Nghiên cứu giá trị của nt - Probnp trong tiên lượng và điều trị suy tim sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

Nội dung text: Nghiên cứu giá trị của nt - Probnp trong tiên lượng và điều trị suy tim sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA NT- PROBNP TRONG TIÊN LƢỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH Nguyễn Hồng Sơn*; Nguyễn Thị Quý**; Bùi Đức Thành*; Nguyễn Phú Khánh* Tãm t¾t Mục đích của nghiên cứu nhằm đánh giá giá trị của NT-ProBNP trước phẫu thuật (PT) với việc sử dụng inotrop trong thời gian sớm sau PT ở bệnh nhân (BN) bắc cầu nối chủ vành. Phương pháp và kết quả: chia BN làm 2 nhóm: nhóm 1 (n = 30), NT-ProBNP < 300 pg/ml; nhóm 2 (n = 30), NT-ProBNP ≥ 300 pg/ml. Giá trị bình thường của NT-ProBNP được ghi nhận < 300 pg/ml. Đánh giá cung lượng tim vào các thời điểm T0, T1, T2. So sánh giữa 2 nhóm về các chỉ số huyết động, liều lượng thuốc vận mạch và thủ thuật can thiệp. Kết quả cho thấy: phân suất tống máu thất trái (LVEF: Left ventricular ejection fraction), cung lượng tim (CO: Cardiac output) và chỉ số tim (CI: Cardiac index) ở nhóm 2 thấp hơn nhóm 1. Thuốc vận mạch sử dụng ở nhóm 2 có liều lượng cao và thời gian kéo dài hơn nhóm 1. Kết luận: đánh giá mức độ NT-ProBNP trước phẫu thuật có giá trị tiên lượng và điều trị suy tim sau PT bắc cầu nối chủ vành. * Từ khóa: Suy tim; Bắc cầu nối chủ vành; NT-proBNP. STUDY ON THE VALUE OF N-TERMINAL PROBNP IN PROGNOSIS AND TREATMENT OF CARDIAC FAILURE AFTER CORONARY ARTERY BYBASS GRAFT SURGERY SUMMARY The aim of this study was to evaluate the value of the preoperative N-terminal pro-B-type natriuretic peptid (NT-proBNP) level and the need for the inotropic support in the early postoperative period of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Methods and results: The patients were divided into 2 groups: NT-proBNP level <300 pg/ml (group 1, n = 30) or ≥ 300 pg/ml (group 2, n = 30). The normal value for NT-proBNP level was accepted as < 300 pg/ml. The cardiac output was measured due to the time T0, T1, T2. The groups were compared with respect to early postoperative hemodynamic measurement, use of inotropic agents and requirement for additional cardiac-assist devices. Left ventricular ejection fraction (LVEF), cardiac output (CO) and cardiac index (CI) were lower in group 2 and inotropic agents were used for a longer period of time and at higher doses in this group. Conclusion: Measurement of the NT-proBNP level in the period before cardiac surgery can indicate the postoperative prognosis of patient and may be a predictor of the need for postoperative inotropic treatment. * Key words: Cardiac failure; Coronary artery bypass; NT-proBNP. * Bệnh viện Quân y 175 ** Viện Tim TP. HCM Người phản hồi (Corresponding): Bùi Đức Thành (buiducthanh175(@yahoo.com) Ngày nhận bài: 28/06/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/07/2014 Ngày bài báo được đăng: 08/08/2014 137
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ - Nhóm 1 (n1 = 30): 30 BN, có mức Tình trạng suy tim trước PT làm tăng NT-ProBNP < 300 pg/ml. các yếu tố nguy cơ, tăng tỷ lệ tử vong và - Nhóm 2 (n2 = 30): 30 BN, có mức tình trạng bệnh diễn biến phức tạp hơn NT-ProBNP ≥ 300 pg/ml sau PT. Những năm gần đây, việc xuất * Tiêu chuẩn loại trừ: hiện các loại thuốc mới, sử dụng nguyên bào mạch và các phương pháp can thiệp - Suy thận (creatinin ≥ 130 µmol/l). vành làm cho đối tượng phẫu thuật mạch - Nhồi máu cơ tim cấp. vành nhiều tuổi hơn và giai đoạn bệnh - Bệnh lý van tim kết hợp. muộn hơn. Vì thế, việc xác định các yếu tố nguy cơ trước PT rất quan trọng và - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng. cần thiết. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Mức độ BNP (B-natriuretic peptide) Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và so sánh biến đổi theo mức độ suy tim, tăng từ độ I * Thời điểm đánh giá: T : ở phòng mổ, đến độ IV theo phân loại NYHA. BNP bài 0 tiết liên quan với căng thành thất trái và trước khi PT; T1: ngay sau khi PT về hồi áp lực đổ đầy thất. Một phần amino đoạn sức; T2: sau PT 16 giờ. cuối của nó là NT-ProBNP (N-terminal * Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá: ProBNP) có giá trị cao trong dự đoán và - Theo dõi nhịp tim, huyết áp động mạch tiên lượng chức năng thất trái. Đặc biệt, xâm lấn (HAĐM) bằng monitor. NT-ProBNP được thừa nhận như một marker đặc hiệu trong suy tim và với mức - Đánh giá cung lượng tim (CO), chỉ số giá trị tăng > 300 pg/ml có thể chẩn đoán tim (CI), áp lực mao mạch phổi bít (PCWP), suy tim nếu có các triệu chứng của suy áp lực động mạch phổi (PAP), áp lực tĩnh tim kèm theo. Dựa vào mức độ của m ạ ch trung tâm (CVP) thông qua phương NT-ProBNP có thể dự đoán mối tương pháp Swan-Ganz. quan giữa mức độ của suy tim sau phẫu - Xét nghiệm NT-ProBNP: bằng phương thuật tim và nhu cầu thuốc vận mạch. pháp điện hóa phát quang (ECLIA) theo Tuy nhiên, các tài liệu nghiên cứu về vấn nguyên lý Sandwich. NT-ProBNP ở mức đề này còn chưa nhiều. Vì vậy, mục tiêu bình thường < 300 pg/ml. nghiên cứu: Đánh giá giá trị của NT-ProBNP trong tiên lượng và điều trị suy tim trên BN - Thuốc vận mạch được sử dụng khi sau PT bắc cầu nối chủ vành. HAĐM < 80 mmHg (có thể chưa bù đủ dịch). Dobutamine là sự lựa chọn đầu ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP tiên, nhưng khi HA không đảm bảo có NGHIÊN CỨU ĐM thể kết hợp với noradrenalin hoặc 1. Đối tƣợng nghiên cứu. adrenalin. Dùng bóng đối xung động mạch 60 BN PT bắc cầu nối chủ vành, tuổi ≥ chủ (IABP) khi thuốc vận mạch không 18, tại Khoa Hồi sức Tích cực - Bệnh viện hiệu quả. Tim TP. Hồ Chí Minh, chia làm 2 nhóm: - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. 138
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 KẾT QUẢ nghiªn cøu Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. 1 2 p (n1 = 30) (n2 = 30) Tuổi (năm) 60,1 ± 10,4 60,91 ± 10,29 > 0,05 Chiều cao (cm) 166,05 ± 7,38 167,23 ± 8,41 > 0,05 Cân nặng (kg) 56,69 ± 9,43 57,28 ± 10,56 > 0,05 Diện tích cơ thể (m2) 1,67 ± 0,15 1,69 ± 0,18 > 0,05 Có hút thuốc 12 (40%) 12 (40%) > 0,05 Cao huyÕt ¸p 19 (63%) 22 (73%) > 0,05 Tiểu đường 7 (23%) 6 (20%) > 0,05 Tăng mỡ máu 14 (47%) 13 (43%) > 0,05 Hẹp nhánh mạch vành 2,617 ± 0,82 2,462 ± 0,748 > 0,05 Sự khác biệt về đặc điểm chung giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 2: Đặc điểm PT của nhóm nghiên cứu. 1 2 p (n1 = 30) (n2 = 30) Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút) 105,3 ± 35,42 108,2 ± 34,71 > 0,05 Thời gian ngừng tim (phút) 60,22 ± 20,84 63,18 ± 20,49 > 0,05 Số cầu nối mạch vành 2,69 ± 0,78 2,81 ± 0,66 > 0,05 Lượng dịch dẫn lưu trung thất (ml) 468,2 ± 235,15 448,18 ± 214,63 > 0,05 Sự khác biệt giữa 2 nhóm về các chỉ số PT không đáng kể (p > 0,05). Bảng 3: Các chỉ sổ huyết động của nhóm nghiên cứu 1 2 p To T1 T2 p1a p1b To T1 T2 p2a p2b Huyết áp 115,04 100,38 102,7 105,5 ± 96,31 ± 96,78 0,004 0,006 0,003 0,005 > 0,05 (mmHg) ± 26,46 ± 22,71 ± 16,56 21,8 17,4 ± 14,3 Tần số tim 69,77 ± 83,16 ± 83,97 ± 71,91 ± 87,71 ± 92,41 ± 0,003 0,001 0,001 0,001 > 0,05 (nhịp/phút) 12,5 18,05 14,93 12,48 15,01 12,79 CO 4,28 ± 5,06 ± 5,22 ± 0,002 0,001 3,46 ± 4,15 ± 4,63 ± 0,001 0,002 < 0,05 (l/phút) 1,35 1,05 1,06 0,11 1,12 0,81 CI 2,43 ± 2,84 ± 3,01 ± 0,003 0,001 1,96 ± 2,44 ± 2,63 ± 0,000 0,000 < 0,05 (l/phút/m2) 0,62 0,61 0,55 0,55 0,59 0,42 PCWP 11,18 ± 11,48 ± 9,58 ± 0,258 0,053 12,28 12,96 ± 10,47 ± 0,675 0,079 > 0,05 (mmHg) 4,54 4,12 4,62 ± 5,37 6,25 5,35 PAP 16,58 18,25 ± 15,43 ± 0,058 0,554 19,03 22,18 ± 19,95 ± 0,074 0,675 > 0,05 (mmHg) ± 5,93 6,15 6,12 ± 6,17 8,79 8,06 CVP 8,53 ± 9,01 ± 7,16 ± 0,128 0,12 9,48 ± 10,01 ± 9,01 ± 0,713 0,459 > 0,05 (cmH20) 3,28 3,14 3,02 3,79 4,85 4,98 LVEF 46,87 ± 45,96 ± 47,24 ± 0,132 0,116 41,15 ± 40,73 ± 42,27 ± 0,11 0,186 < 0,05 (%) 5,58 5,23 6,08 7,12 6,85 7,05 139
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Trước và sau PT, phân suất tống máu thất trái (LVEF), cung lượng tim (CO) và chỉ số tim (CI) ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2 (p < 0,005). Ở mỗi nhóm, huyết áp tâm thu tại thời điểm T1 và T2 giảm, còn nhịp tim tăng so với trước PT (p < 0,05). Các chỉ số CO và CI trước PT thấp hơn so với sau PT (p < 0,05). Các chỉ số khác như PCWP, PAP, CVP khác biệt không có ý nghĩa thống kê trước và sau PT. Bảng 4: Sử dụng thuốc vận mạch theo nhóm nghiên cứu. 1 2 p Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Có sử dụng 9 30 25 83,33 Không sử dụng 21 70 5 16,67 < 0,05 Thời gian (giờ) 5,24 ± 4,75 30,59 ± 24,46 Sự khác biệt giữa 2 nhóm về sử dụng thuốc vận mạch và thời gian trung bình sử dụng thuốc vận mạch có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 5: Các loại thuốc vận mạch theo nhóm nghiên cứu Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Nhóm 1 3 10% 1 3,3 6 20% 0 0 Nhóm 2 4 13,4 2 6,7 15 50 4 13,4 p < 0,05 < 0,05 < 0,05 Sự khác biệt giữa 2 nhóm về từng loại thuốc vận mạch đáng kể (p < 0,05). Bảng 6: Liều lượng thuốc vận mạch. (µg/kg/phút) (µg/kg/phút) (µg/kg/phút) Nhóm 1 3,18 ± 2,35 0,12 ± 0,09 0 Nhóm 2 6,27 ± 4,16 0,23 ± 0,19 0,26 ± 0,18 p < 0,05 < 0,05 Sự khác biệt giữa 2 nhóm về liều lượng thuốc vận mạch có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 7: Liên quan giữa NT Pro-BNP và thuốc vận mạch. BN BN p NT-ProBNP (pg/ml) 819,41 ± 728,26 188,03 ± 112,16 < 0,001 Sự khác biệt về mức- độ NT-ProBNP giữa BN có và không sử dụng thuốc vận mạch đáng kể (p < 0,001). 140
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 BÀN LUẬN Huyết áp động mạch trung bình cao Như chúng ta biết, khi suy chức năng không ảnh hưởng tới mức độ NT-ProBNP ở tâm thu thất trái và tăng áp lực đổ đầy thất BN không có suy chức năng thất trái. Vì thì BNP và NT-ProBNP tăng theo. NT- vậy, NT-ProBNP rất có giá trị trong chẩn ProBNP được sử dụng trong chẩn đoán suy đoán BN huyết áp cao có suy chức năng tim xung huyết do suy thất trái và tăng áp tâm thu thất trái. Sự khác biệt giữa 2 nhóm lực động mạch phổi dẫn đến tăng BNP và nghiên cứu về trọng lượng cơ thể và huyết NT-ProBNP tương ứng. Xét nghiệm NT- áp cao trước PT không có ý nghĩa thống kê. ProBNP bằng phương pháp điện thế phát Ở những BN suy tim mạn có bệnh cơ tim quang theo nguyên lý Sandwich. Với NT- thiếu máu cục bộ, suy chức năng tâm thu ProBNP ở mức thấp, các yếu tố nguy cơ về được đánh giá bằng siêu âm tim. Ghi nhận tử vong cũng thấp hơn [2]. Giá trị NT- NT-ProBNP có mối liên quan với chức năng ProBNP ở mức bình thường < 300 tống máu thất trái (LVEF). NT-ProBNP pg/ml [1, 3]. Khi NT-ProBNP > 300 pg/ml, có huyết thanh tăng ở BN có suy chức năng ý nghĩa trong chẩn đoán suy tim. Giá trị này thất trái. Nồng độ NT-ProBNP huyết thanh là cơ sở để lựa chọn chia nhóm nghiên là một dấu hiệu có ích đánh giá sự phục hồi cứu. chức năng tống máu thất trái (LVEF), đặc Cả ProBNP và NT-ProBNP đều được sử biệt ở BN sau PT bắc cầu nối chủ vành dụng để chẩn đoán suy tim, nhưng NT- (CABG) có yếu tố nguy cơ cao. Nó cũng có ProBNP có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn mối tương quan nghịch đảo với LVEF. Nếu và có thể sử dụng một cách độc lập, như NT-ProBNP tăng thì LVEF giảm. một phương pháp chẩn đoán nhanh, hiệu Trong nghiên cứu của chúng tôi, LVEF ở quả cao đối với suy tim. Giá trị chẩn đoán nhóm 1 cao hơn ở nhóm 2. Nồng độ NT- của NT-ProBNP có độ chính xác và đáng ProBNP huyết thanh thấy ở BN có triệu tin cậy hơn so với BNP, do thời gian chứng của suy tim. LVEF ≤ 40% có độ nhạy bán hủy của NT-ProBNP dài hơn [4, 5]. Ở và độ đặc hiệu cao và có giá trị tốt hơn hoặc người bình thường, nồng độ BNP và NT- tương đương với NBP [9]. NT-ProBNP có ProBNP máu như nhau. Khi có rối loạn chức thể được sử dụng để phát hiện những năng thất trái, nồng độ NT-ProBNP trường hợp suy tim mà các kỹ thuật cận lâm sẽ tăng cao gấp 2 - 10 lần so với BNP. sàng khó thực hiện. Nó cũng có ý nghĩa NT-ProBNP huyết thanh cũng tăng ở BN quan trọng trong tiên lượng bệnh. Hơn nữa, suy thận. Vì vậy, trong nghiên cứu này các nhà tim mạch sử dụng NT-ProBNP như những BN có creatine > 130 µg/l [6] loại là một “test” chẩn đoán và điều trị suy tim khỏi nghiên cứu. BN nữ có trọng lượng cơ nếu cần thiết. Tuy nhiên, không nên tin thể quá cao có NT-ProBNP ở mức cao hơn tưởng tuyệt đối với LVEF vì nó là chỉ số tốt và ngược lại. Do đó, có mối liên quan giữa nhất của tiên lượng hoặc là giá trị phù hợp NT-ProBNP với chỉ sổ cơ thể (BMI) [7]. Tuy trong chẩn đoán. Mặc dù vậy, hầu hết nhiên, tăng giảm NT-ProBNP ở những BN NT-ProBNP tăng luôn tương ứng với kết này không đáng kể. quả siêu âm tim. 141
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Trong 34 BN tiến triển tới suy tim cần sử Kết quả nghiên cứu ở nhóm 2 cho thấy, dụng thuốc vận mạch, giá trị trung bình NT- NT-ProBNP cao không bị ảnh hưởng bởi ProBNP là 819,41 ± 728,26 pg/ml. Trong khi PCWP, PAP hoặc CVP. đó, 26 BN còn lại không sử dụng thuốc vận Trong trường hợp suy chức năng cơ tim, mạch, không có biểu hiện suy tim, giá trị việc lựa chọn sử dụng thuốc vận mạch để đạt trung bình của NT-ProBNP là 188,03 ± được huyết áp và CI ổn định rất quan trọng. 112,16 pg/ml S (bảng 7). Sự khác biệt có ý Lựa chọn thuốc vận mạch theo bệnh học nghĩa thống kê (p < 0,001). của suy tim và cơ chế tác dụng của Cũng như một số nghiên cứu khác, thuốc. Các tác giả ghi nhận mối quan hệ chúng tôi thấy NT-ProBNP có giá trị ngang giữa sử dụng thuốc vận mạch và NT- bằng với LVEF trong dự đoán suy tim trong ProBNP [10]. Kết quả bảng 6 cho thấy, liều suốt thời gian sau PT bắc cầu nối chủ vành. lượng trung bình của từng thuốc vận mạch Giá trị NT-ProBNP huyết thanh tỷ lệ nghịch ở nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 2; sự khác với CO và CI. Với CO và CI, giá trị thấp là biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Việc sử dấu hiệu suy tim với cung lượng thấp [10]. dụng kết hợp các thuốc vận mạch ở nhóm 2 Trong nghiên cứu này, giá trị CO và CI cao cũng cao hơn nhóm 1 (p < 0,05) (bảng 5). hơn ở nhóm 1, là nhóm có giá trị NT- Thời gian trung bình sử dụng thuốc vận ProBNP ở trong giới hạn bình thường, còn mạch ở nhóm 2 (30,59 ± 24,46 giờ), cao ở nhóm 2, CO và CI ở mức thấp hơn (bảng hơn ở nhóm 1 (5,24 ± 4,75 giờ) (bảng 4). 3). KẾT LUẬN Ở BN có suy chức năng tâm thu thất trái, tăng áp lực đổ đầy thất trái luôn kèm theo Nghiên cứu 60 BN PT bắc cầu nối chủ NT-ProBNP ở mức cao [11]. Do tăng áp lực vành, chia làm 2 nhóm; nhóm 1 (NT-ProBNP < mao mạch phổi bít (PCWP) dẫn tới tăng độ 300 pg/ml); nhóm 2 (NT-ProBNP ≥ 300 căng bên trong tâm thất, làm cho NT- pg/ml), kết quả cho thấy: ProBNP tăng theo. CVP phản ánh sự đổ - Có mối liên quan giữa mức độ NT- đầy tim và gây nên tình trạng tăng căng của ProBNP với việc sử dụng thuốc vận mạch tim. CVP tăng cũng là nguyên nhân BNP sau PT: sử dụng thuốc vận mạch với liều tăng [8]. Các giá trị PCWP, PAP và CVP lượng trung bình, kết hợp thuốc và thời gian trong giới hạn bình thường ở cả 2 nhóm và sử dụng cao hơn ở nhóm có NT-ProBNP sự khác biệt giữa nhóm 1 và nhóm 2 không cao trước PT.. có ý nghĩa thống kê (bảng 3). Kết quả của - NT-ProBNP huyết thanh là chỉ số quan chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của trọng đánh giá và phản ánh tức thì chức Morimoto K và CS: không có mối quan hệ năng thất trái sau PT bắc cầu nối chủ vành. giữa NT-ProBNP với giá trị PCWP, PAP và Nồng độ NT-ProBNP huyết thanh trước PT CVP [10]. có thể dự đoán tình trạng suy tim cấp sau PT. 142
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Ishizaka Y, Yamamoto Y et al. Molecular forms of human brain natriuretic peptide (BNP) in 1. Hong SN, Yoon NS, Ahn Y, Lim SY, Kim plasma of patients on hemodialysis (HD). Clin YS, Yun KH et al. N-terminal pro-B-type Nephrol. 1995. pp.237-242. natriuretic peptide predicts significant coronary artery lesion in the unstable angina patients with 7. Daniels LB, Clopton P et al. How obesity normal electrocardiogram, echocardiogram, and affects the cut-points for B-type natriuretic cardiac enzymes. Circ J. 2005, pp.1472-1476. peptide in the diagnosis of acute heart failure. Am Heart J. 2006. pp.999-1005. 2. Gustafsson F, Steensgaard-Hansen et al. Diagnostic and prognostic performance of N- 8. Atinou A, Burch M et al. Brain natriuretic terminal Pro BNP in primary care patients with peptide and fluid volume homeostasis; studies suspected heart failure. J Card Fail. 2005, pp.15- during cardiopulmonary bypass surgery. Clin 20. Auton Res. 1993, pp.275-280. 3. Mukoyama M et al. Brain natriuretic 9. Costello-Boerrigter LC et al. Amino terminal peptide as a novel cardiac hormone in humans. J pro-B-type natriuretic peptide and B-type Clin Invest. 1991, pp.1402-1412. natriuretic peptide in the general community. J 4. Pfister R, Scholz M, Wielckens K, Am Coll Cardiol. 2006. pp.345-353. Erdmann E, Schneider CA. Use of NT-proBNP 10. Morimoto K et al. Preoperative changes in in routine testing and comparison to BNP. Eur J plasma brain natriuretic peptide concentrations in Heart Fail. 2004, pp.289-293. patients undergoing cardiac surgery. Surg 5. Vanderheyden M et al. Head to head Today. 1998, pp.23-28. comparison of N-terminal pro-B-type natriuretic 11. Forfia PR, Watkin SP et al. Relationship peptide and B-type natriuretic peptide in between B-type natriuretic peptide and pulmonary patients with/without left ventricular systolic capillary wedge pressure in the intensive care dysfunction. Clin Biochem. 2006, pp.640-645. unit. J Am Coll Cardiol. 2005, pp.1667-1671. 143