Nghiên cứu hình ảnh chụp mạch số xóa nền và đối chiếu với hình ảnh cắt lớp vi tính của chảy máu mũi khó cầm sau chấn thương tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

Nội dung text: Nghiên cứu hình ảnh chụp mạch số xóa nền và đối chiếu với hình ảnh cắt lớp vi tính của chảy máu mũi khó cầm sau chấn thương tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

1. NGHIªN CỨU H×NH ẢNH CHỤP MẠCH Sè XãA NÒN VÀ Đèi CHiÕU Víi H×NH ẢNH CHỤP C¾T LỚP VI TÍNH CñA CHẢY MÁU MŨI KHã CÇM SAU CHÊN THƢƠNG TẠI BÖNH VIÖN TAI MŨI HỌNG Trung •¬ng Quách Thị Cần* TãmT¾t Nghiên cứu hồi cứu 26 trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán chảy máu mũi khó cầm do chấn thƣơng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TW từ 1 - 2005 đến 1 - 2010. Kết quả cho thấy: hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) tổn thƣơng từ hệ cảnh ngoài (57,7%), hệ cảnh trong (34,6%). Hình ảnh giả phình mạch 57,7%, tăng sinh mạch (34,6%), giả phình + thông động tĩnh mạch (7,7%). Đối chiếu với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT): hình ảnh giả phình từ hệ mạch cảnh ngoài liên quan đến hình ảnh vỡ các tầng của sọ mặt đơn thuần, hình ảnh tổn thƣơng từ hệ mạch cảnh trong liên quan đến hình ảnh vỡ phối hợp các tầng của sọ mặt và nền sọ. * Từ khóa: Chảy máu mũi khó cầm; Chấn thƣơng; Chụp mạch số hóa xóa nền; Cắt lớp vi tính. STUDY IMAGE OF DIGITAL SUBTRACTION ANGIOGRAPHY AND CT-SCAN OF INTRACABLE EPISTAXIS POST TRAUMA AT NATIONAL ENT HOSPITAL Summary Retrospective study series of 26 cases of intracable epistaxis post trauma was diagnosed at the National ENT Hospital in the period from January 2005 to January 2010. Results: Lesions of the external carotid (57.7%); the internal carotid (34.6%). 57.7% false aneurysm, vasculogenesis (34.6%), false aneurysm + carotid cavernous fistula (7.7%). Compared with CT-scan: false aneurysm of external carotid related to images of craniofacial fracture without skull base fracture. Lesion of internal carotid related to craniofacial and skull base fracture. * Key words: Intracable epistaxis; Trauma; Digital subtraction angiography (DSA); CT-scan. ĐÆT VÊN ĐÒ nặng mà Khoa Cấp cứu, BÖnh viện Tai - Chảy máu mũi là cấp cứu thƣờng gặp nhất Mũi - Họng Trung ƣơng thƣờng tiếp nhận từ trong chuyên khoa tai mũi họng. Chảy máu những chuyên khoa khác nhƣ Ngoại Thần mũi khó cầm do chấn thƣơng là biến chứng kinh, Mắt, Răng hàm mặt * Bệnh viện Tai Mũi HọngTW Ph¶n biÖn khoa häc: TS. Nghiªm §øc ThuËn TS. NguyÔn Tr•êng Giang Chảy máu mũi khó cầm là những trƣờng máu thông thƣờng (nhét meche mũi trƣớc, hợp chảy máu nhiều, ồ ạt hoặc chảy máu mũi sau, thậm chí cả nội soi đông điện) tái diễn nhiều lần mà các phƣơng pháp cầm không có hiệu quả, nếu không đƣợc chẩn
2. đoán, xử trí sớm có thể đe dọa tính mạng KẾT QUẢ NGHIªN CỨU Vµ ngƣời bệnh. Những năm gần đây, với sự Bµn LuËn gia tăng nhanh chóng của phƣơng tiện giao thông làm tăng tỷ lệ chấn thƣơng sọ mặt, 1. Hình ảnh tổn thƣơng trên phim DSA. nên chảy máu mũi sau chấn thƣơng Bảng 1: Phân bố vị trí tổn thƣơng động thƣờng gặp hơn và mức độ cũng nặng hơn. mạch trên phim chụp mạch. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của chẩn đoán ĐỘNG MẠCH n % hình ảnh, trong đó gồm: chụp CLVT, chụp Thân 9 34, 6 DSA đã đóng vai trò rất lớn trong chẩn Động mạch cảnh trong đoán xác định tổn thƣơng mạch máu và Nhánh 0 0 điều trị những trƣờng hợp chảy máu mũi Động mạch cảnh ngoài Thân 2 7,7 khó cầm sau chấn thƣơng. (Động mạch hàm trong) Nhánh 15 57,7 Hiện nay ở Việt Nam chƣa có nhiều Tổng số 26 100 công trình nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh của chụp DSA và CLVT của chảy máu mũi Chúng tôi không gặp trƣờng hợp nào tổn khó cầm sau chấn thƣơng. Xuất phát từ thƣơng từ cả hai hệ cảnh trong và cảnh thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ngoài trên phim chụp mạch. Kết quả này có đề tài này với mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn sự chênh lệch không đáng kể so với của thương trên phim chụp mạch số xóa nền và Nguyễn Lê Vĩnh Đức [1] (63,64% hệ cảnh đối chiếu hình ảnh tổn thương trên phim ngoài và 27,72% hệ cảnh trong). DSA với hình ảnh tổn thương trên phim Bảng 2: Hình ảnh tổn thƣơng trên phim CLVT của chảy máu mũi khó cầm sau chấn chụp mạch. thương. HÌNH ẢNH n % ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Từ động mạch 7 26,9 cảnh trong NGHIªN CỨU Giả ph×nh ®éng mạch Từ động mạch 8 30,8 1. Đối tƣợng nghiên cứu. hàm trong 26 BN đƣợc chẩn đoán chảy máu mũi Tăng sinh mạch 9 34,6 khó cầm do chấn thƣơng tại Bệnh viện Tai Giả ph×nh ®éng 2 7,7 Mũi Họng TW từ tháng 1 - 2005 đến 6 - 2010. m¹ch + thông động tĩnh mạch * Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Hình ảnh bình 0 0 - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đƣợc chẩn thƣờng đoán xác định là chảy máu mũi khó cầm do Tổng số 26 100 chấn thƣơng. Có hồ sơ bệnh án, ghi chép Hình ảnh giả phình động mạch gặp với rõ ràng, có phim chụp CLVT và DSA. tỷ lệ rất cao (65,4%), trong đó 8/26 BN - Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh án không đầy (30,8%) trƣờng hợp giả phình từ động đủ thông tin hoặc không rõ ràng, kèm theo mạch hàm trong (thân hoặc nhánh), 7/26 tổn thƣơng phối hîp nhƣ chấn thƣơng BN (26,9%) từ động mạch cảnh trong và ngực bụng, có bệnh lý rối loạn đông máu. 2/26 BN (7,7%) vừa có giả phình động 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. mạch cảnh trong vừa có thông động mạch cảnh xoang hang. 2/26 BN vừa có giả phình Hồi cứu mô tả từng trƣờng hợp. động mạch vừa có dấu hiệu thoát thuốc
3. trực tiếp ra ngoài thành mạch, đây là bằng Tăng sinh chứng rõ ràng nhất về tổn thƣơng đang có mạch từ động 5 4 0 mạch hàm dấu hiệu chảy máu. Kết quả này phù hợp trong với nghiên cứu của Nguyễn Lê Vĩnh Đức và Giả phình từ các tác giả nƣớc ngoài khác: tỷ lệ quan sát động mạch 0 8 0 đƣợc dấu hiệu thoát thuốc trực tiếp trên hàm trong phim chụp mạch không cao. Giả phình Tỷ lệ gặp giả phình động mạch ở nghiên động mạch cảnh trong 0 0 9 cứu này cao hơn nhiều so với Nguyễn Lê hoặc thông Vĩnh Đức (39,37%) [1], chúng tôi nghiên cứu động mạch cảnh xoang trên nhóm BN chảy máu mũi khó cầm sau hang chấn thƣơng, mà chấn thƣơng là nguyên n 6 12 9 nhân hàng đầu gây giả phình động mạch. Dấu hiệu thƣờng gặp nhất là dấu hiệu ë BN có giả phình động mạch hàm trong tăng sinh mạch (9/26 BN = 34,6%), tỷ lệ này thấp hơn so với Nguyễn Lê Vĩnh Đức là một nhánh của động mạch cảnh ngoài khi và các tác giả nƣớc ngoài: Vitel J, J Connors đối chiếu tổn thƣơng trên phim CLVT, chúng [1, 7], có lẽ do khác nhau về nhóm đối tƣợng tôi thấy hình ảnh khá đặc hiệu: 7/8 BN có vỡ nghiên cứu. phức tạp ở tầng giữa sọ mặt, nhƣng có vỡ thành sau xoang hàm hoặc hố chân bƣớm Nghiên cứu của Nguyễn Lê Vĩnh Đức gặp 9,09% không có dấu hiệu trên phim hàm, 1 BN vỡ thành sau và thành trƣớc chụp mạch (tức là hình ảnh động mạch xuất xoang hàm đơn thuần. Theo Siddharth và hiện bình thƣờng) [1]. Nhƣng 26 BN ở một số tác giả nƣớc ngoài, tổn thƣơng vỡ nghiên cứu đều có hình ảnh tổn thƣơng thành sau xoang hàm do chấn thƣơng là một trên phim chụp mạch, có thể Nguyễn Lê trong những nguyên nhân hay gặp nhất gây Vĩnh Đức nghiên cứu trên nhóm BN chảy giả phình động mạch hàm trong. Nhƣ vậy, máu mũi khó cầm do nhiều nguyên nhân và tổn thƣơng vỡ thành sau xoang hàm hoặc những trƣờng hợp không thấy đƣợc hình đƣờng gãy ngang qua hố chân bƣớm hàm ảnh tổn thƣơng trên phim là do động mạch trên phim chụp CLVT có liên quan mật thiết bị kích thích trong quá trình can thiệp gây đến tổn thƣơng động mạch hàm trong [6]. hiện tƣợng co mạch tạm thời, thƣờng quan Dấu hiệu này trên phim chụp CLVT cho phép sát thấy ở những BN chảy máu mũi vô căn, nghi ngờ tổn thƣơng ĐM hàm trong sau chấn hoặc những ngƣời có cơ địa nhạy cảm. thƣơng. Điểm đáng lƣu ý là tổn thƣơng ĐM 2. Đối chiếu hình ảnh tổn thƣơng trên hàm trong thuộc động mạch cảnh ngoài phim DSA và trên CLVT. chỉ xuất hiện ở những trƣờng hợp BN có vỡ Bảng 3: tầng giữa sọ mặt đơn thuần mà không có CLVT VỠ TẦNG GIỮA SỌ MẶT CÓ TỔN tổn thƣơng vỡ nền sọ kèm theo. Điều này, KHÔNG TỔN THƢƠNG THƢƠNG NỀN SỌ giúp thày thuốc chÈn đoán sơ bộ tổn thƣơng NỀN SỌ thuộc hệ mạch nào qua hình ảnh phim chụp Không vỡ Vỡ thành sau thành sau xoang hàm CLVT trƣớc khi có chỉ định chụp DSA để xoang hàm hoặc hố chân chẩn đoán xác định [5]. hoặc hố chân bƣớm hàm DSA bƣớm hàm Nhóm 9 BN có giả phình động mạch
4. cảnh trong hoặc thông động mạch cảnh trên phim chụp mạch, giả phình động mạch xoang hang khi đối chiếu với hình ảnh tổn và thông động tĩnh mạch chiếm tỷ lệ thấp. thƣơng trên phim CLVT, chúng tôi thấy, 2. Đối chiếu hình ảnh trên phim chụp hình ảnh khả đặc hiệu: 9 BN đều đƣờng vỡ DSA với hình ảnh tổn thƣơng trên CLVT. ở tầng giữa nền sọ kết hợp với vỡ phức tạp sọ mặt. Các tổn thƣơng vỡ nền sọ có thể - Tổn thƣơng phình ĐM hàm trong chỉ là: vỡ thành của xoang bƣớm và máu tụ xuất hiện khi có vỡ tầng giữa sọ mặt đơn trong xoang bƣớm một bên hoặc 2 bên có thuần mà không có tổn thƣơng vỡ nền sọ kèm theo hình ảnh vỡ cánh nhỏ xƣơng kèm theo trên phim CLVT. bƣớm, vì đỉnh xƣơng đá. Theo Chao Bao - Tổn thƣơng vỡ nền sọ trên phim CLVT Luo và CS, vị trí thƣờng gặp của giả phình có liên quan mật thiết tới hình ảnh giả phình động mạch cảnh trong sau chấn thƣơng là ĐM cảnh trong và thông động tĩnh mạch ở phần xoang hang và xƣơng đá, thƣờng xoang hang. kèm theo tổn thƣơng xƣơng của nền sọ [3]. Về đặc điểm giải phẫu, xoang hang nằm ở hai bên của thân xƣơng bƣớm và ở phía TÀI LIÖU THAM KHẢO trƣớc của hố não giữa. ĐM cảnh trong đi 1. Nguyễn Lê Vĩnh Đức. Nghiên cứu điều trị lên vào hộp sọ qua ống ĐM cảnh trong và lỗ chảy máu mũi khó cầm bằng phƣơng pháp điện rách trƣớc. Trên đƣờng đi, ĐM cảnh trong đi quang can thiệp nội mạch. Luận văn Thạc sỹ qua xƣơng đá và thoát ra khỏi xoang tĩnh Y khoa. Đại học Y Hà Nội. 2005. mạch hang ở mỏm yên trƣớc trên cảnh nhỏ 2. Bùi Văn Giang. Giá trị của phƣơng pháp xƣơng bƣớm. Nhƣ vậy, lỗ rách trƣớc ống điện quang can thiệp nội mạch trong điều trị ĐM cảnh trong là những mốc giải phẫu quan thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp. trọng. Lỗ rách trƣớc nằm giữa đỉnh xƣơng Luận án Tiến sỹ Y học. Trƣờng Đại học Y Hà đá, thân xƣơng bƣớm và phần mềm của Nội. 2008. xƣơng chẩm. Đƣờng vỡ ở tầng giữa nền sọ 3. Chao-Bao Luo, Michael Mu-Huo Teng, cho thấy nguy cơ cao tổn thƣơng động Feng-Chi Chang, Chang-Yen Chang. Endovascular mạch cảnh trong. management of the traumatic cerebral aneurysm KÕT LUẬN associated with traumatic carotid cavernous fistula. AJNR Am J Neuroradiol. 2004, pp.501-505. 1. Đặc điểm hình ảnh của chụp DSA 4. Maziar Sadri, Katie Midwinter, Aftab của chảy máu mũi khó cầm sau chấn Ahmed and Andrew Parker. Assessment of thƣơng. safety and efficacy of arterial embolization in the management of intractable epistaxis, European - Tất cả 26 BN đều có tổn thƣơng trên Archives of Oto-Rhino-Laryngo. 2004, Vol 263, phim chụp mạch. Tổn thƣơng ở ĐM cảnh 0 N 6, pp.560-566. trong (34,6%) chiếm tỷ lệ thấp hơn ĐM 5. Michelle MC, Thomas A Tami. Comparison cảnh ngoài (57,7%). of internal maxillary artery ligation versus embolization - Hình ảnh giả phình động mạch chiếm for refractory posterior epistaxis. Presented at đa số (57,6%), sau đó là tăng sinh mạch the annual meeting of the American academy of Otolaryngology. Head and Neck Surgery,
5. D.C.1996. 6. Siddharth K Karanth, Mukund Jagannathan, SG Mahesh, Maksud Devale. Internal maxillary artery pseudoaneurysm in a case of mandibular fracture case report. Indian of Plastic Surgery. 2007, 40 (1), pp.51-53 7.Vitek J. Idiopathic intractable epitaxis: endovascular therapy, Radiology. 181, pp.113-116.
6. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 3-2012 150