Nghiên cứu hình ảnh siêu âm nội soi phế quản ở bệnh nhân u phổi

Nội dung text: Nghiên cứu hình ảnh siêu âm nội soi phế quản ở bệnh nhân u phổi

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH SIÊU ÂM NỘI SOI PHẾ QUẢN Ở BỆNH NHÂN U PHỔI Mai Xuân Khẩn*; Phạm Thị Mai** TÓM TẮT Siêu âm qua nội soi phế quản là một kỹ thuật mới đã đƣợc áp dụng trên thế giới. Ở Việt Nam, Bệnh viện 103 là nơi đầu tiên áp dụng kỹ thuật này vào chẩn đoán. Nghiên cứu hình ảnh siêu âm nội soi (SANS) phế quản ở 30 BN u phổi (UP) đã xác định nguyên nhân thấy: SANS phát hiện 80% tổn thƣơng; 87,5% có hình tăng âm, giảm âm không đồng nhất là 4,17%. Ung thƣ phế quản cho hình ảnh tăng âm 41,67%. Mô viêm hoặc xẹp phổi cho hình ảnh siêu âm không đồng nhất 33,33%. * Từ khóa: U phổi; Siêu âm qua nội soi phế quản. RESEARCH ON ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND IMAGES IN PATIENTS WITH LUNG TUMORs SUMMARY Endobronchial ultrasound is a new technique which has been applied all over the world. In Vietnam, 103 Hospital is the first place using this application in diagnosis. From the images seen on the endobronchial ultrasound for 30 lung tumor patients, the results revealed that 80% of the lesions were detected by this technique; 87.5% of which were hyperechoic and heterogeneous hypoechoic accounted for 4.17%. Bronchial cancer showed that hyperechoic was made up of 41.67%. Tissue inflammation or atelectasis indicated the heterogeneous ultrasound accouted for 33.33%. * Key words: Lung tumour; Endobronchial ultrasound. ĐẶT VẤN ĐỀ sát đến tận hạ phân thuỳ của phổi và các U phổi là thuật ngữ nói chung để chỉ các cấu trúc xung quanh, làm tăng giá trị chẩn khối mờ ở phổi, nguyên nhân có thể ác tính đoán tổn thƣơng phổi nói chung và các khối (ung thƣ phế quản) hoặc lành tính. UP hiện UP nói riêng. Ở Miền Bắc Việt Nam, Bệnh tiếp tục gia tăng trên thế giới, nhất là các viện 103 là nơi lần đầu tiên đƣợc trang bị nƣớc công nghiệp đang phát triển, trong máy SANS để chẩn đoán nguyên nhân các đó 95 - 98% các khối u ở phổi là ung thƣ khối u ở phổi. phế quản. Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm Việc chẩn đoán nguyên nhân UP còn mục tiêu: gặp nhiều khó khăn. Năm 1992, với sự ra - Tìm hiểu đặc điểm hình ảnh siêu âm đời của SANS phế quản (Endobronchial qua nội soi phế quản ở BN UP. ultrasound - EBUS) với đầu dò đầu tiên có - Tìm hiểu mối liên quan giữa bản chất o đƣờng kính 3 mm, cho hình ảnh 360 , khảo khối u với độ hồi âm. * Bệnh viện 103 ** Học viện Quân y Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Đỗ Quyết PGS. TS. Nguyễn Huy Lực 1
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP - Chỉ định: các bệnh lý ác tính ở phổi, NGHIÊN CỨU nhiễm khuẩn phổi, bệnh phổi kẽ, ho máu. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Chống chỉ định tƣơng đối: thiếu oxy 30 BN UP đã xác định nguyên nhân, máu (PaO2 < 60 mmHg), hen phế quản điều trị nội trú tại Khoa Lao và Bệnh phổi, đang có cơn khó thở, thiếu máu cơ tim, suy Bệnh viện 103 từ tháng 2 - 2012 đến 10 - tim nặng, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên, 2012. tạng chảy máu, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, suy thận, ure máu tăng cao, hội chứng * Tiêu chuẩn lựa chọn: chèn ép tĩnh mạch chủ trên, dị ứng thuốc tê, - Các BN có khối mờ ở phổi đã xác định động kinh. đƣợc nguyên nhân. - Các bƣớc tiến hành: - Có hoặc không có triệu chứng lâm sàng. + Chuẩn bị BN: tối hôm trƣớc của ngày - BN đồng ý tham gia nghiên cứu. soi phế quản, BN uống 1 viên seduxen 5 mg * Tiêu chuẩn loại trừ: và nhịn ăn trƣớc khi soi từ 4 - 6 giờ. - BN có chống chỉ định với nội soi phế * Quy trình soi phế quản: quản. - Tiền tê: tiêm bắp thịt seduxen 10 mg x - BN HIV. 1 ống, atropin 1/4mg x 2 ống trƣớc khi soi - BN không đồng ý làm các kỹ thuật. 30 phút. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Gây tê: lidocain 2% gây tê bề mặt niêm Tiến cứu, mô tả, cắt ngang. mạc. Lƣợng thuốc trung bình cho 1 BN là * Nghiên cứu lâm sàng: khai thác tiền sử, 10 - 15 ml. bệnh sử, thời gian mắc bệnh, yếu tố nguy - Tiến hành soi phế quản siêu âm: cơ, lý do vào viện, triệu chứng hô hấp, các + Tƣ thế BN: BN nằm ngửa. triệu chứng toàn thân và cận u. + Đƣa ống soi đi qua đƣờng mũi. Quan * Nội soi siêu âm phế quản: 30 BN nghiên sát tỷ mỷ toàn bộ khí - phế quản, phát hiện cứu đƣợc siêu âm qua nội soi phế quản tổn thƣơng. ống mềm. - Siêu âm qua nội soi: Mục đích: quan sát, đánh giá tổn thƣơng + Giữ ống soi ở vị trí nghi ngờ tổn thƣơng. trong lòng phế quản và xác định vị trí khối u theo thùy hoặc phân thùy. + Đƣa đầu dò siêu âm qua kênh sinh thiết. - Tiến hành tại phòng soi phế quản, Khoa + Tìm hình ảnh tổn thƣơng (theo Felix J, Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện 103. Herth F, 2008): khi thấy tổn thƣơng, hình ảnh siêu âm sẽ thay đổi. Các khối hình - Thiết bị và dụng cụ: ống soi phế quản sợi mềm của hãng Olympus BF loại 1T30 dạng rắn xuất hiện sáng hơn và thuần nhất (Nhật Bản). hơn, thông thƣờng chúng phân biệt với nhu mô phổi bởi ranh giới sáng. Ngƣợc lại, hình ảnh siêu âm của mô viêm hoặc xẹp phổi 2
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 không đồng nhất. Các tiểu phế quản nhỏ NAM NỮ CỘNG TUỔI bẫy khí xuất hiện nhƣ 1 đốm trắng sắc nét, n % n % n % khu vực dịch sẽ xuất hiện tối. < 40 4 13,33 2 6,67 6 20,0 + Khi hình ảnh tổn thƣơng nhìn thấy trên 40 - 49 3 10,0 1 3,33 4 13,33 màn hình, đầu dò coi nhƣ nằm trong giới (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) hạn của tổn thƣơng. + Chụp ảnh tổn thƣơng. 50 - 59 8 26,67 1 3,33 9 30,0 60 - 69 3 10,0 2 6,67 5 16,67 * Tìm hiểu hình ảnh SANS và mối liên quan giữa bản chất khối u với độ hồi âm: ≥ 70 4 13,33 2 6,67 6 20,0 - Một số thuật ngữ dùng trong siêu âm: Tổng 22 73,33 8 26,67 30 100 (theo Nguyễn Phƣớc Bảo Quân, 2010). X ± SD 53,3 ± 15,83 + Tăng âm: mô tả cấu trúc có mức độ xám gia tăng so với độ xám của cấu trúc nền xung Tuổi trung bình của BN UP là 53,3 (tuổi quanh hoặc so với tình trạng bình thƣờng. thấp nhất 25 và cao nhất 79). Tuổi trung + Giảm âm: mô tả cấu trúc có mức độ xám bình trong nghiên cứu này thấp hơn của giảm so với độ xám của cấu trúc nền xung một số tác giả trên thế giới và trong nƣớc. quanh hoặc so với tình trạng bình thƣờng. Langer và CS, Cronenberger (2006): tuổi + Không có hồi âm: mô tả cấu trúc không trung bình 64 (từ 49 - 79). Mitsuoka (2004) tạo sóng phản hồi (sóng phản xạ và tán xạ), là 62 tuổi (tuổi thấp nhất 45 và cao nhất 70), tƣơng ứng trên thang độ xám, mức cấu trúc Okamoto, Wantanabe, JCOG (2005) là 64 này có mức độ xám rất thấp, thậm chí hiển (tuổi thấp nhất 43 và cao nhất 74). Theo thị màu đen. Socinski (2004), tuổi trung bình 61 (thấp + Đồng âm: mô tả cấu trúc có độ xám nhất 53 và cao nhất 74). ngang với độ xám của cấu trúc nền xung quanh hoặc nói cách khác, hai cấu trúc khác Nghiên cứu của Joos là 66 tuæi (thấp nhau có cùng độ hồi âm. nhất 36 và cao nhất 88 tuæi). Có sự khác + Đồng nhất: mô tả sự đồng đều về mặt biệt này là do: tuổi thọ trung bình của các hồi âm trên toàn cấu trúc. nƣớc phát triển và một số nƣớc ở châu Á + Không đồng nhất: mô tả cấu trúc có (Nhật Bản: nam 77 và 82 ở nữ) cao hơn ngƣời nhiều mức độ hồi âm khác nhau. Việt Nam. So với các nghiên cứu trong nƣớc, kết quả của chúng tôi tƣơng tự nhƣ các tác KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ gi ả đã công bố: Đặng Thanh Hồng (2004) là BÀN LUẬN 58,5 tuæi. Nguyễn Bá Đức (2007) là 56,4 tuæi 1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu. (tuổi thấp nhất 37 và cao nhất 73 tuæi). Tỷ lệ Bảng 1: Tuổi và giới. nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi 2,75/1; thấp hơn một số nghiên cứu trên thế 3
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 giới nhƣ của Mitsuoka là 4,7/1; nhóm JCOG thiện độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật sinh (2005) là 6,8/1 và Cronenberger (2006) là thiết lấy bệnh phẩm. Đặc biệt, SANS có ƣu 2,8/1; Đặng Thanh Hồng (2005) là 4,4/1. Sở thế vƣợt trội so với nội soi phế quản thƣờng dĩ có sự khác biệt này là do phụ nữ hút trong phát hiện tổn thƣơng ở ngoại vi phổi. Trong nghiên cứu, soi phế quản thƣờng thuốc lá có xu hƣớng gia tăng ở Việt Nam. không phát hiện tổn thƣơng ở 6 BN (20%), Bảng 2: Vị trí tổn thƣơng trên phim X nhƣng SANS lại phát hiện đƣợc. Điều này quang phổi. phù hợp với nghiên cứu của Felix J, Herth VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG n % TỔNG F và CS (2007). SANS đƣợc ứng dụng rất Phổi phải Trên 6 20,0 nhiều trong chẩn đoán và điều trị. Theo Giữa 3 10,0 14 Heinrich D. Becker (Trung tâm Phẫu thuật (46,67%) nội soi lồng ngực (Đức)), trong 20% các thủ Dƣới 4 13,33 thuật thực hiện để can thiệp điều trị, có đến ≥ 2 thùy 1 3,33 48% thực hiện dƣới hƣớng dẫn của SANS. Phổi trái Trên 10 33,33 Bảng 3: Hiệu quả kỹ thuật siêu âm qua Dƣới 5 16,67 16 (53,33%) nội soi. ≥ 2 thùy 1 3,33 SIÊU ÂM QUA SOI PHẾ Tổng 30 100% SOI PHẾ QUẢN TỔN THƢƠNG QUẢN THƢỜNG Đánh giá về mặt hình thái trong định n % n % hƣớng tổn thƣơng trên X quang là lành tính Có U trung tâm 18 60 16 53,33 hay ác tính không chỉ dựa vào kích thƣớc, U ngoại vi 6 20 0 0 đậm độ và đặc tính của tổn thƣơng mà còn Không 6 20 14 46,67 dựa vào vị trí của tổn thƣơng. Kết quả của nghiên cứu này phù hợp với Nguyễn Hải Tổng 30 100 30 100 Công (2012). Khả năng phát hiện tổn thương 2. Siêu âm nội soi. SANS có khả năng phát hiện 80% tổn 70% thƣơng. Nội soi phế quản thông thƣờng chỉ 60% 50% phát hiện các tổn thƣơng dạng thâm nhiễm, 40% U trung tâm u sùi chít hẹp. SANS phế quản có thể phát 30% U ngoại vi hiện các khối u cạnh phế quản chƣa xâm 20% lấn lớp niêm mạc hoặc chƣa chèn ép gây 10% hẹp lòng phế quản. Với các tổn thƣơng ở 0% Siêu âm nội soi PQ Soi PQ thường đƣờng thở lớn, tỷ lệ phát hiện là 60%, trong khi nội soi thƣờng chỉ phát hiện đƣợc Biểu đồ 1: Khả năng phát hiện tổn thƣơng. 53,33%. SANS còn giúp phát hiện các hạch rốn phổi và các mạch máu. Từ đó, giúp cải 4
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Mối liên quan giữa bản chất của khối u và độ hồi Bảng 4: Hình ảnh tổn thƣơng qua SANS âm phế quản. 30.00% ĐẶC ĐIỂM ĐỒNG KHÔNG 25.00% Tăng âm,đông nhất TỔNG TỔN NHẤT ĐỒNG NHẤT 20.00% THƢƠNG Tăng âm,không đồng n % n % 15.00% nhất Giảm âm,đồng nhất Tăng âm 10 41,67 11 45,83 21 (87,5%) 10.00% Giảm âm 2 8,33 1 4,17 3 (12,5%) 5.00% Giảm âm,không đồng nhất 0.00% Tổng 12 50 12 50 24 (100%) Ung thư PQ Viêm phổi Lao phổi Hình ảnh tăng âm là dạng phổ biến (87,5%), hình giảm âm không đồng nhất chiếm tỷ lệ Biều đồ 2: Mèi liªn quan gi÷a b¶n chÊt cña rất nhỏ (4,17%). Điều này cũng phù hợp khèi u vµ ®é håi ©m. trong y văn, vì có tới 95 - 98% khối u ở phổi Độ hồi âm của ung thƣ phế quản đa là ác tính, trong đó, chủ yếu là ung thƣ phế dạng, phù hợp với thực tế lâm sàng. Bệnh quản. Căn nguyên lành tính của UP chiếm tỷ lệ nhỏ (2 - 5%) tổng số u nguyên phát ở cảnh của ung thƣ phế quản rất phong phú, phổi. Nguyên nhân lành tính hay gặp là u có khi là một viêm phổi dƣới chỗ chít hẹp, mô thừa (50 - 70%), còn lại là lao, viêm phế đôi lúc là hội chứng tối mờ nửa lồng ngực. quản-phổi và các nguyên nhân khác. Theo Hay gặp hơn cả là dạng bóng mờ tròn đơn Heinrich D. Becker, dùng máy vi tính để phân tích các hình ảnh thu đƣợc từ siêu âm độc. Theo Ralf Eberhardt, hàng năm ở Mỹ qua nội soi phế quản, có thể dự đoán bản có 150.000 nốt đơn độc ở phổi đƣợc phát chất của tổn thƣơng tới 92%. hiện, các nốt có kích thƣớc từ 0,8 - 2 cm. 3. Mối liên quan giữa hình ảnh SANS Khả năng ác tính chỉ 18%, tăng lên tới 50% với bản chất của khối UP. khi các nốt > 2 cm, các nốt này thƣờng xuất Bảng 5: Mối liên quan giữa bản chất của hiện sáng hơn và thuần nhất cho hình ảnh khối u và độ hồi âm. tăng âm, đồng nhất, mô viêm hoặc xẹp phổi BẢN ĐỘ HỒI ÂM thƣờng không đồng nhất. Lao phổi cho hình CHẤT Tăng âm, Tăng âm, Giảm âm, Giảm âm, KHỐI U đồng nhất không đ ồng không ảnh tăng âm không đồng nhất (16,67%). đồng nhất nhất đồng nhất Với những trƣờng hợp viêm cấp tính cả Ung thƣ 7 (29,17%) 3 (12,5%) 2 (8,33%) 1 (4,17%) thùy phổi, có thể gặp hình ảnh tăng âm, phế quản Viêm phổi 3 (12,5%) 4 (16,67%) 0 (0%) 0 (0%) đồng nhất. Lao phổi 0 (0%) 4 (16,67%) 0 (0%) 0 (0%) Tổng 10 (41,67%) 11 (45,83%) 2 (8,33%) 1 (4,17%) 5
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 KẾT LUẬN 4. Nguyễn Phước Bảo Quân. Cơ sở vật lý. Siêu âm bụng tổng quát. Nhà xuất bản Thuận Qua nghiên cứu 30 BN UP đƣợc SANS Hóa. 2010, tr.3-38. phế quản từ 2 - 2012 đến 10 - 2012, chúng 5. Đỗ Quyết, Đồng Khắc Hưng. Soi phế tôi rút ra một số kết luận: quản. Các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp. 2010, tr.11-45. - Siªu ©m néi soi có khả năng phát hiện 6. Armin E, Felix J, Herth F. Basic principle of 80% tổn thƣơng. Với các tổn thƣơng ở đƣờng TBNA. Endobronchial ultrasound. 2008, pp.25- thở lớn, tỷ lệ phát hiện đƣợc 60%. 30, pp.89-145. 7. Herth FJ, Ernst A, Yasufuku M et al. - Hình ảnh tăng âm là dạng phổ biến, Endobronchial ultrasound with transbronchial hình giảm âm không đồng nhất chiếm tỷ lệ needle aspiration for restageing the mediastium. rất nhỏ. J Thora Oncol. 2007, pp.361-362. - Độ hồi âm của ung thƣ phế quản rất đa 8. Herth FJ, Becker HD. Endobronchial ultrasound of the airway and the mediastium. dạng, các nốt này thƣờng xuất hiện sáng Monaldi Arch Chest Dis. 2001, 55:1, pp.36-45. hơn và cho hình ảnh tăng âm, mô viêm hoặc 9. Paone G, Nicastri E, Lucantoni G, et al. xẹp phổi thƣờng không đồng nhất (33,34%). Endobronchial ultrasound-drive biopsy in the TÀI LIỆU THAM KHẢO diagnosis of peripheral lung lesions. Chest. 2005, pp.51-57. 1. Ngô Quý Châu. Bệnh lý u phổi - phế quản. 10. Eckardt J, Karen E, Peter B. Endobronchial Bệnh hô hấp. Hà Nội. 2011, tr.215-322. ultrasound-Guided transbronchial needle aspiration 2. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước. U phổi, of undiagnosed chest tumors. Chest, 2010, X quang ngực. Nhà xuất bản Y học. 2009, pp.77-79. tr.203-216. 11. Yoshikawa M., Kanazawa K. Diagnose 3. Học viện Quân y. Bộ môn Lao và Bệnh value of endobronchial ultrasonography with a phổi. Ung thƣ phổi. Bệnh phổi và lao. 2008, guide sheat for peripheral pulmonary lesions tr.129-135, tr.95-110. with X-ray fluoroscopy. Chest. 2007, pp.88-93. Ngày nhận bài: 13/1/2013 Ngày giao phản biện: 25/1/2013 Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013 6
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 7