Nghiên cứu giá trị của điểm vận động đơn giản, điểm đáp ứng vận động glasgow trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương sọ não

Nội dung text: Nghiên cứu giá trị của điểm vận động đơn giản, điểm đáp ứng vận động glasgow trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương sọ não

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ĐIỂM VẬN ĐỘNG ĐƠN GIẢN, ĐIỂM ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG GLASGOW TRONG TIÊN LƢỢNG BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO Nguyễn Trường Giang*; Nguyễn ăn Nam* Nguyễn Trung Kiên*; Phạm Quang Hiệp** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá và so sánh giá trị của điểm vận động đơn giản (SMS), điểm đáp ứng vận động (MS) trong tiên lƣợng bệnh nhân (BN) chấn thƣơng sọ não (CTSN). Đối tượng và phương pháp: mô tả tiến cứu trên 687 BN CTSN điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 từ 2013 - 2014. Lƣợng giá SMS, MS, điểm hôn mê Glasgow (GCS) khi vào viện; xác định các biến số tiên lƣợng (tổn thƣơng thực thể, đặt ống nội khí quản, tử vong). Xác định giá trị tiên lƣợng bằng diện tích dƣới đƣờng cong (AUC) ROC. So sánh giá trị tiên lƣợng của SMS, MS với GCS. Kết quả: SMS và MS khi vào viện có giá trị trong tiên lƣợng nguy cơ tổn thƣơng thực thể sọ não (AUC: 0,77 và 0,78), tiên lƣợng phải đặt nội khí quản (NKQ) cấp cứu và tiên lƣợng tử vong (AUC: 0,93 và 0,96). SMS và MS có giá trị tƣơng đƣơng GCS trong tiên lƣợng BN CTSN. Kết luận: có thể sử dụng SMS, MS thay thế GCS để phân loại, tiên lƣợng BN CTSN trong những tình huống cần thiết. * Từ khóa: Chấn thƣơng sọ não; Điểm vận động đơn giản; Điểm đáp ứng vận động; Điểm Glasgow. The Value of Simplified Motor Score, Motor Responsse Score of Glasgow Score in Prognosis of Patients with Brain Injury Summary Objectives: To assess and compare the abilities of the Simplified Motor Score (SMS), Motor Response Score (MS) of the GCS in evaluation and predicting patients with traumatic brain injury. Methods: The prospective study was carried on 687 traumatic brain injuried patients, who were treated in 103 Hospital from 2013 to 2014. Glasgow score, SMS, MS were calculated, and their outcomes included: emergency tracheal intubation; skull and brain injuries; hospital mortality. To assess and compare the abilities of all scores via receiver operating characteristic (ROC) curves. Results: SMS, MS are a good predictors of emergency tracheal intubation (AUC: 0.77 and 0.78); skull and brain injuries (AUC: 0.77 and 0.78); hospital mortality (AUC: 0.93 and 0.96) in the traumatic bain injury population. SMS and MS were similar to the GCS score for predicting outcomes in patients with traumatic brain injury. Conclusion: In some special situations SMS and MS could be used instead of GCS for predicting outcomes in patients with traumatic brain injury. * Key words: Brain injury; Simplified Motor Score; Motor Response Score; GCS. * Bệnh viện Quân y 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trường Giang (truonggiang.dr@gmail.com) Ngày nhận bài: 03/06/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/09/2015 Ngày bài báo được đăng: 23/10/2015 167
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhằm đánh giá giá trị và khả năng áp dụng của SMS và MS tại Việt Nam, chúng Lƣợng hóa độ nặng chấn thƣơng để tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: phân loại và tiên lƣợng đang là xu thế Đánh giá và so sánh giá trị của SMS, MS phát triển trên thế giới. Trong đó, sử dụng trong tiên lượng BN CTSN. các hệ thống điểm đánh giá độ nặng đã và đang đƣợc nghiên cứu và áp dụng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP rộng rãi trên lâm sàng. NGHIÊN CỨU Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Coma Scale-GCS) do Jennet B và Teasdale G BN CTSN cấp cứu và điều trị tại Bệnh đƣa ra năm 1974, đến nay đƣợc sử dụng viện Quân y 103 trong năm 2013 - 2014. phổ biến tại các bệnh viện nhƣ là một công cụ đánh giá mức độ rối loạn tri giác * Tiêu chuẩn loại trừ: ở BN CTSN. Điểm Glasgow dựa trên - Đã sử dụng thuốc an thần, rƣợu bia 3 thành tố là đáp ứng mở mắt, lời nói và hoặc chất kích thích. vận động. Tuy nhiên, đánh giá đáp ứng - Tiền sử rối loạn tâm thần, nhƣợc mở mắt và lời nói thƣờng gặp khó khăn não. trong phân loại BN trƣớc nhập viện, nhất - Đã can thiệp điều trị thực thụ ở tuyến là tình huống nạn nhân hàng loạt, chiến trƣớc. tranh, bất đồng ngôn ngữ hoặc tổn - BN trong tình trạng thiếu oxy, liệt chi thƣơng cơ quan vận động ngôn ngữ. do tổn thƣơng tủy. Trong những tình huống đó, độ chính xác - Không hợp tác nghiên cứu. của điểm Glasgow sẽ bị ảnh hƣởng. Thực tế đó cho thấy, rất cần những 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. bảng điểm đơn giản, ít bị tác động bởi Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc, các yếu tố chủ quan thay thế thang điểm không can thiệp, gồm các bƣớc sau: hôn mê Glasgow để phân loại và tiên - Đánh giá SMS khi vào viện: lƣợng BN trong các tình huống khó khăn. + 2 điểm: đáp ứng vận động chính xác Thời gian gần đây, trên thế giới đã có một theo lệnh. số nghiên cứu sử dụng SMS hoặc MS + 1 điểm: đáp ứng đúng khi kích thích của thang điểm Glasgow trong phân loại đau. và tiên lƣợng BN. Các nghiên cứu đều cho thấy, điểm vận động đơn giản và + 0 điểm: đáp ứng không chính xác điểm vận động Glasgow có giá trị trong hoặc không có đáp ứng vận động. phân loại, tiên lƣợng cả trƣớc và tại - Đánh giá điểm MS và điểm Glasgow bệnh viện. (GCS) khi vào viện: 168
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 THÀNH TỐ ĐÁP ỨNG ĐIỂM Đáp ứng mở mắt (E) Mở mắt tự nhiên 4 (Best Eye Response) Mở mắt khi gọi 3 Mở mắt khi kích thích đau 2 Không mở mắt 1 Đáp ứng lời nói (V) Trả lời nhanh, chính xác 5 (Best Verbal Response) Trả lời chậm, không chính xác 4 Trả lời lộn xộn 3 Trả lời không thành tiếng, ú ớ 2 Im lặng hoàn toàn 1 Đáp ứng vận động (M) Thực hiện đúng theo lệnh 6 (Best Motion Response) Đáp ứng đúng khi kích thích đau 5 Co chi lại, cử động không tự chủ 4 Gấp chi khi kích thích 3 Duỗi chi khi kích thích 2 Nằm yên không đáp ứng 1 - Xác định biến số tiên lƣợng: + Tổn thƣơng thực thể: máu tụ nội sọ, giập não, chảy máu dƣới nhện, vỡ lún xƣơng sọ xác định trên hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não. + Đặt ống NKQ: chỉ định đặt ống NKQ do tình trạng hô hấp, không bao gồm đặt ống NKQ do yêu cầu phẫu thuật. + Tử vong: tử vong tại bệnh viện do nguyên nhân liên quan đến chấn thƣơng. - Đánh giá giá trị tiên lƣợng và so sánh giá trị tiên lƣợng: + Xác định điểm cắt (cut off point) tiên lƣợng, là mức điểm có tổng độ nhạy (sensitivity-Se) và độ đặc hiệu (specificity-Sp) cao nhất. + Cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu tại mốc điểm (ví dụ mốc điểm X): MỨC ĐIỂM CÓ BỆNH KHÔNG BỆNH ≤ X a c Độ nhạy = a/a + b Độ đặc hiệu = d/d + c > X b d + Vẽ đƣờng cong hiệu lực tiên lƣợng (Receiver Operating Characteristic Curve- ROC) tại điểm cắt, tính diện tích dƣới đƣờng cong (Area under Curve-AUC) với khoảng tin cậy 95% (CI95%). Giá trị tiên lƣợng đƣợc đánh giá bằng diện tích dƣới đƣờng cong, diện tích càng lớn, giá trị tiên lƣợng càng cao (AUC < 0,7 không có giá trị tiên lƣợng; AUC ≥ 0,8 có giá trị tiên lƣợng tốt). + So sánh giá trị tiên lƣợng của SMS, MS và GCS qua giá trị của Se, Sp, AUC. 169
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU (AUC: 0,88 và 0,90) với điểm cắt SMS = 1 (độ nhạy 86,1%; độ đặc hiệu 84,3%), - Tổng số 687 BN, nam 541 BN (78,6%), MS = 4 (độ nhạy 80,3%; độ đặc hiệu 92,2%). nữ 146 BN (21,4%). GCS khi vào viện có giá trị rất cao - Tuổi từ 10 - 96, trung bình 35,4 tuổi. trong tiên lƣợng phải đặt NKQ cấp cứu - Có tổn thƣơng thực thể: 528 BN với AUC = 0,93, điểm cắt GCS = 10, độ (76,9%). nhạy 81,0%; độ đặc hiệu 91,5%. - Phải đặt ống NKQ: 311 BN (45,3%). - Tử vong: 209 BN (30,4%). Bảng 1: AUC, điểm cắt, Se và Sp trong tiên lƣợng tổn thƣơng thực thể. ®iÓm ®iÓm AUC (95%Cl) Se Sp p c¾t SMS 0,77 0,74 - 0,81 1 0,60 0,94 < 0,001 MS 0,78 0,75 - 0,82 5 0,6 0,94 < 0,001 GCS 0,87 0,85 - 0,90 13 0,68 0,93 < 0,001 SMS và MS khi vào viện có giá trị trong tiên lƣợng nguy cơ có tổn thƣơng Hình 1: Đƣờng cong ROC của SMS, MS, thực thể sọ não (AUC: 0,77 và 0,78) với GCS trong tiên lƣợng tổn thƣơng điểm cắt SMS = 1, MS = 5, độ nhạy 60,2%; thực thể. độ đặc hiệu 94,3%. GCS khi vào viện có giá trị cao trong tiên lƣợng nguy cơ tổn thƣơng thực thể sọ não với AUC = 0,87, điểm cắt GCS = 13, độ nhạy 68,5%; độ đặc hiệu 93,7%. Bảng 2: AUC, điểm cắt, Se và Sp trong tiên lƣợng đặt NKQ. ®iÓm ®iÓm AUC (95%Cl) c¾t Se Sp p SMS 0,88 0,85 - 0,90 1 0,86 0,84 < 0,001 MS 0,90 0,87 - 0,92 4 0,80 0,92 < 0,001 GCS 0,93 0,92 - 0,95 10 0,81 0,91 < 0,001 SMS và MS khi vào viện có giá trị cao Hình 2: Đƣờng cong ROC của SMS, MS, trong tiên lƣợng phải đặt NKQ cấp cứu GCS trong tiên lƣợng đặt NKQ cấp cứu. 170
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Bảng 3: AUC, điểm cắt, Se và Sp trong lƣợng nhƣ điểm GCS ở cả trƣớc bệnh tiên lƣợng tử vong. viện và tại phòng cấp cứu. Các tác giả đều cho rằng đáp ứng vận động là tổ hợp ĐIỂM NHÓM AUC (95%Cl) CẮT Se Sp p các chức năng và phản ánh chính xác SMS 0,93 0,91 - 0,95 1 0,98 0,74 < 0,001 tình trạng tri giác. Meredith và CS cho rằng, MS < 6 trƣớc bệnh viện có tiên MS 0,96 0,95 - 0,98 4 0,97 0,84 < 0,001 lƣợng tử vong với độ nhạy 59% và độ GCS 0,98 0,97 - 0,99 6 0,88 0,96 < 0,001 đặc hiệu 97% trong nghiên cứu trên 29.000 BN chấn thƣơng. Ross và CS SMS và MS khi vào viện có giá trị rất thông báo: MS < 6 trƣớc bệnh viện có giá cao trong tiên lƣợng tử vong (AUC: 0,93 trị tiên lƣợng tổn thƣơng thần kinh tƣơng và 0,96) với điểm cắt SMS = 1 (độ nhạy đƣơng mức điểm GCS < 14 (độ nhạy, độ 98,5%; độ đặc hiệu 74,6%), MS = 4 (độ đặc hiệu 91%, 85% so với 92%, 85%) [8]. nhạy 97,1%; độ đặc hiệu 84,1%). GCS khi vào viện có giá trị rất cao Để tìm một thang điểm đơn giản hơn, trong tiên lƣợng tử vong với AUC = 0,98, năm 2004 Gill và CS đã đƣa ra SMS gồm điểm cắt GCS = 6, độ nhạy 88,5%; độ đặc 3 mức điểm. Các nghiên cứu của Gill và hiệu 96,2%. CS sau đó đều thấy SMS có giá trị tƣơng tự MS và ngay cả GCS trong tiên lƣợng BN CTSN trƣớc bệnh viện và tại phòng cấp cứu, đối với tiên lƣợng đặt NKQ, tổn thƣơng thực thể, can thiệp phẫu thuật và tử vong [4, 5]. Nghiên cứu của Thompson và CS (2011) cũng cho thấy, SMS có giá trị tƣơng đƣơng điểm MS và GCS trong phân loại BN CTSN trƣớc bệnh viện. Các tác giả kết luận: trong sự hỗn loạn tại thực địa trƣớc bệnh viện, không cần thiết phải sử dụng điểm GCS với 13 mức điểm, nên thay thế bằng MS chỉ có 3 mức điểm [5, 9]. Hình 3: Đƣờng cong ROC của SMS, MS, Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy GCS trong tiên lƣợng tử vong. điểm SMS và MS có giá trị tiên lƣợng và phân loại BN CTSN, tuy nhiên hiệu lực BÀN LUẬN thấp nhất đối với tiên lƣợng tổn thƣơng Theo kết quả nghiên cứu, điểm GCS, thực thể. Nghiên cứu của Gill và CS MS, SMS tại thời điểm vào viện đều có (2006), Thompson và CS (2011) cũng cho giá trị trong tiên lƣợng tổn thƣơng thực thấy điểm GCS, SMS, MS có giá trị thấp thể, đặt NKQ và tử vong ở BN CTSN. nhất trong tiên lƣợng tổn thƣơng thực thể Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu sọ não [3, 9]. Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra MS riêng lẻ vẫn giữ đƣợc giá trị tiên khác cũng đều có kết quả tƣơng tự về giá 171
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 trị của bảng điểm trong tiên lƣợng tổn 200.000 BN thấy MS của GCS có giá trị thƣơng thực thể xác định trên chụp cắt tƣơng đƣơng điểm GCS trong tiên lƣợng lớp hoặc trong mổ. Các tác giả cho rằng, tử vong với ROC: 0,873 so với 0,891 [6]. tình trạng tri giác của BN khi vào viện Holmes và CS nghiên cứu trên 2.043 trẻ không chỉ phụ thuộc tổn thƣơng sọ não em CTSN thấy, từng thành tố của GCS mà còn phụ thuộc nhiều yếu tố nhƣ thời có giá trị nhƣ điểm GCS trong tiên lƣợng gian đến viện, mức độ mất máu, thiếu oxy. tổn thƣơng và chỉ định cần can thiệp Đối với tiên lƣợng nguy cơ phải đặt cấp cứu [7]. Tƣơng tự, nghiên cứu của NKQ cấp cứu, kết quả nghiên cứu cho Diringer và CS, Meredith và CS, Ross và thấy, điểm SMS, MS có hiệu lực cao và CS cũng thấy điểm đáp ứng vận động tƣơng đƣơng điểm GCS (ROC: 0,88 và riêng lẻ có giá trị tiên lƣợng [8]. 0,90; độ nhạy, độ đặc hiệu lần lƣợt là Bên cạnh đó, một loạt các nghiên cứu 86,1% và 84,3%; 80,3% và 92,2%). Kết của Gill và CS về phân loại trƣớc bệnh quả này thấp hơn nghiên cứu của Appachi viện cho thấy, cả GCS và SMS đều có giá và CS (ROC: 0,95), nhƣng cao hơn kết trị tốt nhất trong tiên lƣợng tử vong ở BN quả của Gill và CS (ROC: 0,79) [2, 3]. Sự CTSN. Điều đó cho thấy SMS thay thế tốt khác biệt giữa các nghiên cứu là dễ hiểu nhất cho GCS trong tiên lƣợng tử vong do khác nhau về số lƣợng BN hoặc chất [4, 5, 9]. Trong nghiên cứu của David và lƣợng công tác cấp cứu trƣớc bệnh viện. CS, mặc dù giá trị ROC của GCS, SMS, Bên cạnh đó, nghiên cứu của Gill và MS đều thấp hơn so với kết quả nghiên Appachi đều thống nhất mốc điểm SMS = 1 cứu trƣớc bệnh viện của Gill, nhƣng cũng có giá trị tốt nhất trong tiên lƣợng nguy cơ khẳng định SMS có giá trị tƣơng tự MS phải đặt NKQ. và GCS trong tiên lƣợng. Đối với tiên lƣợng tử vong, kết quả nghiên cứu cho thấy cả SMS, MS và GCS KẾT LUẬN đều có giá trị cao, với ROC > 0,9 và độ Nghiên cứu đánh giá giá trị tiên lƣợng nhạy, độ đặc hiệu cao. Trong đó, SMS và của các bảng điểm trên 687 BN CTSN, MS khi vào viện có giá trị cao trong tiên chúng tôi rút ra một số kết luận: lƣợng tử vong (ROC: 0,93 và 0,96) với Điểm vận động đơn giản, điểm đáp mốc SMS = 1 (độ nhạy 98,5%; độ đặc ứng vận động khi vào viện có giá trị trong hiệu 74,6%), mốc MS = 4 (độ nhạy 97,1%; tiên lƣợng tổn thƣơng thực thể, đặt NKQ độ đặc hiệu 84,1%). cấp cứu và tử vong ở BN CTSN. Trong Ngay tại phòng cấp cứu, các nghiên đó, điểm MS, điểm SMS có giá trị cao và cứu cũng chỉ ra MS riêng lẻ có thể thay tƣơng đƣơng điểm hôn mê Glasgow thế điểm GCS trong tiên lƣợng. Al-Salamah trong tiên lƣợng đặt NKQ cấp cứu và và CS cho rằng, MS của GCS khi vào tử vong ở BN CTSN. Có thể sử dụng viện có giá trị tiên lƣợng tử vong với điểm MS, điểm SMS hay thế điểm hôn ROC: 0,81 tƣơng tự điểm GCS với ROC: mê Glasgow để phân loại, tiên lƣợng BN 0,82 [1]. Healey và CS nghiên cứu trên CTSN trong những tình huống cần thiết. 172
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO 5. Haukoos JS, Gill MR, Rabon RE et al. Validation of the Simplified Motor Score for 1. Al-Salamah MA, McDowell I, Stiell IG the prediction of brain injury outcomes after et al. OPALS Study Group. Initial emergency trauma. Ann Emerg Med. 2007, 50, pp.18-24. department trauma score from the OPALS study: 6. Healey C, Osler TM, Rogers FB et al. the case for the motor score in blunt trauma. Improving the Glasgow Coma Scale score: Acad Emerg Med. 2004, 11, pp.834-842. motor score alone is a better predictor. J Trauma. 2. Appachi MS, Mahadevan D, Eswaran 2003, 54, pp.671-678. VP. Assessing the motor component of the 7. Holmes JF, Palchak MJ, MacFarlane T, GCS Scoring System as a better predictor of Kuppermann N. Performance of the pediatric outcome. National J of Emergency Medicine. Glasgow Coma Scale in children with blunt 2012, 1 (1), pp.41-51. head trauma. Acad Emerg Med. 2005, 12, 3. Gill MR, Steele R, Windemuth R, Green pp.814-819. SM. A comparison of five simplified scale to 8. Ross SE, Leipold C, Terregino C, the out-of-hospital Glasgow Coma Scale for O'Malley KF. Efficacy of the motor component the prediction of traumatic brain injury outcomes. of the Glasgow Coma Scale in trauma triage. Acad Emerg Med. 2006, 13 (9), pp.968-973. J Trauma. 1998, 45, pp.42-44. 4. Gill MR, Windemuth R, Steele R, Green 9. Thompson DO, Hurtado TR, Liao MM et SM. A comparison of the Glasgow Coma Scale al. Validation of the Simplified Motor Score in score to the simplified alternative scores for the the out-of-hospital setting for the prediction of prediction of traumatic brain injury outcomes. outcomes after traumatic brain injury. Ann Ann Emerg Med. 2005, 45 (1), pp.37-42. Emerg Med. 2011, 58 (5), pp.417-425. 173