Nghiên cứu giá trị tiên lượng của procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn

Nội dung text: Nghiên cứu giá trị tiên lượng của procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG CỦA PROCALCITONIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN Phạm Thái Dũng*; Đỗ Quyết** TÓM TẮT Nghiên cứu 141 bệnh nhân (BN) có triệu chứng nhiễm khuẩn (NK), điều trị tại Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 103 từ tháng 1 - 2011 đến 6 - 2013, đánh giá theo hướng dẫn điều trị NK quốc tế (2012) bao gồm 3 nhóm. Nhóm 1: 17 BN sốc NK; nhóm 2: 26 BN NK nặng; nhóm 3: 98 BN có tình trạng NK. Tất cả BN được khám lâm sàng ngay lúc nhập viện, cho điểm APACHE II, xác định nồng độ procalcitonin (PCT) máu tại thời điểm nhập viện, sau 24 giờ và 48 giờ. So sánh PCT ở 3 nhóm tại các thời điểm và đánh giá nồng độ PCT ở BN sống và tử vong do NK nặng và sốc NK. Kết quả cho thấy: nồng độ PCT trung bình ở BN sốc NK (8,1 4,5 ng/ml) khác biệt không có ý nghĩa thống kê với BN NK nặng (6,2 3,1 ng/ml), nhưng khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sốc NK và nhóm NK nặng với nhóm có tình trạng NK (1,1 0,3 ng/ml). Nồng độ PCT ở BN sống và tử vong khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Như vậy, PCT có khả năng tiên lượng sự tiến triển nặng hơn của tình trạng NK, nhưng vai trò tiên lượng BN NK nặng và sốc NK còn hạn chế. * Từ khoá: Nhiễm khuẩn; Procalcitonin; Sốc nhiễm khuẩn. STUDY of PROGNOSIS VALUE OF PROCALCITONIN IN SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK PATIENTS SUMMARY Study of 141 patients with infectious symptom treated an Intensive care Unit, 103 Hospital from 1 - 2011 to 6 - 2013 and evaluation under the guidance of international import value in 2012, included 3 groups. Group 1: 17 patients with septic shock; group 2: 26 patients with severe infection; group 3: 98 patients with infection status. All patients underwent clinical examination at admission, the APACHE II score, blood procalcitonin (PCT) concentrations determined at the time of admission, after 24 hours and 48 hours. Comparison of PCT in 3 groups at the time of assessment and PCT levels in patients with survival and death from severe infection and septic shock. Results showed that the average concentration of PCT in patients with septic shock (8.1 4.5 ng/ml) was not statistically significant difference in patients with severe infection (6.2 3.1 ng/ml) (p > 0.05). However, the PCT level in septic shock and severe infection patients was higher than that in infection status patients (1.1 0.3 ng/ml) (p < 0.05). PCT concentrations in patients with survival and death was not statistically significant different with p > 0.05. Thus, PCT likely prognosis worse progression of infection status, but the prognostic role of PCT in severe infection, septic shock patients is still limited. * Key words: Infections; Procalcitonin; Septic shock. * Bệnh viện 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thái Dũng (dung2doctor@gmail.com) Ngày nhận bài: 23/8/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/9/2013 Ngày bài báo được đăng: 1/10/2013
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ khoa. Chia BN thành 3 nhóm: nhóm 1: 17 BN sốc NK; nhóm 2: 26 BN NK nặng; nhóm Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chăm sóc 3: 98 BN có tình trạng NK không diễn biến tích cực và thuốc kháng sinh đối với BN thành NK nặng hay sốc NK. NK, nhưng tỷ lệ BN tử vong liên quan đến NK vẫn chưa có cải thiện [4, 8]. Hội chứng BN được chẩn đoán tình trạng NK, NK đáp ứng viêm toàn thân có thể tiến triển tốt nặng và sốc NK theo Hướng dẫn kiểm soát hoặc tiến triển thành NK nặng và sốc NK. NK nặng và sốc NK của Dellinger R.P và Diễn biến NK nặng lên thường diễn ra CS [7]. nhanh và ngắn tại khoa hồi sức tích cực [9]. - Tình trạng NK là SIRS kết hợp với Do đó, theo dõi và phát hiện diễn biến bằng chứng của NK. Xác định SIRS dựa thành NK nặng và sốc NK ở BN có tình vào 2 trong 4 dấu hiệu sau: nhiệt độ < 36°C trạng nhiễm trùng là vô cùng quan trọng. hoặc > 38,3°C; tần số tim > 90 lần/phút; tần Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < (Systemic inflammatory response syndrome 32 mmHg; số lượng bạch cầu < 4 G/l hoặc - SIRS) do nhiều nguyên nhân. Để phân > 12 G/l. Như vậy, tình trạng NK = SIRS + biệt với nguyên nhân NK và nguyên nhân bằng chứng NK. khác, PCT là dấu ấn sinh học được khuyến - NK nặng là tình trạng NK có thêm rối cáo sử dụng [7]. Ngoài ra, nồng độ PCT loạn chức năng của một hoặc nhiều cơ cũng đã được ghi nhận tăng dần cùng với quan sau: huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc độ nặng của tình trạng NK và rối loạn chức huyết áp trung bình < 70 mmHg, nhưng còn năng các cơ quan. Điều này đặt ra cho bác đáp ứng với dịch truyền; lượng nước tiểu sỹ phải đánh giá nồng độ PCT như một dấu < 0,5 ml/kg/giờ mặc dù đã bù đủ khối lượng ấn sinh học quan trọng để quá trình theo tuần hoàn (khối lượng tuần hoàn vừa đủ dõi mức độ nặng của BN NK nặng và sốc thể hiện bằng áp lực tĩnh mạch trung tâm NK. Xuất phát từ ý nghĩa thực tiễn trong ≥ 8 mmHg); tỷ lệ PaO /FiO < 250 hoặc điều trị chăm sóc BN NK, chúng tôi thực 2 2 phổi là cơ quan tổn thương duy nhất thì tỷ hiện nghiên cứu này nhằm: Đánh giá giá trị tiên lượng của PCT ở BN có tình trạng NK, lệ PaO2/FiO2 < 200; số lượng tiểu cầu < 80 NK nặng và sốc NK. G/l hoặc giảm 50% số lượng tiểu cầu so với giá trị cao nhất được xét nghiệm trong 3 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP ngày trước đó; nhiễm toan chuyển hóa NGHIÊN CỨU không giải thích được với pH < 7,3, bazơ dư ≥ 5,0 mEq/l và nồng độ lactate máu 1. Đối tƣợng nghiên cứu. > 1,5 lần giới hạn trên mức bình thường. 141 BN điều trị tại Khoa Hồi sức Tích - Sốc NK là tình trạng BN NK kết hợp với cực, Bệnh viện 103 từ tháng 1 - 2011 đến giảm huyết áp ít nhất một giờ mặc dù được 6 - 2013, gồm 86 BN viêm phổi, 18 BN NK bổ sung đầy đủ khối lượng tuần hoàn hoặc tiết niệu, 13 BN NK tổ chức dưới da, 11 BN BN cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp NK ổ bụng, 4 BN NK dịch não tủy và 9 BN NK huyết. 77 BN ngoại khoa và 64 BN nội
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc huyết áp trung - Xét nghiệm nồng độ PCT máu tại các bình ≥ 70 mmHg. thời điểm vào khoa (T1), sau 24 giờ (T2) và sau 48 giờ (T3) trên máy Cobas e411. Định 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. lượng PCT theo phương pháp Elecsys - Nghiên cứu mô tả tiến cứu. BRAHMS PCT. So sánh nồng độ PCT trung - Khám lâm sàng đánh giá phổi: bình ở 3 nhóm và biến đổi PCT ở 3 nhóm, + Tuổi, giới, cơ quan NK của đối tượng giữa BN sống và tử vong. Theo dõi tỷ lệ tử nghiên cứu. vong sớm, so sánh nồng độ PCT trung bình ở BN sống và tử vong, đánh giá độ nặng + Cho điểm đánh giá tình trạng sức khỏe dựa vào điểm APACHE II. của bệnh cấp và mạn tính 2 (APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health - Xử lý số liệu: xử lý và phân tích số liệu Evaluation II). bằng phần mềm SPSS 16.0 và Epi.info 6.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu. Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. TỔNG BN SỐNG BN TỬ VONG ĐẶC ĐIỂM p (n = 141) (100%) (n = 127) (90,1%) (n = 14) (9,9%) Tuổi ( X SD) 57,8 16,3 55,1 12,2 60,5 14,9 > 0,05 Nữ (n, %) 24 (17,1) 21 (16,5) 3 (21,4) Giới > 0,05 Nam (n, %) 117 (82,9) 106 (83,5) 11 (78,6) Viêm phổi 86 (60,9) 82 (64,6) 4 (28,6) NK tiết niệu 18 (12,7) 17 (13,4) 1 (7,1) Cơ NK phần mềm 13 (9,2) 13 (10,2) 0 (0) quan NK NK ổ bụng 11 (7,8) 9 (7,1) 2 (14,3) NK dịch não tủy 4 (2,8) 3 (2,4) 1 (7,1) NK huyết 9 (6,4) 3 (2,4) 6 (42,8) Tuổi trung bình của BN nghiên cứu 57,8 tương tự. Nghiên cứu tách riêng những BN 16,3, khác biệt không có ý nghĩa thống kê NK nặng và sốc NK của Choi SW và CS (p > 0,05) giữa BN sống và tử vong. Tỷ lệ cho thấy tuổi trung bình cao hơn trong nam/nữ: 4,8, khác biệt rõ rệt, nam 82,9%, nữ nghiên cứu của chúng tôi [6]. Cơ quan NK 17,1%, tuy nhiên, tỷ lệ nam/nữ giữa BN sống chủ yếu gặp ở BN viêm phổi (60,9%). BN NK và tử vong khác biệt không có ý nghĩa thống huyết (kết quả cấy máu dương tính) có tỷ lệ kê (p > 0,05). Do đặc thù là bệnh viện quân tử vong cao nhất (6 BN = 42,8%). Cơ quan NK đội, tỷ lệ nam nhiều hơn nữ. Kết quả nghiên này là đặc thù cho từng bệnh viện, nhưng khi cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên so sánh với nghiên cứu của Giang Thục Anh cứu của Lê Thị Việt Hoa (2008) tại Bệnh tại Bệnh viện Bạch Mai, cho kết quả phù hợp viện TWQĐ 108 [2], Nguyễn Đức Thành tại [1]. Bệnh viện 175 [3] cũng cho tỷ lệ nam nữ Bảng 2: Đặc điểm NK, điểm APACHE II và PCT lúc nhập viện.
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 BN SỐNG BN TỬ VONG TỔNG ĐẶC ĐIỂM p (n = 127) (n = 14) (n = 141) Nhóm 1 9 (52,9) 8 (57,2) 17 (12,1) Nhóm nghiên cứu Nhóm 2 20 (76,9) 6 (42,8) 26 (18,4) (n, %) Nhóm 3 98 (77,1) 0 98 (69,5) APACHE II X SD 9,7 5,7 27,5 11,6 15,7 6,8 < 0,05 PCT (ng/ml) 2,59 0,5 8,4 3,2 3,1 0,7 < 0,05 69,5% BN nghiên cứu ở tình trạng NK, sốc của chúng tôi chủ yếu là những BN có tình NK chiếm 12,1% và NK nặng 18,4%. 14 BN tử trạng NK. Khi so sánh với nghiên cứu của vong (9,9%), chỉ gặp BN tử vong ở nhóm NK Choi và CS [6] thấy điểm APACHE II của nặng và sốc NK (14 BN = 32,5%). Điểm chúng tôi cao hơn, nhưng thấp hơn của APACHE II và nồng độ PCT máu lúc nhập Azevedo và CS [5], có thể nghiên cứu bao viện khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 gồm cả BN có tình trạng NK. Điểm APACHE giữa BN sống và tử vong. Điểm APACHE II II và nồng độ PCT máu có sự khác biệt ở được sử dụng rộng rãi vì tính chính xác BN sống và tử vong. Tuy nhiên, vì nhóm BN cũng như thuận tiện trong đánh giá độ nặng có tình trạng NK nặng nên việc đánh giá vai và có ý nghĩa tiên lượng tốt. Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 103 đã áp dụng bảng trò tiên lượng của APACHE II và PCT chưa điểm này khá toàn diện cho các đối tượng thật sự rõ ràng. Do vậy, chúng tôi đã thống BN được điều trị tại khoa. Điểm APACHE II kê riêng điểm APACHE II ở BN sống và tử chung trong nghiên cứu của chúng tôi là vong của nhóm BN có NK nặng và sốc NK. 15,7 6,8 điểm, khác biệt rõ rệt ở nhóm BN Kết quả cho thấy điểm APACHE II vẫn khác sống (9,7 5,7) và tử vong (27,5 11,6). biệt ở BN sống và tử vong. Như vậy, điểm Tuy nhiên, đánh giá chung này cũng chưa APACHE II có ý nghĩa trong tiên lượng tử thực sự ý nghĩa khi số đối tượng nghiên cứu vong ở BN NK nặng và sốc NK. Bảng 3: Biến đổi nồng độ PCT ở các nhóm BN. NỒNG ĐỘ PCT (ng/ml) TèNH TRẠNG NK NK NẶNG SỐC NK p PCT nhập viện ( X SD) 1,1 0,3 6,2 3,1 8,1 4,5 < 0,05 PCT sau 24 giờ ( X SD) 1,3 0,4 10,3 6,4 18,7 9,8 < 0,05 PCT sau 48 giờ ( X SD) 0,8 0,3 8,2 4,1 12,6 5,7 < 0,05 Nồng độ PCT trung bình tại các thời điểm nhập viện, sau 24 giờ và sau 48 giờ khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 giữa tình trạng NK với NK nặng và sốc NK. Chúng tôi
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 không chỉ quan tâm đến nồng độ PCT lúc nhập viện mà còn theo dõi diễn biến sau 24 giờ và 48 giờ. Điều này cho thấy, khi theo dõi BN có tình trạng NK, nếu nồng độ PCT máu tăng lên đó là dấu hiệu cần đề phòng tình trạng NK nặng hơn hoặc nguy cơ sốc NK. Các nghiên cứu về PCT đối với BN NK phổi [7] hay NK tiết niệu hoặc NK tổ chức dưới da, hay viêm phúc mạc đều cho mức PCT máu ở mức thấp. Trong khi đó, những nghiên cứu về PCT ở BN NK nặng và sốc NK đều cho thấy nồng PCT cao hơn [7]. Như vậy, theo dõi tiến triển của PCT có thể tiên lượng được độ nặng của tình trạng NK. Nhận xét này được thể hiện rõ hơn ở biểu đồ 1: nồng độ PCT trung bình ở BN có tình trạng NK thấp hơn BN có NK nặng và sốc NK với p < 0,05. 10 PC T (ng/ml) 12 PCT (ng/ml) 10 8,1 8 p<0,05 p>0,05 6.8 8 6,2 6 6 4 4 2 1.1 2 0 0 Sốc NK NK nặng Tình trạng NK Sốc NK+NK nặng Biểu đồ 1: So sánh nồng độ PCT giữa BN sốc NK, NK nặng và tình trạng NK. Nồng độ PCT trung bình ở BN sốc NK và NK nặng khác biệt không có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm (p > 0,05), nhưng nồng độ PCT ở BN sốc NK và NK nặng cao hơn rõ rệt BN chỉ có tình trạng NK có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 4: Nồng độ PCT trung bình giữa BN sống và tử vong trong nhóm NK nặng và sốc NK khi nhập viện. PCT BN SỐNG ( X SD), (n) BN TỬ VONG ( X SD), (n) p (ng/ml) NK nặng 5,8 1,5 7,1 2,2 > 0,05 (n = 26) (n = 20) (n = 6) Sốc NK 6,9 0,9 9,5 2,0 > 0,05 (n = 17) (n = 9) (n = 8) Nồng độ PCT trung bình giữa nhóm sống và tử vong ở hai nhóm NK nặng và sốc NK khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 PCT (ng/ml) APACHE II 12 35 27,5 10 8,4 p>0,05 30 p<0,05 8 6,1 25 20,6 6 20 4 15 2 10 0 Tử vong Sống Tử vong Sống Biểu đồ 2: Nồng độ PCT và điểm APACHE II trung bình giữa BN sống, tử vong ở hai nhóm NK nặng và sốc NK. Nồng độ PCT trung bình ở BN tử vong tiên lượng BN có NK nặng và sốc NK còn và sống của BN NK nặng, sốc NK khác biệt hạn chế hơn so với điểm APACHE II. không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Điểm APACHE II trung bình ở BN sống và tử KẾT LUẬN vong của BN NK nặng và sốc NK khác biệt Qua kết quả nghiên cứu giá trị PCT có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Về nồng huyết thanh ở 141 BN NK tại Khoa Hồi sức độ PCT ở BN sống và tử vong có NK nặng Tích cực, Bệnh viện 103, chúng tôi rút ra và sốc NK, chúng tôi ghi nhận sự khác biệt kết luận sau: về PCT máu không có ý nghĩa thống kê. - Có sự khác biệt rõ rệt giữa nồng độ Ngoài ra, nồng độ PCT trung bình ở BN NK PCT trung bình ở BN sốc NK (8,1 4,5 nặng và sốc NK khác biệt không có ý nghĩa ng/ml) và NK nặng (6,2 3,1 ng/ml), với BN thống kê. có tình trạng NK (1,1 0,3 ng/ml), tuy nhiên Kết quả của chúng tôi phù hợp với không có khác biệt giữa BN sốc NK với các nghiên cứu vừa được công bố gần đây của BN NK nặng. Azevedo JR và CS [5] cho rằng theo dõi sự - Không có sự khác biệt về nồng độ PCT thay đổi của PCT có ý nghĩa trong chẩn ở BN sống và tử vong. đoán sốc NK và NK nặng, nhưng nồng độ PCT không có ý nghĩa tiên lượng, Choi và Như vậy, PCT có khả năng tiên lượng CS [6] cho rằng nồng độ PCT ít có giá trị tiến triển nặng hơn của tình trạng NK, trong việc theo dõi BN NK nặng và sốc NK. nhưng vai trò tiên lượng của PCT giữa NK Trong khi đó, một số nghiên cứu trước đó nặng và sốc NK còn hạn chế. khẳng định PCT có ý nghĩa nhất định trong TÀI LIỆU THAM KHẢO tiên lượng BN NK nặng và sốc NK. PCT không có ý nghĩa tiên lượng BN tử vong khi 1. Giang Thục Anh, Vũ Văn Đính. Đánh giá NK nặng và sốc NK như điểm APACHE II sử dụng kháng sinh điều trị NK bệnh viện tại (biểu đồ 2). PCT có khả năng tiên lượng Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện Bạch Mai quá trình tiến triển của BN có tình trạng NK 2003 - 2004. Kỷ yếu Hội nghị toàn quốc về Hồi sức cấp cứu và Chống độc. 2005, tr.36-40. thành NK nặng hoặc sốc NK. Vai trò trong
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 2. Lê Thị Việt Hoa. Nghiên cứu đặc điểm 6. Choi SW, Kim H, Kim KH et al. viêm phổi liên quan đến thở máy tại Khoa Hồi Procalcitonin as a prognosis marker for the sức Cấp cứu, Bệnh viện TWQĐ 108. Tạp chí Y severe sepsis and septic shock patients in Emergency Department. J Korean Soc Emerg Dược lâm sàng 108. 2009, tập 4, số 2, tr.43-49. Med. 2011, 22, pp.50-58. 3. Nguyễn Đức Thành, Nguyễn Hồng Sơn. 7. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm Surviving sepsis campaign: international guidelines sàng và điều trị BN viêm phổi liên quan thở máy for management of severe sepsis and septic tại Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 175. Luận shock: 2012. Crit Care Med. 2013, Feb, 41 (2), văn Tốt nghiệp Bác sỹ Chuyên khoa 2. Học viện pp.580-637. Quân y. 2009. 8. Friedman G, Silva E, Vincent JL. Has the mortality of septicshock changed with time. Crit 4. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J et Care Med. 1998, 26, pp.2078-2086. al. Epidemiology of severe sepsis in the United 9. Nguyen HB, Rivers EP, Havstad S et al. States: analysis of incidence, outcome, and Critical care in the emergency department: associated costs of care. Crit Care Med. 2001, Aphysiologic assessment and outcome evaluation. 29 (7), pp.1303-1310. Acad Emerg Med. 2000, 7, pp.1354-1361. 5. Azevedo JR, Torres OJ, Czeczko NG et al. Procalcitonin as a prognostic biomarker of severe sepsis and septic shock. Rev Col Bras Cir. 2012, 39 (6), pp.456-461.
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013