Nghiên cứu hiệu quả vô cảm của gây mê mask thanh quản sử dụng propofol truyền liên tục cho phẫu thuật tán sỏi niệu quản ngược dòng ngoại trú

Nội dung text: Nghiên cứu hiệu quả vô cảm của gây mê mask thanh quản sử dụng propofol truyền liên tục cho phẫu thuật tán sỏi niệu quản ngược dòng ngoại trú

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 NGHIÊN C ỨU HI ỆU QU Ả VÔ C ẢM C ỦA GÂY MÊ MASK THANH QU ẢN S Ử D ỤNG PROPOFOL TRUY ỀN LIÊN T ỤC CHO PH ẪU THU ẬT TÁN S ỎI NI ỆU QU ẢN NG ƯỢC DÒNG NGO ẠI TRÚ Tạ Đứ c Lu ận*; Nguy ễn Trung Kiên** TÓM T ẮT Mục tiêu : đánh giá hi ệu qu ả vô c ảm và bi ến ch ứng c ủa gây mê mask thanh qu ản (TQ) sử dụng propofol truy ền liên t ục cho ph ẫu thu ật tán s ỏi ni ệu qu ản (SNQ) ng ược dòng trên b ệnh nhân (BN) ngo ại trú. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu ti ến c ứu 60 BN ph ẫu thu ật nội soi tán SNQ ng ược dòng. Ti ền mê tiêm t ĩnh m ạch fentanyl 100 - 200 mcg, kh ởi mê tiêm t ĩnh m ạch propofol 2 - 2,5 mg/kg, đặt mask TQ; sau đó truy ền liên t ục propofol 10 mg/kg/gi ờ. Điều ch ỉnh tốc độ truy ền propofol c ăn c ứ vào độ mê theo thang điểm PRST. Ng ưng propofol tr ước khi k ết thúc can thi ệp kho ảng 5 phút, truy ền t ĩnh m ạch 1 g paracetamol; rút mask TQ t ại phòng m ổ khi BN đáp ứng t ốt theo y l ệnh. Chuy ển BN sang phòng h ậu ph ẫu khi điểm Aldrete s ửa đổi ≥ 9. Cho xu ất vi ện khi thang điểm Chung F s ửa đổi ≥ 9. Kết qu ả: th ời gian gây mê trung bình 41,8 ± 15,9 phút; th ời gian xu ất vi ện trung bình 10,8 ± 4,9 gi ờ; 100% BN trong nghiên c ứu đủ điều ki ện xu ất vi ện trong ngày, 12 BN (20%) xu ất vi ện trong vòng 6 gi ờ. Điểm VAS trung bình t ại phòng hồi t ỉnh, phòng h ậu ph ẫu và ở nhà l ần l ượt là 1,2 ± 0,9; 2,9 ± 0,5; 1,8 ± 0,5. Biến ch ứng và tác dụng không mong mu ốn g ặp: chóng m ặt 1,7%; run 3,3%; ti ểu bu ốt, ti ểu d ắt 31,7%; bí ti ểu 5%. Kết lu ận: gây mê mask TQ s ử d ụng propofol truy ền liên t ục cho ph ẫu thu ật tán SNQ ng ược dòng ở BN ngo ại trú có hi ệu qu ả vô c ảm cao, an toàn. * T ừ khóa: Tán sỏi ni ệu qu ản ng ược dòng; Truy ền t ĩnh m ạch liên t ục propofol; BN ngo ại trú; Gây mê mask thanh qu ản. Studying the Efficacy of Laryngeal Mask Anesthesia by Continuous Propofol Infusion for Retrograde Ureteroscopic Lithotripsy in Outpatients Summary Objectives: To evaluate the efficacy and complications of laryngeal mask anesthesia by continuous propofol infusion for retrograde ureteroscopic lithotripsy in outpatients. Subjects and methods: Prospective study of 60 outpatients who underwent retrograde ureteroscopic lithotripsy. Premedication with intraveneous 100 - 200 mcg of fentanyl; propofol induction 2 - 2.5 mg/kg; insertion laryngeal mask airway then maintain continuos propofol infusion dose of 10 mg/kg/h. Adjusting the infusion rate of propofol by Evan’s PRST (pressure, rate, sweating, tears) score. Stopped propofol and started intravenous infusion 1 g of paracetamol in 5 minutes before ending procedure; withdrawn laryngeal mask if the patients responsed well to command; transfered patients to postoperative room if modified Aldrete score ≥ 9; the patients were discharged if Chung F score ≥ 9. Results: The mean anesthesia time was 41.8 ± 15.9 mins. * Bệnh vi ện 30/4, Bộ Công An ** Bệnh vi ện Quân y 103 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Nguy ễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com) Ngày nh ận bài: 19/05/2016; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 06/09/2016 Ngày bài báo được đă ng: 16/09/2016 161
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 100% of the patients had enough criteria for discharging, and 20% of them discharged within 6 hours after surgery. Average time of discharge was 10.8 ± 4.9h. VAS score was quite low at recovery room, postoperative room and at home with the average of 1.2 ± 0.9; 2.9 ± 0.5; 1.8 ± 0.5, respectively. Complications and side effects occurred with low rate: dizziness 1.7%; tremor 3.3%; pollakiuria 31.7%; urinary retention 5%. Conclusions: Laryngeal mask anesthesia by continuous propofol infusion for retrograde ureteroscopic lithotripsy provided good anesthesia effectiveness in outpatients. * Key words: Retrograde ureteroscopic lithotripsy; Intravenous propofol infusion; Outpatients; Laryngeal mask anesthesia. ĐẶT V ẤN ĐỀ can thi ệp < 90 phút; có n ăng l ực nh ận th ức t ốt, đồ ng ý tham gia nghiên c ứu, tuổi Ph ẫu thu ật ngo ại trú còn g ọi là ph ẫu từ 16 - 70, phân lo ại s ức kh ỏe I, II theo thu ật v ề trong ngày được Ralph Walters ASA, chỉ s ố BMI ≤ 30 kg/m 2; BN có ng ười mô t ả l ần đầ u vào n ăm 1919 [8] và đã ch ăm sóc, có kh ả n ăng th ực hi ện các quy phát tri ển r ất nhanh trong nh ững n ăm g ần trình ch ăm sóc sau m ổ t ại nhà, có điện đây nh ằm đáp ứng yêu c ầu điều tr ị, tho ại để liên l ạc, n ơi ở cách b ệnh vi ện nhanh chóng đư a BN v ề v ới gia đình. Vô không quá m ột gi ờ đi taxi. cảm cho ph ẫu thu ật ngo ại trú c ần ph ải đảm b ảo tính an toàn, giúp BN nhanh t ỉnh + Loại tr ừ BN không đồng ý tham gia và gi ảm thi ểu nguy c ơ bi ến ch ứng. Gây nghiên c ứu; không đủ hồ sơ, d ự ki ến can mê mask TQ s ử d ụng propofol đã được thi ệp kéo dài > 90 phút. một s ố tác gi ả ngoài n ước nghiên cứu v ề 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. hi ệu qu ả và tính an toàn cho ph ẫu thu ật Nghiên c ứu ti ến c ứu trên 60 BN tán s ỏi ngo ại trú, nh ưng v ẫn còn r ất ít được đề ng ược dòng được gây mê mask TQ, sử cập ở Vi ệt Nam [1, 3]. Vì v ậy, chúng tôi dụng propofol truy ền liên t ục qua b ơm ti ến hành nghiên c ứu v ới m ục tiêu : Đánh tiêm điện. giá hi ệu qu ả vô c ảm và bi ến ch ứng c ủa gây mê mask TQ b ằng truy ền liên t ục - Ph ươ ng ti ện d ụng c ụ: máy gây mê propofol cho phẫu thu ật tán SNQ ng ược Datex-Ohmeda, monitor Nihon Kohden dòng trên BN ngo ại trú. (Nh ật B ản), b ơm tiêm điện (Hãng B/Braun, Đức), mask TQ ProSeal các s ố ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP (Hãng Johnson, M ỹ), máy tán s ỏi laser NGHIÊN C ỨU Revolix (Hãng LISA, Đức), máy tán s ỏi 1. Đối t ượng nghiên c ứu. bằng sóng siêu âm (Librolith LUS, Đức). - Đối t ượng nghiên c ứu: 60 BN được - Thu ốc: propofol (diprivan) ống 20 ml ch ẩn đoán SNQ có ch ỉ đị nh n ội soi tán s ỏi (200 mg) c ủa Astra-Zeneca, fentanyl ống ng ược dòng t ại B ệnh vi ện Đạ i h ọc Y 2 ml (100 mg) (Hãng Jansen), midazolam Dược Thành ph ố H ồ Chí Minh t ừ tháng ống 1 ml (1 mg) (Hãng Roch, Th ụy S ỹ). 10 - 2011 đến 12 - 2012. * Ph ươ ng pháp ti ến hành: - Tiêu chu ẩn l ựa ch ọn và lo ại tr ừ: - Nghiên c ứu ti ến c ứu t ự ch ứng. + Chọn BN có ch ỉ đị nh tán s ỏi n ội soi - Th ăm khám gi ải thích cho BN, làm ng ược dòng ngo ại trú, dự ki ến thời gian các xét nghi ệm c ơ b ản: công th ức máu, 162
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 đông máu toàn b ộ, đường huy ết lúc đói, truy ền t ĩnh m ạch paracetamol chai 1 g ch ức n ăng gan th ận, điện tâm đồ và ch ụp (100 ml) 120 gi ọt/phút; chuy ển sang ch ế phim ph ổi. H ỏi ti ền s ử dùng thu ốc. H ướng độ th ở tự nhiên cho nh ững BN hô h ấp dẫn BN cách đánh giá m ức độ đau theo điều khi ển; rút mask TQ t ại phòng m ổ khi thang điểm VAS. BN đáp ứng t ốt theo y l ệnh. - Tại phòng ti ền mê: ki ểm tra l ại h ồ sơ - Ghi chép giá tr ị tần s ố mạch, HA và bệnh án và công tác chu ẩn b ị; đo t ần s ố SpO 2 tại các th ời điểm: T0: nh ận BN; T1: tim và huy ết áp (HA); đặt đường truy ền tr ước kh ởi mê; T2: m ất tri giác; T3: tr ước tĩnh m ạch v ới NaCl 0,9%, kim lu ồn s ố 20 G. đặt mask TQ; T4: 1 phút sau đặ t mask - Tại phòng m ổ: theo dõi HA không TQ; T5: tr ước can thi ệp; T6: can thi ệp xâm l ấn, SpO 2, ECG, EtCO 2; th ở oxy qua được 1 phút; T7: can thi ệp được 5 phút mũi 3 lít/phút. Ti ền mê b ằng midazolam (trong can thi ệp); T8: tr ước khi k ết thúc 1 mg pha loãng tiêm t ĩnh m ạch ch ậm. can thi ệp 5 phút (cu ối can thi ệp); T9: h ồi * Kh ởi mê: fentanyl tiêm t ĩnh m ạch tỉnh; T10: tr ước rút mask TQ; T11: 1 phút ch ậm theo cân n ặng: ≤ 50 kg: 100 µg; t ừ sau rút mask TQ. 51 - 75 kg: 150 µg; > 75 kg: 200 µg. Kh ởi - Tại phòng h ồi t ỉnh: th ở oxy qua m ũi mê đường t ĩnh m ạch propofol trong vòng 4 lít/phút; đánh giá m ức độ tỉnh táo 20 giây li ều 2,5 mg/kg cân n ặng v ới BN OAA/S; đánh giá theo thang điểm Aldrete ≤ 55 tu ổi; 2 mg/kg cân n ặng v ới BN còn mỗi 3 - 5 phút. Khi điểm Aldrete đạt ≥ 9, lại; sau đó truy ền t ĩnh m ạch liên t ục chuy ển BN đến phòng h ậu ph ẫu. 10 mg/kg/gi ờ. Đặt mask TQ, b ơm bóng Bảng 1: chèn, g ắn h ệ th ống máy gây mê v ới mask TQ. Duy trì thông khí b ằng ph ươ ng pháp Tiêu chu ẩn s ửa đổi Điểm ki ểm soát th ể tích v ới Vt = 6 - 8 ml/kg cân SpO 2 > 92% (th ở khí tr ời)/> 90%/< 2/1/0 nặng, t ần s ố 12 - 14 l ần/phút, t ỷ lệ I/E = 1/2. 90% có th ở O 2 - Duy trì mê: điều ch ỉnh t ốc độ truy ền Th ở sâu và ho d ễ/nhanh nông/ng ưng 2/1/0 propofol để gi ữ điểm PRST < 3; duy trì th ở ho ặc t ắc th ở 10 mg/kg/gi ờ. Khi BN có d ấu hi ệu đau HA = ± 20%/± 20% - 50%/> ± 50% so 2/1/0 (điểm PRST ≥ 3) thì t ăng lên, m ỗi l ần v ớ i tr ướ c mổ 0,5 mg/kg/gi ờ, nh ưng không quá T ỉ nh táo hoàn toàn/th ức d ậy khi 2/1/0 12 mg/kg/gi ờ. Khi BN có d ấu hi ệu mê sâu gọi/không đáp ứng (điểm PRST = 0, HA h ạ, t ần s ố tim Cử động 4 chi/c ử động 2 chi/không c ử 2/1/0 ch ậm), HA h ạ thì gi ảm li ều xu ống, m ỗi l ần động 0,5 mg/kg/gi ờ, cho d ịch ch ảy nhanh 100 ml trong 2 phút, ti ếp t ục gi ảm li ều thu ốc Tại phòng h ậu ph ẫu: gi ảm đau b ằng mê. N ếu HA v ẫn th ấp, gi ảm > 20% so v ới ketorolac 30 mg tiêm b ắp và paracetamol giá tr ị HA ban đầu thì tiêm 3 mg ephedrin 1 g (100 ml) truy ền t ĩnh m ạch (li ều đầu đã tĩnh m ạch. N ếu t ần s ố tim ch ậm: tiêm t ĩnh dùng tr ước khi k ết thúc can thi ệp 5 phút); mạch atropin 0,5 mg pha loãng. đánh giá điểm Chung F s ửa đổi m ỗi 30 - - Kết thúc mê: ng ưng propofol tr ước 60 phút. Khi điểm Chung F đạt ≥ 9 điểm, khi k ết thúc can thi ệp kho ảng 5 phút; cho BN làm th ủ tục xu ất vi ện. 163
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 Bảng 2: Tiêu chu ẩn chung F Dấu hi ệu Điểm Sự ổn đị nh các d ấu hi ệu sinh t ồn Thay đổi < 20% so v ới giá tr ị nền 2 (HA, m ạch, hô h ấp) Thay đổi 20 - 40% so v ới giá tr ị n ền 1 Thay đổi > 40% so v ới giá tr ị n ền 0 Kh ả n ăng đi l ại Đi l ại bình th ường, không chóng m ặt 2 Đi l ại n ếu có ng ười giúp đỡ 1 Đi l ại khó kh ăn, chóng m ặt 0 Bu ồn nôn và nôn Nh ẹ/trung bình/n ặng 2/1/0 Đau Nh ẹ/trung bình/n ặng 2/1/0 Ch ảy máu Nh ẹ/trung bình/n ặng 2/1/0 Tại nhà c ủa BN: đánh giá qua điện tho ại theo “B ảng câu h ỏi” kèm theo gi ấy xu ất vi ện: ti ểu bu ốt, ti ểu d ắt; bí ti ểu; nôn và bu ồn nôn; đau h ọng, khàn ti ếng, khó nu ốt và bi ểu hi ện khó ch ịu khác; BN đều được trợ giúp t ư v ấn qua điện tho ại khi c ần. Xử lý s ố li ệu b ằng ph ần m ềm y sinh h ọc SPSS 18.0, v ới các test th ống kê mô t ả phân tích, giá tr ị p < 0,05 có ý ngh ĩa th ống kê. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU 1. Đặc điểm chung. Bảng 3: Ch ỉ tiêu Kết qu ả (n = 60) Gi ới nam/n ữ 32/28 Tu ổi (n ăm) 45,2 ± 12,7 [21 - 70] BMI (kg/m 2) 22,7 ± 2,8 [17,1 - 29,3] Vi trí SNQ: 1/3 d ưới/gi ữa/trên 38/20/2 Th ời gian m ất tri giác (giây) 39,7 ± 9,1 [20 - 50] Th ời gian đủ điều ki ện đặ t mash TQ (phút) 3,9 ± 0,8 [2,0 - 5,7] Số l ần đặ t mask TQ: 1/2/3 (l ần) 50/9/1 Th ời gian can thi ệp (phút) 24,8 ± 16,1 [5 - 70] Th ời gian gây mê (phút) 41,8 ± 15,9 [20 - 78] Tổng li ều propofol (mg) 537,6 ± 169,5 [220 - 950] Tổng li ều fentanyl (µg) 143,3 ± 21,5 [100 - 200] Th ời gian h ồi t ỉnh (phút) 17,8 ± 8,6 [4 - 50] Th ời gian n ằm h ồi t ỉnh (phút) 44,7 ± 10,5 [15 - 60] Th ời gian xu ất vi ện (gi ờ) 10,8 ± 4,9 [3 - 20] Cử độ ng lúc can thi ệp (s ố BN) 8/60 Điểm OAA/S ở phòng h ồi t ỉnh: 3/4/5 5/36/19 Giá tr ị trung bình ± SD ho ặc giá tr ị %, ho ặc min-max. 164
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 2. Đánh giá độ mê theo PRST. Bảng 4: Độ mê theo PRST. Th ời điểm PRST (n = 60) Th ời điểm PRST (n = 60) T3 0,2 ± 0,4 T6 1,1 ± 0,7 T4 0,7 ± 0,5 T7 1,3 ± 0,9 T5 0,2 ± 0,4 T8 1,7 ± 0,6 * Đánh giá m ức độ đau c ủa BN theo thang điểm VAS: Tại phòng h ồi t ỉnh: 1,2 ± 0,9; phòng h ậu ph ẫu: 2,9 ± 0,5; t ại nhà c ủa BN: 1,8 ± 0,5. 4. Thay đổi t ần s ố tim, huy ết áp. 90 Thay đổ i t ần s ố tim 80 p/phút ị Nh 70 60 50 40 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 Th ời điểm theo dõi Bi ểu đồ 1: Thay đổi t ần s ố tim. 150 130 HATT HATTr mmHg 110 90 70 50 30 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 Th ời điểm theo dõi Bi ểu đồ 2: Thay đổi HA tâm thu, HA tâm tr ươ ng. 5. Thay đổi SpO 2 và EtCO 2 tại các th ời điểm. SpO 2 trung bình > 98%, không có tr ường h ợp nào có SpO 2 < 95% trong quá trình theo dõi. EtCO 2 trung bình trong quá trình gây mê 34,6 ± 5,6 mmHg. Áp l ực trung bình đường th ở 19,1 ± 0,9 cmH 2O, th ấp nh ất 17 cmH 20, cao nh ất 20 cmH 2O. 165
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 6. M ột s ố ch ỉ tiêu khác. ngày, có đến 96% n ội soi tán SNQ. L ựa Số ca h ạ HA: 30 BN (50,0%); số ca s ử ch ọn tán SNQ, vì đây là can thi ệp b ề m ặt, dụng ephedrin: 23 BN (38,3%); li ều sử d ụng được các đường t ự nhiên, ít xâm ephedrin trung bình (mg): 3,6 ± 0,8; lượng lấn, ít gây ch ảy máu và có th ể ki ểm soát dịch truy ền trong m ổ (ml): 520,8 ± 79,9; đau sau ph ẫu thu ật n ội soi b ằng đường số ca đủ điều ki ện xu ất vi ện: 60 BN uống. K ết qu ả ở b ảng 1 cho th ấy th ời (100%); xu ất vi ện trong 6 gi ờ đầu: 12 BN gian gây mê (41,8 ± 15,9 phút) lâu h ơn (20,0%); số BN n ằm l ại qua đêm: 20 BN th ời gian can thi ệp (24,8 ± 16,1 phút), phù (33,3%); vì lý do hành chính, xã h ội: 13 hợp v ới th ời gian trung bình tán SNQ n ội BN (21,7%); liên quan đến b ệnh m ổ: 7 BN soi trong nghiên c ứu c ủa Taylo [8] là 21 (11,7%). phút. 7. Bi ến ch ứng và tác d ụng không 2. Hi ệu qu ả vô c ảm. mong mu ốn. Độ mê theo thang điểm PRST r ất th ấp Không có BN nào th ức t ỉnh ho ặc nh ớ (b ảng 2), không có th ời điểm nào điểm trong m ổ. M ột s ố bi ến ch ứng g ặp v ới t ỷ l ệ PRST ≥ 3, ch ứng t ỏ ki ểm soát đau hi ệu chóng m ặt 1,7%; run 3,3%; ti ểu bu ốt, ti ểu qu ả v ới li ều fentanyl ti ền mê và truy ền dắt 31,7%; bí ti ểu 5%. liên t ục propofol. T ại th ời điểm T3, T4, T5, điểm PRST th ấp vì truy ền liên t ục v ới t ốc BÀN LU ẬN độ không đổ i nên n ồng độ thu ốc trong ế ươ ă ầ ờ 1. Đặc điểm BN và can thi ệp. huy t t ng t ng d n theo th i gian. Trong gây mê lâm sàng, khi không có các Trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, BMI ph ươ ng ti ện hi ện đạ i nh ư BIS, entropy, trung bình 22,7 ± 2,8 kg/m 2. Ch ỉ s ố BMI vi ệc đánh giá độ mê ch ủ y ếu d ựa theo được coi là y ếu t ố quan tr ọng trong gây bảng điểm PRST c ủa Evans. PRST đánh mê, BN béo phì th ường kèm theo các giá m ức độ mê d ựa vào s ự thay đổ i nguy c ơ v ề b ệnh chuy ển hóa, n ội ti ết, tim mạch, HA, ti ết m ồ hôi và n ước m ắt [5]. mạch và ti ềm ẩn nguy c ơ ki ểm soát Trong đó, hai y ếu t ố m ạch và HA đóng vai đường th ở khó. BN béo phì đặt ra nh ững trò quan tr ọng h ơn c ả vì thay đổi r ất thách th ức l ớn v ới c ả ph ẫu thu ật viên và nhanh v ới kích thích đau. H ơn n ữa, bác s ỹ gây mê, d ễ gi ảm độ bão hòa oxy không ph ải phòng m ổ nào c ũng được do d ự tr ữ ch ức n ăng ph ổi kém [4]. trang b ị đầ y đủ nh ững ph ươ ng ti ện hi ện Hầu h ết BN (63,3%) trong nghiên c ứu đại. Vì v ậy, đánh giá độ mê theo điểm của chúng tôi là n ội soi tán SNQ đoạn 1/3 PRST c ủa Evans v ẫn được áp d ụng r ộng dưới. Trên th ực t ế, các b ệnh vi ện tuy ến rãi. trung ươ ng đều trong tình tr ạng quá t ải Tuy nhiên, đôi khi có nh ững th ời điểm nên ch ỉ đị nh ph ẫu thu ật ngo ại trú cho BN trong gây mê m ạch nhanh, HA t ăng, vừa giúp gi ảm gánh n ặng cho Ngành Y nh ưng ch ưa h ẳn BN b ị đau nh ư khi thi ếu tế, v ừa t ăng c ường ch ất l ượng ch ăm sóc kh ối l ượng tu ần hoàn, có dùng atropin ng ười b ệnh. Taylor [8] báo cáo 63 th ủ ho ặc buscopan (là nh ững thu ốc gây m ạch thu ật soi ni ệu qu ản trên 56 BN v ề trong nhanh)... Ng ược l ại, khi kích thích ph ản 166
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 xạ phó giao c ảm mà BN mê nông, không lượng h ồi t ỉnh t ốt ph ải đồ ng ngh ĩa v ới th ời đủ sâu s ẽ gây m ạch ch ậm, h ạ HA (th ậm gian h ồi t ỉnh ng ắn. Theo Heath RJ [7], ở chí ng ừng tim) d ễ nh ầm v ới gây mê quá BN ASA I, II, n ếu truy ền t ĩnh m ạch sâu. Vì v ậy, đòi h ỏi s ự nh ạy c ảm và kinh propofol 9 mg/kg/gi ờ trong 25 - 30 phút nghi ệm c ủa bác s ỹ gây mê để đả m b ảo thì c ần 15 - 20 phút để h ồi t ỉnh. N ếu an toàn trong gây mê ph ẫu thu ật v ề trong truy ền li ều < 6 mg/kg/gi ờ, th ời gian h ồi ngày. V ới nh ững ca m ổ l ớn, khi BN có tỉnh có th ể < 10 phút. Th ời gian l ưu l ại dấu hi ệu đau ( điểm PRST ≥ 3), th ường phòng h ồi t ỉnh ph ụ thu ộc nhi ều vào thu ốc thêm li ều fentanyl t ĩnh m ạch, sau đó m ới lựa ch ọn và k ỹ thu ật gây mê. Trong tăng li ều thu ốc mê, ho ặc cho đồ ng th ời c ả nghiên c ứu c ủa chúng tôi, th ời gian n ằm hai thu ốc trên [6]. Nh ưng trong th ủ thu ật phòng h ồi t ỉnh trung bình 44,7 ± 10,5 phút tán s ỏi, th ời gian ph ẫu thu ật th ường để đạ t điểm Aldrete s ửa đổ i ≥ 9. BN ra ng ắn, kho ảng 20 - 25 phút, ít xâm l ấn, ch ỉ kh ỏi phòng h ồi t ỉnh c ơ b ản có m ạch, HA cần t ăng n ồng độ thu ốc mê t ĩnh m ạch là ổn đị nh, c ử độ ng được chi th ể, bình ph ục đáp ứng được nhu c ầu can thi ệp. H ơn về tri giác và hô h ấp. Tuy nhiên, c ần theo nữa, li ều fentanyl kh ởi mê tr ước đó v ẫn dõi sát để phát hi ện và x ử trí k ịp th ời các ch ưa h ết tác d ụng nên ch ỉ c ần b ổ sung bi ến ch ứng. propofol là đủ. Th ời gian xu ất vi ện trung bình 10,8 ± Th ời gian m ất tri giác trung bình sau 4,9 gi ờ (b ảng 1). Lựa ch ọn BN, lựa ch ọn khi tiêm li ều kh ởi mê 39,7 ± 9,1 giây. Th ời can thi ệp, l ựa ch ọn thu ốc mê là nh ững gian m ất tri giác khi gây mê bằng propofol yếu t ố quan tr ọng trong ph ẫu thu ật v ề tùy thu ộc vào t ốc độ tiêm thu ốc nhanh trong ngày. Chúng tôi l ựa ch ọn nh ững BN hay ch ậm, th ể tr ạng c ủa BN. Theo Gilles ASA I, II và th ực hi ện tán SNQ là nh ững [6], kh ởi mê b ằng propofol có th ời gian can thi ệp b ề m ặt, ít xâm l ấn, ít gây đau. mất tri giác 58,4 giây khi tiêm thu ốc trong Propofol là thu ốc mê có tác d ụng ng ắn và 80 giây, nh ưng tiêm nhanh trong 20 giây không dùng thu ốc giãn c ơ nên BN t ỉnh thì ch ỉ còn 30,8 giây. Th ời gian m ất tri nhanh sau th ủ thu ật. H ơn n ữa, mask TQ giác thay đổi không ch ỉ tùy thu ộc t ốc độ ít kích thích h ầu h ọng, nh ất là trong giai tiêm thu ốc nhanh hay ch ậm mà còn ph ụ đoạn đặ t mask và thoát mê nên c ũng góp thu ộc vào c ả thu ốc ti ền mê ph ối h ợp. ph ần giúp BN xu ất vi ện s ớm h ơn. Điểm Th ời gian đủ điều ki ện đặ t mask TQ VAS trung bình t ại các th ời điểm theo dõi trung bình 3,9 ± 0,8 phút. Vô c ảm cho th ủ đều th ấp, dao độ ng trong ph ạm vi 1,2 ± thu ật ngo ại khoa ti ết ni ệu v ề trong ngày 0,9 đến 2,9 ± 0,5. sử d ụng mask TQ không dùng thu ốc giãn Cử độ ng c ủa BN trong can thi ệp ti ết cơ. Gây mê v ới propofol t ạo điều ki ện cho ni ệu là m ột trong nh ững nguyên nhân gây đặt mask TQ d ễ dàng, ít ph ản x ạ ho do nên bi ến ch ứng rách, th ủng ni ệu qu ản. 8 propofol có tác d ụng giãn c ơ h ầu h ọng, BN (13,3%) c ử độ ng nh ẹ ở bàn tay lúc cũng nh ư làm m ất ph ản x ạ vùng h ầu kh ởi mê có th ể do thu ốc propofol kích họng. Th ời gian h ồi t ỉnh trung bình 17,8 ± ứng t ĩnh m ạch gây đau. M ặc dù 100% BN 8,6 phút. Th ời gian h ồi t ỉnh có ý ngh ĩa r ất trong nghiên c ứu đủ điều ki ện xu ất vi ện quan tr ọng trong gây mê ngo ại trú, ch ất trong ngày, nh ưng ch ỉ có 40/60 BN 167
8. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 (66,7%) k ịp xu ất vi ện, 12 BN (20%) xu ất EtCO 2, áp l ực đường th ở trong gi ới h ạn vi ện trong vòng 6 gi ờ. Các tr ường h ợp bình th ường khi thông khí qua mask TQ ph ải n ằm l ại qua đêm ch ủ y ếu do không cho can thi ệp ngo ại trú. kịp hoàn t ất các th ủ t ục hành chính hay 4. M ột s ố bi ến ch ứng và tác d ụng ng ười thân ch ưa s ẵn sàng ch ăm sóc BN không mong mu ốn. tại nhà ho ặc do c ần theo dõi tình tr ạng bệnh lý khác. Không có tr ường h ợp nào Không có BN nào b ị ức ch ế hô h ấp nằm l ại vì lý do gây mê. Không g ặp b ất trong giai đoạn h ậu ph ẫu. Tuy nhiên, 3 cứ tr ường h ợp nào ph ải nh ập vi ện hay tái BN (5%) t ăng ti ết và có SpO 2 < 96%, dù khám ngoài d ự ki ến. đang th ở oxy qua m ũi 3 l/phút. Nh ững BN này đều ổn đị nh và đủ điều ki ện xu ất vi ện 3. Tính an toàn trong quá trình gây trong ngày sau khi hút đờm rãi và kê g ối mê. dưới vai t ạo thông thoáng đường th ở. Tần s ố tim gi ảm sau kh ởi mê (T2), đến Theo Castoro [3], t ần su ất t ử vong và t ổn tr ước và sau đặt mask TQ (T3 và T4), th ươ ng nghiêm tr ọng liên quan đến ph ẫu cho đến tr ước khi làm can thi ệp (T5) (bi ểu thu ật ngo ại trú luôn < 1%. Các tr ường đồ 1) . 20% BN ph ải dùng atropin để nâng hợp nh ập vi ện ngoài d ự ki ến ch ỉ từ 0,28 - mạch. Các tr ường h ợp này đều đáp ứng 1,5%. Tuy nhiên, các bi ến ch ứng nh ỏ lại tốt v ới atropin, li ều thay đổ i t ừ 0,5 - 1 mg. th ường xuyên xu ất hi ện nh ư đau sau Lượng thu ốc mê propofol trung bình s ử ph ẫu thu ật, ch ảy máu, ti ểu ra máu, ti ểu dụng 537,6 ± 169,5 mg. 50% BN có h ạ bu ốt, ti ểu d ắt, sốt, nhi ễm trùng t ại ch ỗ và HA, trong đó 38,3% c ần s ử d ụng rò bàng quang. ephedrin để nâng HA và l ượng ephedrin Mức đau trung bình tính theo thang trung bình s ử d ụng 3,6 ± 0,8 mg. C ũng điểm VAS ở h ậu ph ẫu là 2,9 ± 0,5. 2 BN gi ống nh ư t ần s ố tim, HA tâm thu gi ảm run ở h ậu ph ẫu (3,3%), có th ể do BN m ất dần t ừ sau kh ởi mê, đặt mash TQ và nhi ệt t ại phòng m ổ, sau khi được ủ ấm, gi ảm sâu nh ất t ại th ời điểm T5, tr ước khi BN đều h ết run. 3 BN (5%) bí ti ểu ở h ậu các ph ẫu thu ật viên đư a d ụng c ụ vào ni ệu ph ẫu do ch ấn th ươ ng đường ti ểu ho ặc do đạo. Sau khi kh ởi mê và đặt mash TQ là tác d ụng co th ắt c ơ vòng c ổ bàng quang giai đoạn chu ẩn b ị, ch ưa có kích thích của fentanyl. nên không có bi ến đổ i v ề t ần s ố tim và KẾT LU ẬN HA. SpO 2 ít bi ến đổ i trong su ốt quá trình can thi ệp, SpO 2 luôn > 99%. Áp l ực CO 2 Gây mê b ằng propofol qua b ơm tiêm cu ối thì th ở ra (EtCO 2) v ừa ph ản ảnh quá điện cho ph ẫu thu ật ngo ại trú s ử d ụng trình chuy ển hóa và m ối quan h ệ gi ữa mask TQ có hi ệu qu ả vô c ảm cao: thời thông khí và t ưới máu t ại ph ổi, v ừa giúp gian h ồi t ỉnh 17,8 ± 8,6 phút; 100% BN đủ theo dõi đường th ở. Giá tr ị EtCO 2 ở gi ới điều ki ện xu ất vi ện trong ngày, 20% xu ất hạn bình th ường trong quá trình th ực hi ện vi ện được trong 6 gi ờ đầ u, gi ảm đau t ốt can thi ệp ở t ất c ả BN. Áp l ực đường th ở với điểm VAS trung bình ≤ 3 trong th ời trung bình trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi gian theo dõi. Bi ến ch ứng và tác d ụng luôn trong kho ảng 15 - 19 cmH 2O. SpO 2, không mong mu ốn nh ẹ và thoáng qua. 168
9. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 TÀI LI ỆU THAM KH ẢO 5. Evans JM, Davies WL . Monitoring anesthesia. Clinanesth. 1984, 2, pp.243-262. 1. Nguy ễn V ăn Ch ừng . Mặt n ạ TQ trong 6. Godet Gilles, Watremez Christine, El gây mê h ồi s ức, t ừ lý lu ận đến th ực hành. Kettani Chaffik, Soriano Christina, Coriat Pierre. Nhà xu ất b ản Y học. 2011, tr.15-32. A comparison of sevoflurane, target-controlled 2. Nguy ễn Hoàng Đức, Nguy ễn Tân C ươ ng. infusion propofol, and propofol/isoflurane anesthesia Ph ẫu thu ật n ội soi sau phúc m ạc trong ti ết in patients undergoing carotid surgery: A quality ni ệu: kinh nghi ệm qua 757 tr ường h ợp. Y h ọc of anesthesia and recovery profile. Anesthesia Thành ph ố H ồ Chí Minh. 2008, tr.253-256. & Analgesia. 2001, 93 (3), pp.560-565. 3. Carlo Castoro, Luigi Bertinato, Ugo 7. Kamaza Tomiei, Ikeda Kazuyuki, Morita Koji. Anesthesiology. Redution by fentanyl of Baccaglini et al. Day surgery: making it happen, the Cp50 values of propofol and hemodynamic European Observatory on Health Systems respones to various stimuli. Anesthesiology. and Policies. 2006, pp.35-60. 1997, 87 (2), pp.213-227. 4. Davies KE, Houghton, Montgomery . 8. Taylor AL, Oakley, Das S, Parys. Day- Obesity and day-case surgery. Anaesthesia. case ureteroscopy: an observational study. 2002, 56 (11), pp.1112-1115. BJU Int. 2002, 89 (3), pp.181-185. 169