Nghiên cứu hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng đến hô hấp của giảm đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng ngực sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

Nội dung text: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng đến hô hấp của giảm đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng ngực sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

1. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 NGHIªN CøU HiÖU QU¶ Gi¶M ®aU Vµ ¶NH H•ëNG ®Õn H« HÊP CñA Gi¶M ®au Tù ®iÒu KHiÓN ®•ênG NGOµI MµNG CøNG NGùC SAU Mæ VÙNG BôNG TRªN ë NG•êI CAO Tuæi Nguyễn Trung Kiên*; C«ng QuyÕt Th¾ng **; NguyÔn H÷u Tó*** TãM T¾T Nghiên cứu 72 bệnh nhân (BN) ≥ 60 tuổi phẫu thuật vùng bụng trên dưới gây mê nội khí quản, chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm giảm đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng (NMC) (PCEA) sử dụng bupivacain 0,125% phối hợp fentanyl và nhóm giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch (IV-PCA) sử dụng morphin. Đo chức năng phổi (SVC, FEV1) và khí máu động mạch 1 lần trước mổ và 3 lần trong 3 ngày liên tiếp sau mổ. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS. Sau mổ, theo dõi độ an thần, chức năng tim phổi và hệ tiêu hóa, điểm hài lòng của BN. Kết quả: 2 nhóm đều có hiệu quả giảm đau cao, nhưng nhóm giảm đau ngoài màng cứng có điểm VAS thấp hơn; chức năng phổi giảm ít hơn và hồi phục nhanh hơn so với nhóm giảm đau đường tĩnh mạch trong 72 giờ giảm đau sau mổ (p < 0,05). Tỷ lệ tác dụng phụ cao hơn ở nhóm giảm đau đường tĩnh mạch (p < 0,05). Không BN nào bị ức chế hoặc suy hô hấp. * Từ khóa: Giảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng; Chức năng phổi; Hô hấp; Vùng bụng trên; Người cao tuổi. STUDY of EFFECTIVE PAIN RELIEF AND INFLUENCE ON PULMONARY FUNCTION OF PATIENT CONTROLLED THORACIC EPIDURAL ANALGESIA AFTER UPPER ABDOMINAL SURGERY IN THE ELDERLY SUMmARY Seventy two patients ≥ 60 years of age and undergoing major upper abdominal surgery were assiged randomely to receive general anesthesia followed by postoperative patient-controlled epidural analgesia (PCEA), using mixture of 0.125% bupivacain and fentanyl (PCEA group), or by intravenous patient-controlled analgesia (IV-PCA) with morphin (IV-PCA group). Pulmonary function (SVC, FEV1) and arterial blood gas were measured one time preoperatively and three times in three consecutive days postoperatively. Pain intensity was evaluated using a visual analog scale (VAS). Postoperative evaluation included sedation, cardiorespiratory and gastrointestinal function, and patient satisfaction scores. Results: There was significant effectiveness on postoperative analgesia in both group, but PCEA group was lower VAS score than PCA during 72 hours postoperatively. Pulmonary function was decreased less and recovered faster in PCEA group than IV-PCA group (p < 0.05). Side effects were higher in IV-PCA group (p < 0.05). None of the patient had respiratory depression or respiratory failure. * Key words: Patient-controlled epidural analgesia; Pulmonary function; Respiratory; Upper abdominal; Elderly patient. * BÖnh viÖn 103 ** BÖnh viÖn H÷u NghÞ *** §¹i häc Y Hµ Néi Ph¶n biÖn khoa häc : GS. TS. Ph¹m Gia Kh¸nh GS. TS. Lª Trung H¶i 151
2. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 ĐÆT VÊN ®Ò 2. u Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, chia Giảm đau sau mổ tự điều khiển đường thành 2 nhóm, nhóm giảm đau sau mổ tự NMC sử dụng thuốc tê kết hợp opioid cho điều khiển đường NMC ngực với hỗn hợp thấy hiệu quả giảm đau tốt hơn, thời gian bupivacain 0,125% + 1 mcg fentanyl ml trung tiện nhanh hơn so với tự điều khiển dung dịch (nhóm PCEA), nhóm giảm đau đường tĩnh mạch bằng morphin [2]. Dù sau mổ tự điều khiển đường tĩnh mạch được cho là an toàn và hiệu quả giảm đau bằng morphin (nhóm IV-PCA). cao, là "tiêu chuẩn vàng" để giảm đau sau phẫu thuật lớn, nhưng giảm đau BN tự điều - Phương tiện: bộ catheter perifix, máy khiển vẫn còn ít được nghiên cứu đánh giá PCA perfusor Space hãng B Braun (Đức); ở người cao tuổi (NCT); đặc biệt là ảnh máy phân tích khí máu i-STAT, Model hưởng lên chức năng hô hấp sau mổ vùng No.MCP9819-065 (Công ty Martel bụng trên. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu Instruments Ltd (Anh); máy đo chức năng này nhằm: thông khí: Chestgraph H1-105 và monitor Nihon Kohden (Nhật Bản). - Đánh giá hiệu quả giả u C ng do BN t i u hi n s u v ng ng tr n - Thuốc: morphin ống 1 ml 10 mg (Công ở CT. ty Dược phẩm TW VIDIPHA (Việt Nam); bupivacain 0,5% 20 ml hãng AstraZenaca - Đánh giá ảnh h ởng giả u và fentanyl 500 mcg/10 ml (Ba Lan). C ng t i u hi n n h n ng h h p s u v ng ng tr n ở CT v tá * Ph ơng pháp ti n h nh: d ng h ng ong uốn ph ơng pháp. - Hôm trước phẫu thuật: hướng dẫn BN cách sử dụng máy tự điều khiển PCA và ĐèI T•îNG Vµ PH•¬NG PH¸P thước VAS (Visual Analogue Scale) để đánh giá mức độ đau. Xét nghiệm khí máu động NGHIªN CøU mạch, đo chức năng thông khí (tư thế nằm Đ t u đầu cao 30o). Thuốc tiền mê diazepam 0,2 + 72 BN ≥ 60 tuổi, phân loại ASA (American mg kg uống đêm trước phẫu thuật. Society of Anesthesiologist status) II-III, mổ - Tại phòng mổ: phiên, phẫu thuật vùng bụng trên từ tháng 3 - + BN nhóm PCEA được đặt catheter 2011 đến 12 - 2011 tại Bệnh viện 103. NMC ở khe liên đốt T7-T8 hoặc T8-T9, tư * Ti u huẩn họn: BN đồng ý thực thế nằm nghiêng. Luồn catheter lên phía hiện k thuật giảm đau sau mổ, biết sử đầu 3 - 4 cm. Không sử dụng catheter NMC dụng máy tự điều khiển sau khi hướng dẫn, giảm đau trong mổ. không có chống chỉ định gây tê NMC. + 2 nhóm được gây mê để mổ như * Ti u huẩn oại trừ: BN từ chối, không nhau: khởi mê propofol chế độ kiểm soát đặt được catheter NMC, dị ứng với các nồng độ đích huyết tương (liều 3 - 5 µg/ml) thuốc sử dụng: bupivacain, fentanyl, qua máy TCI (Target Controlled Infusion) morphin, không đo được thông khí sau mổ, hãng Fresenius Kabi (Đức). Tiêm tĩnh mạch mê sảng sau mổ. vecuronium 0,1 mg kg, fentanyl 2 µg kg, để 153
3. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 đặt ống nội khí quản, fentanyl sử dụng đến + Đánh giá đau khi nghỉ và ho theo thang 5 µg kg trước khi rạch da. Trong mổ, duy tr điểm VAS chia vạch từ 0 - 10: 0 - 1: không fentanyl 1 µg kg giờ qua bơm tiêm điện, đau; 1 - 3: đau nhẹ; 4 - 6: đau vừa; 7 - 8: rất tiêm bổ sung vecuronium 0,02 mg kg và đau; 9 - 10: đau dữ dội. fentanyl 0,5 µg kg khi cần, ngừng fentanyl + Đánh giá chung mức độ hài lòng theo sau khi khâu da xong. đau sau mổ: không = 0, trung b nh = 1, tốt = 2, - Giảm đau sau mổ: đánh giá đau theo rất tốt = 3. thang điểm VAS: nếu VAS < 4, theo dõi và + Đ độ a t ầ t eo OAAS đánh giá lại 15 phút lần, nếu VAS ≥ 4, tiến (Observer’s Assessment of Alertness/ hành giảm đau. Sedation): OAAS5: tỉnh hoàn toàn, đáp ứng + Nhóm PCEA: ngay khi gọi tên bằng giọng b nh thường; . Tiêm liều khởi đầu qua catheter NMC OAAS4: đáp ứng chậm, mơ hồ khi gọi bằng hỗn hợp bupivacain 0,125% + 1 µg giọng b nh thường; OAAS3: chỉ đáp ứng khi fentanyl ml dung dịch, thể tích tiêm tính gọi to hoặc gọi nhắc lại; OAAS2: chỉ đáp theo công thức: ứng khi gọi to và lay nhẹ; OAAS1: không đáp ứng khi gọi to và lay nhẹ; OAAS0: Chiều cao (cm) - 100 không đáp ứng với kích thích đau. Thể tích tiêm (ml) = 10 x 0,8 + Hô hấp: tần số thở phút, độ bão hòa . Đặt thông số máy: liều yêu cầu (1 lần oxy máu mao mạch (SpO2), áp lực CO2 bấm) 2 ml, thời gian khóa 10 phút, liều cuối th thở ra, xác định ức chế hô hấp khi duy tr 3 ml giờ. tần số thở < 10 lần phút. + Nhóm IV-PCA: + Tim mạch: tần số tim, huyết áp tâm thu . Dung dịch 1 mg morphin ml, liều khởi (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr). Tụt đầu 2 mg (2 ml). huyết áp được xác định khi HATT thấp hơn . Đặt thông số máy: liều yêu cầu 1 ml, 20% so với giá trị ban đầu hoặc < 90 mmHg thời gian khóa 10 phút, không để liều duy trì. tại thời điểm nghiên cứu. Trong quá tr nh nghiên cứu, nếu BN có + Xét nghiệm khí máu động mạch, chức điểm VAS ≥ 4 khi nằm nghỉ, dù đã bấm năng thông khí được làm 1 lần trước mổ và bolus 3 lần liên tiếp có đáp ứng, bổ sung liều 3 lần trong 3 ngày liên tiếp sau mổ. Thông 0 giảm đau cấp fentanyl 0,5 µg kg tiêm tĩnh khí đo ở tư thế nằm đầu cao 30 , đo 3 lần lấy mạch chậm ở cả hai nhóm. Các thông số kết quả tốt nhất. máy được giữ nguyên, theo dõi tới 72 giờ + Tác dụng không mong muốn và biến chứng. sau khi giảm đau. + Số liệu ghi chép tại các thời điểm: H0 - Các chỉ tiêu theo dõi: (ngay trước khi tiêm thuốc giảm đau), H0,25 + Các chỉ tiêu chung: tuổi, chiều cao, (sau tiêm 15 phút), H0,5 (sau tiêm 30 phút), cân nặng, bệnh kết hợp, thời gian phẫu các giờ H1, H4 ,H8, H16, H24, H36, H48, đến 72 thuật, thời gian trung tiện, thời gian nằm giờ (H72). viện, tổng lượng thuốc bupivacain, fentanyl, * Xử ý số iệu: bằng phần mềm SPSS morphin đã dùng. 16.0, sử dụng test χ2 và Mann-Whitney. 154
4. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 KÕT QU¶ nghiªn cøu C ỉ t u u Bảng 1: Các chỉ tiêu chung nhãm PCEA (n = 37) IV-PCA (n = 35) Tuổi (năm) 68,53 ± 5,62 67,53 ± 5,62 Chiều cao (cm) 162,37 ± 7,51 161,42 ± 8,48 Cân nặng (kg) 52,47 ± 6,82 51,57 ± 5,73 Giới (nam nữ) 22/15 21/14 Bệnh kết hợp: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4/37 (10,8%) 3/35 (8,5%) Đái đường 2/37 (5,4%) 2/35 (5,7%) Tăng huyết áp 5/37 (13,5) 4/35 (11,4%) Thời gian phẫu thuật (phút) 184,7 ± 18,7 187,3 ± 17,9 Thời gian trung tiện (giờ) 62,4 ± 5,3 76,3 ± 6,6* Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 8,1 ± 0,8 9,3 ± 1,2* Tác dụng không mong muốn: Buồn nôn, nôn 5,4% 16,1% * Ngứa 0% 3,2% * Đau đầu 8,1% 12,9%* Giảm đau không thỏa đáng 2/37 (5,4%) 6/35 (17,1%)* Mức độ hài lòng (số lượng BN với điểm 0 1 2 3) 0/2/7/28 0/5/21/9* (Giá trị trung ình ± SD hoặ giá trị %; *p < 0,05) 2 L t u t u t ụ tro qu trì ảm đau Bảng 2: Lượng thuốc tiêu thụ trong quá tr nh giảm đau. Morphin sulphat Bupivacain NMC Fentanyl NMC Ngày sau mæ (mg/ngày) (mg/ngày) (µg/ngày) Nhóm IV-PCA Nhóm PCEA Nhóm PCEA Ngày 1 sau mổ 22 (21 - 43) 132 (127 - 150) 106 (102 - 120) Ngày 2 sau mổ 15 (7 - 25) 122 (102 - 137) 98 (82 - 110) Ngày 3 sau mổ 8 (0 - 18) 106 (90 - 100) 85 (72 - 80) Số lần tiêm bổ sung 55 13* fentanyl TM (Giá trị trung vị, T = tĩnh ạ h, *p < 0,05). 155
5. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 3. M độ ảm đau t eo t a đ ểm VAS k ỉ và k o * Đi VAS hi nghỉ: - Nhóm PCEA: sau tiêm liều khởi đầu 15 phút (H0,25), điểm VAS giảm từ 5,24 ± 0,78 xuống 1,61 ± 0,93; từ giờ thứ nhất trở đi, 100% BN có điểm VAS trung b nh tại các thời điểm theo dõi < 1; 66,67% BN không đau (điểm VAS từ 0 - 1). - Nhóm IV-PCA: sau tiêm liều khởi đầu 15 phút, điểm VAS giảm từ 5,58 ± 0,82 xuống 4,16 ± 0,76. Từ giờ thứ nhất trở đi, 91,42% BN đạt ở mức đau nhẹ đến đau vừa (điểm VAS từ 2 - 4), chỉ có 16,13% BN không đau (điểm VAS từ 0 - 1), (p < 0,05, Man-Whiteney test). 10 PCEA IV-PCA 8 6 5.38 4.16 3.28 4 5.24 2.88 2.76 2.82 2.53 2.42 2.36 2.27 2.13 2 1.61 1.43 1.25 0.96 0.98 0.94 0.92 0.87 0.86 0.79 Điểm VAS lúc nghỉ lúc Điểm VAS 0 H0 H0.25 H0.5 H1 H4 H8 H16 H24 H36 H48 H72 Thời điểm theo dõi (giờ) Bi u ồ 1: Mức độ giảm đau lúc nghỉ. * Đi VAS khi ho: Điểm VAS khi ho, nhóm PCEA luôn thấp hơn nhóm IV-PCA tại các thời điểm theo dõi. Sau liều khởi đầu 30 phút, 100% BN nhóm PCEA khi ho có điểm VAS từ 2 - 3 (đau nhẹ). Trong khi ở nhóm IV-PCA, sau 1 giờ 100% BN có điểm VAS 4 - 5 (đau vừa) (p < 0,05). 10 PCEA IV-PCA 8 6.22 6 5.32 4.82 4.18 4 6.14 3.87 3.81 3.68 3.58 3.47 3.33 3.12 3.41 2.39 2 2.32 2.21 2.23 2.26 2.32 2.29 2.26 2.12 Điểm VAS lúc ho lúc VAS Điểm 0 H0 H0.25 H0.5 H1 H4 H8 H16 H24 H36 H48 H72 Thời điểm theo dõi (giờ) Bi u ồ 2: Mức độ giảm đau lúc ho. 3. B ế đổ ô ấ * Bi n i SVC v FEV1: Ngày 1 sau mổ, dung tích sống thở ra chậm (SVC), nhóm PCEA và IV-PCA giảm lần lượt 55,62%, 59,68%; thể tích thở ra mạnh trong giây đầu tiên (FEV1) nhóm PCEA và IV- PCA giảm lần lượt 51,95%, 72,42% so với trước mổ. 2 chỉ số thông khí này tăng dần từ ngày 2 sau mổ, nhưng SVC, FEV1 ở nhóm IV-PCA giảm nhiều hơn nhóm PCEA (p < 0,05). 156
6. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 Bảng 3: chØ tiªu SVC(l) FEV1(l) PCEA IV-PCA p PCEA IV-PCA p Thêi gian (n = 37) (n = 35) (n = 37) (n = 35) Trước mổ 1,87 ± 0,52 1,86 ± 0,48 > 0,05 1,54 ± 0,41 1,49 ± 0,52 > 0,05 Ngày 1 sau mổ 0,83 ± 0,21 0,75 ± 0,17 0,74 ± 0,18 0,56 ± 0,16 Ngày 2 sau mổ 0,95 ± 0,24 0,82 ± 0,23 0,87 ± 0,22 0,72 ± 0,18 < 0,05 < 0,05 Ngày 3 sau mổ 1,05 ± 0,32 0,93 ± 0,33 0,94 ± 0,26 0,85 ± 0,27 * Tần số thở: * Độ ão hò oxy o ạ h: Sau tiêm 15 phút, tần số thở trung b nh Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trung cả 2 nhóm có xu hướng giảm, nhóm PCEA b nh nhóm PCEA dao động từ 98,22 ± giảm nhiều từ 18,76 ± 1,55 xuống 16,32 ± 1,08 0,69% đến 99,71 ± 0,88%, nhóm IV-PCA từ nhịp phút so với nhóm IV-PCA giảm từ 18,45 ± 97,44 ± 1,12% đến 98,72 ± 0,93% (p > 1,61 xuống 17,42 ± 1,32 nhịp phút. Không có 0,05). Không có BN nào có SpO2 < 95 tại BN nào bị ức chế hô hấp (< 10 nhịp phút). các thời điểm theo dõi. * Khí áu ộng ạ h ( ảng 4): ChØ tiªu pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) PCEA IV-PCA PCEA IV-PCA PCEA IV-PCA Thêi gian (n = 37) (n = 35) (n = 37) (n = 35) (n = 37) (n = 35) Trước mổ 7,416 ± 0,007 7,421 ± 0,003** 35,14 ± 2,36 36,28 ± 2,23** 87,37 ± 4,61 86,82 ± 3,26** Ngày 1 sau mổ 7,403 ±0,004 7,392 ±0,026* 36,18 ±1,24 39,65 ±3,14* 89,35 ±3,03 88,36 ±3,27* Ngày 2 sau mổ 7,458 ±0,012 7,341 ±0,008* 37,31 ±2,12 39,35 ±2,31* 81,87 ±4,32 74,43 ±2,88* Ngày 3 sau mổ 7,524 ±0,008 7,332 ±0,009* 38,91 ±1,87 42,11 ±2,86* 83,75 ±3,86 76,62 ±3,53* (*p < 0,05) cả 2 nhóm đều tăng hơn trước mổ, nhóm Kết quả về pH, PaCO2, PaO2 trước mổ giữa 2 nhóm trong giới hạn b nh thường, IV-PCA cao hơn nhóm PCEA (p < 0,05). khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > * Áp CO2 uối thì thở r : 0,05). PaO2 sau mổ 2 giờ ở 2 nhóm đều cao hơn so với trước mổ, tuy nhiên, sang EtCO2 cuối th thở ra nhóm PCEA và IV- ngày thứ hai và thứ ba sau mổ, PaO2 giảm PCA trung b nh lần lượt là: 34,47 ± 1,48 so với trước mổ, nhóm IV-PCA giảm nhiều đến 43,74 ± 1,37 mmHg và 36,35 ± 1,67 hơn nhóm PCEA (p < 0,05). PaCO2 sau mổ đến 44,23 ± 1,36 mgHg. 157
7. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 * Độ n thần: trung tiện ngắn hơn, số lần sử dụng fentanyl Từ 30 phút sau tiêm giảm đau, độ an giảm đau cấp đường tĩnh mạch thấp hơn (p thần nhóm IV-PCA thấp hơn so với nhóm < 0,05) ( ảng 1). Điều quan trọng là ở chế PCEA tại các thời điểm theo dõi (p < 0,05). độ PCEA, BN tự điều khiển chỉ chiếm một Tuy nhiên, không có BN nào an thần sâu phần trong kết quả, v nó còn được cung cấp (OAAS < 3). một liều nền truyền liên tục. Liều nền truyền liên tục đặc biệt hữu ích khi BN chưa hoàn 4 Tầ s t m, uyết toàn tỉnh táo để có thể sử dụng được thiết bị, Sau tiêm giảm đau 15 phút, tần số tim làm tăng hiệu quả giảm đau mà không làm trung b nh hai nhóm bắt đầu giảm, đạt giá tăng tác dụng không mong muốn. Ngược lại, trị thấp nhất ở thời điểm H4, nhóm PCEA là liều nền truyền liên tục không nên áp dụng 72,45 ± 5,62/phút, nhóm IV-PCA 75,56 ± và cần tránh ở nhóm IV-PCA v nó làm tăng 6,44/phót. Tần số tim trung b nh nhóm PCEA nguy cơ ức chế hô hấp, thậm chí với liều luôn thấp hơn nhóm IV-PCA (p < 0,05). thấp [3]. Hơn nữa, NCT thích được nhân HATT, HATTr trung bình nhóm PCEA viên y tế chăm sóc giảm đau hơn là tự m nh thấp hơn IV-PCA tại các thời điểm theo dõi kiểm soát. Như vậy, có thể thấy, k thuật (p < 0,05). Không BN nào trong nhóm giảm PCEA được ưu tiên lựa chọn để giảm đau đau NMC bị tụt huyết áp (giảm > 20% so sau mổ cho NCT. với huyết áp ban đầu). Đối với BN cao tuổi, hiệu quả giảm đau của k thuật tự điều khiển phụ thuộc nhiều BÀN LUËN yếu tố như thiếu hụt chức năng tim phổi hoặc khó khăn trong việc cầm hoặc hiểu Mục tiêu chính của nghiên cứu này là cách sử dụng thiết bị, mê sảng sau mổ. 2 đánh giá hiệu quả giảm đau tự điều khiển BN mê sảng sau mổ bị loại khỏi nhóm và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau nghiên cứu. V vậy, cần lựa chọn BN mổ vùng bụng trên ở NCT theo đường nghiên cứu và theo dõi sát để phát hiện, PCEA và IV-PCA. Kết quả cho thấy, PCEA điều chỉnh những vấn đề nảy sinh trong quá sử dụng bupivacain 0,125% kết hợp tr nh giảm đau. fentanyl cho hiệu quả giảm đau tốt hơn khi nghỉ và ho, ít tác dụng phụ hơn so với IV- Thời gian trung tiện kéo dài sau phẫu PCA sử dụng morphin [2, 5]. thuật ổ bụng có liên quan tới vị trí miệng nối, Theo Scott và CS [9], giảm đau NMC đạt sử dụng thuốc mê hô hấp hoặc sử dụng tỷ lệ giảm đau tốt và rất tốt: 82,06% (n = thuốc opioid. Giảm đau NMC ngực với thuốc 1.014), thất bại 14,8%, do chưa t m được tê (thậm chí phối hợp với opioid) vẫn có tác liều tối ưu hoặc vị trí catheter không phù dụng phục hồi nhanh chức năng hệ tiêu hóa, hợp. Giảm đau sau mổ vùng bụng trên phải rút ngắn thời gian trung tiện so với nhóm IV- đạt được mức tê phía trên tới T8, v vậy, tốt PCA (dùng nhiều opioid trong quá tr nh giảm nhất gây tê ở các khe liên đốt ngực T8-T10 [7]. đau) [3]. Hiệu quả giảm đau tốt hơn và ít tác dụng Theo Salma Sophie (2007)[8], dự trữ phụ hơn ở nhóm PCEA được nhận thấy chức năng phổi giảm theo tuổi, dung tích bằng tỷ lệ BN hài lòng cao hơn, thời gian sống giảm 25 ml mỗi năm; FEV1 giảm 0,2 lít 158
8. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 mỗi thập kỷ; PaO2 giảm 4 mmHg mỗi thập thở không sâu, khó ho khạc tống đờm rãi ra kỷ sau tuổi 20. Thể tích đóng tăng dần làm khỏi đường hô hấp. Tuy vậy, việc giảm đau tăng nguy cơ xẹp phổi sau mổ, FEV1 giảm sau mổ đã làm cải thiện đáng kể chức năng 20 - 30% ở tuổi 70. Theo Fiona Kelly (2002) hô hấp ở NCT. Kết quả này phù hợp với [4], PaO2 giảm theo tuổi, được tính theo nghiên cứu của BK Behera [2]. công thức = (100 - tuổi 4 mmHg). Điều đó Tác dụng an thần chủ yếu do tác dụng cho thấy, sau mổ, NCT rất dễ có nguy cơ của morphin lên hệ thần kinh TW. Chỉ tiêu thiếu oxy, suy hô hấp. V vậy, cần thiết phải độ an thần rất quan trọng để theo dõi biến cho thở oxy qua mũi và theo dõi sát nhịp chứng ức chế hô hấp ở NCT, cần được thở, độ bão hòa oxy mao mạch, xét nghiệm theo dõi sát và đánh giá thường xuyên. khí máu động mạch để phát hiện thiếu oxy Ngứa không gặp ở nhóm PCEA, nhóm nhằm xử lý kịp thời. IV-PCA gặp với tỷ lệ 3,2%. Tỷ lệ đau đầu Trong nghiên cứu của BK Behera, GD nhóm PCEA và IV-PCA lần lượt là 8,1%; Puri, B Ghai (2008) [2], mặc dù FVC ở 12,9%. Tỷ lệ buồn nôn và nôn gặp ở 2 nhóm PCEA tốt hơn nhóm IV-PCA, nhưng nhóm là 5,4% và 16,1%, sự khác biệt có ý chưa đủ chứng cứ để kết luận giảm đau nghĩa thống kê (p < 0,05). Không gặp biến PCEA cải thiện chức năng phổi do số liệu ít. chứng thủng màng cứng; tổn thương thần Tuy nhiên, trong hầu hết các nghiên cứu có kinh trong quá trình gây tê NMC; ngừng thở số lượng BN lớn, so sánh giảm đau PCEA hoặc suy hô hấp trong quá trình giảm đau và IV-PCA đều kết luận giảm đau tự điều sau mổ. So với một số nghiên cứu trước [2, khiển NMC có tác dụng cải thiện chức năng 5], tỷ lệ buồn nôn, nôn nhóm giảm đau phổi tốt hơn giảm đau đường tĩnh mạch. NMC từ 30 - 33%; tỷ lệ này trong nghiên Theo Mankikian (1988) [6]: giảm đau NMC cứu của chúng tôi ít hơn do dùng fentanyl ngực cho phẫu thuật động mạch chủ bụng liều thấp hơn: 1 mcg ml so với 4 mcg/ml. dung tích sống tăng 39%, cải thiện rối loạn chức năng cơ hoành sau mổ bụng và ngực KÕT LUËN do giảm ức chế lên hoạt động cơ hoành. PaO2 sau mổ 2 giờ ở hai nhóm đều cao Giảm đau NMC ngực sau mổ vùng bụng hơn so với trước mổ, tuy nhiên, sang ngày trên ở NCT đạt hiệu quả giảm đau tốt cả khi thứ hai và thứ ba sau mổ, PaO2 giảm so với nghỉ và khi ho: khi nghỉ, 66,67% không đau trước mổ do ảnh hưởng của phẫu thuật lên so với 16,13% không đau ở nhóm giảm đau tự chức năng hô hấp, PaO2 nhóm PCEA cao điều khiển đường tĩnh mạch; có tác dụng cải hơn nhóm IV-PCA (p < 0,05). Kết quả này thiện chức năng thông khí, SVC và FEV1 được giải thích do nhóm PCEA được giảm giảm ít hơn, PaO2 cao hơn so với giảm đau đau tốt hơn, nên BN hít thở sâu hơn, thải tự điều khiển đường tĩnh mạch. Tác dụng trừ CO2 tốt hơn. không mong muốn nhẹ, thoáng qua, không BN Nghiên cứu của Theodoros [10] cho thấy: nào bị ức chế hô hấp hoặc tụt huyết áp. việc giảm đáng kể các chỉ số thông khí sau mổ so với giá trị trước mổ do BN bị rối loạn TµI LIÖU THAM KH¶O thông khí hạn chế: đau sau mổ, stress phẫu 1. guyễn V n Quỳ. Nghiên cứu giảm đau thuật và phản xạ ức chế cơ hoành làm nhịp sau mổ ung thư dạ dày bằng hỗn hợp bupivacaine- 159
9. T¹p chÝ y-d•îc häc qu©n sù sè 6-2012 fentanyl qua catheter NMC do BN tự điều khiển. 6. Manikian B, Cantineau JP, Bertrand M. Luận văn Thạc s Y học. Trường Đại học Y Hà Improvement in diaphragmatic function by a Nội. 2006. thoracic epidural block after upper abdominal 2. BK Behera, GD Puri, B Ghai. Patient- surgery. Anesthesiology. 1988, 68, pp.379-386. controlled epidural analgesia with fentanyl and 7. Manion, Smith C, Brennan, Timothy J. bupivacaine provides better analgesia than Thoracic epidural analgesia and acute pain intravenous morphine patient-controlled analgesia management. Anesthesiology. 2011, 115 (1), for early thoracotomy pain. J Postgrad Med. pp.181-188. 2008, 54 (2), pp.86-90. 8. Salma Sophie. Anaesthesia for elderly 3. Claude Mann, Yvan Pouzeratte. Comparison patient. J Park Med Assoc. 2007, 57 (4), pp.196-201. of intravenous or epidural patient controlled 9. Scott D, Beilby D, McClymont C. analgesia in the rlderly after major abdominal Postoperative analgesia using epidural infusions surgery. Anesthesiology. 2000, 92 (2), pp.433-441. of fentanyl with bupivacaine. A prospective 4. Fiona Kelly, Rose Mulder. Anaesthesia for analysis of 1,014 patients. Anesthesiology. the elderly patient. Update in Anaesthesia. 2002, 1995, 83, pp.727-737. 15 (13), pp.30-33. 10. Theodoros Vassilakopoulos, Zafiria Mastora. 5. Liu SS, Allen HW, Olsson GL. Patient- Contribution of pain to inspiratory muscle controlled epidural analgesia with bupivacaine dysfunction after upper abdominal surgery: A and fentanyl on hospital wards: prospective randomized controlled trial. Am J Respir Crit experience with 1,030 surgical patients. Care Med. 2000, 161 (4), pp.1372-1375. Anesthesiology. 1998, 88, pp.688-695. Ngµy nhËn bµi: 4/4/2011 Ngµy giao ph¶n biÖn: 5/6/2012 Ngµy giao b¶n th¶o in: 26/7/2012 160