác carbon và tiêu hao năng lượng. Những thay biệt về mặt thống kê (bảng 2). Biểu hiện sốt đổi này có thể ít được dung nạp ở BN có sớm khoảng 6 giờ sau mổ ở nhóm chứng hạn chế chức năng tim phổi. Vì vậy, việc phù hợp với thời điểm bắt đầu của đáp ứng can thiệp chống viêm giúp giảm nhẹ đáp viêm toàn thân sau mổ, trong khi đó, nhóm ứng viêm và sốt sau mổ là cần thiết ở BN GC có biểu hiện muộn hơn do tác dụng TOF sau mổ phẫu thuật sửa chữa toàn chống viêm của GC. Thời gian trung bình phần vì góp phần tăng khả năng dung nạp xuất hiện sốt giữa 3 nhóm cũng phù hợp chức năng tim phổi sau mổ hơn. với tác dụng của thuốc, vì DEXA có tác - Tỷ lệ SIRS: SIRS biểu hiện 95,2% ở dụng chống viêm mạnh và kéo dài hơn MP. nhóm GC và 100% ở nhóm chứng, tuy nhiên, Số ngày có sốt của nhóm chứng trung không khác biệt về mặt thống kê (p > 0,05). bình 3,33 ngày, phù hợp với kết quả của Talmor và CS [7] nghiên cứu trên những BN McGuinness, trong khi đó, nhóm GC được nằm hồi sứu cấp cứu ngoại chung cho thấy, bảo vệ chống viêm nên có thời gian sốt vào ngày 1, 49,4% BN biểu hiện SIRS (≥ 2 ngắn hơn, trung bình 1,8 ngày (p < 0,01) tiêu chuẩn), trái lại, 34,5% BN còn nằm hồi (bảng 2). Một điểm đáng chú ý khác là sứu cấp cứu biểu hiện SIRS vào ngày 2 nhóm chứng biểu hiện nhiệt thấp nhiều (p < 0,01). Trong khi đó, Pittet và CS (1995) hơn nhóm GC trong 3 ngày đầu sau mổ khảo sát dịch tễ học của SIRS ở 170 BN (p < 0,05). Hạ thân nhiệt (< 360C) gặp 1 nằm hồi sứu cấp cứu ngoại thấy: tỷ lệ SIRS trường hợp ở nhóm MP do sử dụng ECMO (hệ thống oxy hóa màng ngoài cơ thể) để (≥ 2 tiêu chuẩn) chiếm 93%, tuy nhiên, tỷ lệ thay thế chức năng tim trong thời gian hậu tử vong chỉ chiếm 8,2%. Tác giả kết luận: phẫu, 2 trường hợp hạ thân nhiệt ở nhóm vì độ nhạy quá cao, trong khi độ đặc hiệu kém, chứng do dụng hệ thống máy làm hạ nhiệt. nên SIRS không nhận diện được những BN Sự khác biệt về biểu hiện nhiệt thấp có lẽ đã tử vong sau đó. Nghiên cứu của chúng do dao động nhiệt ở nhóm chứng nhiều hơn tôi ở nhóm TOF là nhóm bệnh có tím và tổn nhóm GC, hoặc do biểu hiện sốt/hạ nhiệt thương phức tạp nên thường mổ kéo dài, nhiều hơn (93,7%) (bảng 2) nên phải can vì vậy, hầu hết BN biểu hiện SIRS sau mổ thiệp hạ nhiệt nhiều hơn. phù hợp với kết quả của Pittet và CS. Sốt là một vấn đề phổ biến ở những BN Theo Haga và CS, không những số tiêu nằm hồi sức cấp cứu. Nhiễm trùng là chuẩn SIRS dương tính mà còn cả thời nguyên nhân phổ biến nhất gây sốt ở BN gian biểu hiện SIRS tương quan với kết quả nằm hồi sứu cấp cứu, song tình trạng viêm xấu. BN phục hồi SIRS sớm có tỷ lệ suy đa không do nhiễm trùng gây giải phóng các cytokine tiền viêm như IL-1, IL-6 và TNF-α tạng thấp hơn BN biểu hiện SIRS kéo dài. cũng có thể dẫn đến sốt. Đặc biệt, BN biểu hiện SIRS kéo dài 5 ngày có tỷ lệ cao hơn về biến chứng nhiễm trùng 6
7. TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 và các biến chứng khác sau mổ, cũng như có trở lại vào ngày 3, nhưng vẫn còn thấp kéo tỷ lệ cao hơn về suy đa tạng. Theo Talmor, dài đến ngày 7 sau mổ. SIRS kéo dài có hại, kết quả của các tác giả Nghiên cứu của Hồ Thị Thiên Nga cho cho thấy mức độ SIRS ngày 2 sau mổ tương thấy số lượng BCTT tăng ở thời điểm ngay quan chặt với kết quả xấu [7]. sau mổ và giảm dần từ ngày 2 sau mổ, Nghiên cứu của Bochicchio ghi nhận SIRS nhưng vẫn còn cao hơn trước mổ. Số lượng kéo dài là yếu tố dự đoán nhiễm trùng bệnh lympho giảm và giữ ở mức thấp cho đến viện ở nhóm BN chấn thương nguy cơ cao. ngày 3 sau mổ. Từ ngày 1 đến ngày 3 sau Đặc biệt, những BN biểu hiện SIRS vào mổ, số lượng BCTT trung bình < 12.000, số ngày 6 hoặc 7 sau chấn thương có nguy cơ lượng lympho trung bình < 2.000 [0]. tăng nhiễm trùng 4 - 18 lần [4]. Nghiên cứu của Franke và CS ghi nhận Một số kết quả hậu phẫu và biến chứng: số lượng BC trung bình tăng sau mổ và mặc dù gặp phải sai số ngẫu nhiên, nhưng ngày 1 (< 16.000) rồi giảm dần đến gần việc can thiệp chống viêm bằng GC bước bình thường vào ngày 5 sau mổ. Số lượng đầu cho thấy một số cải thiện hậu phẫu BCTT tăng sau mổ vào ngày 1 (< 14.000) (bảng 1) như sử dụng ít hơn các thuốc hỗ rồi giảm dần đến mức bình thường vào trợ tuần hoàn (giảm điểm inotrop) và rút ngày 5 sau mổ. Số lượng lympho trung bình ngắn thời gian đặt nội khí quản (p < 0,05). tăng sau mổ, giảm nặng (< 1.000) vào ngày Tuy nhiên, chúng tôi chưa thấy cải thiện về 1 và trở vể mức trước mổ (≈ 2.000) vào thời gian hồi sức cấp cứu và thời gian nằm ngày 5 sau mổ [6]. viện, cũng như tỷ lệ suy đa tạng và tử vong Kết quả của chúng tôi cho thấy: BC, sau mổ (p > 0,05). Đặc biệt, tỷ lệ nhiễm BCTT và lympho biến đổi phù hợp với sự trùng không khác biệt ở 2 nhóm GC và biến đổi chung (Hồ Thị Thiên Nga và Franke). chứng (p > 0,05). Theo Cappabianca, tác Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, số lượng dụng ức chế miễn dịch của steroid được cho lympho giảm nặng và kéo dài đến ngày 7 là tăng nguy cơ nhiễm trùng. Tuy nhiên, việc sau mổ ở cả hai nhóm GC và chứng, có thể sử dụng steroid quanh cuộc mổ không đi do ảnh hưởng của stress phẫu thuật hoặc kèm với tăng tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ trong do cơn tiết cortisol đáp ứng với stress. Mặc một quần thể BN hỗn hợp, kể cả BN đái tháo dù giảm nặng tế bào lympho, nhưng tỷ lệ đường [5]. Kết quả của chúng tôi phù hợp nhiễm trùng không khác biệt giữa 2 nhóm với các tác giả: tỷ lệ nhiễm trùng ở nhóm sử GC và chứng (bảng 3), cần tiếp tục nghiên dụng GC không tăng. cứu thêm. 3. Sự biến đổi BC và glucose máu. - Biến đổi về glucose máu: glucose máu - Biến đổi bạch cầu: số lượng BC tăng không khác biệt giữa 3 nhóm và giữa hai cao nhất vào ngày 2, giảm dần vào ngày 3 nhóm GC và chứng trước mổ (bảng 4) và trở về gần bình thường vào ngày 7 sau (p < 0,05). Glucose tăng cao sau mổ, nhưng mổ (biểu đồ 2). Số lượng BCTT tăng nhẹ cũng không khác biệt giữa các nhóm vào ngày 1 sau mổ, tăng cao nhất vào ngày (p = 0,459). So sánh trước và sau mổ (N0 2 rồi giảm dần và phục hồi như số lượng với N1): glucose tăng cao sau mổ ở cả 3 BC. Đáng chú ý, số lượng lympho giảm nhóm (p < 0,01). Mặc dù vậy, việc sử dụng nặng vào ngày 1 và 2 sau mổ, bắt đầu tăng insulin sau mổ không khác biệt giữa các 7
8. TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 nhóm. Sử dụng steroid đã được ghi nhận 3. McGuinness J, Bouchier-Hayes D, Redmond làm tăng một số hậu quả bất lợi như tăng JM. Understanding the inflammatory response to glucose máu, tăng sử dụng insulin. Tuy nhiên, cardiac surgery. Surgeon. 2008, 6 (3), pp.162-171. nghiên cứu của Verhoeven và CS trên 49 4. Bochicchio GV, Napolitano LM, Joshi M. trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh mổ tim mở từ Persistent systemic inflammatory response 2 tháng - 18 tuổi đã chứng tỏ tăng glucose syndrome is predictive of nosocomial infection in trauma. The Journal of Trauma. 2002, 53, máu sau mổ có liên quan với việc sử dụng pp.245-251. GC trong mổ, nhưng hầu hết các trường hợp (94%), glucose máu trở về bình thường 5. Cappabianca G, Rotunno C, Schinosa L de LT. Protective effects of steroids in cardiac trong vòng 24 giờ mà không cần sử dụng surgery: A meta-analysis of randomized double- insulin [10]. Kết quả của chúng tôi cũng blind trials. Journal of Cardiothoracic and Vascular phù hợp. Anesthesia. 2011, 25 (1), pp.156-165. KẾT LUẬN 6. Franke A, Lante W, Kurig E. Hyporesponsiveness of T cell subsets after - Hầu hết BN tứ chứng Fallot sau phẫu cardiac surgery: a product of altered cell function thuật sửa chữa toàn phần xuất hiện hội or merely a result of absolute cell count changes chứng đáp ứng viêm toàn thân vào ngày 2 in peripheral blood? European Journal of Cardiothoracic Surgery. 2006, 30, pp.64-71. sau mổ (> 93%). Số lượng BC và BCTT tăng cao nhất vào ngày 2, giảm dần từ 7. Talmor M, Hydo L, Barie PS. Relationship of systemic inflammatory response syndrome to ngày 3 và trở về bình thường vào ngày 7 organ dysfunction, length of stay and mortality in sau mổ. Số lượng lympho giảm nặng nhất critical surgical illness. Arch Surg. 1999, 134, vào ngày 1 và 2 sau mổ, nhưng vẫn ở mức pp.81-87. thấp đến ngày 7 sau mổ. 8. Pasquali SK, Hall M, Li JS. Corticosteroids - Mặc dù bước đầu có một số cải thiện and outcome in children undergoing congenital kết quả hậu phẫu nhưng chưa thấy sự cải heart surgery: Analysis of the pediatric health information systems databas. Circulation. 2010, thiện về thời gian nằm hồi sức, thời gian 122, pp.2123-2130. nằm viện và một số biến chứng như tỷ lệ 9. van Dongen EI, Glansdorp AG, Mildner xuất hiện hội chứng suy đa tạng và tử vong RJ. The influence of perioperative factors on sau mổ. Không thấy tăng tỷ lệ sử dụng outcomes in children aged less than 18 months insulin hoặc tăng tỷ lệ nhiễm trùng ở nhóm after repair of tetralogy of Fallot. J Thorac sử dụng GC. Cardiovasc Surg. 2003, 126, pp.703-710. 10. Verhoeven JJ, Hokken-Koelega AC, TÀI LIỆU THAM KHẢO Brinker MD. Disturbance of glucose homeostasis after pediatric cardiac surgery. Pediatr Cardiol. 1. Lê Quang Thứu. Nghiên cứu điều trị phẫu 2011, 32, pp.131-138. thuật sửa chữa toàn phần bệnh tứ chứng Fallot. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y. Hà Nội. 2008. 2. Hồ Thị Thiên Nga. Nghiên cứu một số biến Ngày nhận bài: 19/10/2012 đổi tế bào máu và chỉ số đông máu trên BN được Ngày giao phản biện: 5/1/2013 phẫu thuật tim với THNCT. Luận án Tiến sỹ Y học. Ngày giao bản thảo in: 6/2/2013 Trường Đại học Y Hà Nội. 2007. 8
9. TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 9
10. TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 10