Nghiên cứu giảm đau sau phẫu thuật tuyến giáp bằng pca tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron

Nội dung text: Nghiên cứu giảm đau sau phẫu thuật tuyến giáp bằng pca tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 NGHIÊN CỨU GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP BẰNG PCA TĨNH MẠCH FENTANYL KẾT HỢP ONDANSETRON Nguyễn Ngọc Thạch* và CS TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật tuyến giáp khi sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron. Đối tượng và phương pháp: 80 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật tuyến giáp (TG) dưới gây tê đám rối thần kinh cổ, chia thành 2 nhóm, mỗi nhóm 40 BN. Nhóm 1 (nhóm PCA): sau phẫu thuật khi điểm đau VAS (visual analogue scores) > 4, chuẩn độ và sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron và giảm đau cho BN đến 48 giờ sau phẫu thuật. Nhóm 2 (nhóm chứng): sau phẫu thuật khi điểm VAS > 4, tiêm tĩnh mạch chậm 15 mg ketogesic/lần cách nhau mỗi 6 giờ giảm đau cho BN đến 48 giờ sau phẫu thuật. “Giải cứu đau” ở hai nhóm là dolcontral tiêm tĩnh mạch 25 mg. Kết quả: số lần chuẩn độ fentanyl 1,2 ± 0,1 lần; liều chuẩn độ fentanyl 24 ± 0,2 mcg; số lần tiêm dolcontral ở nhóm PCA và nhóm chứng tương ứng là 1,4 ± 0,1 lần và 2,7± 0,1 lần (p < 0,05); liều dolcontral ở nhóm PCA và nhóm chứng tương ứng là 35 ± 0,2 mg và 66,7 ± 0,2 mg (p < 0,05); điểm ddau VAS khi nghỉ và khi nuốt ở nhóm PCA thấp hơn nhóm chứng từ phút thứ 15 đến giờ thứ 48 sau phẫu thuật (p < 0,05). Kết luận: sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron có hiệu quả giảm đau tốt sau phẫu thuật TG với điểm đau VAS khi nghỉ và khi nuốt ở nhóm PCA thấp hơn nhóm chứng trong 48 giờ sau phẫu thuật. * Từ khoá: Phẫu thuật tuyến giáp; PCA tĩnh mạch. Study of Postoperative Intravenous Patients-controlled Analgesia in Thyroidectomy: Fentany Combined with Ondasetrone Summary Objective: To evaluate pain relief efficiency after thyroidectomy when using intravenous patient controlled analgesia (PCA) by fentanyl combined with ondansetrone. Subject and methods: 80 thyroidectomy patients under cervical plexus block were divided into two groups, 40 patients for each group: group 1 (PCA group): when postoperative VAS > 4, titration and using intravenous PCA by fentanyl combined with ondansetrone for pain relief during 48 hours after the operation. Group 2 (controlled group): when postoperative VAS > 4, ketogesic intravenous injection 15 mg per six hours for pain relief during 48 hours after the operation. Rescue analgesia for both groups was dolcontral intravenous injection 25 mg. Results: Fentanyl titration times was 1.2 ± 0.1 and fentanyl titration dosage was 24 ± 0.2 mcg. Dolcontral intravenous injection times in the PCA group and the controlled group were 1.4 ± 0.1 and 2.7 ± 0.1 (p < 0.05), respectively. Dolcontral intravenous injection dosages in the PCA group and the controlled group was 35 ± 0.2 mg and 66.7 ± 0.2 mg (p < 0.05), respectively. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com) Ngày nhận bài: 11/11/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/12/2014 Ngày bài báo được đăng: 29/12/2014 130
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Visual analogue scores (VAS) in rest and swallowing in the PCA group lower than the controlled group from 15th minute to 48th hour after the operation (p < 0.05). Conclusion: The postoperative intravenous PCA by fentanyl combined with ondansetrone had got excellent pain relief efficiency after thyroidectomy with VAS in rest and swallowing in the PCA group were lower than the controlled group during 48 hours after operation. * Key words: Thyroidectomy; Intravenous PCA. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Hiện nay có rất nhiều phương pháp NGHIÊN CỨU giảm đau sau phẫu thuật TG, trong đó 1. Đối tƣợng nghiên cứu. phương pháp giảm đau BN tự điều khiển 80 BN được phẫu thuật TG dưới vô (PCA-Patient Controlled Analgesia) qua cảm gây tê đám rối thần kinh cổ tại Bệnh đường tĩnh mạch bằng các thuốc giảm viện Quân y 103 từ tháng 5 đến 12 - 2013. đau thuộc nhóm opioid là phương pháp * Tiêu chuẩn lựa chọn: được áp dụng ngày càng phổ biến do BN đồng ý thực hiện kỹ thuật PCA, hiệu quả giảm đau tốt cũng như giảm biết sử dụng máy PCA sau khi được đáng kể các tác dụng không mong muốn hướng dẫn, không có chống chỉ định sử của thuốc giảm đau nhóm opioid như ức chế hô hấp [2]. Fentanyl là một thuốc dụng fentanyl, ketogesic, ondansetron, giảm đau mạnh thuộc nhóm opioid, tuổi > 16. Tất cả BN xếp loại sức khỏe nhưng có tác dụng không mong muốn theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA- gây buồn nôn và nôn khi sử dụng. American Society of Anesthesiologists) Ondansetron là thuốc dự phòng buồn I và II. Trong đó ASA I: BN khoẻ mạnh, nôn, nôn hiệu quả sau phẫu thuật [1]. không có bệnh thực thể đi kèm và ASA II: Y.E.Moon (2012) đã sử dụng PCA tĩnh BN có bệnh hệ thống mức độ nhẹ hoặc mạch fentanyl kết hợp ondansetron để vừa, không ảnh hưởng đến chức năng. giảm đau sau phẫu thuật TG dưới gây mê * Tiêu chuẩn loại trừ: nội khí quản và nhận thấy điểm đau sau BN từ chối thực hiện kỹ thuật PCA, có mổ từ 0 - 2 giờ là 3,7 điểm; từ 2 - 24 giờ chống chỉ định sử dụng fentanyl, ketogesic, là 2,2 điểm [3]. Tuy nhiên, hiện nay trong ondansetron. BN có tai biến hoặc biến nước chưa có nghiên cứu nào công bố về việc sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết chứng vô cảm phẫu thuật, có loạn thần hợp ondansetron để giảm đau sau phẫu sau mổ. thuật TG dưới gây tê đám rối thần kinh 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. cổ. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: đề tài này với mục tiêu: Đánh giá hiệu Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm quả giảm đau sau phẫu thuật TG khi sử sàng, có so sánh. dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp Chia nhóm nghiên cứu: 2 nhóm, mỗi ondansetron. nhóm 40 BN: 131
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 - Nhóm 1 (nhóm PCA): sau phẫu thuật Ba Lan). Bơm tiêm điện PCA Perfusor khi điểm đau VAS > 4 (tương ứng đau từ Space (Hãng B.Braun, CHLB Đức), thước mức trung bình trở lên), chuẩn độ và sử đo điểm đau VAS (Hãng B.Braun, CHLB dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp Đức), máy theo dõi Life Scope 10i (Hãng ondansetron giảm đau cho BN đến 48 giờ Nihon Kohden, Nhật Bản). sau phẫu thuật. * Tiến hành giảm đau sau mổ: - Nhóm 2 (nhóm chứng): sau phẫu - Các thời điểm đánh giá: thu thập số thuật khi điểm VAS > 4, tiêm tĩnh mạch liệu tại các thời điểm sau phẫu thuật: chậm 15 mg ketogesic/lần cách nhau mỗi trong đó H0: trước khi giảm đau với VAS 6 giờ giảm đau cho BN đến 48 giờ sau > 4; H0,25 H0,5 H1 H6 H12 H24 H36 H48 tương phẫu thuật. ứng sau 15 phút, 30 phút, 1 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 36 giờ và 48 giờ chạy PCA * Chuẩn bị BN, thuốc, phương tiện: hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic. - Chuẩn bị BN: trước mổ, BN được giải - Nhóm 1 (nhóm PCA): chuẩn độ và sử thích về phương pháp vô cảm trong mổ dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp và hướng dẫn sử dụng máy PCA. Hướng ondansetron. Pha dung dịch chạy máy dẫn BN sử dụng thước VAS lượng giá PCA: lấy 1.000 mcg fentanyl và 12 mg mức độ đau sau mổ. Tại phòng mổ, BN ondansetron pha với nước muối sinh lý được theo dõi các chỉ số sinh tồn trên 0,9% để được tổng thể tích 100 ml. Như máy theo dõi, đặt đường truyền tĩnh mạch vậy, trong dung dịch này, fentanyl có truyền dung dịch natriclorua 0,9%. Tiêm nồng độ 10 mcg/ml. Chuẩn độ máy PCA: tĩnh mạch trước gây tê 15 phút seduxen sau phẫu thuật khi điểm VAS > 4, tiêm 0,1 mg/kg và fentanyl 50 mcg. Gây tê tĩnh mạch liều khởi đầu 20 mcg fentanyl, đám rối thần kinh cổ theo quy trình gây đánh giá lại sau 3 phút, nếu VAS > 4 tê của Khoa Gây mê, Bệnh viện Quân điểm, tiếp tục tiêm thêm 20 mcg fentanyl y 103 bằng hỗn hợp lidocain 5 mg/kg và mỗi 3 phút để đạt được điểm VAS < 4. bupivacain 0,8 mg/kg. Theo dõi các chỉ số Tổng liều fentanyl chuẩn độ ≤ 100 mcg/BN. sinh tồn 5 phút/lần cho tới khi phẫu thuật Cài đặt các thông số trên máy PCA sau kết thúc, BN ổn định chuyển về Khoa khi chuẩn độ: liều bolus 10 mcg, thời Ngoại Dã chiến và bắt đầu tiến hành đánh gian khóa 15 phút, liều nền truyền liên tục giá mức độ đau của BN sau phẫu thuật 10 mcg/giờ (1 ml/giờ), tổng liều giới hạn theo thước VAS. trong 4 giờ là 20 ml (200 mcg), ngừng - Chuẩn bị thuốc, phương tiện: chạy máy PCA sau 48 giờ tính từ khi bắt Fentanyl ống 500 mcg/10 ml (hãng đầu thực hiện giảm đau. Rotex Medica, CHLB Đức), ketogesic ống Tiêm dolcontral bổ sung đường tĩnh 30 mg/1 ml (Hãng DexaMedica, Indonexia), mạch “giải cứu đau”. Trong quá trình ondansetron (biệt dược prezinton) ống 8 nghiên cứu, nếu BN có điểm VAS > 4, sau mg/4 ml (Hãng DexaMedica, Indonexia), 3 lần bấm liên tiếp PCA không đáp ứng, dolcontral ống 100 mg/2 ml (Hãng Polfa, tiêm bổ sung tĩnh mạch dolcontral 132
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 25 mg/lần. Các thông số trên máy PCA - Các chỉ tiêu đánh giá giảm đau sau được giữ nguyên. phẫu thuật: số lần và liều lượng chuẩn độ - Nhóm 2 (nhóm chứng): nếu VAS > 4 fentanyl nhóm PCA, tổng lượng fentanyl điểm, tiêm tĩnh mạch chậm ketogesic và ketogesic đã sử dụng trong 48 giờ sau phẫu thuật, mức độ đau của BN tại các 15 mg/lần mỗi 6 giờ sau phẫu thuật. Giữa thời điểm sau phẫu thuật khi nghỉ và khi các thời điểm tiêm tĩnh mạch ketogesic nuốt dựa trên điểm VAS, số lần tiêm và mà điểm VAS > 4, tiêm bổ sung dolcontral liều lượng dolcontral tiêm tĩnh mạch bổ tĩnh mạch 25 mg/lần. sung “giải cứu” đau. * Các chỉ tiêu nghiên cứu: * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS - Đặc điểm BN: tuổi, giới, cân nặng, 17.0; p < 0,05 được coi lµ khác biệt có chiều cao. ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm BN. Bảng 1: Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao. Nhãm p ®Æc ®iÓm BN Nhóm 1 (n = 40) Nhóm 2 (n = 40) Giới Nam 2 (5%) 0 (0%) > 0,05 Nữ 38 (95%) 40 (100%) Tuổi (năm) 44,9 ± 12,6 42,8 ± 12,4 > 0,05 Cân nặng (kg) 51 ± 5,8 52 ± 8,9 > 0,05 Chiều cao (cm) 157 ± 0,07 156 ± 0,05 > 0,05 Khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng (p > 0,05). 2. Tiến hành giảm đau sau mổ. chạy PCA, ngoài thuốc giảm đau fentanyl, Chúng tôi lựa chọn fentanyl vì fentanyl chúng tôi có sử dụng thêm thuốc dự có thời gian khởi phát tác dụng ngắn, phòng buồn nôn và nôn ondansetron hoạt tính giảm đau mạnh gấp 100 lần (thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3) [1]. Các morphin [1]. Phẫu thuật TG là một phẫu thông số cơ bản cài đặt khi chạy máy thuật ở vùng cổ thường thực hiện trên BN PCA trong nghiên cứu này tương tự như nữ nên nguy cơ buồn nôn và nôn sau mổ cao, nhất là khi sử dụng PCA fentanyl [3]. So Yeon Kim (2008) khi sử dụng PCA Do đó, nhằm giảm tác dụng không mong tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron muốn này, trong hỗn hợp thuốc sử dụng để giảm đau sau phẫu thuật TG dưới gây mê nội khí quản [2]. 133
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Bảng 2: Số lần chuẩn độ và liều chuẩn độ fentanyl ở nhóm PCA. ChØ tiªu Trung b×nh Số lần chuẩn độ fentanyl (lần) 1,2 ± 0,1 Liều chuẩn độ fentanyl (mcg) 24 ± 0,2 Mỗi BN ở nhóm PCA thường chỉ cần chuẩn độ fentanyl 1 - 2 lần và liều chuẩn độ fentanyl cao nhất 40 mcg. Bảng 3: Liều lượng fentanyl và ketogesic sử dụng 48 giờ sau mổ. Thêi gian LiÒu l•îng fentanyl trung b×nh (mcg) LiÒu l•îng ketogesic trung b×nh (mg) < 24 giờ 353,3 ± 45,2 72,3 ± 8,2 24 - 48 giờ 143,3 ± 34,4 56,2 ± 2,9 Liều lượng fentanyl sử dụng trong 24 giờ đầu cao hơn 24 - 48 giờ sau phẫu thuật. Như vậy, trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật TG, BN đau hơn và sau 48 giờ, mức độ đau đã giảm. Y. E. Moon và CS (2012) sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl để giảm đau sau phẫu thuật TG dưới gây mê nội khí quản nhận thấy tổng liều fentanyl tiêu thụ trong 24 giờ sau mổ là 195 ± 22,9 mcg [3]. Bảng 4: Số lần tiêm và liều dolcontral tiêm tĩnh mạch “giải cứu đau”. Nhãm Nhãm 1 Nhãm 2 p ChØ tiªu (n = 40) (n = 40) Số lần tiêm dolcontral trung bình (lần) 1,4 ± 0,1 2,7 ± 0,1 < 0,05 Liều dolcontral trung bình (mg) 35 ± 0,2 66,7 ± 0,2 < 0,05 Số lần và liều lượng dolcontral tiêm tĩnh mạch “giải cứu đau” ở nhóm PCA thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Như vậy, giảm đau sau mổ bằng phương pháp PCA sử dụng fentanyl kết hợp ondansetron đường tĩnh mạch ưu việt hơn, nên lượng thuốc dolcontral tiêm tĩnh mạch “giải cứu đau” giảm đáng kể. 3. Kết quả giảm đau. Biểu đồ 1: Điểm VAS khi nghỉ ở 2 nhóm. 134
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Biểu đồ 2: Điểm VAS khi nuốt ở 2 nhóm. Điểm VAS khi nghỉ và khi nuốt ở nhóm tê đám rối thần kinh cổ, chúng tôi rút ra PCA luôn thấp hơn nhóm chứng ở các kết luận: sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl thời điểm tương ứng từ phút thứ 15 đến kết hợp ondansetron có hiệu quả giảm giờ thứ 48 sau mổ, khác biệt có ý nghĩa đau tốt sau phẫu thuật TG với điểm VAS thống kê với p < 0,05. Điều này cho thấy, khi nghỉ và khi nuốt ở nhóm PCA thấp hơn nhóm chứng trong suốt 48 giờ sau PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp phẫu thuật (p < 0,05). ondansetron có hiệu quả giảm đau tốt hơn tiêm ngắt quãng ketogesic (thuốc giảm đau non-steroid), do PCA cho phép TÀI LIỆU THAM KHẢO cung cấp ngay liều tối thiểu hiệu quả 1. B Y tế. Dược Thư Quốc gia Việt Nam. thuốc giảm đau [2]. Y. E. Moon và CS Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2011. (2012) nghiên cứu giảm đau sau phẫu 2. So Yeon Kim. Postoperative intravenous thuật TG dưới gây mê nội khí quản bằng patient - controlled analgesia in thyroid surgery: PCA tĩnh mạch fentanyl cũng nhận thấy comparision of fentanyl and ondansetron điểm VAS 24 giờ sau mổ là 2,2 ± 2,1 [3]. regimens with and without the nonsteriodal anti-inflammatory drug ketorolac. Thyroid. 2008, KẾT LUẬN 18 (12), pp.1285-1289. 3. Y.E.Moon, J. Joo, J.E.Kim, Y.Lee. Anti- Qua nghiên cứu 40 BN được giảm đau emetic effect of ondansetron and palonosetron in theo phương pháp BN tự điều khiển thyroidectomy: a prospective, randomized, đường tĩnh mạch fentanyl kết hợp double-blindstudy. British Journal of Anaesthesia. ondansetron sau phẫu thuật TG dưới gây 2012, 108 (3), pp.417-422. 135
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 135