Nghiên cứu giá trị tiên lượng của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong lao hệ thần kinh trung ương ở người lớn

Nội dung text: Nghiên cứu giá trị tiên lượng của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong lao hệ thần kinh trung ương ở người lớn

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG CỦA CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRONG LAO HỆ THẦN KINH TRUNG ƢƠNG Ở NGƢỜI LỚN Nguyễn Hải Công*; Nguyễn Năng Viện**; Phạm Thụy An** TÓM TẮT Nghiên cứu 156 bệnh nhân (BN) lao thần kinh trung ương (TKTW) từ 01 - 2012 đến 03 - 2013. Kết quả: 57,1% BN hồi phục hoàn toàn sau điều trị, hồi phục không hoàn toàn có để lại di chứng 25,6% và tỷ lệ tử vong 17,3%. Các yếu tố có giá trị trong tiên lượng xấu độc lập gồm: liệt dây sọ, hạ liệt, điểm Glasgow, độ nặng lâm sàng khi nhập viện, hình ảnh giãn não thất. Các yếu tố có giá trị tiên lượng tử vong: co giật, hạ liệt, điểm Glasgow thấp, độ nặng lâm sàng khi nhập viện, nhiễm trùng kết hợp, hình ảnh giãn não thất. * Từ khóa: Lao hệ thần kinh trung ương; Yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng; Người lớn. STUDY ON VALUE OF CLINICAL, SUBCLINICAL TO PREDICT OUTCOME IN ADULTS WITH CENTRAL NERVOUS SYSTEM TUBERCULOSIS SUMMARY Study in 156 patients with central nervous system tuberculosis (CNST) from January, 2012 to March, 2013, result: 57.1% was good outcome, poor outcome was 25.6% and mortality was 17.3%. Cranial nerve palsies, hemiparesis, Glasgow coma score, stage of CNST at admission, hydrocephalus were the factors associated with a poor prognosis for CNST. Seizures, hemiparesis, Glasgow coma score, stage of CNST at admission, hydrocephalus, bacterial coinfection were independent factors for mortality. * Key words: Central nervous system tuberculosis; Clinical, paraclinical factors; Adults. ĐẶT VẤN ĐỀ hết sức nặng nề, tử vong luôn cao hơn tất cả các thể lao khác dù có điều trị tích cực Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22 và để lại di chứng thần kinh lâu dài cho quốc gia có tỷ lệ mắc lao cao nhất, ước những trường hợp còn sống. Hiện nay, tính hàng năm có khoảng 175.000 trường với những tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán hợp mắc mới. Trong đó lao TKTW chiếm và điều trị đã giúp cải thiện đáng kể tiên 2,9 - 5,9% tổng số lao người lớn. Lao hệ lượng bệnh, nhưng thực tế, tỷ lệ tử vong TKTW là thể bệnh cấp tính, để lại hậu quả và di chứng trong lao hệ TKTW vẫn còn cao. * Bệnh viện 175 ** Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Người phản hồi (Corresponding): NguyÔn H¶i C«ng (nguyen meud@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/01/2014 Ngày bài báo được đăng: 19/02/2014 84
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Vấn đề tiên lượng tử vong có ý nghĩa * Tiêu chuẩn loại trừ: hết sức quan trọng trong điều trị, giúp - Đồng nhiễm HIV. đưa ra được một kế hoạch điều trị phù hợp nhất cho từng trường hợp bệnh cụ - Phát hiện có vi khuẩn sinh mủ khi thể trên lâm sàng để đạt được hiệu quả nhuộm Gram dịch não tủy. điều trị cao nhất. - Soi nấm dịch não tủy dương tính. Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu - Lao TKTW đang điều trị ≥ 30 ngày về lao TKTW thực hiện. Tuy nhiên, nghiên trước khi nhận vào nghiên cứu. cứu về vấn đề tiên lượng và các yếu tố có ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh vẫn 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. còn ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu tiến cứu, chọn mẫu thuận này nhằm: Xác định các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị trong tiên lượng tiện. lao TKTW người lớn. - BN được khám và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng khi nhập viện, trước ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP khi bắt đầu điều trị kháng lao. Các dấu NGHIÊN CỨU hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đều được 1. Đối tƣợng nghiên cứu. ghi nhận và đối chiếu tìm mối liên quan, ý 156 BN lao hệ TKTW người lớn, trong nghĩa tiên lượng đến kết quả điều trị cuối đó 46 BN (29,5%) lao não và 110 BN cùng của BN. (70,5%) lao màng não đơn thuần, điều trị - Kết quả điều trị cuối cùng phân chia tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng thành 3 nhóm: hồi phục hoàn toàn, hồi phục 01 - 2012 ®Õn 03 - 2013. một phần có để lại di chứng và tử vong. * Tiêu chuẩn chọn BN: * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống - Tuổi ≥ 16. kê y học, ứng dụng phần mềm SPSS - Chẩn đoán lao TKTW. 17.0. Các biến số định tính được so sánh bằng test chi bình phương, biến số định - Có dấu hiệu lâm sàng của viêm màng não. lượng bằng student’s test và ANOVA. - Soi dịch não tủy AFB dương tính - Đánh giá mối liên quan của các yếu hoặc PCR lao dịch não tủy dương tính. tố lâm sàng và cận lâm sàng có ảnh hưởng đến kết quả điều trị cuối cùng - Cấy dịch não tủy phát hiện vi khuẩn lao. bằng phân tích đơn biến: một yếu tố được - Mẫu bệnh phẩm u não thu được khi coi là có ảnh hưởng đến kết quả điều sinh thiết có sang thương lao đặc hiệu trị khi liên quan có giá trị tin cậy > 95% trên giải phẫu bệnh (trong trường hợp u (p < 0,05). lao não đơn thuần, được chuyển đến từ chuyên khoa ngoại thần kinh). - Đánh giá ý nghĩa tiên lượng độc lập - Đồng ý tham gia nghiên cứu. thực sự các yếu tố đến kết quả điều trị cuối cùng: yếu tố liên quan có ý nghĩa 86
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 đến kết quả điều trị trong phân tích đơn ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh khi kết biến sẽ đưa vào phân tích đa biến bằng quả phân tích đa biến có độ tin cậy > 95% phương pháp hồi quy đa thức. Một yếu tố (p < 0,05). được coi có ý nghĩa tiên lượng độc lập KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Ảnh hƣởng của các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng đến kết quả điều trị. Bảng 1: Liên quan giữa đặc điểm triệu chứng cơ năng và kết quả điều trị. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG Hồi phục hoàn toàn Hồi phục một phần Tử vong Tổng p n % n % n % Sốt 80 89,9 36 90 23 85,2 139 (89,1%) 0,772 Đau đầu 81 91 35 87,5 21 77,8 137 (87,8%) 0,18 Nôn 51 57,3 24 60 12 44,4 87 (55,8%) 0,41 Cứng gáy 83 93,3 35 87,5 26 96,3 144 (92,3%) 0,36 Co giật 02 2,2 03 7,5 04 14,8 09 (5,8%) 0,043 Bí tiểu 06 6,7 04 10 0 0 10 (6,4%) 0,26 Co giËt lµ triÖu chøng c¬ n¨ng cã ý nghÜa tiªn l•îng xÊu trong ®iÒu trÞ (p < 0,05). 14,8% BN tử vong có biểu hiện co giật, chỉ có 2,2% BN hồi phục hoàn toàn sau điều trị có co giật. Các triệu chứng cơ năng khác chưa thấy ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả điều trị cuối cùng. Một số ý kiến cho rằng, nếu trong quá trình diễn biến của bệnh xuất hiện cơn co giật phải nghĩ đến do thiếu oxy, giảm Na+ máu hay phù nề não. Khi có co giật cục bộ, có thể tổn thương vỏ não hay vùng dưới vỏ. Yasar KK và CS (2010) [8] gặp 5% BN có biểu hiện co giật ở nhóm tử vong, trong khi ở nhóm không tử vong, tỷ lệ này là 20%. Sự khác biệt này có thể liên quan đến nhóm đối tượng nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 29,5% lao não kết hợp, trong khi đó Yasar nghiên cứu ở nhóm chỉ có lao màng não đơn thuần. Bảng 2: Liên quan giữa triệu chứng thần kinh khu trú và kết quả điều trị. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG Hồi phục hoàn toàn Hồi phục một phần Tử vong TỔNG p n % n % n % Liệt dây sọ 02 2,2 15 37,5 03 11,1 20 (12,8%) 0,001 Liệt nửa người 02 2,2 07 17,5 02 7,4 11 (7,1%) 0,007 Hạ liệt 01 1,1 04 10 03 11,1 08 (5,1%) 0,032 87
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Các triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú gặp với tỷ lệ rất thấp ở nhóm hồi phục hoàn toàn sau điều trị: 37,5% BN di chứng sau điều trị có triệu chứng liệt dây thần kinh sọ và 17,5% BN ở nhóm này có biểu hiện liệt nửa người. Liệt dây sọ và hạ liệt đều gặp với tỷ lệ 11,1% trong số BN tử vong. Tất cả các triệu chứng thần kinh khu trú đều ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết quả điều trị cuối cùng (p < 0,01). Các nghiên cứu về lao TKTW ở người lớn đều thống nhất cho rằng triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú thường gặp ở giai đoạn muộn của bệnh, là biểu hiện của tình trạng tổn thương TKTW hoặc ngoại vi. Sự xuất hiện dấu hiệu liệt tuy có thể giúp chẩn đoán bệnh dễ dàng hơn, nhưng đó là dấu hiệu không tốt cho tiên lượng bệnh, chứng tỏ bệnh được chẩn đoán đã ở giai đoạn muộn và có nhiều nguy cơ để lại di chứng hoặc tử vong cao. Bảng 3: Liên quan giữa mức độ bệnh và kết quả điều trị. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘ NẶNG Hồi phục hoàn toàn Hồi phục một phần Tử vong TỔNG p n % n % n % I 52 58,4 02 5 05 18,5 59 (37,8%) II 30 33,7 30 75 15 55,6 75 (48,1%) 0,006 III 07 7,9 08 20 07 25,9 22 (14,1%) Tổng 89 100 40 100 27 100 156 (100%) Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: 58,4% BN hồi phục hoàn toàn có phân loại lâm sàng độ I khi nhập viện, chỉ có 7,9% BN ở mức độ III. 75% BN ở nhóm hồi phục không hoàn toàn ở độ II khi nhập viện. Trong nhóm tử vong: 55,6% BN có phân loại lâm sàng độ II và 25,9% độ III khi nhập viện. Sự liên quan giữa mức độ nặng lâm sàng khi nhập viện và kết quả điều trị có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Nghiên cứu của Nguyễn Đình Liêm (2011) [2] cho thấy tỷ lệ tử vong tại bệnh viện của lao TKTW tăng dần theo mức độ nặng lâm sàng ở thời điểm nhập viện. Độ I tử vong 6,5%, độ II tử vong 13%, độ III tử vong 57,7% (p < 0,001). Thwaites (2004) [8] dùng dexamethasone điều trị hỗ trợ, tử vong cũng phụ thuộc vào độ nặng khi nhập viện (độ I: 16,7%; độ II: 31,1%; độ III: 54,8%). Bảng 4: Liên quan giữa hình ảnh MRI và kết quả điều trị. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐẶC ĐIỂM Hồi phục hoàn toàn Hồi phục một phần Tử vong TỔNG p n % n % n % U lao 03 3,4 01 2,5 0 0 04 (2,6%) 88
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Giãn não thất 01 1,1 10 25 15 55,6 26 (16,7%) Nhồi máu não 04 4,5 04 10 02 7,4 10 (6,4%) 0,007 Dày màng não 12 13,5 06 15 01 3,7 19 (12,2%) Kết hợp 0 0 03 7,5 03 11,1 06 (3,8%) Bình thường 69 77,5 16 40 06 11,1 91 (58,3%) Tổng 89 100 40 100 27 100 156 (100%) 75% BN hồi phục hoàn toàn có hình mối liên quan, cũng như khả năng tiên ảnh bình thường khi chụp MRI sọ não. U lượng cho kết quả điều trị (p > 0,05). lao gặp với tỷ lệ thấp ở cả 3 nhóm. Giãn Nồng độ protein trung bình dịch não não thất là hình ảnh chiếm 55,6% trong tủy tăng dần theo nhóm và cao nhất ở tổng số BN tử vong, trong khi tỷ lệ này ở nhóm tử vong (1,5 ± 0,23 g/l). Sự khác nhóm hồi phục hoàn toàn là 1,1%. Có mối biệt giữa các nhóm có ý nghĩa (p < 0,01). liên quan chặt chẽ giữa kết quả điều trị và Chưa thấy sự khác biệt giữa nồng độ hình ảnh MRI sọ não (p < 0,01). glucose, ADA trong dịch não tủy. Theo các tác giả, tuy hình ảnh học Theo Ambekar S và CS (2011) [3], thần kinh không có tính quyết định trong protein dịch não tủy trung bình ở BN lao chẩn đoán lao TKTW, nhưng nên thực màng não là 311,85 mg/dl, thấp hơn có ý hiện cho BN nhằm khảo sát đầy đủ tất cả tổn thương có thể có trên cùng một BN và nghĩa so với nhóm chứng. góp phần theo dõi biến chứng thần kinh 2. Các yếu tố tiên lƣợng độc lập kết trong suốt quá trình điều trị. Chan KH (2003) quả điều trị ở BN lao TKTW. [4] nhận thấy giãn não thất là tổn thương hay gặp trong lao TKTW liên quan đến Tiến hành phân tích hồi quy đa thức giai đoạn muộn của bệnh, sự trì hoãn điều với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trị lao, nguy cơ đột quỵ cao và tử vong. có liên quan đến kết quả điều trị với mức tin cậy khi phân tích đơn biến ≥ 95% để Nghiên cứu về hình ảnh tổn thương xác định những yếu tố thực sự có giá trị não trong lao TKTW các tác giả đều cho tiên lượng độc lập đến kết quả điều trị rằng hình ảnh tổn thương thay đổi theo từng giai đoạn bệnh. Ở giai đoạn sớm, tổn cuối cùng ở BN lao TKTW. Kết quả phân thương thường lan toả, giai đoạn muộn tích hồi quy đa thức cho thấy: tổn thương thường khu trú theo vùng. - Liệt dây sọ (p = 0,002), hạ liệt (p = 0,02), * Liên quan giữa xét nghiệm dịch não điểm Glasgow (p = 0,007), mức độ lâm tủy và kết quả điều trị: tiến hành xét sàng (p = 0,002), hình ảnh giãn não thất nghiệm vi sinh, sinh hóa và tế bào dịch (p = 0,001) là những yếu tố có giá trị tiên não tủy của BN thấy: vi khuẩn lao dương lượng độc lập dự đoán nguy cơ phục hồi tính, số lượng tế bào bạch cầu và tỷ lệ không hoàn toàn sau điều trị BN lao TKTW. lympho bào trong dịch não tủy không có 89
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 - Co giật (p = 0,035), hạ liệt (p = 0,006), đến 03 - 2013, chúng tôi đưa ra một số điểm Glasgow (p = 0,003), mức độ lâm kết luận: sàng (p = 0,006), hình ảnh giãn não thất - Kết quả điều trị: 57,1% BN hồi phục (p = 0,001) là những yếu tố có giá trị tiên hoàn toàn sau điều trị, hồi phục không lượng độc lập dự đoán nguy cơ tử vong ở hoàn toàn có để lại di chứng 25,6%. Tỷ lệ BN lao TKTW. BN tử vong 17,3%. - So sánh giữa nhóm hồi phục một - Các yếu tố tiên lượng xấu: liệt dây sọ, phần và nhóm tử vong nhận thấy chỉ có hạ liệt, điểm Glasgow, độ nặng lâm sàng nhiễm trùng là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ khi nhập viện, hình ảnh giãn não thất là tử vong trong điều trị. Khi có nhiễm trùng những yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập kết hợp sẽ làm tăng nguy cơ tử vong lên dự đoán khả năng phục hồi không hoàn 16,4 lần (p = 0,01). toàn sau điều trị ở BN lao TKTW. Yasar KK và CS (2010) [8] nghiên cứu - Các yếu tố tiên lượng tử vong: co xác định các yếu tố tiên lượng ở BN lao giật, hạ liệt, điểm Glasgow, độ nặng lâm sàng khi nhập viện, nhiễm trùng kết hợp, màng não nhận thấy tuổi > 40, mắc các hình ảnh giãn não thất là những yếu tố có bệnh mạn tính gây suy giảm miễn dịch, giá trị tiên lượng độc lập dự đoán nguy cơ nhiễm trùng kết hợp, rối loạn ý thức và tử vong cao ở BN lao TKTW. giãn não thất là những yếu tố độc lập tiên lượng xấu. TÀI LIỆU THAM KHẢO Theo Cherian A, Thomas SV (2011) [5], 1. Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Lao màng trong số các yếu tố ảnh hưởng đến tiên não. Phác đồ điều trị Bệnh viện Phạm Ngọc lượng bệnh, giai đoạn hay mức độ bệnh Thạch. 2007, tr.79-81. tại thời điểm bắt đầu điều trị có vai trò cao 2. Nguyễn Đình Liêm. Lâm sàng và giá trị nhất. Nếu BN bắt đầu điều trị ở giai đoạn của C-reactive protein trong diễn tiến điều trị I, tỷ lệ tử vong và di chứng rất thấp. Trong và dự hậu của lao hệ TKTW. Luận văn Chuyên khi ở giai đoạn III, tỷ lệ tử vong lên đến khoa Cấp II. Đại học Y Dược TP. HCM. 2011. 50% và những BN còn lại hồi phục hầu hết 3. Ambekar S et al. Factors influencing để lại di chứng thần kinh. Ngoài ra, các yếu shunt malfunction in patients with tuberculous tố như tuổi, thể trạng, liệt khu trú và giãn meningitis. Indian J Neurosurg. 2013, 2, não thất cũng ảnh hưởng đến tiên lượng. pp.175-181. 4. Chan KH, Cheung RT et al. Clinical KẾT LUẬN relevance of hydrocephalus as a presenting feature of tuberculosis meningitis. QJM. 2003, Qua nghiên cứu 156 BN lao TKTW tại 96 (9), pp.643-648. Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 01 - 2012 90
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 5. Cherian A, Thomas SV. Central nervous 7. Thwaites et al. Dexamethasone for system tuberculosis. African Health Sciences. the treatment of tuberculous meningitis in 2011, Vol 11, No 1. adolescents and adults. N Engl J Med. 2004, 351, pp.1741-1751. 6. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G. British infection society guidelines for 8. Yasar KK, Pehlivanoglu F, Sengoz G. the diagnosis andtreatment of tuberculosis of Predictors of mortality in tuberculous meningitis: the central nervous system in adults and children. a multivariate analysis of 160 cases. Int J Tuberc J Infect. 2009. Lung Dis. 2010, 14 (10), pp.1330-1335. 91
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 92