Nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên cấp máu cho vạt da nhánh xuyên bên của động mạch gian sườn sau

Nội dung text: Nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên cấp máu cho vạt da nhánh xuyên bên của động mạch gian sườn sau

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CÁC NHÁNH XUYÊN CẤP MÁU CHO VẠT DA NHÁNH XUYÊN BÊN CỦA ĐỘNG MẠCH GIAN SƢỜN SAU Nguyễn Trọng Luyện*; Vũ Quang Vinh**; Lê Năm** TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu này nhằm xác định các nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau từ gian sƣờn 5 đến 10. Đ i tượng và phương pháp: nghiên cứu 36 vạt trên 18 xác gồm 5 xác ƣớp formol và 13 xác trữ lạnh -300C. Bộc lộ động mạch (ĐM) đùi, ĐM ngực trong bơm hỗn hợp thuốc màu xanh methylen và bariumsulfate. Sau 24 giờ để thuốc đông vón trong lòng mạch, phẫu tích và ghi nhận số lƣợng, vị trí, đƣờng kính, chiều dài các nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau từ gian sƣờn 5 đến 10. Kết quả: tỷ lệ có nhánh xuyên ở khoảng gian sƣờn từ 5 đến 9 100%, 94,44% ở gian sƣờn 10, tất cả các nhánh xuyên đều nằm từ đƣờng nách giữa ra trƣớc, đƣờng kính trung bình các cuống mạch 0,83 0,1586 mm, chiều dài các cuống mạch từ 8 - 35 mm, trung bình 18,51 5,7875 mm. Kết luận: vạt nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau là chất liệu tạo hình tốt dùng che phủ tổn khuyết chi trên, các nhánh xuyên ở mỗi khoảng gian sƣờn đều nằm phía trƣớc đƣờng chuẩn đích là đƣờng nách giữa, điều này giúp ích cho việc thiết kế vạt có cuống mạch nuôi là nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau. * Từ khoá: Vạt nhánh xuyên; Động mạch gian sƣờn sau; Vạt cuống hẹp. Anatomical Study of Lateral Intercostal Perforator Flaps Summary Objectives: This study was determined the reliable locations of lateral intercostal perforators. Method: 36 flaps were harvested from 18 adult cadavers. The lateral intercostal perforator arteries from 5 - 10th intercostal space were determined details such as perforator size, location and measurements. Results: The valid perforator of 5 - 9th were 100%; 10th was 94.44%. All perforators located at the mid-axillary line to anterior side (100%), average of perforator diameter was 0.83 0.1586 mm, average length of perforator was 18.51 5.7875 mm. Conclusion: Understanding the morphological characteristics of the lateral intercostal perforator arteries can help surgeon in harvesting flap. The perforators are located at the mid-axillary line to anterior side. For this reason, surgeon can design the lateral intercostal perforator flap easily. * Key words: Perforator flaps; Lateral intercostal perforator artery; Narrow pediccle flap. * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Viện Bỏng Qu c gia Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trọng Luyện (trongluyen_thutrang@yahoo.com) Ngày nhận bài: 08/06/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/09/2015 Ngày bài báo được đăng: 18/09/2015 49
2. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 8-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ và 13 xác trữ lạnh -300C tại Bộ môn Giải Điều trị bỏng và di chứng bỏng bàn tay phẫu, Trƣờng Đại học Y Dƣợc TP. Hồ luôn là một thách thức đối với các phẫu Chí Minh từ ngày 10 - 09 - 2012 đến 19 - thuật viên tạo hình, đặc biệt đối với 05 - 2014. Khảo sát các nhánh xuyên gian những sẹo co rút nặng, cắt sẹo ghép da bên gian sƣờn sau ở 2 bên thân phải, trái. thƣờng không đem lại kết quả mong 2. Phƣơng tiện nghiên cứu. muốn. Trong trƣờng hợp này, dùng vạt Dụng cụ phẫu tích mạch máu, kính để che phủ tổn khuyết mô mềm bàn tay tỏ lúp, cannule luồn mạch máu nhiều cỡ, ra thích hợp hơn. Các vạt thƣờng dùng bơm tiêm 20 ml và 50 ml, cốc pha thuốc, để điều trị sẹo co rút bàn tay nhƣ vạt ĐM kim chỉ silk 2-0 cột mạch máu và may da. quay cẳng tay, vạt bẹn, vạt da cơ lƣng Máy ảnh, máy chụp X quang. rộng phải hy sinh những cấu trúc tại chỗ hay cần đến kỹ thuật vi phẫu. Bên 3. Phƣơng pháp nghiên cứu. cạnh đó, vấn đề thẩm mỹ của nơi nhận Rạch da trên cung đùi 4 cm bộc lộ ĐM vạt và nơi bóc vạt cũng là một vấn đề đùi 2 bên, luồn catherter số 18 vào ĐM phải cân nhắc. Vạt da nhánh xuyên bên đùi, sau khi thắt ĐM đùi ở phía dƣới: bơm của gian sƣờn sau là một vạt lớn, mềm thuốc cản quang bariumsulfate 30% có mại, có cuống hẹp nên góc quay rộng và pha chất màu xanh methylene vào ĐM. có thể làm mỏng vạt, phù hợp với chi trên, Cắt rời xƣơng đòn, bộc lộ ĐM ngực trong, có thể khắc phục đƣợc những nhƣợc điểm đặt catheter và làm tƣơng tự nhƣ trên. của vạt nêu trên. Ở Việt Nam, chúng tôi Xác đƣợc bảo quản lạnh với nhiệt độ - chƣa thấy tác giả nào đề cập đến vạt 0 nhánh xuyên gian bên của gian sƣờn sau 30 C trong 24 giờ, cho thuốc vón lại trong trong lĩnh vực tạo hình che phủ khuyết lòng mạch máu, sau đó phẫu tích xác, hổng mô mềm chi trên. Do vậy, việc nghiên rạch da theo đƣờng giữa ngực, từ hai cứu nhằm khảo sát sự phân bố, vị trí, đầu rạch sang hai bên ra ngoài thành 2 hình thái của nhánh xuyên bên gian sƣờn đƣờng song song một phía trên bờ sƣờn sau, từ gian sƣờn 5 đến 10 ở ngƣời Việt 5 và 1 ở dƣới bờ sƣờn 10. Phẫu tích bộc Nam trƣởng thành nhằm giúp cho việc lộ các cuống mạch gian sƣờn bên với thiết kế vạt, ứng dụng vạt này trên lâm đƣờng chuẩn đích là đƣờng nách giữa. sàng là điều cần thiết. Sau đó, cắt rời vạt và đem chụp X quang. Xuất phát từ lý do trên chúng tôi Ghi nhận số lƣợng nhánh xuyên, điểm nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giải phÉu xuất phát, chiều dài cuống mạch, đƣờng các nhánh xuyên cấp máu cho vạt da kính gốc nhánh xuyên từng gian sƣờn, từ nhánh xuyên bên ĐM gian sườn sau. gian sƣờn 5 đến gian sƣờn 10. Lấy mốc định vị vị trí cuống mạch là đƣờng nách ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP giữa (trục đứng: Y) và đƣờng giữa rãnh NGHIÊN CỨU gian sƣờn (trục chếch: X). Đƣờng kính dẹt 1. Đối tƣợng nghiên cứu. của nhánh xuyên trên xác đƣợc chuyển Nghiên cứu trên 18 thi thể ngƣời Việt đổi thành đƣờng kính tròn theo công thức Nam trƣởng thành, gồm 5 xác ƣớp formol của Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Hà Nội:
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Đƣờng kính dẹt x 2 Đƣờng kính tròn = ------------------------------------------- x 118% 3,1416 Chụp ảnh, chụp X quang các cuống mạch và vạt. Xử lý số liệu theo phƣơng pháp thống kê y học. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 mẫu khảo sát lấy từ 18 xác gồm 6 nữ và 12 nam, tuổi 38 - 85 trung bình 64 tuổi. 100% có nhánh xuyên ở khoảng gian sƣờn từ 5 đến 9, 94,44% ở gian sƣờn 10, nhiều nhất có 2 nhánh xuyên và ít nhất không có nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau nào ở mỗi khoảng gian sƣờn, tất cả các nhánh xuyên đều nằm từ đƣờng nách giữa ra trƣớc. Cuống mạch đi chếch ra trƣớc và xuống dƣới hƣớng về phía đƣờng giữa bụng có thể có thần kinh đi kèm. 1. Vị trí các nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau so với đƣờng nách giữa. Bảng 1: Vị trí các nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau. VỊ TRÍ NHÁNH XUYÊN (cm) XA NHẤT GẦN NHẤT TRUNG BÌNH ĐỘ LỆCH CHUẨN Gian sƣờn 5 5,5 1 3,38 1,2329 Gian sƣờn 6 7 1 3,81 1,6773 Gian sƣờn 7 7,5 2,1 5,44 1,2922 Gian sƣờn 8 7 1 4,62 1,5620 Gian sƣờn 9 7 0,5 3,64 1,9786 Gian sƣờn 10 8 0 2,69 2,1090 2. Chiều dài các nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau. Bảng 2: CHIỀU DÀI NHÁNH XUYÊN (mm) DÀI NHẤT NGẮN NHẤT TRUNG BÌNH ĐỘ LỆCH CHUẨN Gian sƣờn 5 32 9 16,78 5,0771 Gian sƣờn 6 30 8 18,97 5,3734 Gian sƣờn 7 35 10 21,26 5,7289 Gian sƣờn 8 30 8 18,83 5,2345 Gian sƣờn 9 30 9 16,94 4,6533 Gian sƣờn 10 35 9 16,91 5,6802 51
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 3. Đƣờng ính ngoài nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau. Bảng 3: ĐƢỜNG KÍNH NGOÀI (mm) LỚN NHẤT NHỎ NHẤT TRUNG BÌNH ĐỘ LỆCH CHUẨN Gian sƣờn 5 1,28 0,60 0,82 0,1557 Gian sƣờn 6 1,20 0,60 0,85 0,1851 Gian sƣờn 7 1,13 0,54 0,83 0,1284 Gian sƣờn 8 1,13 0,60 0,83 0,1774 Gian sƣờn 9 1,13 0,60 0,81 0,1349 Gian sƣờn 10 1,2 0,6 0,84 0,1346 25 21.26 20 18.97 18.83 16.78 16.94 16.91 15 Vị trí (cm) 10 Đƣờng kính (mm) 5 5.45 4.62 3.38 3.81 3.64 2.69 Chiều dài (mm) 0 0.82 0.85 0.83 0.83 0.81 0.84 Nhánh GS5 Nhánh GS6 Nhánh GS7 Nhánh GS8 Nhánh GS9 Nhánh GS10 Biểu đồ 1: Đặc điểm vị trí, đƣờng kính, chiều dài trung bình các nhánh xuyên bªn của gian sƣờn sau. 4. Tổng hợp dữ liệu tất cả cuống mạch. Bảng 4: 234 cuống mạch ở 12 khoảng gian sƣờn (6 bên phải và 6 bên trái) của 18 xác. ĐẶC ĐIỂM LỚN NHẤT NHỎ NHẤT TRUNG BÌNH ĐỘ LỆCH CHUẨN Vị trí (cm) 8 0 4,02 1,8713 Chiều dài (mm) 35 8 18,51 5,7875 Đƣờng kính (mm) 1,28 0,54 0,83 0,1586 Hình 1: Da và mô dƣới da ngấm màu sau khi bơm hỗn hợp xanh methylene và bariumsulfat. MSX: 473. 52
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 BÀN LUẬN Năm 1987, một sự kiện quan trọng đƣợc công bố đó là ý tƣởng dùng vùng cấp máu (angiosone) của Taylor và Palmer, một loại vạt da mới đƣợc đặt tên: vạt nhánh xuyên (perforator flap) [2], sau đó nhiều tác giả nghiên cứu rộng rãi vạt này, đƣợc phân loại và thống nhất cách đặt tên tại Hội nghị Gent năm 2001 [6, 7]. Vạt gian sƣờn bên đƣợc Dibbel mô tả từ năm 1974. Sau đó, các phẫu thuật viên sử dụng nhƣ một vạt tự do dùng che phủ khuyết hổng bàn tay và các điểm loét do Hình 2: Các nhánh xuyên của động mạch tì đè. Kerrigan và Daneil (1979), Kerigan, gian sƣờn bên thân phải. MS xác: 476. Palmer và Taylor (1986) mô tả giải phẫu * Quan sát nhánh xuyên trên X quang: học vạt gian sƣờn đã góp phần mở rộng Qua các vạt chụp trên X quang cho hiểu biết về các nhánh xuyên bên của vạt thấy vạt đƣợc cấp máu khá phong phú, gian sƣờn sau. Nhƣng Gao JH, Hyakusoku H đặc biệt các nhánh gian sƣờn bên có nối (1994), Yunchuan P, Jiaqin X (2006), Kotoho, thông với nhau và nối thông với các Mashiro, Murakami (2009) [6, 9, 10] là nhánh xiên của ĐM thƣợng vị dƣới sâu những ngƣời sử dụng phổ biến nhất. và ngực trong. Ở khảo sát của chúng tôi, vạt gian sƣờn bên là một vạt có cuống mạch khá hằng định: 100% ở gian sƣờn 5 đến 9; 94,44% ở gian sƣờn 10. Tất cả cuống mạch đều nằm phía trƣớc đƣờng nách giữa (100%) và xếp nối tiếp nhau thành một đƣờng cong lồi ra trƣớc từ gian sƣờn 6 đến gian sƣờn 10, điều này phù hợp với mô tả giải phẫu học [1, 2, 4]. Do vị trí và cuống mạch hiện diện khá hằng định nên không cần phải bóc tách cho đến khi thấy cuống mạch, có thể dừng bóc tách thêm khi đã đủ diện tích vạt mong muốn. Đƣờng kính cuống mạch nhỏ nhất 0,54 mm, lớn nhất 1,28 mm, trung bình Hình 3: Hình ảnh các nhánh xuyên 0,83 0,1586 mm. Chiều dài cuống mạch trên phim X quang. MS xác: 316. từ 8 - 35 mm, trung bình 18,51 5,7875 mm. 53
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Hình ảnh X quang cho thấy vạt đƣợc cấp 3. Allen RJ, Heitmann C. Perforator flap - máu khá phong phú, đặc biệt các nhánh The history of evolution. Handchir Mikrochir gian sƣờn bên có nối thông với nhau và Plast Chir. 2002, 34, pp.216-218. nối thông với các nhánh xuyên của ĐM 4. Drake R, Vogl W, Michell A. Chest. Gray’s thƣợng vị dƣới sâu. Các cuống vạt nối Anatomy for students. 2009, 3, pp.141-156. tiếp nhau theo thứ tự khoảng gian sƣờn. 5. Demirtas Y, Ozturk N, Kelahmetoglu O, Dermir A. Pedicled perfortor flaps. Reconstructive KẾT LUẬN Surgery and Burns; Annal of Plastic Surgery. 2009, 63 (2), pp.179-183. Về kỹ thuật, vạt nhánh xiên bên của gian sƣờn sau là vạt rất dễ bóc tách, 6. Gao JH, Hyakusoku H, Inoue S. Usefulness of narrow pedicled intercostal cutaneous cuống mạch hằng định ở khoang gian perforator flap for coverage of the burn hand. sƣờn nên không cần bóc tách cho đến lúc Burns. 1994, 20 (1), pp.65-70. thấy đƣợc cuống mạch, không cần đến 7. Geddes CR, Morris SF, Neligan PC. các dụng cụ đặc biệt hay kỹ thuật vi phẫu. Perforator flaps: Evolution, classification, and Vạt khá an toàn nhờ vào mạng lƣới mạch applications. Annals of Plastic Surgery. 2003, phong phú dƣới da và các nhánh gian 50 (1), pp.90-99. sƣờn bên thông nối với nhau. Vị trí tất cả 8. Geoffrey G, Hallock. Direct and indirect cuống mạch đều nằm từ đƣờng nách perforator flaps: The history and the controversy. giữa trở ra phía trƣớc, Đƣờng kính trung Plastic and Reconstructive Surgery. 2003, bình cuống mạch 0,83 ± 0,1586 mm, pp.855-865. chiều dài trung bình 18,51 ± 5,7875 mm. 9. Hiko Hyakusoku, Rei Ogawa, Hiroshi Mizuno. Super-thin flap. Color Atlas of Burn TÀI LIỆU THAM KHẢO Reconstructive Surgery. 2010, 40, pp.356-377. 1. Nguy n Quang Quyền. Ngực, các cơ ở 10. Kotoho, Murakami M, Tanuma K. thân. Tuỷ gai. Bài giảng Giải phẫu học. Nhà Anatomical study of pectoral intercostal xuất bàn Y học. 1986, 2 (5) tr.17-36; 2 (6), perforators and clinical study of the pectoral tr.218-224. intercostal perforator flap for hand reconstruction. 2. Frank H N. Ngực. Atlas giải phẫu ngƣời. Plastic and Reconstructive Surgery. 2009, June, Nhà xuất bản Y học. 2004, 3, tr.183-197. 123 (6), pp.1789-1800. 54