Nghiên cứu hiệu quả điều trị đột quỵ não trong 6 giờ đầu bằng dụng cụ cơ học solitaire stent

Nội dung text: Nghiên cứu hiệu quả điều trị đột quỵ não trong 6 giờ đầu bằng dụng cụ cơ học solitaire stent

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 NGHIÊN C ỨU HI ỆU QU Ả ĐIỀU TR Ị ĐỘ T QU Ỵ NÃO TRONG 6 GI Ờ ĐẦ U B ẰNG D ỤNG C Ụ C Ơ H ỌC SOLITAIRE STENT Vũ Vi ết Lanh*; Phan Vi ệt Nga** TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá tính an toàn và hi ệu qu ả c ủa d ụng c ụ c ơ h ọc solitaire trong điều tr ị độ t qu ỵ nh ồi máu não ( ĐQNMN) c ấp do t ắc độ ng m ạch ( ĐM) l ớn n ội s ọ. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu ti ến c ứu, mô t ả c ắt ngang, theo dõi d ọc trên 104 b ệnh nhân (BN) ĐQNMN điều tr ị t ại B ệnh vi ện Nhân Dân 115 t ừ tháng 4 - 2014 đến 9 - 2016. Kết qu ả: tu ổi trung bình 57,02 ± 12,9; t ỷ l ệ nam/n ữ 1,59/1; điểm NIHSS trung bình 17,41 ± 6,4; 66 BN (63,5%) được điều tr ị tiêu huy ết kh ối đường t ĩnh m ạch tr ước khi can thi ệp. T ỷ l ệ tái thông t ốt (TICI 2B-3) 73,9%; t ỷ l ệ ph ục h ồi ch ức n ăng th ần kinh t ốt (mRS 0-2) 50,0%; t ỷ l ệ xu ất huy ết não 34,6%; 24/104 BN (23,1%) t ử vong sau 3 tháng. Kết lu ận: d ụng c ụ solitaire an toàn, đạt t ỷ l ệ tái thông tốt và k ết qu ả ph ục h ồi ch ức n ăng th ần kinh t ốt đố i v ới BN ĐQNMN do t ắc ĐM l ớn n ội s ọ. * T ừ khóa: Độ t qu ỵ não; Solitaire stent; Hi ệu qu ả điều tr ị. Study of Efficacy of Solitaire FR Device on Treatment of Patients with Ischemic Stroke in the First 6 Hours Summary Objectives: To evaluate safety and efficacy of the solitaire FR device in the treatment of patients with acute ischemic stroke due to large artery occlusion. Subjects and methods: A prospective, cross-sectional descriptive and longitudinal follow-up study was conducted on 104 patients at 115 People Hospital from 4 - 2014 to 9 - 2016. Results: The mean age was 57.02 ± 12.9 years, male/female ratio 1.59/1. Median National Institutes of Health Stroke Scale was 17.41 ± 6.4. 66 patients (63,5%) received intravenous tissue - plasminogen activator before endovascular treatment. Good revascularization was 73.9%. Good functional outcomes were 50.0%. Intracranial hemorrhage was 34.6% and 24/104 (23.1%) patients died after 3 months. Conclusions: Usage of solitaire FR is safe and achieves good revascularization rates and functional rehabilitation outcomes in patients with acute ischemic stroke and large artery occlusion. * Key words: Ischemic stroke; Solitaire stent; Treatment efficacy. ĐẶT V ẤN ĐỀ gây tàn t ật đứ ng hàng đầu. Theo ước Đột qu ỵ não là b ệnh ph ổ bi ến trên th ế tính, ở Hoa K ỳ có kho ảng > 700.000 gi ới c ũng nh ư ở Vi ệt Nam, là nguyên ng ười b ị độ t qu ỵ não m ỗi n ăm, chi phí nhân gây t ử vong đứ ng th ứ ba sau b ệnh liên quan đến độ t qu ỵ não kho ảng 45 t ỷ tim m ạch, ung th ư và là nguyên nhân đô la M ỹ [3]. ĐQNMN là quá trình b ệnh lý, * Bệnh vi ện Nhân dân 115 ** Bệnh vi ện Quân y 103 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Phan Vi ệt Nga (drvietnga@gmail.com) Ngày nh ận bài: 10/03/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 28/04/2017 Ngày bài báo được đă ng: 10/05/2017 112
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 trong đó ĐM não b ị h ẹp ho ặc b ị t ắc, l ưu * Tiêu chu ẩn l ựa ch ọn: lượng tu ần hoàn t ại vùng não do ĐM đó - Không có hì nh ảnh xu ất huy ết não phân b ố gi ảm tr ầm tr ọng, ch ức n ăng vùng trên phim chụ p c ắt l ớp vi tính ho ặc MRI não b ị r ối lo ạn [1]. Nh ồi máu não có th ể sọ não. xảy ra vài phút khi tu ần hoàn não b ị gi ảm, - Th ời gian t ừ lúc kh ởi phát cho đế n do đó c ần nhanh chóng tái thông m ạch khi được điều tr ị ≤ 6 gi ờ. máu não b ị t ắc và tái l ập tu ần hoàn tr ở l ại. - BN có t ắc ĐM l ớn nh ư: t ắc ĐM c ảnh Thu ốc tiêu huy ết kh ối (rtPA) được FDA trong, t ắc ĐM não gi ữa ( đoạn M1-2), t ắc (Hoa K ỳ) cho phép s ử d ụng để điều tr ị ĐM thân n ền và đoạn P1 c ủa ĐM não sau. trên BN ĐQNMN. Tuy nhiên, vi ệc s ử d ụng - BN và gia đình đồng ý điều trị . thu ốc tiêu huy ết kh ối có nh ững h ạn ch ế, * Tiêu chu ẩn loạ i tr ừ: do c ửa s ổ điều tr ị ng ắn k ết h ợp v ới ch ống ch ỉ đị nh khi dùng thu ốc nên ch ỉ có < 10% - Không rõ th ời gian chính xác th ời BN ĐQNMN được điều tr ị dù ở nh ững n ơi điểm kh ởi phát tri ệu ch ứng độ t qu ỵ não. có t ổ ch ức m ạng l ưới y t ế t ốt và t ỷ l ệ tái - Huy ết áp tâm thu ≥ 185 mmHg ho ặc thông m ạch máu th ấp (< 40% đố i v ới BN huy ết áp tâm tr ươ ng ≥ 110 mmHg ch ưa tắc ĐM l ớn n ội s ọ) [4]. Ph ươ ng pháp l ấy được ki ểm soát t ốt. huy ết kh ối b ằng d ụng c ụ c ơ h ọc đã được - Ti ểu c ầu ≤ 100.000 mm 3, hematocit nghiên c ứu và áp d ụng trên th ế gi ới < 25%. kho ảng 10 n ăm nay. T ại Vi ệt Nam, - Glucose máu < 50 mg/dl (2,8 mmol/l) ph ươ ng pháp này đã được tri ển khai t ại ho ặc > 400 mg/dl (22,2 mmol/l). một s ố b ệnh vi ện l ớn và đạt hi ệu qu ả. Vì - Th ời gian thromboplastim t ừng ph ần vậy, chúng tôi nghiên c ứu đề tài này (aPTT) l ớn h ơn 50 giây. Ch ỉ s ố IRN > 3,0 nh ằm: Đánh giá tính hi ệu qu ả c ủa hay đang dùng thu ốc kháng đông u ống ph ươ ng pháp l ấy huy ết kh ối b ằng d ụng trong 48 gi ờ g ần đây. cụ c ơ h ọc solitaire stent ở BN ĐQNMN - Ổ nh ồi máu não > 1/3 vùng chi ph ối trong 6 gi ờ đầ u do t ắc ĐM l ớn n ội s ọ. của ĐM não gi ữa. ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. NGHIÊN C ỨU Tiến c ứu, mô t ả c ắt ngang, theo dõi d ọc. 1. Đối t ượng nghiên c ứu. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ 104 BN ĐQNMN, được ch ẩn đoán t ắc BÀN LU ẬN đoạn g ần ĐM não ( ĐM c ảnh trong, đoạn M1-2 c ủa ĐM não gi ữa, ĐM thân n ền, 1. Đặc điểm chung. đoạn P1 c ủa ĐM não sau) nh ập vi ện * Tu ổi: tr ước 6 gi ờ t ừ khi kh ởi phát tri ệu ch ứng Tu ổi trung bình c ủa BN trong m ẫu đột qu ỵ não. Th ời gian t ừ tháng 4 - 2014 nghiên c ứu 57,02 ± 12,9, trong đó tu ổi đến 9 - 2016 t ại B ệnh vi ện Nhân dân 115, nh ỏ nh ất 24 tu ổi và cao nh ất 88 tu ổi. K ết Thành ph ố H ồ Chí Minh. qu ả này th ấp h ơn nghiên c ứu t ại các 113
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 nước phát tri ển nh ư STAR (72 tu ổi) [5]. bình c ủa BN độ t qu ỵ não trong các nghiên Theo y v ăn, t ỷ l ệ độ t qu ỵ não t ăng d ần cứu này cao h ơn so v ới nghiên c ứu c ủa theo tu ổi và t ại các n ước phát tri ển, dân chúng tôi. số ngày càng già đi làm cho tu ổi trung * Gi ới: Bi ểu đồ 1: Nam chi ếm t ỷ l ệ 61,5% và n ữ 38,5%. T ỷ l ệ nam/n ữ = 1,59. Kết qu ả này t ươ ng đươ ng v ới Antonio Davalos (t ỷ l ệ nam n ữ l ần l ượt là 56% và 44%) [4] và MERCI (nam 64% và n ữ 46%) [6]. Bảng 1: Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS và điểm NIHSS trung bình. Điểm NIHSS Nhóm nghiên c ứu Tỷ l ệ (%) ≤ 15 31 34,6 16 - 20 54 34,6 ≥ 21 14 30,8 Trung bình 17,41 ± 6,5 Điểm NIHSS trung bình lúc nh ập vi ện 17,41 ± 6,4. Điểm NIHSS cao ch ứng t ỏ m ức độ độ t qu ỵ n ặng c ủa nhóm nghiên c ứu. K ết qu ả này tươ ng đươ ng v ới nghiên c ứu STAR (17 điểm) [5].Trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, nhóm BN có điểm NIHSS > 15 chi ếm t ỷ l ệ r ất cao (65,4%), ch ứng t ỏ ph ần l ớn BN có m ức độ độ t qu ỵ n ặng và r ất nặng, điều này là do có m ối liên h ệ gi ữa điểm NIHSS và tình tr ạng t ắc ĐM l ớn n ội s ọ, tr ường h ợp điểm NIHSS > 10 th ường có tình tr ạng t ắc ĐM l ớn đi kèm. * Tiêu huy ết kh ối tr ước can thi ệp: Bi ểu đồ 2: 114
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 63,5% BN được điều tr ị tiêu huy ết kh ối lưới solitaire giúp cho vi ệc kéo c ục huy ết đường t ĩnh m ạch tr ước khi can thi ệp n ội kh ối ra ngoài t ốt h ơn. mạch. Hi ện nay, thu ốc tiêu huy ết kh ối * T ỷ l ệ h ồi ph ục ch ức n ăng th ần kinh (rtPA) đã được FDA Hoa K ỳ cho phép s ử theo thang điểm Rankin hi ệu ch ỉnh (mRS) dụng điều tr ị ĐQNMN c ấp. Trong nghiên ở nhóm nghiên c ứu (n = 104): cứu này, chúng tôi ti ếp nh ận BN ở các mRS 0: 5 BN (4,8%); mRS 1: 29 BN bệnh vi ện khác đã điều tr ị tiêu huy ết kh ối (27,9%); mRS 2: 18 BN (17,3%); mRS 3: đường t ĩnh m ạch nh ưng th ất b ại để 12 BN (11,5%); mRS 4: 12 BN (11,5%); can thi ệp. mRS 5: 4 BN (3,8%); mRS 6: 24 BN (23,1%). 2. K ết qu ả điều tr ị. Tỷ l ệ BN h ồi ph ục ch ức n ăng th ần kinh * T ỷ l ệ tái thông m ạch máu theo thang tốt (mRS 0-2)sau 3 tháng chi ếm t ỷ l ệ điểm TICI ở nhóm nghiên c ứu (n = 104): 50,0% [5, 7]. Kết qu ả này t ươ ng đươ ng TIMI 0: 11 BN (10,6%); TIMI 1: 4 BN nghiên c ứu STAR (57,9%) [5] và cao h ơn (3,8%); TIMI 2A: 12 BN (11,5%); TIMI 2B: nghiên c ứu MERCI (27,7%) [6]. Tái thông 13 BN (12,5%); TIMI 3: 64 BN (61,4%). mạch máu não s ớm giúp cho vi ệc tái t ưới Tỷ l ệ tái thông t ốt (TICI 2B - 3) 77/104 máu s ớm, là y ếu t ố quan tr ọng hàng đầu BN (73,9%) [5, 7]. K ết qu ả này t ươ ng trong điều tr ị ĐQNMN. D ụng cụ solitaire đươ ng nghiên c ứu STAR (79,2%) [5] và stent có c ấu t ạo d ạng stent nên khi bung cao h ơn nghiên c ứu MERCI Trial (46%) dụng c ụ, s ẽ ép c ục huy ết kh ối vào thành [6]. D ụng c ụ MERCI c ấu t ạo hình lò xo, mạch và dính ch ặt vào l ưới solitaire t ạo khi xuyên qua c ục huy ết kh ối làm c ục thành dòng ch ảy t ạm th ời, giúp cho vi ệc huy ết kh ối bám l ỏng l ẻo vào d ụng c ụ, tái t ưới máu nhanh hơn, điều này d ụng c ụ dụng c ụ solitaire stent có c ấu t ạo d ạng MERCI và Penumbra không làm được. lưới nên khi bung solitaire thì c ục huy ết * T ỷ lệ bi ến ch ứng xu ất huy ết não có kh ối b ị ép ch ặt vào thành m ạch máu và tri ệu ch ứng sau điều tr ị: Bi ểu đồ 3: Xu ất huyêt não có tri ệu ch ứng trong hơn c ủa Atonio Davalos (4%), SWIFT nhóm nghiên c ứu chi ếm t ỷ l ệ 12,5%. K ết (2%) [4, 7]. T ại các n ước phát tri ển có qu ả này t ươ ng đươ ng v ới nghiên c ứu c ủa mạng l ưới y t ế t ốt, trang thi ết b ị hi ện đạ i Ph ạm Nguyên Bình (11,2%) [2] và cao và ph ối hợp nhóm c ủa độ i ng ũ can thi ệp 115
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 tốt đã rút ng ắn đáng k ể th ời gian BN ch ờ gây khó kh ăn cho can thi ệp, làm kéo dài được can thi ệp và th ời gian can thi ệp. th ời gian can thi ệp và nguy c ơ t ổn th ươ ng Ph ươ ng pháp này m ới tri ển khai t ại Vi ệt mạch máu d ẫn đế n làm t ăng t ỷ l ệ xu ất Nam, BN thường đế n mu ộn. M ặt khác, huy ết não sau can thi ệp. nghiên c ứu c ủa chúng tôi ghi nh ận * T ỷ l ệ t ử vong trong vòng 3 tháng sau 30,8% BN có h ẹp độ ng m ạch, điều này điều tr ị: Bi ểu đồ 4: Tỷ l ệ t ử vong trong vòng 3 tháng c ủa tái phát, các b ệnh lý kèm theo (b ệnh tim nhóm nghiên c ứu là 23,1%; t ươ ng t ự mạch, b ội nhi ễm...). nghiên c ứu c ủa Antonio Davalos (20%) [4]. Theo Goyal (2005), BN t ắc đoạn g ần KẾT LU ẬN ĐM não c ủa tu ần hoàn tr ước có t ỷ l ệ t ử - Tu ổi trung bình c ủa nhóm nghiên c ứu vong 60 - 80% sau 3 tháng ho ặc không 57,02 ± 12,9; t ỷ l ệ nam/n ữ 1,59. hồi ph ục ch ức n ăng th ần kinh dù được - Điểm NIHSS trung bình trong nghiên điều tr ị tiêu huy ết kh ối đường t ĩnh m ạch [8]. Theo Schutte (2006), t ỷ l ệ t ử vong ở cứu 17,41 ± 6,4. Nhóm BN có m ức độ độ t BN đột qu ỵ não do t ắc ĐM thân n ền n ếu qu ỵ n ặng và r ất n ặng chi ếm t ỷ l ệ cao nh ất không điều tr ị tiêu huy ết kh ối đường t ĩnh (điểm NIHSS > 15) 65,4%. mạch là 80 - 90% và gi ảm xu ống 42 - 65% - 77/104 BN (73,9%) có tái thông t ốt nếu được điều tr ị tiêu huy ết kh ối đường (TIMI 2B-3). tĩnh m ạch [9]. T ỷ l ệ t ử vong trong nghiên - T ỷ l ệ h ồi ph ục ch ức n ăng th ần kinh cứu c ủa chúng tôi (23,1%) th ấp h ơn tốt (mRS 0-2) sau 3 tháng chi ếm t ỷ l ệ nghiên c ứu MERCI Trial (44%) [6], ch ứng 50,0%. tỏ tính an toàn và hi ệu qu ả c ủa ph ươ ng pháp, giúp nhi ều BN có c ơ h ội s ống sót - 34,6% BN trong nhóm nghiên c ứu có và tái hòa nh ập c ộng đồ ng. Có nhi ều bi ến ch ứng xu ất huyêt não. nguyên nhân t ử vong nh ư bi ến ch ứng - T ỷ l ệ t ử vong trong vòng 3 tháng sau xu ất huy ết não sau can thi ệp, độ t qu ỵ não điều tr ị c ủa nhóm nghiên c ứu là 23,1%. 116
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 TÀI LI ỆU THAM KH ẢO ischemic stroke-STAR. Stroke. 2013, 44 (10), pp.2802-2807. 1. Nguy ễn V ăn Ch ươ ng. Th ực hành th ần kinh t ập III. B ệnh h ọc th ần kinh. Nhà xu ất b ản 6. Wade S.Smith. Safety and efficacy of Y h ọc. 2005, tr.7-73. mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: Results of the MERCI Trial. 2005, 36, 2. Ph ạm Nguyên Bình. Đánh giá tính an toàn và hi ệu qu ả ph ươ ng pháp l ấy huy ết kh ối pp.1432-1449. bằng d ụng c ụ c ơ h ọc solitaire ở BN ĐQNMN. 7. Jeffrey L.Saver, Reza Jahan, Eled I. Lu ận v ăn Th ạc s ỹ Y h ọc. Tr ường Đạ i h ọc Y levy, Tudor G.Jovin, Blaise Baxter, Raul G. Dược Thành ph ố H ồ Chí Minh. 2013. Noqueira for SWIFT trials. Solitaire flow 3. Perry P. Ng, Randall T. Higashida, Sean restoration device versus the Merci Retriever P. Cullen, Reza Malek, Christopher F. Dowd, in patients with acute ischemic stroke Van V. Halbach. Intraarterial thrombolysis (SWIFT): a randomised, parallel-group, nom- trials in acute ischemic stroke. J Vasc Interv inferiority trial. Lancet. 2012, 380, pp.1241-49. Radiol. 2004, 15, pp.77-85. 8. Goyal M, A.M. DemchuK for the ESCAPE 4. Antoni Davalos, Victor Mendes Peria, Trial Investigators. Randomised assessment Rene Chapot, Alian Bonafe, Tommy of rapid endovascular treatment of ischemic Andersson, Jan Gralla. Retrospective stroke. New Engl J Med. 2015, pp.1-12. multicenter study of solitaire FR for revascularization in the treatment of acute 9. Schulte G - Altedorneburg, Hamann G. ischemic stroke. Stroke. 2012, 43. F, Mull M, Kuhne D, Liebetrau M , W. Webber 5. Victor M.Pereira, Jan Gralla, Antoni H. Outcome of acute vertebrobasilar Davalos, Alain Bonafe. Propective, multi- occlusions treated with intra-aterial fibrinolysis centre, single-arm study of mechanical in 180 patients. AJNR Am Neuroradiol. 2006, thrombectomy using solitaire FR in acute 27, pp.2042-47. 117