Nghiên cứu giải phẫu và áp dụng lâm sàng trong phẫu thuật tái tạo vú

Nội dung text: Nghiên cứu giải phẫu và áp dụng lâm sàng trong phẫu thuật tái tạo vú

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ÁP DỤNG LÂM SÀNG TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ Nguyễn Văn Ph ng*; Nguyễn nh Tu n*; Nguyễn Trọng Nghĩa** Vũ Quang Vinh***; Trần Vân nh*** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát đặc điểm giải phẫu cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu (ĐMTVDS) và khả năng ứng dụng vạt trên lâm sàng. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu 20 vạt trên 10 xác tươi, bộc lộ ĐMTVDS, bơm thuốc màu trộn lẫn xanh methylen và barisulphate. Sau 24 giờ, tiến hành bóc vạt, khảo sát các đặc điểm của bó mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên. ng dụng trên lâm sàng tái tạo vú cho 8 bệnh nhân (BN) bằng vạt nhánh xuyên ĐMTVDS sau cắt vú do ung thư vú. Kết quả: có 87 nhánh xuyên trên 20 vạt, trung bình 4,35 nhánh xuyên/1 vạt. Ở hàng trong, 52 nhánh xuyên (59,77%), trong đó 42 nhánh xuyên (80,77%) chéo. Ở hàng ngoài, 35 nhánh xuyên (40,23%), trong đó 26 nhánh xuyên (74,29%) thẳng. 54 nhánh xuyên (62,07%) nằm trong khoảng 10 - 40 cm tính từ rốn. Các nhánh xuyên trội có chiều dài trung bình 43 ± 13,73 mm và đường kính trung bình 0,99 ± 0,1 mm. Trên lâm sàng, 8 vạt đã được sử dụng: 6 vạt sống hoàn toàn, 2 vạt bị hoại tử toàn bộ. Kết luận: các nhánh xuyên xếp thành 2 hàng phía trước cân cơ thẳng bụng: hàng trong và hàng ngoài. Các nhánh xuyên hàng ngoài thường thẳng và dễ phẫu tích bộc lộ hơn so với các nhánh xuyên hàng trong, thường xuyên chéo. Nhánh xuyên trội của mỗi ĐMTVDS thường cách rốn từ 15 - 40 cm. * Từ khóa: Nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu; Tái tạo vú; Giải phẫu. Deep Inferior Epigastric Perforators Flap: An Anatomical Study of Perforator and Clinical Application Summary Objectives: The purpose of this study is to investigate anatomical vascular of the deep inferior epigastric perforator flap and its clinical application. Subjects and methods: 20 flaps were harvested from 10 fresh adult cadavers. The deep inferior epigastric artery and its perforators were identified, details such as perforator size, location and measurements in relation to the umbilicus. Eight patients underwent delayed autologous breast reconstruction with deep inferior epigastric artery perforator flaps after mastectomy. Results: 87 perforator vessels dissected from 20 flaps, average 4.35/1 flap. 52 (59.77%) perforators in a medial row with 42 (80.77%) perforators was oblique course. 35 (40.23%) perforators in a lateral row with 26 (74.29%) was rectilinear course. 54 (62.07%) perforators located in a distance of 10 - 40 cm from the umbilicus. The average length and diameter of the dominant perforators was 43 ± 13.73 mm and 0.99 ± 0.1 mm. On clinically, 8 flaps have been used including 6 flaps survival, * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Bệnh viện TWQĐ 108 *** Viện Bỏng Quốc gia Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Ph ng (ngvaph@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 2/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 30/11/2015 179
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 2 flaps necrosis. Conclusion: The perforator presents a rectilinear course usually was in lateral row and easy dissection than the perforator presents an oblique course. The dominant perforators usually located in a distance of 15 - 40 cm from the umbilicus. * Key words: Deep inferior epigastric perforator; Breast reconstruction; Anatomy. ĐẶT VẤN ĐỀ chúng tôi nhằm: Khảo sát đặc điểm giải Việc tái tạo vú sau cắt vú giúp BN xoá phẫu c p máu cho vạt da nhánh xuyên bỏ được mặc cảm và lấy lại sự tự tin hoà ĐMTVDS ở người Việt Nam trưởng thành, nhập vào cuộc sống hàng ngày. Với mục từ đó ứng dụng vào quá trình nâng vạt tiêu nâng cao chất lượng cuộc sống cho trên lâm sàng. BN ung thư vú, nhiều phương pháp tái ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP tạo vú đã được nghiên cứu và áp dụng NGHIÊN CỨU trên lâm sàng. Ưu và nhược điểm của 1. Nghiên cứu giải phẫu. mỗi phương pháp được ghi nhận và so * Đối tượng: sánh. Trong tất cả các vật liệu tái tạo vú, Nghiên cứu tiến hành trên 10 thi thể vật liệu tự thân đem lại kết quả tự nhiên tươi người Việt Nam trưởng thành tại Bộ hơn vật liệu tổng hợp. Đặc biệt, phương môn Giải phẫu, Trường Đại học Dược pháp tái tạo vú bằng các vạt da nhánh TP. Hồ Chí Minh từ tháng 4 - 2011 đến xuyên như vạt nhánh xuyên ĐMTVDS 09 - 2012. (DIEP: deep inferior epigastric artery * Phương pháp: perforator), vạt nhánh xuyên động mạch Rạch da phía trên cung đùi dài 4 cm, (ĐM) mông (GAP: gluteal artery perforator) phẫu tích bộc lộ bó mạch thượng vị dưới được sử dụng ngày càng phổ biến. So sâu, luồn catheter số 18 vào ĐMTVDS. với các vạt da cơ, việc sử dụng vạt nhánh Thuốc cản quang và thuốc màu được trộn xuyên sẽ giúp làm giảm tối thiểu tổn lẫn và bơm vào ĐMTVDS, xác được bảo thương nơi cho vạt, vì bảo tồn được cơ quản lạnh. Sau 24 giờ, tiến hành bóc tách và thần kinh chi phối, mật độ vú tái tạo nâng vạt da hình trám ở thành bụng dưới mềm mại và tự nhiên hơn. Ngoài ra, khi rốn, bóc tách vạt đến lớp cân nông, từ sử dụng vạt nhánh xuyên vùng bụng ngoài vào trong. Phẫu tích bộc lộ các cũng sẽ giúp giải quyết phần da mỡ thừa nhánh xuyên dưới kính lúp phóng đại ở thành bụng, làm cho thành bụng thon 3,5 lần, bộc lộ bó mạch thượng vị dưới sâu. Ghi nhận các thông số: nguyên uỷ, gọn hơn. Bên cạnh những ưu điểm vượt sự phân nhánh, đường kính tại gốc, chiều trội, việc xác định và phẫu tích bộc lộ các dài từ nguyên ủy đến nơi phân nhánh và nhánh xuyên là thách thức đối với phẫu đến nhánh xuyên trội nhất của ĐMTVDS. thuật viên. Chính sự không hằng định Số lượng nhánh xuyên, đường kính tại về mặt giải phẫu, các nhánh xuyên khác gốc, chiều dài, vị trí các nhánh xuyên so nhau ở người này và người khác, thậm với rốn (trục X, trục ). Hướng đi, hành chí khác nhau giữa bên này và bên trình của nhánh xuyên trong cơ và dưới kia trên cùng cơ thể. Nghiên cứu của cân. Chụp X quang hình ảnh các vạt. 180
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Nhánh xuyên của ĐMTVDS là các nhánh xuyên khác. Mở dọc thớ cơ thẳng nhánh mạch máu bắt nguồn từ ĐMTVDS bụng để phẫu tích bó mạch thượng vị sâu đi qua cơ thẳng bụng hoặc cạnh cơ thẳng dưới. Tách bó mạch thượng vị sâu dưới bụng trước khi đến lớp mỡ dưới da. ra khỏi bó mạch chậu ngoài. Nâng lên Trong nghiên cứu, chúng tôi đo đường hoàn toàn vạt da và chuyển đến nơi nhận kính nhánh xuyên tại nơi xuất phát và cố định tạm thời, khâu nối cuống mạch chiều dài các nhánh xuyên tính từ nơi của vạt với cuống mạch đã chuẩn bị ở xuất phát đến điểm đi vào lớp cân nông. nơi nhận tận - tận bằng chỉ nylon 9.0 dưới kính hiển vi điện tử. Vạt được cân chỉnh 2. Nghiên cứu l m sàng. để tạo hình vú mới dựa theo vú đối bên. * Đối tượng: Khâu cố định vạt sau khi đặt dẫn lưu. 8 BN được tái tạo vú trì hoãn bằng vạt Đóng nơi cho vạt: đóng phần bao cân cơ da nhánh xuyên ĐMTVDS sau phẫu thuật thẳng bụng mở lúc bóc tách cuống mạch điều trị ung thư vú từ tháng 08 - 2011 đến vạt bằng chỉ prolene. Bóc tách dưới da về 07 - 2013 tại Bệnh viện Đại học Dược phía mũi ức. Đặt dẫn lưu kín và khâu TP. HCM. BN đều được khảo sát vị trí đóng nơi cho vạt 2 lớp. Cố định rốn ở vị các nhánh xuyên bằng siêu âm Doppler. trí mới. * Phương pháp: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BN nằm ngửa, gây mê nội khí quản. 1. Giải phẫu. Xác định vị trí tái tạo vú mới tương xứng * Động mạch thượng vị dưới sâu: với bên lành. Cắt bỏ sẹo cũ, cắt bỏ tổn thương do xạ trị và gửi làm giải phẫu Trên tất cả 10 thi thể được phẫu tích, bệnh lý. Bóc tách vùng để đặt vạt, bóc mỗi bên đều có một ĐMTVDS và tất cả tách da đến phía trước cơ về phía trên đều xuất phát từ ĐM chậu ngoài. Từ đây đến rãnh trên vú mới, về phía dưới đến ĐM đi hơi chếch xuống dưới rồi quặt lên rãnh dưới vú mới. Xác định giới hạn bóc trên vào trong phía sau mạc ngang, sau tách dựa vào bên vú đối diện. Cắt bỏ đó chui qua mạc ngang đi vào bao cơ phần da kém chất lượng. Phẫu tích động thẳng bụng. Sau khi chui qua bao cơ tĩnh mạch vú trong tại vị trí liên sườn 3 - 4 thẳng bụng, phần lớn ĐM tiếp tục chạy hoặc bó mạch mũ vai hoặc bó mạch ngực thẳng lên trên ở phía sau cơ (16/20, 80%), lưng được phẫu tích để sử dụng như một phần còn lại ĐM chạy vào trong cơ (2/20, nguồn nhận ghép. Vạt da thiết kế theo 20%). Trong 20 trường hợp, 10 ĐMTVDS hình trám dưới rốn, rạch đến lớp cân (50%) là một thân chính chạy lên trên và nông, vạt da được nâng từ ngoài vào phân thành các nhánh nhỏ, 9 trường hợp trong khi đến bờ ngoài cơ thẳng bụng (45%) ĐM chia thành 2 ngành chính, phải thận trọng để tránh làm tổn thương 1 trường hợp (5%) ĐM chia thành 3 ngành các nhánh xuyên chính. Lựa chọn 1 hoặc chính. 2 nhánh xuyên chính kèm tĩnh mạch - Đường kính trung bình của ĐMTVDS (TM), phẫu tích nhánh xuyên và TM đi tại nơi xuất phát là 2,16 ± 0,26 cm và ở vị kèm đến vị trí xuất phát là bó mạch trí bờ ngoài của cơ thẳng bụng 1,86 ± thượng vị sâu dưới, buộc và cắt các 0,21 cm. 181
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 - Chiều dài trung bình của đoạn từ trám từ giới hạn trên của rốn đến nếp lằn ĐMTVDS tính từ nơi xuất phát và từ vị trí bụng phía trên xương mu. của ĐM ngang mức bờ ngoài cơ thẳng Trên 20 ĐMTVDS có tổng số 87 nhánh bụng đến nhánh xuyên trội nhất lần lượt xuyên, trung bình 4,35 nhánh xuyên/1 là 15,7 ± 1,38 cm và 10,8 ± 1,15 cm. ĐMTVDS trong vùng vạt khảo sát. Đối Trong 20 ĐMTVDS, 19/20 trường hợp với các ĐMTVDS, 1 thân chính có trung (95%) có 2 TM đi kèm, chỉ 1 trường hợp bình 4,4 nhánh xuyên/1 ĐMTVDS, ở các (5%) có 1 TM đi kèm và các TM đều đổ ĐMTVDS chia 2 ngành chính, trung bình có 4,44 nhánh xuyên/1 ĐMTVDS, 2,22 về TM chậu ngoài. nhánh xuyên/ngành ngoài và 2,11 nhánh * Các nhánh xuyên: xuyên/ngành trong, trong đó nhánh xuyên Trong nghiên cứu, chúng tôi tiến hành trội nhất thường ở ngành trong. Chỉ 1 khảo sát các nhánh xuyên có đường kính trường hợp ĐMTVDS chia 3 ngành có ≥ 0,5 mm trong phạm vi của vạt da hình 3 nhánh xuyên. Hình 1: Hình ảnh các nhánh xuyên của ĐMTVDS (MSX: 476). Ở mặt trước cân cơ thẳng bụng, các nhánh xuyên phân bố thành 2 hàng chính là trong và ngoài: hàng ngoài ở 1/3 ngoài của cơ thẳng bụng, hàng trong ở 1/3 trong của cơ thẳng bụng. 52 nhánh xuyên (59,77%) ở hàng trong và 35 nhánh xuyên (40,23%) ở hàng ngoài, trong đó số lượng nhánh xuyên trội ở mỗi hàng lần lượt là 12 (60%) và 8 (40%). 182
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Nếu lấy rốn là điểm gốc O của hệ trục X , khoảng cách trung bình từ nhánh xuyên tới trục X là 23,78 ± 16,12 mm, trục là 22,59 ± 12,74 mm. Khoảng cách trung bình từ nhánh xuyên trội nhất đến trục X là 15,3 ± 7,57 mm, trục là 23,2 ± 13,28 mm. Trong phạm vi vòng tròn có tâm là rốn, sự phân bố các nhánh xuyên và nhánh xuyên trội thể hiện ở bảng 1: Bảng 1: Phân bố các nhánh xuyên trong phạm vi nửa dưới đường tròn có tâm là rốn. 0 - 2 cm < 2 - 4 cm < 4 - 6 cm < 6 - 8 cm Số lượng nhánh xuyên 28 (32,18%) 26 (29,89%) 24 (27,59%) 9 (10,34%) Số lượng nhánh xuyên trội nhất 10 (50%) 6 (30%) 4 (20%) 0 Bảng 2: Kích thước các nhánh xuyên. Nhánh uyên có đƣờng k nh ≥ 0,5 mm Nhánh uyên trội nhất Đường kính trung bình 0,74 ± 0,19 0,99 ± 0,1 Chiều dài trung bình 45,86 ± 12,05 43 ± 13,73 Về hành trình các nhánh xuyên trước Các vạt da trên phim chụp X quang khi đi vào lớp cân nông, có hai dạng khác cho thấy việc cấp máu cho vạt rất phong nhau được ghi nhận. Dạng thứ nhất, phú, có sự nối thông giữa các nhánh nhánh xuyên đi vuông góc từ vị trí xuất xuyên. Khu vực cấp máu của mỗi nhánh phát đến nơi vào vạt da. Đối với dạng xuyên phụ thuộc vào đường kính của nó này, khi phẫu tích cô lập nhánh xuyên chỉ tại nơi xuyên qua bao cân. cần tách dọc mà không phải cắt các thớ cơ và khoảng cách từ vạt đến ĐMTVDS ngắn hơn. Dạng thứ hai, nhánh xuyên đi xuyên chéo qua các khoảng gian cơ khác nhau để đến nơi vào vạt da, có thể là hướng ra ngoài, vào trong, xuống dưới hoặc lên trên. Đối với dạng nhánh xuyên đi chéo góc, khoảng cách từ vạt đến ĐMTVDS dài hơn và khi phẫu tích có thể cắt các thớ cơ. Các nhánh xuyên ở hàng trong, 10 trường hợp (19,23%) xuyên thẳng và 42 trường hợp (80,77%) xuyên chéo. Hình 2: Hình ảnh các nhánh xuyên trên Ngược lại, các nhánh xuyên ở hàng ngoài phim X quang chụp vạt nhánh xuyên có 26 trường hợp (74,29%) xuyên thẳng ĐMTVDS (MSX: 452). và 9 trường hợp (25,71%) xuyên chéo. Đối với các nhánh xuyên trội, 11 trường 2. Lâm sàng. hợp (55%) xuyên thẳng và 9 trường hợp 8 BN tuổi từ 27 - 66, trung bình (45%) xuyên chéo. 48,5 tuổi, BMI trung bình 21,4 (18 - 25). 183
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Thời gian nằm viện trung bình 6,8 ngày tập trung trong phạm vi bán kính 4 cm. (5 - 9 ngày), thời gian mổ trung bình 9 giờ Phẫu tích bộc lộ cả 2 cuống mạch bên (8 - 11 giờ 30). Thời gian từ khi cắt vú phải và bên trái, 6 vạt nối với bó mạch vú đến khi tái tạo vú trung bình 10 năm. trong, 1 vạt nối với bó mạch ngực lưng, Dùng siêu âm khảo sát các nhánh xuyên 1 vạt nối với nhánh xuyên vú trong. trước mổ cho thấy trung bình 3,7 nhánh 2 trường hợp vạt hoại tử toàn bộ phải xuyên (3 - 5) trong nửa đường tròn bán lấy bỏ vạt và đóng lại tổn khuyết. Thời kính 8 cm có tâm là rốn, trong đó phần lớn gian nằm viện trung bình sau mổ 6,7 ngày. Bảng 3: Kết quả lâm sàng. Vị tr Số nhánh M ch K ch thƣớc Tuổi Kết quả v t tái t o uyên sử dụng tiếp nhận v t Hoại tử toàn bộ 55 Vú trái 2 nhánh Vú trong 33 x 12 cm (tắc TM) 48 Vú phải 3 nhánh Nhánh xuyên vú trong 30 x 11 cm Sống hoàn toàn 44 Vú phải 3 nhánh Vú trong 32 x 13 cm Sống hoàn toàn 55 Vú phải 2 nhánh Vú trong 29 x 11 cm Hoại tử toàn bộ (tắc TM) 44 Vú phải 2 nhánh Ngực lưng 34 x 13 cm Sống hoàn toàn 27 Vú phải 1 nhánh Vú trong 28 x 10 cm Sống hoàn toàn 44 Vú phải 2 nhánh Vú trong 31 x 12 cm Sống hoàn toàn 66 Vú trái 1 nhánh Động mạch vú trong TM đầu 28 x 11 cm Sống hoàn toàn BÀN LUẬN trong tái tạo vú năm 1994, vạt da nhánh Tái tạo vú là giai đoạn điều trị tiếp nối xuyên ĐMTVDS được sử dụng ngày càng và cũng là nhu cầu cần thiết giúp BN phổ biến trong tái tạo vú với nhiều ưu . nâng cao chất lượng cuộc sống sau cắt điểm nổi bật [4, 10]. vú. Tìm kiếm chất liệu tái tạo vú phù hợp Bên cạnh nhiều ưu điểm trong tái tạo luôn là câu hỏi lớn đặt ra trong thực tế vú, việc áp dụng vạt da nhánh xuyên lâm sàng. Chất liệu tái tạo vú phải thoả ĐMTVDS trên lâm sàng vẫn còn gặp mãn được các tiêu chí sau: đáp ứng đủ nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên, do thể tích tái tạo, mật độ mô tái tạo phải không hằng định giải phẫu về hành trình tương đồng với mô vú và nơi cung cấp của ĐMTVDS và nhánh xuyên. Chính vì mô ít tổn thương nhất. Vạt da nhánh vậy, nghiên cứu về hình thái của ĐMTVDS xuyên ĐMTVDS (vạt da ngang bụng) và các nhánh xuyên được nhiều tác giả chính là vạt da đáp ứng được các tiêu chí quan tâm [8, 10].. Theo Itoh, Boyd, Tansatit, trên. Koshima và Seoda dùng vạt da El-Mrakby , ĐMTVDS chia thành 2 ngành nhánh xuyên ĐMTVDS đầu tiên năm lớn chính trong phần lớn các trường 1989. Sau đó, Allen lần đầu tiên sử dụng hợp [4, 5]. Một số tác giả khác như 184
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Nguyễn Trần Quýnh lại cho rằng ĐMTVDS nhánh xuyên chéo, hành trình trong cơ không chia thành 2 ngành lớn mà chạy dài hơn, khó bộc lộ hơn và thường phải thẳng lên trên theo dạng 1 thân chính cắt một số thớ cơ. Ngoài ra, hướng của trong phần lớn các trường hợp. Trong nhánh xuyên khi đi vào vạt da được xem nghiên cứu của chúng tôi, 50% BN có như chiều thứ 4 của vạt da nhánh xuyên, ĐMTVDS là dạng 1 thân chính chạy lên tùy theo hướng đi vào của nhánh xuyên phía trên, 50% còn lại ĐMTVDS chia làm mà phạm vi cấp máu và vùng cấp máu 2 - 3 ngành [1, 10]. trội có thể khác nhau. Vì vậy, trên lâm Số lượng các nhánh xuyên trên mỗi sàng cần lưu ý hướng đi vào vạt da ĐMTVDS cũng được một số tác giả thông nhánh xuyên để quyết định phạm vi vạt báo với số lượng khác nhau tùy theo sử dụng. cách xác định nhánh xuyên lớn hay nhỏ Khi khảo sát vị trí xuyên qua cân, theo đường kính của nhánh xuyên, số chúng tôi nhận thấy phần lớn các nhánh lượng nhánh xuyên của ĐMTVDS cho xuyên (62,07%) tập trung trong vòng bán mỗi nửa bên bụng từ 0,8 - 6,8. Chúng tôi kính 10 - 40 mm với tâm là rốn, điều này chỉ khảo sát các nhánh xuyên có đường phù hợp với ghi nhận của một số tác giả. kính ≥ 0,5 mm, trung bình có 4,35 nhánh Nếu mỗi ĐMTVDS chọn ra một nhánh xuyên/1 ĐMTVDS cấp máu cho vạt da hình trám từ rốn đến phía trên xương mu. xuyên trội nhất, thì nhánh xuyên trội này Itoh, Boyd cũng khảo sát các nhánh cũng tập trung chủ yếu trong vòng bán xuyên có đường kính ≥ 0,5 mm của kính từ 15 - 40 mm với tâm là rốn (80%). ĐMTVDS, nhưng trong phạm vi cả phía Các nhánh xuyên trội nhất trong nghiên trên rốn với kết quả trung bình có 6,5 và cứu của chúng tôi có đường kính trung 6,8 nhánh xuyên/1 ĐMTVDS. Chúng tôi bình 0,99 mm (từ 0,8 - 1,2 mm), chiều dài nhận thấy các nhánh xuyên phân bố trung bình 43 mm (25 - 76 mm). Chiều dài thành 2 hàng ở nơi chui qua bao cân từ vị trí xuất phát của nhánh xuyên trội thẳng bụng: hàng trong và hàng ngoài nhất đến ĐMTVDS ở ngang mức bờ với số lượng lần lượt là 52 (59,77%) và ngoài cơ thẳng bụng trung bình 15,7 cm 35 (40,23%). Khi khảo sát hướng đi của (14 - 18 cm). Như vậy, trong trường hợp nhánh xuyên, chúng tôi thấy: ở hàng trong, cuống mạch của vạt là ĐMTVDS, việc các nhánh xuyên thường có hướng xuyên bộc lộ đến ngang mức bờ ngoài cơ thẳng chéo trong cơ (80,77%), trong khi ở hàng bụng là đủ dài để sử dụng vạt một cách ngoài các nhánh xuyên thường có hướng linh hoạt, nếu sử dụng cuống mạch là xuyên thẳng (74,29%). Điều này phù hợp với ghi nhận của các tác giả khác. Đây là nhánh xuyên đơn thuần (siêu vi phẫu), đặc điểm cần lưu ý để lựa chọn nhánh bên cạnh khó khăn vì đường kính cuống xuyên khi nâng vạt: đối với các nhánh mạch nhỏ thì chiều dài của cuống mạch xuyên mà hướng xuyên thẳng, quá trình khá ngắn cũng là trở ngại đáng kể để phẫu tích bộc lộ nhánh xuyên dễ hơn mà thực hiện các thao tác cũng như thiết lập không cần phải cắt cơ, trong khi đối với vị trí vạt phù hợp. 185
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Kết quả nghiên cứu giải phẫu khá phù TÀI LIỆU THAM KHẢO hợp với kết quả ứng dụng trên lâm sàng. 1. Nguyễn Trần Quýnh. Nghiên cứu giải Các nhánh xuyên trước mổ khảo sát phẫu vạt cơ thẳng bụng trên người Việt Nam. bằng siêu âm Doppler, phần lớn các Luận án Tiến sỹ học. Trường Đại học Y nhánh xuyên tập trung chủ yếu trong nửa Hà Nội. 2006, tr.50-77. vòng tròn bán kính 4 cm tâm là rốn. Khi 2. Tansatit T, Chokrungvaranont P, phẫu tích các nhánh xuyên, chúng tôi Sanguansit P, Wanidchaphloi S. Neurovascular cũng nhận thấy các nhánh xuyên ở hàng anatomy of the deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. ngoài có khuynh hướng xuyên thẳng J Med Assoc Thai. 2006, 89, pp.1630-1640. trong cơ, các nhánh xuyên hàng trong 3. Allen RJ, Treece P. Deep inferior epigastric có khuynh hướng xuyên chéo. Vì vậy, perforator flap for breast reconstruction. Ann quá trình phẫu tích các nhánh xuyên ở Plast Surg. 1994, 32, pp.32-38. hàng ngoài thường thuận lợi hơn và mất 4. Blondeel PN. One hundred free DIEP ít thời gian hơn so với nhánh xuyên ở flap breast reconstructions: A personal experience. hàng trong. Trong 8 trường hợp, 2 BN vạt Br J Plast Surg. 1999, 52, pp.104-111. hoại tử do tắc nghẽn TM phải lấy bỏ vạt. 5. Boyd JB, Taylor GI, Corlett RJ. The Các trường hợp còn lại vạt sống hoàn vascular territories of the superior epigastric toàn và không ghi nhận biến chứng nào and deep inferior epigastric systems. Plast Reconstr Surg. 1984, 73, pp.1-16. khác. Kết quả bước đầu còn hạn chế, do số lượng BN nghiên cứu còn ít, vì vậy 6. El-Mrakby HH, Milner RH. The vascular anatomy of the lower anterior abdominal wall: chúng tôi cần tiến hành nghiên cứu lâu A microdissection study on the deep inferior dài hơn với số lượng BN nhiều hơn. epigastric vessels and the perforator branches. Plast Reconstr Surg. 2002, 109, pp.539-543. KẾT LUẬN 7. Eric M, Ravnik D. Deep inferior epigastric perforator flap: an anatomical study Việc hiểu rõ các đặc điểm hình thái of the perforators and local vascular differences. nhánh xuyên có thể giúp cho phẫu thuật Microsurgery. 2011, 32 (1), pp.43-49. viên nâng vạt da nhánh xuyên ĐMTVDS 8. Heitmann C, Felmerer G, Durmus C, một cách an toàn hơn và mất ít thời gian Matejic B. Anatomical features of perforator hơn. Các nhánh xuyên xếp thành 2 hàng blood vessels in the deep inferior epigastric perforator flap. Br J Plast Surg. 2000, 53, phía trước cân cơ thẳng bụng: hàng pp.205-208. trong và hàng ngoài. Các nhánh xuyên 9. Itoh Y, Arai K. The deep inferior có hướng xuyên thẳng thường ở hàng epigastric artery free skin flap: Anatomic study ngoài và dễ phẫu tích bộc lộ hơn so với and clinical application. Plast Reconstr Surg. các nhánh xuyên có hướng xuyên chéo. 1993, 91, pp.853-863. Nhánh xuyên có kích thước lớn nhất 10. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric của mỗi ĐMTVDS thường cách rốn từ artery skin flaps without rectus abdominis muscle. 15 - 40 cm. Br J Plast Surg. 1989, 42, pp.645-648. 186