Nghiên cứu đặc điểm tăng huyết áp và chỉ số khối lượng cơ thất trái ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ

Nội dung text: Nghiên cứu đặc điểm tăng huyết áp và chỉ số khối lượng cơ thất trái ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYẾT ÁP VÀ CHỈ SỐ KHỐI LƢỢNG CƠ THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KỲ Nguyễn Thị Thu Hà*; Lê Việt Thắng* TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát đặc điểm tăng huyết áp (THA), chỉ số khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass Index - LVMI) và tìm hiểu mối liên quan giữa THA, LVMI với một số đặc điểm của bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính (STMT) lọc máu chu kỳ (LMCK). Đối tượng và phương pháp: tiến cứu, mô tả cắt ngang 83 BN STMT LMCK tại Bệnh viện Quân y 103. Kết quả: tỷ lệ BN THA là 95,2%; 15,7% BN THA kháng trị; 65,1% BN tăng LVMI. Kết luận: THA và LVMI liên quan đến một số yếu tố như tuổi, BMI, rối loạn lipid máu, nồng độ hemoglobin, albumin máu và thời gian lọc máu. * Từ khóa: Suy thận mạn tính; Lọc máu chu kỳ; Tăng huyết áp; Chỉ số khối lượng cơ thất trái. Characteristics of Hypertension and Left Ventricular Mass Index in Hemodialysis Patients with Chronic Renal Failure at 103 Hospital Summary Objectives: To survey the features of hypertension and left ventricular mass index (LVMI); and to find out the relationship between hypertension and LVMI with age, sex, dialysis time, BMI, dyslipidemia, anemia, albumine, urea, creatinine in hemodialysis patients. Subjects and methods: Cross-sectional descriptive study was carried out on 83 hemodialysis patients with chronic renal failure at Nephrology and Hemodialysis Department, 103 Hospital. Results and conclusions: Prevalence of hypertension was 95.2%; resistant hypertension was 15.7%; LVMI increased in 65.1% of patients. Hypertension and LVMI were related to age, BMI, dyslipidemia, hemoglobin, albumin and time of hemodialysis. * Key words: Chronic kidney failure; Hemodialysis; Hypertesion; Left ventricular mass index. ĐẶT VẤN ĐỀ có nhiều biến chứng, các biện pháp điều trị bảo tồn không có kết quả mà phải điều Suy thận mạn tính là một hội chứng trị thay thế bằng lọc máu hoặc ghép thận lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tính [4]. Biến chứng tim mạch thường gặp ở qua nhiều năm do tổn thương không hồi BN LMCK và là nguyên nhân gây tử vong phục các nephron. STMT diễn biến âm hàng đầu. BN STMT LMCK có nhiều yếu thầm, tiến triển nặng dần, cơ thể không tố nguy cơ tim mạch. Do vậy, biến chứng còn phản ứng bù trừ, lúc đó triệu chứng tim mạch lại càng nhiều. Biểu hiện bệnh của suy thận xuất hiện và trở nên rầm rộ, lý tim mạch ở BN STMT LMCK rất đa dạng. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Thu Hà (haquangnam@gmail.com) Ngày nhận bài: 21/12/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 06/03/2016 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2016 135
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 THA chiếm tỷ lệ cao ở BN STMT LMCK, + BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. đặc biệt vẫn còn khoảng 30 - 40% BN có + BN không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. THA kháng trị. Bệnh lý cơ tim, bệnh mạch 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. vành chiếm tỷ lệ cao, suy tim là hậu quả tất yếu của các bệnh lý tim mạch gây ra. Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Trình tự nghiên cứu bao gồm: Những yếu tố nguy cơ tim mạch như đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tuổi cao, - Hỏi bệnh và khám lâm sàng theo mẫu nam giới và viêm cũng là yếu tố nguy cơ bệnh án nghiên cứu. tim mạch thường gặp ở BN STMT LMCK - Tiến hành làm các xét nghiệm thường [5]. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm: quy. - Khảo sát đặc điểm THA và một số chỉ - Siêu âm tim: kiểu TM, 2D, Doppler số siêu âm tim ở BN STMT LMCK. màu theo hướng dẫn của Hội Tim mạch học Việt Nam, đo các thông số: LA, Dd, - Tìm hiểu mối liên quan giữa THA, Ds, EF%, áp dụng công thức tính EDV, LVMI với một số đặc điểm ở BN STMT LVM, LVMI. LMCK như: tuổi, giới, thời gian lọc máu, + Thể tích thất trái cuối tâm trương BMI, rối loạn lipid máu, nồng độ albumin (End Diastolic Volume - EDV) thay Dd vào máu, tình trạng thiếu máu. công thức: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP EDV = 7 (Dd) 3/2.4 + Dd NGHIÊN CỨU Chỉ số thể tích thất trái (Vd/BSA) = 1. Đối tƣợng nghiên cứu. EDV/BSA(ml/m²). 83 BN STMT LMCK tại Khoa Thận - + Thể tích thất trái cuối tâm thu (End Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng Systolic Volume - ESV) thay Ds vào công thức: 12 - 2014 đến 4 - 2015. ESV = 7 (Ds)3/2.4 + Ds * Tiêu chuẩn chọn BN: + Khối lượng cơ thất trái tính theo + BN STMT do nhiều nguyên nhân công thức của Penn: LVM (g) = 1,04 x khác nhau. [(Dd + IVSd + LPWd) 3 - Dd3] - 13,6 g. + Thời gian lọc máu chu kỳ ≥ 3 tháng. + Chỉ số khối lượng cơ thất trái: + Được lọc máu đầy đủ. LVMI (g/m2) = LVM (g)/BSA (m2). + BN được áp dụng theo một phác đồ Phì đại thất trái khi: LVMI > 134 g/m2 điều trị thống nhất về điều trị thiếu máu, (nam) và LVMI > 110 g/m2 (nữ). điều trị THA theo khuyến cáo. + Tính phân số tống máu thất trái EF + Đồng ý tham gia nghiên cứu. theo công thức: * Tiêu chuẩn loại trừ: EF = [(EDV - ESV)/EDV] x 100 + Đang sốt, hoặc có bằng chứng nhiễm * Xử lý số liệu: sử dụng các thuật toán trùng. thống kê trong y học, phần mềm SPSS + BN tại thời điểm nghiên cứu nghi ngờ 16.0. Giá trị p < 0,05 được coi có ý nghĩa mắc bệnh ngoại khoa, cấp cứu. thống kê. 136
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm THA và một số chỉ số hình thái, chức năng trên siêu âm tim. Bảng 1: Đặc điểm huyết áp. Đặc điểm n % Không THA 4 4,8 THA 79 95,2 Huyết áp tâm thu trung bình (mmHg) 148,77 ± 13,97 Huyết áp tâm trương trung bình (mmHg) 89,45 ± 6,46 THA kháng trị (trong tổng số BN nghiên cứu) 13 15,7 95,2% BN THA, tương tự với nghiên cứu của Nguyễn An Giang (2013) [3] và Ayodele OE (2010) [8]. Tỷ lệ THA của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Đình Dương (2012) trên 150 BN LMCK tại Bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ THA là 71,3% [2]. Sự khác nhau này theo chúng tôi có thể do cỡ mẫu và tỷ lệ điều trị nội, ngoại trú khác nhau giữa 2 nghiên cứu. Nghiên cứu của Agarwal R và CS (2003) với 2.535 BN LMCK ở 69 đơn vị thận nhân tạo tại Hoa Kỳ thấy 86% BN THA, trong đó chỉ 30% huyết áp được kiểm soát tốt (< 130/80), 58% huyết áp không đạt đích điều trị và 12% không điều trị thuốc chống THA [7]. Bảng 2: Đặc điểm một số chỉ số hình thái, chức năng của siêu âm tim. Nhóm nghiên cứu (n = 83) Đặc điểm n % Tăng 54 65,1 LVMI Bình thường 29 34,9 X± SD 158,36 ± 58,23 Giãn 40 48,2 Đường kính thất trái tâm trương Bình thường 43 51,8 ± SD 50,2 ± 5,74 Giãn 31 37,3 Đường kính nhĩ trái tâm thu Bình thường 52 62,7 ± SD 33,09 ± 5,2 Giảm (< 50%) 5 6,0 Phân suất tống máu Bình thường 78 94,0 ± SD 66,34 ± 5,99 65,1% BN tăng LVMI, 48,2% BN có giãn đường kính thất trái tâm trương; 37,3% BN giãn đường kính nhĩ trái tâm thu; tuy nhiên chỉ 6,0% BN giảm phân suất tống máu. Kết quả của chúng tôi là hợp lý, vì nhiều nghiên cứu khác cho thấy mặc dù 137
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 BN thận nhân tạo có suy tim, nhưng phần lớn phân suất tống máu không giảm, do tổn thương hở nhiều van tim ở nhóm BN này làm sai lệch chỉ số phân suất tống máu [1, 5]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác trước đó: Đỗ Doãn Lợi (2002) nghiên cứu biến đổi hình thái và chức năng tim ở BN STMT giai đoạn IV thấy phì đại thất trái gặp 85,3% BN suy thận giai đoạn IV và 88,8% BN lọc máu [5]. Theo Đào Hồng Dương (2010), tỷ lệ dày thất trái ở nhóm không lọc máu chu kỳ là 46,7%; ở nhóm lọc máu chu kỳ là 52,7%, giảm chức năng tâm thu chiếm 10,3% [1]. 2. Mối liên quan giữa THA và LVMI với một số đặc điểm BN LMCK. Bảng 3: Liên quan THA với tuổi. Tuổi ≥ 60 (n = 17) Tuổi < 60 (n = 66) Đặc điểm huyết áp p n % n % THA (n = 79) 17 100,0 62 78,5 < 0,05 Huyết áp tâm thu trung 151,34 ± 12,58 146,26 ± 14,62 > 0,05 bình (mmHg) Huyết áp tâm trương 95,51 ± 5,98 83,39 ± 4,76 < 0,05 trung bình (mmHg) 100% BN ≥ 60 tuổi có THA, tỷ lệ này ở nhóm < 60 tuổi chỉ là 78,5%, p < 0,05. Giá trị trung bình huyết áp tâm thu ở nhóm BN ≥ 60 tuổi cao hơn nhóm < 60 tuổi, nhưng không khác biệt. Tuy nhiên, giá trị trung bình huyết áp tâm trương nhóm ≥ 60 tuổi cao hơn nhóm < 60 tuổi, p < 0,05. Chúng tôi cho rằng với những người ≥ 60 tuổi, tình trạng mạch máu thường xơ vữa nhiều hơn, dẫn đến huyết áp tâm trương có sự khác biệt. Năm 2004, Garcia Cortes MJ và CS nghiên cứu hồi cứu xác định tỷ lệ THA ở 2.789 BN STMT LMCK trong 46 trung tâm lọc máu ở Tây Ban Nha thấy THA chiếm 53,8% và có mối liên hệ với tuổi, nồng độ albumin máu. Bảng 4: Liên quan THA với giới. Nam (n = 64) Nữ (n = 19) Đặc điểm huyết áp p n % n % THA (n = 79) 60 93,8 19 100,0 > 0,05 Huyết áp tâm thu trung bình (mmHg) 150,74 ± 13,28 147,45 ± 13,54 > 0,05 Huyết áp tâm trương trung bình (mmHg) 91,29 ± 5,68 86,78 ± 5,26 > 0,05 Nhóm BN nam có giá trị huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình cao hơn nữ, tuy nhiên không khác biệt, p > 0,05. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ và mức độ THA ở nam cao hơn nữ, do nam có nhiều yếu tố nguy cơ hơn nữ. Các yếu tố liên quan đó là béo phì, rối loạn lipid máu, đặc biệt thói quen uống rượu, bia, hút thuốc lá và các tác động của stress. Những yếu tố này thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, do đặc điểm thói quen tạo nên. 138
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 Bảng 5: Liên quan THA với BMI. BMI ≥ 23 (n = 10) BMI < 23 (n = 73) Đặc điểm huyết áp p n % n % THA (n = 79) 10 100,0 69 94,5 > 0,05 Huyết áp tâm thu trung bình (mmHg) 152,64 ± 12,43 145,16 ± 14,13 < 0,05 Huyết áp tâm trương trung bình (mmHg) 96,51 ± 5,32 82,39 ± 5,46 < 0,05 Không thấy khác biệt về tỷ lệ THA giữa 2 nhóm, tuy nhiên nhóm BMI ≥ 23 có giá trị huyết áp trung bình cả tâm thu và tâm trương cao hơn nhóm BMI < 23, p < 0,05. Agarwal R (2011) nghiên cứu mối liên quan giữa BMI với tình trạng THA ở BN STMT LMCK thấy THA, béo phì và rối loạn lipid máu luôn đi kèm với nhau tạo nên vòng xoắn bệnh lý [7]. Bảng 6: Liên quan THA với rối loạn lipid máu. Có rối loạn lipid máu Không rối loạn lipid Đặc điểm huyết áp (n = 57) máu (n = 26) p n % n % THA (n = 79) 54 94,7 25 96,2 > 0,05 Huyết áp tâm thu trung bình (mmHg) 153,34 ± 13,45 144,76 ± 12,83 < 0,05 Huyết áp tâm trương trung bình (mmHg) 97,28 ± 5,53 81,78 ± 5,66 < 0,05 Chúng tôi không thấy khác biệt về tỷ lệ THA ở nhóm rối loạn lipid máu và không rối loạn lipid máu. Tuy nhiên, nhóm rối loạn lipid máu có giá trị huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình cao hơn nhóm không rối loạn lipid máu, p < 0,05. Vai trò của tăng lipid máu trong xơ vữa mạch máu và THA được nhắc tới trong nhiều nghiên cứu. Về vai trò của triglycetrid trong bệnh lý tim mạch nói chung và xơ vữa nói riêng có nhiều nghiên cứu và bài viết của các chuyên gia trên thế giới [6]. Bảng 7: Liên quan LVMI với huyết áp tâm thu và nồng độ hemoglobin huyết thanh. Đặc điểm Tăng LVMI (n = 54) Không tăng LVMI (n = 29) p Huyết áp tâm thu (mmHg) 152,43 ± 11,87 145,23 ± 12,48 < 0,05 Nồng độ hemoglobin (g/l) 89,25 ± 21,3 109,34 ± 18,34 < 0,01 Nhóm BN có LVMI tăng, chỉ số huyết áp tâm thu cao hơn và nồng độ hemoglobin thấp hơn nhóm BN không tăng LVMI, p < 0,05. Nghiên cứu của chúng tôi là nhóm đối tượng thận nhân tạo chu kỳ, với tỷ lệ THA lên tới 95,2%, trong đó 15,7% THA kháng trị. Tỷ lệ thiếu máu cũng là 95,2%. Đây là những nguyên nhân trực tiếp gây phì đại cơ tim và giãn buồng tim [10]. THA, đặc biệt THA kháng trị là yếu tố làm cho tim tăng hoạt động, phì đại cơ tim. Đồng thời khi thiếu máu, cơ thể cần máu nuôi dưỡng các cơ quan làm tim phải hoạt đồng nhiều hơn, gây phì đại cơ tim, dẫn đến tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái. 139
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 Bảng 8: Liên quan chỉ số LVMI với rối loạn lipid máu, giảm albumin máu và thời gian lọc máu. Tăng LVMI (n = 54) Không tăng (n = 29) Đặc điểm OR, p n % n % Rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu (n = 57) 42 73,7 15 26,3 OR = 3,6 Không (n = 26) 12 46,2 14 53,8 p < 0,01 Albumin máu Giảm (n = 45) 38 84,4 7 15,6 OR = 6,86 Không (n = 38) 16 42,1 22 57,9 p < 0,01 Thời gian lọc máu ≥ 5 năm (n = 19) 16 84,2 3 15,8 OR = 4,81 < 5 năm (n = 64) 38 59,4 26 40,6 p < 0,01 Tỷ lệ BN tăng chỉ số LVMI ở nhóm có rối loạn lipid máu máu, giảm albumin máu và thời gian lọc máu ≥ 5 năm cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không rối loạn lipid máu máu, không giảm albumin máu và thời gian lọc máu < 5 năm, với mức độ lần lượt là 3,6; 6,86; 4,81 lần, p < 0,01. Kết quả của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu trong và ngoài nước [3, 9]. Giảm albumin, rối loạn lipid máu máu là những yếu tố không trực tiếp gây phì đại cơ tim, nhưng đó là những yếu tố liên quan đến cơ chế bệnh sinh của THA, thiếu máu. KẾT LUẬN BMI và tình trạng rối loạn lipid máu với p < 0,05. Chưa thấy mối liên quan của 1. Đặc điểm THA và một số chỉ số THA với giới. trên siêu âm tim. - Tăng LVMI ở nhóm BN nghiên cứu - Tỷ lệ BN THA là 95,2% trong đó có liên quan đến huyết áp tâm thu trung 15,7% BN THA kháng trị trong tổng số BN bình, nồng độ hemoglobin, rối loạn lipid nghiên cứu. máu, giảm albumin máu và thời gian lọc - Trên siêu âm tim, 65,1% BN tăng máu (p < 0,05; p < 0,01). LVMI; 48,2% BN giãn đường kính thất trái tâm trương, 37,3% BN giãn đường kính TÀI LIỆU THAM KHẢO nhĩ trái tâm thu, tuy nhiên chỉ có 6,0% BN giảm phân suất tống máu. 1. Đào Hồng Dương. Nghiên cứu chỉ số TEI ở BN STMT. Luận văn Thạc sỹ Y học. 2. Mối liên quan giữa THA, LVMI với Học viện Quân y. 2010. một số đặc điểm BN STMT thận nhân 2. Nguyễn Đình Dương, Phạm Xuân Thu, tạo chu kỳ. Lê Việt Thắng. Liên quan rối loạn lipid máu - Chỉ số huyết áp trung bình ở nhóm với nguyên nhân suy thận, thời gian lọc máu BN nghiên cứu tăng liên quan đến tuổi, và tình trạng huyết áp của BN suy thận mạn 140
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 tính thận nhân tạo chu kỳ. Tạp chí Y học nhân tạo chu kỳ. Tạp chí Y học Thực hành. Thực hành. Bộ Y tế. 2012, 838, tr.65-68. Bộ Y tế. 2012, 840, tr.47-51. 3. Nguyễn An Giang, Lê Việt Thắng. Liên 7. Agarwal R. Body mass index-mortality quan giữa tình trạng dinh dưỡng với một số paradox in hemodialysis: can it be explained đặc điểm BN suy thận mạn tính lọc máu chu by blood pressure?. Hypertension. 2011, 58, kỳ. Tạp chí Y - Dược học Quân sự. 2013, 9, pp.1014-1020. tr.116-122. 8. Ayodele OE. Burden of chronic kidney 4. Nguyễn Nguyên Khôi. Thận nhân tạo. disease: an international perspective. Adv Bệnh thận. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. Chronic Kidney Dis. 2010, 17 (3), pp.215-224. 2008, tr.253-255. 9. Di Iorio B et al. Prevalence and 5. Đỗ Doãn Lợi. Nghiên cứu biến đổi hình correlates of anemia and uncontrolled anemia thái, chức năng tim và huyết động học bằng in chronic hemodialysis patients. Int J of siêu âm Doppler tim ở BN suy thận mạn tính Artificial Organs. 2007, 30 (4), pp.325-333. giai đoạn IV. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện 10. Finkelstein FO, Story K, Firanek C Quân y. 2002. et al. Health-related quality of life and 6. Phạm Xuân Thu, Nguyễn Đình Dương, hemoglobin levels in chronic kidney disease Lê Việt Thắng. Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm rối patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2009, 4 (1), loạn lipid máu ở BN suy thận mạn tính thận pp.33-38. 141