Nghiên cứu giá trị các yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân viêm phổi cấp

Nội dung text: Nghiên cứu giá trị các yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân viêm phổi cấp

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG NẶNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CẤP Tạ Bá Thắng*; Lê Đức Thọ**; Hồ Văn Thạnh** Nguyễn Phương Dung**; Nguyễn Thị Hồng** TÓM TẮT Mục tiêu: xác định giá trị tiên lượng nặng của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) viêm phổi cấp (VPC). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu 190 BN VPC điều trị tại Khoa Lao và Bệnh phổi - Bệnh viện Quân y 103 từ 01 - 01 - 2011 đến 01 - 01 - 2014. Đánh giá giá trị tiên lượng các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng. Kết quả: tỷ lệ thiếu máu, tăng nồng độ ure, creatinin và tràn dịch màng phổi (TDMP) cao hơn ở nhóm BN nặng (p < 0,05). Các yếu tố tiên lượng nặng gồm: bệnh kết hợp; thiếu máu; giảm số lượng bạch cầu; tăng ure, creatinin và CRP huyết thanh; tổn thương hang và TDMP trên X quang. * Từ khóa: Viêm phổi cấp; Yếu tố tiên lượng nặng. STUDY OF VALUE OF SEVERE PROGNOSTIC FACTORS IN PATIENTS WITH ACUTE PNEUMONIA SUMMARY Aims of study: to determine the severe prognostic value of clinical and paraclinical factors in patients with acute pneumonia. Subjects and methods: study on 190 patients with acute pneumonia treated at Department of Tuberculosis and Lung Disease, 103 Hospital from 1st Jan 2011 to 1st Jan, 2014. Evaluate the value of clinical and paraclinical factors in patients. Results: the rates of anemia, uremia, creatinemia and plural effusion in severe patients were significantly higher than in mild patients (p < 0.05). The severe prognostic factors including: combined diseases, anemia, uremia, creatinemia, reduction in amount of white blood cells, increase in serum CRP, pleural effusion and leisons cave on chest X-ray. * Key words: Acute pneumonia; The severe prognostic factor. ĐẶT VẤN ĐỀ phổi cộng đồng/năm, 1 triệu BN phải nhập Viêm phổi cấp là một trong những bệnh viện và 45.000 ca tử vong. Tỷ lệ tử vong có tỷ lệ mắc và tử vong cao trong số các của viêm phổi cộng đồng ở BN nhập viện bệnh nhiễm trùng trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, khoảng 14%, nhưng tăng tới 20 - 50% ở BN ước tính có khoảng 4 triệu trường hợp viêm điều trị t¹i khoa hồi sức tích cực [2, 4, 5, 7]. * Bệnh viện Quân y 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Lê Đức Thọ (thovnn@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/08/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/09/2014 Ngày bài báo được đăng: 24/09/2014 77
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Tại Việt Nam, VPC chiếm khoảng 14% BN - Tiêu chuẩn lựa chọn BN: chẩn đoán bệnh phổi nhập viện [1]. Có nhiều tác nhân xác định VPC theo tiêu chuẩn của Hội gây VPC như vi khuẩn, virut, vi khuẩn không Lồng ngực Hoa Kỳ (2007) [6]: có các triệu điển hình. Việc chẩn đoán chính xác cũng chứng hô hấp mới xuất hiện (ho, khạc đờm, như xác định đúng mức độ nặng nhẹ của và/hoặc khó thở) kết hợp sốt; nghe phổi bệnh có vai trò quan trọng để đưa ra có ran nổ; trên X quang ngực có hình ảnh phương pháp điều trị thích hợp, xử trí cấp thâm nhiễm. cứu kịp thời cũng như dự phòng các biến - Loại trừ BN lao phổi, áp xe phổi, giãn chứng nặng của bệnh. Có nhiều yếu tố phế quản và nhiễm trùng khác kết hợp. tiên lượng mức độ nặng nhẹ của VPC 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. như: tuổi, mắc các bệnh kết hợp, các dấu Nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiến hiệu lâm sàng nặng, thay ®æi nồng độ cứu, mô tả, cắt ngang. Hỏi và khám lâm dấu ấn sinh học (nồng độ ure, creatinin, sàng phát hiện các triệu chứng lâm sàng CRP, procalcitonin máu ) [3, 4, 5, 9]. Từ và lập phiếu đăng ký BN theo một mẫu năm 2009, Hội Lồng ngực Anh đã nghiên thống nhất. cứu bảng điểm tiên lượng VPC gồm ý BN đều được chụp X quang phổi chuẩn thức, tuổi > 65, tần số thở, huyết áp, ure tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, xét nghiệm máu (bảng điểm CURB-65) hoặc ý thức, công thức máu (số lượng hồng cầu, huyết tuổi > 65, tần số thở, huyết áp (bảng điểm sắc tố, số lượng bạch cầu, công thức CRB-650) [6]. Tuy nhiên, cần phải lượng bạch cầu), sinh hóa máu (ure, creatinin, giá giá trị của những yếu tố tiên lượng bilirubin toàn phần, CRP) tại Khoa Huyết VPC để giúp cho thầy thuốc đánh giá tiên học và Sinh hóa, Bệnh viện Quân y 103 ở lượng bệnh một cách hợp lý hơn. Do vậy, 2 thời điểm: vào nhập viện và sau 1 tuần chúng tôi nghiên cứu đề tài với mục tiêu: điều trị. Đánh giá diện tổn thương trên Xác định giá trị tiên lượng của một số yếu X quang phổi theo tiêu chuẩn của Hội Lồng tố lâm sàng, cận lâm sàng ở BN VPC điều ngực Hoa Kỳ (ATS) [6]. Đánh giá các chỉ trị tại Khoa Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện tiêu xét nghiệm sinh hóa theo tiêu chuẩn Quân y 103. hằng số sinh hóa người Vệt Nam và giá trị tham chiếu của máy xét nghiệm. Phân ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP loại viên phổi nặng theo tiêu chuẩn của NGHIÊN CỨU Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (2007). 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 190 BN được chẩn đoán xác định VPC, 2.0. Xác định giá trị của một số yếu tố tiên điều trị nội trú tại Khoa Lao và Bệnh phổi - lượng VPC dựa vào phân tích đa biến Bệnh viện Quân y 103 từ 01 - 01 - 2011 theo phương trình hồi quy logistic (OR, đến 01 - 01 - 2014. %CI, p). 78
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Phân bố tuổi, giới. Giíi Nam N÷ Tuæi n % n % < 20 3 1,6% 1 0,5% 20 - 30 26 13,7% 17 8,9% 40 - 59 46 24,2% 22 11,6% ≥ 60 41 21,6% 34 17,9% Tổng 116 61,1% 74 38,9% Tuổi trung bình 52,8 ± 17,63 56,7 ± 20,54 (X ± SD) 54,32 ± 18,86 Ở cả nam và nữ, lứa tuổi gặp nhiều nhất ≥ 40. Tuổi trung bình của BN nam 52,8 ± 17,63, của nữ 56,7 ± 20,54, chung cho cả hai giới 54,32 ± 18,86. Không có sự khác biệt về tuổi trung bình theo giới (p > 0,05). Torres A và CS (1991) thấy tuổi trung bình của BN VPC nặng là 53 ± 16. Nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,5, nam gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 40 - 59, nữ gặp nhiều nhất ở lứa tuổi > 59, cả hai giới đều gặp nhiều ở lứa tuổi > 59 [9]. Kết quả về tuổi, giới trong nghiên cứu này tương tự một số tác giả. Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. ®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng n % Nhẹ 74 38,9 Sốt Trung bình 33 17,4 Cao 57 30,0 Tổng 164 86,3 Ho 119 62,6 Khó thở Nhẹ 73 38,4 Trung bình 15 7,9 Nặng 6 3,2 Tổng 94 49,5 Khạc đờm 34 17,9 Ho máu 7 3,7 Ran nổ 95 50,0 Bệnh kết hợp Có 53 27,9 Không 137 72,1 Số lượng hồng cầu Bình thường 65 37,8% Giảm 107 62,2% Số lượng bạch cầu Bình thường 88 52,4% Tăng 74 44,0% Giảm 6 3,6% 79
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Ure máu Bình thường 154 87,0% Tăng 23 13,0% Creatinin máu Bình thường 141 82,9% Tăng 29 17,1% Bilirubin toàn phần Bình thường 129 76,8% Tăng 39 23,2% CRP máu (n = 34) Bình thường 4 11,76% Tăng 30 88,24% Tổn thương trên X quang Diện hẹp 81 46,3% Diện trung bình 60 34,3% Diện rộng 34 19,4% Có hang 15 8,6% TDMP 21 12% Triệu chứng sốt gặp nhiều nhất (86,3%), ho 62,6%, các triệu chứng khác gặp tỷ lệ thấp hơn. Tỷ lệ BN có bệnh kết hợp thấp (27,9%). Kết quả về đặc điểm triệu chứng lâm sàng trong nghiên cứu này phù hợp với biểu hiện lâm sàng kinh điển của VPC [1, 2]. Theo Mandell L.A và CS (2007), BN VPC khi xuất hiện khó thở là dấu hiệu tiên lượng nặng hoặc có biến chứng (TDMP). 62,2% BN thiếu máu, 44% BN tăng số lượng bạch cầu. Nồng độ CRP tăng gặp tỷ lệ cao (88,24%). Diện tích tổn thương trên X quang gặp diện hẹp nhiều nhất (46,3%). Kết quả này cho thấy BN tăng số lượng bạch cầu có tỷ lệ thấp, ngược lại, nồng độ CRP huyết thanh tăng ở hầu hết BN. Theo nhiều nghiên cứu, thay đổi số lượng bạch cầu, CRP, hình ảnh X quang là những yếu tố quan trọng gợi ý căn nguyên vi sinh trong viêm phổi [2, 3, 4]. Bảng 3: Liên quan giữa mức độ bệnh với một số đặc điểm cận lâm sàng. Møc ®é (X ± SD) NhÑ (n = 104) NÆng (n = 76) p CËn l©m sµng Hồng cầu Bình thường 46 (44,2%) 17 (22,3%) 4,3 ± 0,8 < 0,05 Giảm 48 (55,8%) 51 (77,7%) Bạch cầu Bình thường 52 (57,8%) 29 (42,6%) 11,1 ± 8,1 Tăng 35 (38,9%) 36 (53%) > 0,05 Giảm 3 (3,3%) 3 (4,4%) Ure Bình thường 86 (94,5%) 58 (76,3%) 7,2 ± 10,8 < 0,05 Tăng 5 (5,5%) 18 (23,7%) Creatinin Bình thường 76 (86,3%) 55 (76,3%) 93 ± 59 < 0,05 Tăng 12 (13,7%) 17 (23,7%) 80
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Bilirubin toàn phần Bình thường 69 (79,9%) 53 (76,4%) > 0,05 14,8 ± 12,7 Tăng 21 (20,1%) 18 (23,6%) CRP (n = 34) Bình thường 2 (13,3%) 2 (10,5,3%) 76,8 ± 62,8 > 0,05 Tăng 13 (86,7%) 17 (89,5%) Tổn thương X quang Diện hẹp 45 (47,8%) 31 (43,0%) Diện trung bình 33 (35,1%) 24 (33,3%) > 0,05 Diện rộng 16 (17%) 16 (23,7%) Có hang 7 (7,4%) 7 (9,7%) > 0,05 TDMP 9 (9,5%) 11 (14,8%) < 0,05 Ở BN VPC nặng, tỷ lệ thiếu máu, tăng nồng độ ure, creatinin và TDMP cao hơn so với nhóm VPC nhẹ, trong đó, tỷ lệ thiếu máu cao hơn rõ rệt (77,7% so với 55,8%) (p < 0,05). Thay đổi số lượng bạch cầu, nồng độ bilirubin, CRP huyết thanh và diện tổn thương trên X quang chưa thấy khác biệt theo mức độ viêm phổi (p > 0,05). Theo Mandell L.A và CS (2007), ở BN có biểu hiện suy thận (tăng ure, creatinin máu) hay số nhiễm khuẩn, tiên lượng viêm phổi nặng cần phải điều trị tại khoa hồi sức tích cực [6]. Díaz A và CS (2005) cho rằng thiếu máu và có biến chứng TDMP, suy thận liên quan đến viêm phổi nặng [2]. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nhận xét của các tác giả. Bảng 4: Giá trị tiên lượng viêm phổi nặng của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng. YÕu tè tiªn l•îng OR %CI p Tuổi 0,05 ≥ 60 14 6,8 - 28,6 < 0,05 Tần số thở Bình thường 0,53 0,2 - 1 > 0,05 Tăng 1,8 0,9 - 3,7 > 0,05 Huyết áp tối đa Bình thường 0,067 0.008 - 0,5 > 0,05 Giảm 14,7 1,79 - 121 < 0,05 Bệnh kết hợp Có 2,08 1,09 - 3,95 < 0,05 Không 0,48 0,25 - 0,92 > 0,05 Số lượng hồng cầu Bình thường 0,39 0,2 - 0,76 > 0,05 Giảm 2,56 1,31 - 5,03 < 0,05 Số lượng bạch cầu Tăng 1,83 0,98 - 3,43 > 0,05 Giảm 1,49 0,29 - 7,62 < 0,05 Bình thường 0,51 0,28 - 0,96 > 0,05 Ure Bình thường 0,17 0,06 - 0,47 > 0,05 Tăng 5,88 2,1 - 16,91 < 0,05 Creatinin Bình thường 0,45 0,2 - 1,02 > 0,05 Tăng 2,22 0,98 - 5 < 0,05 81
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Bilirubin toàn phần Bình thường 0,81 0,39 - 1,67 > 0,05 Tăng 1,23 0,59 - 2,5 > 0,05 CRP Bình thường 1,2 0,1-10 > 0,05 Tăng 0,8 0,4 - 1,6 < 0,05 Tổn thương X quang Diện hẹp 0,9 0,5 - 1,8 > 0,05 Diện trung bình 1,4 0,6 - 2,9 > 0,05 Diện rộng 0,8 0,4 - 1,5 > 0,05 Có hang 1,34 0,4 - 3,9 < 0,05 TDMP 1,7 0,7 - 4,4 < 0,05 Khi phân tích các yếu tố tiên lượng creatinin và CRP huyết thanh; tổn thương mức độ nặng của VPC, chúng tôi nhận hang và TDMP trên X quang liên quan thấy các yếu tố có mối tương quan với chặt chẽ với mức độ nặng của viêm phổi mức độ nặng của VPC bao gồm: so với các yếu tố khác (tuổi, huyết áp tối - Yếu tố lâm sàng: tuổi ≥ 60 (OR = 14; đa giảm). p < 0,05); huyết áp tối đa giảm (OR = 14,7; KẾT LUẬN p < 0,05); có bệnh kết hợp (OR = 2,08; p < 0,05). Từ kết quả nghiên cứu các yếu tố tiên lượng mức độ nặng của BN VPC điều trị - Xét nghiệm: số lượng hồng cầu giảm tại Khoa Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện (OR = 2,56; p < 0,05); số lượng bạch cầu Quân y 103, chúng tôi nhận thấy: giảm (OR = 1,49; p < 0,05); nồng độ ure máu tăng (OR = 5,88; p < 0,05); nồng độ - Ở BN mức độ nặng, tỷ lệ thiếu máu, creatinin máu tăng (OR = 2,22; p < 0,05); tăng nồng độ ure, creatinin và TDMP cao có tổn thương hang và TDMP trên X quang hơn so với nhóm BN nhẹ, trong đó, tỷ lệ (OR = 1,34 và 1,7; p < 0,05). thiếu máu cao hơn rõ rệt (77,7% so với 55,8%) (p < 0,05). Torres A và CS (1991) nghiên cứu yếu tố tiên lượng VPC thấy tổn thương X quang - Các yếu tố có giá trị tiên lượng nặng rộng và sốc nhiễm khuẩn là những yếu tố của bệnh gồm: có bệnh kết hợp; thiếu tiên lượng nặng và tử vong [9]. Pachon J máu; giảm số lượng bạch cầu; tăng ure, và CS (2005) cho rằng tuổi cao, có bệnh creatinin và CRP huyết thanh; tổn thương kết hợp và sốc nhiễm khuẩn là những yếu hang và TDMP trên X quang. tố tiên lượng nặng của VPC [7]. Theo Ewig TÀI LIỆU THAM KHẢO S và CS (2004), nên áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng kết hợp với bảng điểm CURB 1. Phạm Thái Dũng. Nghiên cứu đặc điểm để tiên lượng mức độ nặng của viêm lâm sàng, giải phẫu bệnh, vai trò của procalcitonin phổi, điều này sẽ thích hợp hơn [3]. Qua và hiệu quả các kü thuật lấy bệnh phẩm chẩn phân tích mối tương quan chúng tôi thấy đoán căn nguyên vi sinh ở BN viêm phổi liên các yếu tố như: có bệnh kết hợp; thiếu quan đến thở máy. Luận án Tiến sỹ Y học. máu; giảm số lượng bạch cầu; tăng ure, Học viện Quân y. Hà Nội. 2013. 82
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 2 Díaz A, Álvarez M, Callejas C. Clinical 6. Mandell L.A, Wunderink R.G, Anzueto A. picture and prognostic factors for severe Infectious Diseases Society of America/American community-acquired pneumonia in adults Thoracic Society consensus guidelines on the admitted to the Intensive Care Unit. Arch management of community-acquired pneumonia Bronconeumol. 2005, 41 (1), pp.20-26. in adults. Clinical Infectious Diseases. 2007, 44, S27-72. 3. Ewig S, De Roux A, Bauer T et al. Validation of predictive rules and indices of 7. Pachon J, Prados M. D, Capote F et al. Severe community-acquired pneumonia: Etiology, severity for community acquired pneumonia. prognosis, and treatment. American Review of Thorax. 2004, 59, pp.421-427. Respiratory Disease. 1990, 142, 2, pp.369-373. 4. Hedlund J, Hansson L.O. Procalcitonin 8. Sirvent J.M, Carmen de la Torre M, and C-reactive protein levels in community- Lorencio C et al. Predictive factors of mortality acquired pneumonia: Correlation with etiology in severe community-acquired pneumonia: A model and prognosis. Infection. 2000, April, Vol 28, 2, with data on the first 24h of ICU admission. pp.68-73. Med Intensiva. 2013, 37, pp.308-315. 5. Lee J.H, Ryu Y.J Chun, E.M et al 9. Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A et al. Outcomes and prognostic factors for severe Severe community-acquired pneumonia: community-acquired pneumonia that requires Epidemiology and prognostic factors. American Review of Respiratory Disease. 1991, 144, 2, mechanical ventilation. The Korean Journal of pp.312-318. Internal Medicine. 2007, 22, pp.157-163. 83
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 84