Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp thất ở người cao tuổi tăng huyết áp nguyên phát bằng ghi holter điện tim 24 giờ

Nội dung text: Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp thất ở người cao tuổi tăng huyết áp nguyên phát bằng ghi holter điện tim 24 giờ

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP THẤT Ở NGƢỜI CAO TUỔI TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT BẰNG GHI HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ Đào Đức Tiến*; Lê Thị Ngọc Hân*; Nguyễn Oanh Oanh** TÓM TẮT Nghiên cứu trên 124 BN tăng huyết áp (THA) nguyên phát, chia làm 2 nhóm: nhóm nghiên cứu: 82 BN THA ≥ 60 tuổi và nhóm chứng: 42 BN THA < 60 tuổi. BN được ghi Holter điện tim 24 giờ. Kết quả: 56,1% BN THA ≥ 60 tuổi có rối loạn nhịp thất; 26,8% BN có rối loạn nhịp thất phức tạp (Lown III - V), trong đó 2,4% BN có cơn nhanh thất. Số lượng ngoại tâm thu (NTT) thất 24 giờ, tỷ lệ rối loạn nhịp thất ở nhóm BN THA cao hơn so với nhóm THA < 60 tuổi (p < 0,05). Tỷ lệ có NTT thất dày và phức tạp ở nhóm BN THA giai đoạn III là 39,1%, cao hơn so với nhóm THA giai đoạn I và II (p < 0,05). 63,3% BN cao tuổi THA có phì đại thất trái (PĐTT) và rối loạn nhịp thất. Tỷ lệ rối loạn nhịp thất ở nhóm THA có PĐTT lệch tâm cao hơn so với nhóm PĐTT đồng tâm. Trong số 11 BN giảm phân số tống máu thất trái (EF% < 50%): 90,9% có NTT thất với tỷ lệ gặp NTT thất phức tạp 36,4%. Các tỷ lệ này đều cao hơn so với nhóm BN chưa có giảm phân số tống máu thất trái (p < 0,05). * Từ khóa: Rối loạn nhịp thất; Tăng huyết áp nguyên phát; Holter điện tim 24 giờ; Người cao tuổi. STUDY OF CHARACTERISTICS OF VENTRICULAR ARRHYTHMIAS IN THE ELDERLY PATIENTS WITH ESSENTIAL HYPERTENSION BY RECORDING 24 HOUR HOLTER ECG SUMMARY We investigated the arrhythmias in elderly hypertensive patients by analyzing 24h ECG recordings. 124 patients with essential hypertension were divided into two groups: (1) the elderly (defined as ≥ 60 years old) including 82 patients, and (2) the younger (< 60 years old) including 42 patients. The results are as follows: 56.1% of the elderly hypertensive patients had ventricular arrhythmias; 26.8% had complex ventricular arrhythmias (Lown III-V) and 2.4% had ventricular tarchycardia. The number of premature beats and the incidence of ventricular arrhythmias is higher in elderly group than in younger group (p < 0,05). * Bệnh viện 175 ** Bệnh viện 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Oanh Oanh (oanha2.103@gmail.com) Ngày nhận bài: 13/6/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 4/10/2013 Ngày bài báo được đăng: 14/11/2013 140
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Complex ventricular arrhythmias was found in 39.1% of the elderly hypertensive patients with JNC 6 third stage hypertension. Ventricular arrhythmias was found in 63.3% of the elderly hypertensive patients with left ventricular hypertrophy and the incidence of ventricular arrhythmias in eccentric left ventricular hypertrophy is higher than in concentric left ventricular hypertrophy. In 11 patients with EF < 50%. 90.9% had ventricular premature beats; 36.4% had complex ventricular arrhythmias. And these arrhythmias are less frequent in patients with normal EF. * Key words: Ventricular arrhythmias; Essential hypertension; Holter electrocardiography; Elderly. ĐẶT VẤN ĐỀ Holter điện tim là một kỹ thuật không Tăng huyết áp là bệnh lý tim mạch xâm nhập, theo dõi điện tim liên tục cả khá phổ biến ở nhiều quốc gia trên thế khi nghỉ và khi hoạt động, nhằm phát giới, là một trong những vấn đề quan hiện những bất thường trên điện tim như trọng đối với sức khỏe cộng đồng. Tổ RLN trên thất, rối loạn nhịp thất, biến đổi chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2003 khoảng QT... [4, 8]. Việc phát hiện các ước tính THA chiếm 8 - 18% dân số và rối loạn nhịp bằng Holter điện tim sẽ là nguyên nhân gây nên 4,5% các căn giúp bác sỹ lâm sàng có thái độ điều trị và dự phòng tốt hơn cho BN THA để bệnh trầm trọng trên toàn cầu. Ở Việt tránh biến chứng, đặc biệt đột tử do rối Nam, THA có xu hướng ngày càng loạn nhịp phức tạp. tăng và tỷ lệ THA tăng dần theo tuổi, do đó, số lượng BN THA tuổi cao cũng Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên vì thế mà ngày càng tăng dần lên. cứu này nhằm: THA nếu không được điều trị hợp lý - Nghiên cứu đặc điểm RLNT ở người sẽ ảnh hưởng đến các cơ quan đích cao tuổi THA nguyên phát bằng ghi (tim, não, thận, mắt, mạch máu), làm Holter điện tim 24 giờ. xuất hiện các biến chứng với mức độ - Nghiên cứu mối liên quan giữa một khác nhau. Đối với tim, THA gây phì số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim với đại thất trái, vữa xơ mạch vành, nhồi RLNT ở người cao tuổi THA nguyên phát. máu cơ tim (NMCT), suy tim và rối loạn nhịp tim (RLNT). Trong đó, phì đại thất ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP trái xuất hiện sớm nhất và thúc đẩy NGHIÊN CỨU nhanh các biến chứng khác, đặc biệt là suy tim và RLNT. RLNT ở BN THA thường 1. Đối tƣợng nghiên cứu. kín đáo, rối loạn nhịp (RLN) phức tạp có Từ 02 - 2010 đến 02 - 2011, chúng tôi thể ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống tiến hành nghiên cứu trên 124 BN THA cũng như tính mạng BN [1, 4, 6]. nguyên phát, theo dõi và điều trị tại Bệnh viện 103 và Bệnh viện 175, BN được chia làm 2 nhóm: 141
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Nhóm nghiên cứu: 82 BN THA ≥ 60 tuổi. - Tiến hành làm các xét nghiệm thường Nhóm chứng: 42 BN THA < 60 tuổi. quy: xét nghiệm máu, nước tiểu, X quang * Tiêu chuẩn chọn BN: tim phổi, điện tim 12 đạo trình. Theo tiêu chuẩn của WHO/ISH (2003): - Siêu âm tim: thực hiện siêu âm kiểu BN có trị số huyết áp tâm thu ≥ 140 TM, 2D, Doppler màu theo hướng dẫn mmHg và /hoặc huyết áp tâm trương của Hội Tim mạch học Việt Nam để đo ≥ 90 mmHg, đo huyết áp tại bệnh viện các thông số: LA, Dd, Ds, IVSd, IVSs, theo đúng hướng dẫn của Hội Tim mạch LPWd, LPWs, EF%, LVM, LVMI, RWT. Việt Nam (2001) [1, 8]. - Ghi Holter điện tim 24 giờ: nếu BN * Tiêu chuẩn loại trừ: đang dùng thuốc ảnh hưởng đến nhịp - THA thứ phát. tim (thuốc chẹn kênh canxi, chẹn β, thuốc chống rối loạn nhịp...) sẽ ngừng - THA có các bệnh lý cấp tính hoặc thuốc trong khoảng thời gian bằng 5 lần ác tính kèm theo. thời gian bán huỷ hoặc đổi sang thuốc hạ - THA kèm theo các bệnh lý tim áp không ảnh hưởng đến nhịp tim trước mạch khác như hẹp, hở van tim, bệnh cơ khi làm Holter điện tim. tim nguyên phát. - THA kèm theo các bệnh phổi, phế * Xử lý số liệu: quản mạn tính. Sử dụng thuật toán thống kê trong y - THA kèm theo rối loạn điện giải. học, phần mềm SPSS 11.6 for Windows - BN đã đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. và phần mềm Statistica 5.0. - BN đang điều trị các thuốc ảnh hưởng tới nhịp tim như thuốc chẹn bêta, KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ digitalis, cordaron... mà không thể ngừng BÀN LUẬN thuốc do yêu cầu điều trị. 1. Đặc điểm chung của đối tƣợng - BN từ chối tham gia nghiên cứu. nghiên cứu. - Kết quả Holter điện tim của BN có 73.2 nhiều tín hiệu nhiễu tạp, thời gian theo 80 dõi < 20 giờ. 70 54.8 60 Nhóm nghiên 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 50 29.3 40 cứNhómu NC Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang Nhóm chứng 30 Nhóm có so sánh đối chứng. Trình tự nghiên 20 4.8 cứu bao gồm: 10 chứng - Hỏi bệnh và khám lâm sàng, đo 0 Đái tháo đường RLCH lipid huyết áp theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Biểu đồ 1: Yếu tố nguy cơ của 2 nhóm nghiên cứu. 143
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 73,2% BN THA trong nhóm nguy cơ Kết quả của chúng tôi cũng có kết có tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid, quả tương tự như nghiên cứu của Phạm trong khi ở nhóm chứng chỉ có 54,8% Gia Khải (1998) gặp 65,6% THA có rối BN (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, loạn chuyển hóa lipid [2]. p 60 tuổi (29,3%) kèm lipid máu là một dấu hiệu thường gặp và theo bệnh đái tháo đường, trong khi chỉ là yếu tố nguy cơ quan trọng. có 2 BN (4,8%) ở nhóm chứng. Bảng 1: Mức độ THA của đối tượng nghiên cứu. NHÓM THA ≥ 60 TUỔI THA < 60 TUỔI (n = 82) (n = 42) p MỨC ĐỘ THA n % n % Độ I 23 28,0 10 23,8 > 0,05 Độ II 31 37,8 24 57,1 < 0,05 Độ III 28 34,2 8 19,1 < 0,05 Nhóm nghiên cứu và nhóm chứng có tỷ lệ THA độ I tương đương nhau (p > 0,05). THA độ III ở nhóm nghiên cứu cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05). Bảng 2: Giai đoạn THA của đối tượng nghiên cứu. NHÓM THA ≥ 60 TUỔI THA < 60 TUỔI (n = 82) (n = 42) p GIAI ĐOẠN n % n % 1 15 18,3 11 26,2 > 0,05 2 44 53,7 23 54,8 > 0,05 3 23 28,0 5 11,9 < 0,05 Theo phân loại giai đoạn THA, THA giai đoạn 2 chiếm tỷ lệ nhiều nhất (53,7% ở nhóm nghiên cứu và 54,8% ở nhóm chứng, p > 0,05). 28,0% BN THA ≥ 60 tuổi có các biến chứng nặng thuộc vào giai đoạn 3 của bệnh, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm BN THA < 60 tuổi (11,9%) (p < 0,05). 144
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 80 73.2 70 60 53.6 50 45.2 Nhóm nghiên cứu 40 35.7 NhómNhóm chứ NCng 30 19.5 Nhóm chứng 20 9.5 10 0 Phì PĐTT đại thất PĐTTPĐTT đồ đồngng PĐTTPĐTT lệ lệchnh trái tâmtâm tâm Biểu đồ 2: Đặc điểm PĐTT ở đối tượng nghiên cứu. 73,2% BN nhóm nguy cơ có PĐTT, trong đó PĐTT đồng tâm 53,6% và PĐTT lệch tâm 19,5%. Các thông số này so với nhóm chứng đều lớn hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05 - 0,01). 2. Đặc điểm rối loạn nhịp thất của đối tƣợng nghiên cứu. Bảng 3: NHÓM THA ≥ 60 TUỔI THA < 60 TUỔI (n = 82) (n = 42) p RỐI LOẠN NHỊP THẤT n % n % Số lượng NTT thất 24 giờ 361 ± 645 72 ± 163 < 0,001 Tỷ lệ NTT thất 46 56,1 10 23,8 < 0,001 Độ 0 36 43,9 32 76,2 < 0,001 Độ I 20 24,4 5 11,9 < 0,05 Độ II 4 4,9 2 4,8 - Phân loại Độ III 11 13,4 1 2,4 - theo Lown Độ IV A 4 4,9 1 2,4 - Độ IV B 2 2,4 1 2,4 - Độ V 5 6,1 0 0,0 - 143
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Số lượng và tỷ lệ NTT thất trên Holter điện tim ở nhóm BN THA lớn tuổi gặp với tỷ lệ khá cao, cao hơn so với nhóm THA < 60 tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Phân loại NTT thất theo Lown cho thấy nhóm nghiên cứu có tỷ lệ tương ứng cao hơn so với nhóm chứng. 26,8% BN có rối loạn nhịp thất dày và phức tạp, trong khi ở nhóm chứng chỉ có 7,1% (p < 0,05). Đặc biệt, 2 BN cao tuổi THA có cơn nhanh thất là rối loạn nhịp thất nặng. Bảng 4: Mức độ nặng của rối loạn nhịp thất trên Holter điện tim. NHÓM THA ≥ 60 TUỔI THA < 60 TUỔI (n (n = 82) = 42) p MỨC ĐỘ n % n % NTT thất thưa (Lown I, II) 24 29,3 07 16,7 < 0,05 NTT thất dày và phức tạp (Lown 22 26,8 03 7,1 < 0,05 III, IV, V) Cơn nhanh thất 2 3,6 0 0 - 3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim với rối loạn nhịp thất ở ngƣời cao tuổi THA nguyên phát: Bảng 5: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với giai đoạn THA. GIAI ĐOẠN I GIAI ĐOẠN II GIAI ĐOẠN III RỐI LOẠN NHỊP THẤT (n = 15) (n = 44 ) (n = 23) p n % n % n % NTT thất thưa 4 26,7 12 27,3 8 34,8 > 0,05 p3-1 < 0,01 NTT thất dày, phức tạp 3 20,0 10 22,7 9 39,1 p3-2 < 0,05 Cơn nhanh thất 0 0,0 0 0,0 2 4,3 - Holter điện tim 24 giờ cho thấy tần suất rối loạn nhịp tim ở BN THA ≥ 60 tuổi tăng dần theo giai đoạn THA. 39,1% BN THA giai đoạn 3 bắt gặp NTT thất phức tạp, trong khi con số này ở THA giai đoạn II, I lần lượt là 22,7% và 20,0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 2 BN THA có cơn nhanh thất đều ở giai đoạn III. 144
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Bảng 6: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với đường kính nhĩ trái. ĐƯỜNG KÍNH NHĨ TRÁI (LA) Bình thường Tăng RỐI LOẠN NHỊP (n = 49 ) (n = 33 ) p n % n % Số lượng 358 ± 749 678 ± 1031 < 0,001 NTT Rối Tỷ lệ 26 53,1 20 60,6 > 0.05 loạn NTT thất thưa 14 28,5 10 30,3 > 0.05 nhịp thất NTT thất dày, phức tạp 12 24,5 10 30,3 > 0.05 Cơn nhanh thất 2 4.08 0 0,0 - 33 BN (40,2%) cao tuổi THA siêu âm thấy tăng đường kính nhĩ trái. Nhóm THA giãn nhĩ trái có tỷ lệ gần tương đương nhau về rối loạn nhịp thất so với nhóm không có giãn nhĩ trái, nhưng số lượng NTT thất khác biệt rõ. THA có Dd bình thường THA có Dd tăng Biểu đồ 3: So sánh tỷ lệ NTT thất ở BN THA cao tuổi có Dd bình thường với Dd tăng. Nhóm BN THA tuổi cao có tăng đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), các rối loạn nhịp thất cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có tăng Dd (p < 0,05). 145
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Bảng 7: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với PĐTT. PĐTT RỐI LOẠN NHỊP Không (n = 22) Có (n = 60) p n % n % Số lượng 301 ± 718 691 ± 1025 < 0,01 NTT thất Tỷ lệ 8 36,4 38 63,3 < 0,05 Rối loạn NTT thất thưa 5 22,7 19 31,7 > 0,05 nhịp thất NTT thất dày, phức tạp 3 13,6 19 31,7 < 0,01 Cơn nhanh thất 0 0,0 2 3,3 - Nhóm THA có PĐTT có rối loạn nhịp nhiều hơn so với nhóm không có PĐTT cả về số lượng (p < 0,01) và tần suất (p < 0,05), đặc biệt, tỷ lệ NTT thất dày và phức tạp ở nhóm có PĐTT là 31,7%, trong khi ở nhóm không PĐTT chỉ 13,6%. Kết quả này tương tự của Biagini (2000), THA có PĐTT tỷ lệ rối loạn nhịp thất phức tạp là 27%, cao hơn so với nhóm không có PĐTT (14,8%) [7]. Bảng 8: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất của nhóm nghiên cứu có PĐTT lệch tâm so với PĐTT đồng tâm. PĐTT Đồng tâm Lệch tâm RỐI LOẠN NHỊP (n = 44) (n = 16) p n % n % Số lượng 495 ± 1061 1166 ± 1549 < 0,001 NTT thất Tỷ lệ 22 50,0 16 100 < 0,01 Rối loạn NTT thất thưa 12 27,3 7 43,8 < 0,01 nhịp thất NTT thất dày, phức tạp 10 22,7 9 56,2 < 0,01 Cơn nhanh thất 1 2,3 1 6,3 - 100% BN PĐTT lệch tâm có NTT thất nhiều hơn so với BN PĐTT đồng tâm (50,0%, p < 0,05). Kết quả này tương tự ở tần suất các rối loạn nhịp thất nặng (NTT thất dày và phức tạp), phù hợp với nghiên cứu của Kulan Kann và CS (1998) [5]. 146
9. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Bảng 9: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với phân số tống máu (EF%). EF% ≥ 50 (n = 71) < 50 (n = 11) p RỐI LOẠN NHỊP n % n % Số lượng 495 ± 1037 538 ± 1113 < 0,001 NTT thất Tỷ lệ 36 50,7 10 90,9 < 0,01 Rối loạn NTT thất thưa 18 25,4 6 54,5 < 0,01 nhịp thất NTT thất dày, phức tạp 18 25,4 4 36,4 < 0,05 Cơn nhanh thất 0 0,0 2 18,2 - THA ≥ 60 tuổi có phân số tống máu - Số lượng NTT thất 24 giờ, tỷ lệ rối thấp < 50%, có số lượng nhịp NTT thất loạn nhịp thất ở nhóm THA cao tuổi nhiều hơn so với nhóm BN chưa có suy đều cao hơn so với nhóm THA < 60 chức năng tâm trương (p < 0,001), đặc tuổi (p < 0,05). biệt 90,9% BN giảm chức năng tâm trương có rối loạn nhịp thất với tỷ lệ rối 2. Mối liên quan giữa một số đặc loạn nhịp tim thất nặng khá cao (36,4%), điểm lâm sàng, siêu âm tim với rối khác biệt rõ khi so sánh với nhóm có EF% ≥ loạn nhịp thất ở BN THA tuổi ≥ 60. 50%. Kết quả này tương tự như với nghiên cứu của Phạm Thái Giang (2011) [3]. - 39,1% BN cao tuổi THA giai đoạn III có NTT thất dày và phức tạp. KẾT LUẬN - Biến đổi hình thái nhĩ trái và thất Nghiên cứu Holter điện tim 24 giờ trái (tăng đường kính nhĩ trái, tăng độ trên 82 BN THA ≥ 60 tuổi so với nhóm dày vách liên thất và độ dày thành sau BN THA < 60 tuổi, chúng tôi rút ra một thất trái, tăng đường kính thất trái) làm số kết luận sau: gia tăng tỷ lệ rối loạn nhịp thất ở BN cao tuổi THA. Đặc biệt, 63,3% BN cao 1. Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở BN tuổi THA có PĐTT có rối loạn nhịp THA cao tuổi. thất. Tỷ lệ rối loạn nhịp thất ở nhóm - Rối loạn nhịp thất: 56,1% BN THA THA có PĐTT lệch tâm cao hơn so với ≥ 60 tuổi có rối loạn nhịp thất với số nhóm PĐTT đồng tâm. lượng NTT thất 24 giờ là 361 ± 645; 26,8% BN có rối loạn nhịp thất phức - BN có giảm phân số tống máu thất tạp (Lown III - V), trong đó 2,4% BN trái (EF% < 50%): 90,9% có NTT thất có cơn nhanh thất (3,6%). với tỷ lệ gặp NTT thất phức tạp là 147
10. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 36,4%. Các tỷ lệ này đều cao hơn so 5. Kulan K, Ural D, Komsuoglu B et al. với nhóm chưa có giảm phân số tống Significance of QTc prolongation on ventricular máu thất trái (p < 0,05). arrhythmias in patients with left ventricular hypertrophy secondary to essential hypertension. TÀI LIỆU THAM KHẢO International Journal of Cardiology. 1998, 64, pp.179-184. 1. Nguyễn Phú Kháng. Lâm sàng Tim mạch. Nhà xuất bản Y học. 2001. 6. Lohman JE . ACC/AHA task force report: guidelines for ambulatory electrocardiography. 2. Phạm Gia Khải Nguyễn Lân Việt và Circulation. 1989, 80, pp.1098-1100. CS. Đặc điểm dịch tễ học bệnh THA tại Hà Nội. Tạp chí Tim mạch học. 1998, 16, 7. M. Biagini PG, P. Perelli, A. Rocchi et tr.258-282. al. Sympathetic overactivity in hypertensive patients with severe ventricular arrhythmias. 3. Phạm Thái Giang. Nghiên cứu rối loạn American Journal of Hypertension. 2000, 13. nhịp tim ở BN THA nguyên phát. Luận văn Tiến sỹ Y học. Viện Nghiên cứu Khoa học Y 8. Whitworth JA. 2003 World Health Dược lâm sàng 108. 2011. Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management 4. Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania of hypertension. Journal of Hypertension. 2003, PC et al. ACC/AHA Guidelines for Ambulatory 21, pp.1983-1992. Electrocardiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). Developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology. Journal of the American College of Cardiology. 1999, 34, pp.912-948. 148