Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản ngược dòng

Nội dung text: Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản ngược dòng

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 NGHIÊN CỨU GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN NGƢỢC DÕNG Nguyễn Đức Hạnh*; Nguyễn Ngọc Thạch**; Nguyễn Thị Thanh*** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng không mong muốn khi gây tê tuỷ sống (GTTS) bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản ngƣợc dòng (TSNQND). Đối tượng và phương pháp: 72 bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật TSNQND dƣới GTTS, đƣợc chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm. Nhóm I (nhóm nghiên cứu, n = 36) GTTS bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% 0,18 mg/kg với fentanyl 50 mcg. Nhóm II (nhóm chứng) (n = 36) GTTS bằng bupivacain 0,5% 0,18 mg/kg. Kết quả: thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau tại mức T10 của nhóm I (3,76 ± 0,62 phút) ngắn hơn nhóm II (8,96 ± 0,62 phút) (p < 0,05). Thời gian giảm đau của nhóm I (5,45 ± 0,8 giờ) dài hơn nhóm II (4,7 ± 0,76 giờ) (p < 0,05). Mức độ vô cảm tốt của nhóm I (97,2%) cao hơn nhóm II (88,9%) (p < 0,05). Tỷ lệ buồn nôn- nôn, run, đau đầu, ngứa ở nhóm I lần lƣợt là 5,6%; 5,6%; 8,3% và 16,7%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm II (8,3%; 5,6%; 8,3% và 11,1%) (p > 0,05). Kết luận: GTTS bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật TSNQND đạt hiệu quả vô cảm tốt hơn nhóm chứng, khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tác dụng không mong muốn so với nhóm chứng. * Từ khoá: Tán sỏi niệu quản ngƣợc dòng; Gây tê tuỷ sống; Bupivacain; Fentanyl. Studying Spinal Anesthesia in Combination with Bupivacaine and Fentanyl for Retrograde Ureteral Lithotripsy Summary Objectives: To evaluate anesthesia efficacy and side effects of spinal anesthesia by combination of bupivacaine and fentanyl for retrograde ureteral lithotripsy. Subjects and methods: 72 patients who were indicated retrograde ureteral lithotripsy under spinal anesthesia were randomly divided into two groups. The first group (the study group) (n = 36) was made spinal anesthesia in combination with bupivacaine 0.5% 0.18 mg/kg and fentanyl 50 mcg. The second group (the control group) (n = 36) was made spinal anesthesia by bupivacaine 0.5% 0.18 mg/kg. Results: The onset of analgesia at T10 in the first group (3.76 ± 0.62 min) was shorter than in the second one (8.96 ± 0.62 min) (p < 0.05). The analgesia duration in the first group (5.45 ± 0.8 hour) was longer than in the second group (4.7 ± 0.76 hour) (p < 0.05). Excellent anesthesia level in the first group (97.2%) was higher than in the second group (88.9%) (p < 0.05). The rates of nausea and vomiting, shivering, headache, pruritus in the first group were 5.6%, 5.6%, 8.3% and 16.7%, respectively, which had statistically significant difference from the second group (8.3%, 5.6%, 8.3% and 11.1%, respectively) (p > 0.05). Conclusion: * Bệnh viện Quân y 110 ** Bệnh viện Quân y 103 *** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com) Ngày nhận bài: 21/05/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/09/2015 Ngày bài báo được đăng: 18/10/2015 161
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Spinal anesthesia in combination of bupivacaine and fentanyl for retrograde ureteral lithotripsy had better anesthesia efficacy than the control group and there was no significant difference in the side effects compared with the control group. * Key words: Retrograde ureteral lithotripsy; Spinal anesthesia; Bupivacaine; Fentanyl. ĐẶT VẤN ĐỀ * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đồng ý tham gia nghiên cứu, có chỉ định GTTS Phẫu thuật TSNQND gây đau trong bằng bupivacain, fentanyl, ASA (American phẫu thuật và hậu phẫu. GTTS là phƣơng Society of Anesthesiologist) I, II. ASA I: pháp vô cảm ít ảnh hƣởng tới chức năng khoẻ mạnh, không có các bệnh ảnh gan thận, kỹ thuật đơn giản, chăm sóc hƣởng đến chức năng sống. ASA II: hậu phẫu thuận lợi. Có rất nhiều thuốc tê có bệnh nhƣng không ảnh hƣởng tới đƣợc sử dụng trong GTTS, tuy nhiên chức năng sống. bupivacain là một trong những thuốc tê đƣợc sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đồng cũng nhƣ Việt Nam. Ngày nay, bác sỹ ý tham gia nghiên cứu, chống chỉ định gây mê thƣờng sử dụng kết hợp GTTS bằng bupivacain, fentanyl, chuyển bupivacain với các thuốc giảm đau nhóm mổ mở, có biến chứng phẫu thuật. opioid nhƣ morphin, fentanyl để GTTS 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. [3]. Tại Bệnh viện Quân y 110, bupivacain * Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, phối hợp với fentanyl trong GTTS đã, ngẫu nhiên, đối chứng. 72 BN chia ngẫu đƣợc sử dụng trong vài năm gần đây nhƣng chƣa có nghiên cứu nào đánh giá nhiên thành hai nhóm. Nhóm I: 36 BN về sự phối hợp của những thuốc này đƣợc GTTS tại vị trí khe L2-3 bằng trong phẫu thuật TSNQND. Vì vậy, chúng bupivacain 0,18 mg/kg kết hợp fentanyl tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: 50 mcg. Nhóm II: 36 BN đƣợc GTTS vị trí - Đánh giá hiệu quả vô cảm GTTS khe L2-3 bằng bupivacain 0,18 mg/kg. bằng bupivacain phối hợp với fentanyl * Kỹ thuật tiến hành: trong phẫu thuật TSNQND. - Chuẩn bị BN: BN khám trƣớc mổ một - Đánh giá tác dụng không mong muốn ngày, đƣợc giải thích về phƣơng pháp vô của phương pháp này. cảm. 21 giờ đêm trƣớc mổ uống seduxen 5 mg x 1 viên. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Chuẩn bị phƣơng tiện, dụng cụ máy 1. Đối tƣợng nghiên cứu. móc, thuốc: 72 BN có chỉ định phẫu thuật TSNQND Bupivacain 0,5% heavy spinal ống 20 dƣới GTTS tại Bệnh viện Quân y 110 từ mg/4 ml (Hãng Astra Zeneca, Thụy Điển). 8 - 2013 đến 2 - 2015. Fentanyl ống 100 µg/2 ml (Hãng Polfa, 162
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Ba Lan). Kim GTTS cỡ 27 G (Hãng B. - Hiệu quả vô cảm: đánh giá tác dụng Braun, Đức), bơm tiêm 5 ml, cồn iod 1%, ức chế cảm giác đau theo phƣơng pháp cồn 700, khăn có lỗ, áo mổ, găng tay. châm kim (pin-prick) theo dõi mức tê Máy Lifes Scope (Hãng Nihon Kohden, ở T10: mất cảm giác đau ngang rốn trở Nhật Bản) theo dõi các chỉ số: tần số tim, xuống. huyết áp động mạch không xâm nhập, - Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác SpO2. Bóng bóp, mặt nạ, đèn soi thanh đau ở mức T10: tính từ lúc tiêm thuốc vào quản, ống nội khí quản, máy hút, máy gây khoang dƣới nhện đến khi BN mất cảm mê, thuốc cấp cứu hô hấp, tuần hoàn. giác đau ở mức T10. - Kỹ thuật: trƣớc khi tiến hành gây tê, - Thời gian giảm đau: tính từ lúc tiêm thuốc vào khoang dƣới nhện đến khi BN thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch với kim yêu cầu cho thuốc giảm đau (tƣơng ứng luồn 18G truyền dung dịch natriclorua VAS ≥ 4 điểm). 0,9%, liều 15 ml/kg. BN nằm nghiêng phía có sỏi niệu quản cần tán. Lƣng cong, - Đánh giá mức độ vô cảm trong phẫu thuật: chia làm 3 mức: chân co gập vào bụng tối đa. Bộc lộ và sát trùng toàn bộ khu vực cột sống thắt + Tốt: BN hoàn toàn không có cảm lƣng cùng bằng dung dịch cồn iod 1% và giác đau trong phẫu thuật. cồn 70o. Ngƣời thực hiện kỹ thuật đội mũ, + Trung bình: BN còn cảm giác đau, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng cần tiêm tĩnh mạch thuốc giảm đau vô khuẩn. Trải khăn có lỗ vô trùng, xác fentanyl 50 - 100 mcg, tiến hành cuộc mổ bình thƣờng. định vị trí khe L2-L3, sau đó dùng kim GTTS chọc nhanh qua da vào khoang + Kém: BN rất đau, không thể tiến dƣới nhện, rút nòng kim gây tê thấy có hành phẫu thuật phải chuyển sang phƣơng dịch não tuỷ chảy ra, lắp bơm tiêm 5 ml pháp vô cảm khác. có sẵn dung dịch thuốc tê căn cứ theo - Tác dụng không mong muốn trong từng nhóm vào đốc kim, tiêm chậm trong và 24 giờ sau phẫu thuật: buồn nôn, nôn, 30 giây. Tiêm xong, sát trùng lại bằng cồn run, ngứa, đau đầu, đau lƣng 70o, băng vô khuẩn, đặt BN nằm ngửa, * Thời điểm đánh giá: theo dõi chỉ tiêu duỗi chân, sau đó chuyển BN nằm ở tƣ ở các thời điểm: ngay trƣớc khi bắt đầu thế phẫu thuật. GTTS, sau mỗi 5 phút gây tê, mỗi 2 giờ * Các chỉ tiêu và phương pháp đánh sau phẫu thuật trong 24 giờ. giá: * Xử lý số liệu: theo phƣơng pháp - Đặc điểm BN nghiên cứu: tuổi, giới, thống kê y học bằng phần mềm Epi.info cân nặng, chiều cao, vị trí sỏi niệu quản 6.0, khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa và thời gian phẫu thuật. thống kê (p < 0,05). 163
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Tuổi, cân nặng, chiều cao. NHÓM NHÓM I (n = 36) NHÓM II (n = 36) p CHỈ TIÊU Tuổi (năm) Min - Max 19 - 65 19 - 63 > 0,05 X ± SD 38,65 ± 8,07 37,09 ± 8,42 Cân nặng (kg) Min - Max 40 - 80 42 - 82 > 0,05 X ± SD 54 ± 6,72 55 ± 7,02 Chiều cao (cm) Min - Max 145 - 180 147 - 178 > 0,05 X ± SD 158 ± 8,56 160 ± 8,06 Bảng 2: Giới. NHÓM I (n = 36) NHÓM II (n = 36) GIỚI p n % n % Nam 22 61,1 23 63,9 > 0,05 Nữ 14 39,9 13 36,1 > 0,05 Bảng 3: Vị trí sỏi niệu quản. NHÓM I (n = 36) NHÓM II (n = 36) VỊ TRÍ SỎI p n % n % 1/3 trên 4 11,1 5 13,9 > 0,05 1/3 giữa 20 55,6 20 61,1 > 0,05 1/3 dƣới 12 33,3 11 25 > 0,05 Bảng 4: Thời gian phẫu thuật (phút). NHÓM CHỈ TIÊU NHÓM I (n = 36) NHÓM II (n = 36) p Thời gian Min - Max 50 - 150 55 - 145 > 0,05 X ± SD 78,56 ± 16,78 78,02 ± 16,25 Các chỉ tiêu tuổi, cân nặng, chiều cao, giới, vị trí sỏi niệu quản, thời gian phẫu thuật giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 164
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Bảng 5: Hiệu quả vô cảm. NHÓM NHÓM I (n = 36) NHÓM II (n = 36) p CHỈ TIÊU Thời gian tiềm tàng ức chế Min - Max 3 - 6 7,5 - 11,0 cảm giác đau T10 (phút) < 0,05 X ± SD 3,76 ± 0,62 8,96 ± 0,62 Thời gian giảm đau (giờ) Min - Max 4 - 6 3 - 5 < 0,05 X ± SD 5,45 ± 0,8 4,7 ± 0,76 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác phẫu thuật, cụ thể, thời gian phẫu thuật đau tại mức T10 của nhóm I ngắn hơn của nhóm I là 78,56 ± 16,78 phút, của nhóm II, khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm II là 78,02 ± 16,25 phút. Nhƣ vậy, (p < 0,05). Thời gian giảm đau của nhóm I GTTS không chỉ bảo đảm vô cảm cho giờ dài hơn nhóm II, khác biệt có ý nghĩa phẫu thuật mà còn góp phần giảm đau thống kê (p < 0,05). Thời gian giảm đau trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật. Thời ở nghiên cứu này phù hợp với kết quả gian giảm đau dài hơn so với kết quả của Trƣơng Minh Hải (2014) khi GTTS nghiên cứu của Trƣơng Minh Hải (2014) trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản ở ở nhóm B là 165,7 ± 27,8 phút [1], có lẽ nhóm sử dụng bupivacain kết hợp do chúng tôi sử dụng liều bupivacain theo fentanyl (nhóm B) là 5,02 ± 0,93 phút [1]. cân nặng (0,18 mg/kg), trong khi đó Trƣơng Trong nghiên cứu này, thời gian giảm đau Minh Hải (2014) sử dụng liều bupivacain của hai nhóm đều kéo dài hơn thời gian theo chiều cao (5 mg/m chiều cao). Bảng 6: Mức độ vô cảm. NHÓM I (n = 36) NHÓM II (n = 36) MỨC ĐỘ p n % n % Tốt 35 97,2 32 88,9 < 0,05 Trung bình 1 2,8 4 11,1 < 0,05 Mức độ vô cảm tốt của nhóm I cao hơn nhóm II, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Mức độ vô cảm tốt ở nhóm I của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Trƣơng Minh Hải (2014) ở nhóm B là 100%, có lẽ do thời gian phẫu thuật của chúng tôi dài hơn thời gian phẫu thuật ở nhóm B (24,71 ± 10,55 phút) [1], phải chăng khi thời gian phẫu thuật kéo dài thì hiệu lực giảm đau của thuốc tê giảm dần. Tuy nhiên, kết quả này vẫn tốt hơn so với nghiên cứu của Pramod Patra (2005): 13/75 BN đau trong mổ, 6/75 BN phải chuyển phƣơng pháp vô cảm [4]. 165
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Bảng 7: Tác dụng không mong muốn trong và 24 giờ sau phẫu thuật. TÁC DỤNG KHÔNG NHÓM I (n = 36) NHÓM II (n = 36) p MONG MUỐN n % n % Buồn nôn, nôn 2 5,6 3 8,3 > 0,05 Run 2 5,6 2 5,6 > 0,05 Đau đầu 3 8,3 3 8,3 > 0,05 Ngứa 6 16,7 4 11,1 > 0,05 Tỷ lệ buồn nôn nôn, run, đau đầu, ngứa ở nhóm I khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm II (p > 0,05). Trƣơng Minh Hải (2014) tiến hành GTTS trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản, ở nhóm sử dụng bupivacain kết hợp fentanyl không gặp BN nào buồn nôn-nôn; ngứa 5,36%; run 5,36%; đau đầu 3,56% [1]. Nguyễn Quốc Khánh (2009) dùng hỗn hợp bupivacain 0,18 mg/kg kết hợp fentanyl 50 mcg để GTTS cho phẫu thuật mổ mở lấy sỏi thận gặp tỷ lệ buồn nôn-nôn 2,56%; ngứa 20,48%; run 2,56%; đau đầu 5,12% [2]. KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Qua nghiên cứu 36 BN đƣợc GTTS 1. Trương Minh Hải. So sánh GTTS bằng bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% 0,18 levobupivacain kết hợp với fentanyl với mg/kg kết hợp với fentanyl 50 mcg cho bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật phẫu thuật TSNQND, chúng tôi rút ra một TSNQND. Luận văn Chuyên khoa II. Học viện số kết luận: quân y. 2014. - Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác 2. Nguyễn Quốc Khánh. So sánh tác dụng đau tại mức T10 (3,76 ± 0,62 phút) ngắn có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5% hơn nhóm chứng (8,96 ± 0,62 phút), khác tăng tỷ trọng gây tê dƣới màng nhện trong biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Thời phẫu thuật lấy sỏi thận. Luận văn Thạc sỹ. gian giảm đau (5,45 ± 0,8 giờ) dài hơn Học viện Quân y. 2009. nhóm chứng (4,7 ± 0,76 giờ), khác biệt có 3. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Mức độ vô Thắng. Các thuốc tê tại chỗ. Thuốc sử dụng cảm tốt (97,2%) cao hơn ở nhóm chứng trong gây mê. Nhà xuất bản Y học. 2002, (88,9%), khác biệt có ý nghĩa thống kê pp.274 -275. (p < 0,05). 4. Pramod P et al. Spinal anaesthesia with - Tỷ lệ buồn nôn-nôn, run, đau đầu, low dose bupivacaine and fentanyl for Endoscopic ngứa ở nhóm I khác biệt không có ý nghĩa Urological Surgeries. J Anaesth Clin Pharmacol. thống kê so với nhóm chứng (p > 0,05). 2005, 21 (2), pp.147-154. 166