Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành

Nội dung text: Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP THẤT Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƢỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Lê Thị Ngọc Hân*; Nguyễn Oanh Oanh* TÓM TẮT Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp thất bằng phương pháp Holter điện tim ở 60 bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (BTTMCBMT) trước và sau can thiệp động mạch vành (ĐMV) thấy: trước can thiệp ĐMV, rối loạn nhịp thất chiếm 90,0%, nhanh thất thoáng qua 8,3% BN. Sau can thiệp ĐMV, rối loạn nhịp thất 91,7%, nhanh thất thoáng qua gặp 16,7%. Sau can thiệp, ngoại tâm thu thất (NTTT) chùm đôi, NTTT dày phức tạp xuất hiện với tỷ lệ nhiều hơn so với thời điểm trước can thiệp. NTTT chùm đôi, nhanh thất thoáng qua ở nhóm BN tổn thương ĐMV phải nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm BN tổn thương động mạch liên thất trước ở thời điểm sau can thiệp ĐMV. * Từ khóa: Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính; Rối loạn nhịp thất; Can thiệp động mạch vành qua da. Investigation of Incidence of Ventricular Arrthythmias in Patients with Stable Angina before and after Primary Percutaneous Coronary Intervention Summary We investigated the incidence of ventricular arrhythmias in 60 patients with stable angina before and after primary percutaneous coronary intervention (PCI). The results were as follows: before PCI, 90.0% of patients had ventricular arrhythmias, 8.3% had nonsustained ventricular tachycardia (VT). After PCI, 91.7% had ventricular arrhythmias, 16.7% had nonsustained ventricular tachycardia. After PCI, the incidences of pair and complex premature ventricular contractions (PVC) were higher than before PCI. The rates of pair PVC and nonsustained VT after PCI were significantly higher in patients with right coronary artery stenosis than in patients with left anterior descending artery stenosis. * Key words: Coronary artery disease; Ventricular arrhythmias; Percutaneous coronary intervention. ĐẶT VẤN ĐỀ đây, cùng với sự tăng trưởng về kinh tế Bệnh tim thiếu máu cục bộ là bệnh khá và mức sống của người dân, BTTMCBMT thường gặp ở các nước phát triển và có đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng, xu hướng gia tăng ở các nước đang phát cho đến nay đã đứng hàng thứ năm trong triển. Ở Việt Nam, trong những năm gần các bệnh tim mạch. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thị Ngọc Hân (drlengochan@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/09/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 02/12/2014 126
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Can thiệp ĐMV qua da là kỹ thuật tái Đánh giá can thiệp ĐMV qua da thành tưới máu cơ tim bằng ống thông đưa qua công theo Khuyến cáo 2008 của Hội Tim da. Nhờ các tiến bộ về kỹ thuật can thiệp mạch học Việt Nam về can thiệp ĐMV cùng với nhiều phương tiện hiện đại hỗ qua da [2]. trợ cho can thiệp, đặc biệt là sự ra đời của * Tiêu chuẩn loại trừ: thế hệ stent phủ thuốc đã đem lại hiệu BN có biến chứng nặng sau can thiệp quả lớn trong điều trị BN bệnh ĐMV. Kỹ đặt stent ĐMV, phải dùng thuốc ảnh thuật này đã được áp dụng ở nhiều nước hưởng đến nhịp tim, có rối loạn điện giải, và trở thành kỹ thuật quan trọng nhất của đang điều trị các bệnh nội khoa khác can thiệp tim mạch trong điều trị bệnh mạch nặng, rối loạn nhịp nguy hiểm cần điều trị vành nói chung và BTTMCBMT nói riêng. cấp cứu ngay, không đồng ý tham gia Cùng những lợi ích rõ ràng của can nghiên cứu. thiệp ĐMV qua da đối với BN bệnh ĐMV, 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. còn có những rủi ro nhất định như rối Nghiên cứu mô tả cắt ngang, gồm loạn nhịp và dẫn truyền có thể xảy ra những bước sau: trong quá trình can thiệp ĐMV qua da [7]. - Hỏi bệnh và khám lâm sàng theo Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu mẫu bệnh án nghiên cứu. này nhằm: - Tiến hành làm các xét nghiệm thường - Khảo sát đặc điểm rối loạn nhịp thất quy: xét nghiệm máu, nước tiểu, X quang bằng phương pháp Holter điện tim ở BN tim phổi, siêu âm tim, điện tim 12 đạo trình. BTTMCBMT trước và 24 giờ đầu sau can thiệp ĐMV. - Điều trị nội khoa trước can thiệp và ghi Holter điện tim lần 1 trước can thiệp ĐMV. - Đánh giá mối liên quan của rối loạn nhịp thất sau can thiệp ĐMV với đặc điểm - Chụp và can thiệp đặt stent ĐMV. tổn thương ĐMV (vị trí ĐMV tổn thương, - Ghi Holter điện tim lần 2 trong vòng số nhánh tổn thương, số lượng stent 24 giờ đầu sau can thiệp đặt stent ĐMV. được đặt). * Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Tiêu chuẩn chẩn đoán BTTMCBMT theo Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch 1. Đối tƣợng nghiên cứu. học Việt Nam về xử trí BTTMCBMT. 60 BN được chẩn đoán BTTMCBMT, - Tiêu chuẩn đánh giá can thiệp ĐMV điều trị tại Khoa A2 - Bệnh viện Quân y qua da thành công theo Khuyến cáo 2008 103 từ tháng 3 - 2013 đến 7 - 2014. của Hội Tim mạch học Việt Nam về can * Tiêu chuẩn chọn BN: thiệp ĐMV qua da. BN được chẩn đoán BTTMCBMT theo - Tiêu chuẩn chẩn đoán Holter điện tim Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học theo Minnesota (1982): Việt Nam về xử trí BTTMCBMT [3]. Được - Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp: chụp ĐMV và đặt stent ĐMV thành công. 127
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 + Ngoại tâm thu: nhát bóp đến sớm Tổng 60 (100%) > 40%. Độ I 4 (8,3%) + Nhịp nhanh thất: có > 3 NTT thất liên Độ II 26 (54,1%) tiếp và tần số tim > 100 lần/phút: Mức độ Độ III 9 (18,8%) . Cơn nhịp nhanh thất thoáng qua: có (theo thời gian < 30 giây. CCS) Độ IV 9 (18,8%) . Cơn nhịp nhanh thất bền bỉ: có thời gian kéo dài > 30 giây. Tổng 48 (100%) * Chẩn đoán mức độ NTTT theo phân Đau thắt ngực là triệu chứng thường loại của Lown: gặp nhất của thiếu máu cơ tim. Theo Bùi - Độ 0: không có NTTT thất. Thùy Dương (2010) [1], tỷ lệ BN - Độ I: NTTT đơn dạng < 30 NTTT/giờ. BTTMCBMT có đau ngực là 64%, cơn - Độ II: NTTT đơn dạng ≥ 30 NTTT/giờ. đau thắt ngực điển hình chỉ có 16%, đau - Độ III: NTTT đa dạng. thắt ngực độ I: 48,6%, độ I: 42,8%. - Độ IVa: 2 NTTT liên tiếp . - Độ IVb: ≥ 3 NTTT liên tiếp. - Độ V: NTTT dạng R/T. * Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu cơ tim: ST chênh lên ≥ 2 mm hoặc chênh xuống ≥ 1 mm, kéo dài 0,08 giây sau điểm J và thời gian ST chênh phải > 1 phút. * Xử lý số liệu: Các số liệu thu thập được xử lý theo Biểu đồ 1: Tỷ lệ BN theo vị trí ĐMV bị tổn thuật toán thống kê trên máy vi tính bằng thương. chương trình phần mềm SPSS 16.0, Excel 2010, EpiCalc 2000. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ BN tổn thương động mạch liên thất KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN trước (LAD) cao nhất (70,0%), tiếp theo là 1. Đặc điểm chung của đối tƣợng ĐMV phải (RCA) 50,0%, động mạch mũ nghiên cứu. (LCx) 31,7%, thân chung ĐMV trái (LM) có tỷ lệ thấp nhất (3,3%). Kết quả này phù Bảng 1: Đặc điểm cơn đau thắt ngực hợp với nhiều tác giả trong và ngoài của BN BTTMCBMT. nước: theo Bùi Thùy Dương (2010), tỷ lệ BN, n (%) BN tổn thương LAD, RCA, LCx, LM lần lượt là 51,7%; 28,1%; 18%, 2,2%; tỷ lệ Điển hình 39 (65,0%) 48 Đặc BN tổn thương LAD, RCA, LCx theo Không điển hình 9 (15,0%) (80,0%) điểm Giglioli.C và CS (2005) lần lượt là 47%; Không đau 12 (20,0%) 35%; 18%. 128
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 có thể tiến hành can thiệp tại một hoặc nhiều nhánh cùng một lúc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 7 BN (11,7%) được đặt stent tại 2 nhánh ĐMV khác nhau và 53 BN (88,3%) được đặt stent tại 1 nhánh ĐMV, trong đó, 1 BN (1,7%) được đặt stent tại thân chung ĐMV trái. 50 BN (83,3%) được đặt 1 stent ĐMV và 10 BN (16,7%) đặt 2 stent ĐMV cùng Biểu đồ 2. Đặc điểm số nhánh ĐMV bị tổn một lúc. thương của BN BTTMCBMT. 2. Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở BN Kết quả chụp ĐMV của chúng tôi cho BTTMCBMT trƣớc và sau can thiệp ĐMV. thấy, số BN tổn thương một nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ cao nhất (60,0%), đứng thứ 2 là tổn thương hai nhánh ĐMV (26,7%), cuối cùng là tổn thương ba nhánh ĐMV (13,3%). Kết quả nghiên cứu này tương tự một số tác giả: tỷ lệ BN tổn thương 1 nhánh, 2 nhánh, 3 nhánh ĐMV theo Bùi Thùy Dương (2010) lần lượt là 58,7%; 27,0%; 14,3%; theo Giglioli.C và CS (2005) lần lượt là 43%; 32%; 25% [1, 6]. Biểu đồ 3: Đặc điểm chung về rối loạn Bảng 2: Đặc điểm thủ thuật can thiệp nhịp thất của điện tim thường quy và ĐMV của BN BTTMCBMT. Holter điện tim trước đặt stent ĐMV. n = 60 ®Æc ĐMV So sánh khả năng phát hiện rối loạn n % nhịp thất giữa Holter điện tim và điện tim thường quy trên 60 BN BTTMCBMT Thân chung 1 1,7% Số trước can thiệp ĐMV, chúng tôi nhận nhánh Một nhánh 53 88,3% thấy, tỷ lệ phát hiện NTTT (90,0%), nhanh đặt stent thất (8,3%) của Holter điện tim cao hơn Hai nhánh 7 11,7% có ý nghĩa so với nhóm điện tim thường 1 stent 50 83.3% quy. Trong đó, 5 BN nhanh thất thoáng Số stent qua được phát hiện trên Holter điện tim, 2 stent 10 16.7% còn điện tim thường quy không bắt được. Điều này một lần nữa khẳng định ưu Ở BN BTTMCBMT, can thiệp ĐMV qua điểm của Holter điện tim so với điện tim da được thực hiện khi các nhánh ĐMV thư ờng quy trong chẩn đoán rối loạn nhịp, bị tổn thương có ý nghĩa. Do 1 BN có thể đặc biệt là rối loạn nhịp tim thoáng qua bị tổn thương ở một hoặc nhiều nhánh mà điện tim thường quy không phát hiện ĐMV, nên trong một lần làm thủ thuật đư ợ c. 129
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Bảng 3. Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở BN BTTMCB trước và sau đặt stent ĐMV. G i ¸ (X ± SD) h o Æn(%) c p ® Æ c rèi Trước đặt stent ĐMV Sau đặt stent ĐMV (n (n = 60) = 60) Số lượng NTTT/24 giờ 1359,0 ± 6301,1 1121,0 ± 5306,4 > 0,05 Rối loạn nhịp thất: NTTT 54 (90,0%) 55 (91,7%) > 0,05 Chùm đôi 5 (8,3%) 17 (28,3%) < 0,05 R/T 9 (15,0%) 9 (15,0%) - Cơn nhanh thất thoáng qua 5 (8,3%) 10 (16,7%) > 0,05 Cơn nhanh thất bền bỉ 0 (0%) 0 (0%) - Mức độ nặng của rối loạn nhịp thất: Không có NTTT (Lown 0) 6 (10,0%) 5 (8,3%) >0,05 NTTT thưa (Lown I) 26 (44,3%) 16 (26,7%) < 0,05 NTTT dày, phức tạp 28 (46,7%) 39 (65,0%) < 0,05 (Lown III, IV, V) Ở thời điểm 24 giờ sau can thiệp, số loạn nhịp thường giảm đi sau 12 - 36 giờ, lượng NTTT ít hơn trước can thiệp, tỷ lệ đây có thể là kết quả của thao tác ống NTTT nhiều hơn so với thời điểm trước thông quá nhiều, do thuốc cản quang tiêm can thiệp, tuy nhiên sự khác biệt chưa có vào lòng ĐMV, do thiếu máu cục bộ mới, ý nghĩa (p > 0,05). Sau can thiệp, tỷ lệ hoặc tổn thương tái tưới máu (reperfusion NTTT chùm đôi, NTTT dày phức tạp cao injury) [7]. Rối loạn nhịp tái tưới máu hơn có ý nghĩa so với thời điểm trước (reperfusion arrhythmias) có thể là một can thiệp. Nhiều tác giả công nhận việc trong những biểu hiện của tổn thương tái tái thông ĐMV hẹp/tắc cho phép làm giảm tưới máu. Rối loạn nhịp tái tưới máu có tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm vai trò quan trọng như một dấu hiệu của tình trạng mất ổn định điện học của tế tái tưới máu thành công, bao gồm rối loạn bào cơ tim thiếu máu, từ đó giảm số nhịp chậm, NTTT (VPC), nhịp tự thất tăng lượng và mức độ các rối loạn nhịp tim ở tốc (AIVR), nhanh thất (VT) và rung thất BN bệnh ĐMV. Nhưng liệu điều trị tái tưới (VF) [9]. Ngoài ra, tái tưới máu cho mô máu có đủ để ngăn chặn tái phát rối loạn cơ tim thiếu máu cục bộ giải phóng các nhịp tim ở BN bệnh ĐMV hay không, khi gốc oxy tự do, điều này ảnh hưởng xấu mà chính việc tái tưới máu lại gây ra tình đến chức năng thất trái và có thể là căn trạng mất ổn định về điện của vùng cơ tim nguyên của loạn nhịp tim tái tưới máu. đang bị đông miên về điện, do đó tạo Vấn đề đặt ra là ngay sau can thiệp ĐMV, thành vòng vào lại mới là nguồn gốc của tình trạng rối loạn nhịp tim ở BN bệnh rối loạn nhịp [5]. Loạn nhịp thất nguy ĐMV có được cải thiện (tức là có giảm hiểm, bao gồm nhanh thất (VT) và rung đi) ngay không hay cần phải có thời gian thất (VF) đã được báo cáo ở 5,7% BN trải mới cải thiện, hoặc thậm chí ngay sau qua can thiệp mạch vành [10]. NTTT can thiệp, các rối loạn nhịp tim có thể phức tạp và nhanh thất thoáng qua gặp ở tăng lên do tác động về mặt cơ học, hóa 2 - 3% thủ thuật nong ĐMV, những rối học cũng như điện học của việc tái tưới 130
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 máu đối với cơ tim. Trần Thái Hà (2012) NTTT xuất hiện với tỷ lệ và số lượng [4] theo dõi Holter điện tim 24 giờ ở 86 nhiều hơn (89,5% và 440,1 ± 513,3 so BN sau nhồi máu cơ tim và sau nhồi với 82,5% và 372,0 ± 432,8), tuy sự máu cơ tim 1 năm thấy: sau 1 năm, khác biệt không có ý nghĩa. 3. Mối liên quan của rối loạn nhịp thất sau can thiệp ĐMV với đặc điểm tổn thƣơng ĐMV. Bảng 4: Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở BN BTTMCBMT sau đặt stent ĐMV theo vị trí ĐMV tổn thương. G i ¸ (trung bình ± SD) h o Æn (%) c p ® Æ c rèi LAD LCx RCA t h Ê t (n = 42) (n = 19) (n = 30) NTTT 38 18 28 (93,3%) p1-2 > 0,05 (90,5%) (94,7%) p1-3 > 0,05 p2-3 > 0,05 Chùm đôi 8 7 13 (43,3%) p1-2 > 0,05 (19,0%) (36,8%) p1-3 < 0,05 p2-3 > 0,05 R/T 4 (9,5%) 4 (21,1%) 6 (20,0%) p1-2 > 0,05 p1-3 > 0,05 p2-3 > 0,05 Cơn nhanh thất thoáng qua 3 (7,1%) 3 (15,8%) 8 (26,7%) p1-2 > 0,05 p1-3 < 0,05 p2-3 > 0,05 Mức độ của rối loạn nhịp thất: Không có NTTT (Lown 0) 4 (9,5%) 1 (5,3%) 2 (6,7%) p1-2 > 0,05 NTTT thưa (Lown I) 14 (33,3%) 7 (36,8%) 7 (23,3%) p1-3 > 0,05 NTTT dày, phức tạp 24 (57,1%) 11 (57,9%) 21 (70%) p2-3 > 0,05 (Lown III, IV, V) Sau can thiệp ĐMV, tỷ lệ NTTT chùm nhóm tổn thương ĐMV phải là 4,6% so đôi, nhanh thất ở nhóm BN tổn thương với 0,5% ở nhóm tổn thương động mạch ĐMV phải cao hơn có ý nghĩa so với liên thất trước). nhóm BN tổn thương động mạch liên thất Chúng tôi chưa thấy sự khác biệt về trước (p < 0,05). Huang IL và CS (2002) rối loạn nhịp thất ở BN BTTMCBMT sau [8] cũng thấy tỷ lệ rối loạn nhịp thất sau can thiệp ĐMV theo số nhánh ĐMV tổn nong rối loạn nhịp thất bằng bóng qua da thương và theo số lượng stent được đặt. ở nhóm tổn thương ĐMV phải cao hơn Điều này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi đáng kể so với nhóm tổn thương động còn nhỏ. mạch liên thất trước (tỷ lệ rung thất ở 131
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 KẾT LUẬN chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học. 2008, e329-e350. Qua nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp 4. Trần Thái Hà. Nghiên cứu biến thiên thất bằng Holter điện tim 24 giờ ở 60 BN nhịp tim bằng Holter điện tim 24 giờ ở BN sau BTTMCBMT trước và 24 giờ đầu sau can nhồi máu cơ tim cấp và sau theo dõi một năm. thiệp ĐMV, chúng tôi nhận thấy: Luận án Tiến sỹ Y học. Hà Nội. 2012. 1. Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở BN 5. De Sutter J. Prevention of recurrences BTTMCBMT trƣớc và 24 giờ đầu sau of ventricular arrhythmias in patients with can thiệp ĐMV. coronary artery disease and defibrillator - Trước can thiệp ĐMV, rối loạn nhịp implants. 2nd Virtual Congress of Cardiology, thất 90,0%, nhanh thất thoáng 8,3%. Sau Argentine Federation of Cardiology. 2001. can thiệp, rối loạn nhịp thất 91,7%, nhanh 6. Giglioli C, Margheri M, Valente S, thất thoáng 16,7%. Comeglio M, Lazzeri C, Romano SM et al. - Sau can thiệp ĐMV, NTTT chùm đôi, The incidence and timing of major arrhythmias NTTT dày phức tạp xuất hiện với tỷ lệ following successful primary angioplasty for nhiều hơn so với thời điểm trước can thiệp. acute myocardial infarction. Italian Heart jJurnal: Official Journal of the Italian Federation of 2. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp Cardiology. 2005, 6, pp.28-34. thất sau can thiệp ĐMV với đặc điểm tổn thƣơng ĐMV. 7. Gorenek B. Management of cardiac arrhythmias in post-PCI patients. Emerging Ngoại tâm thu thất chùm đôi, nhanh Pathologies in Cardiology. Springer Publishing. thất thoáng qua ở nhóm BN tổn thương 2005, pp.231-239. ĐMV phải nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm BN tổn thương động mạch liên thất 8. Huang JL, Ting CT, Chen YT, Chen SA. trước ở thời điểm sau can thiệp ĐMV. Mechanisms of ventricular fibrillation during coronary angioplasty: increased incidence for TÀI LIỆU THAM KHẢO the small orifice caliber of the right coronary artery. International Journal of Cardiology. 1. Bùi Thùy Dương. Nghiên cứu biến đổi 2002, 82, pp.221-228. đoạn ST và rối loạn nhịp tim trên Holter điện 9. Majidi M, Kosinski AS, Al-Khatib SM, tim 24 giờ ở bBN BTTMCBMT. Luận văn Lemmert ME, Smolders L, van Weert A et al. Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. 2010. Reperfusion ventricular arrhythmia 'bursts' in 2. Hội Tim mạch học Việt Nam. Khuyến TIMI 3 flow restoration with primary angioplasty cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về for anterior ST-elevation myocardial infarction: can thiệp ĐMV qua da. Khuyến cáo 2008 về a more precise definition of reperfusion arrhythmias. các bệnh tim mạch và chuyển hóa. Nhà xuất Europace: European pacing, arrhythmias, and bản Y học. 2008, tr.503-555. cardiac electrophysiology: journal of the working 3. Hội Tim mạch học Việt Nam. Khuyến groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về cardiac cellular electrophysiology of the European xử trí BTTMCBMT (đau thắt ngực ổn định). Society of Cardiology. 2008, 10, pp.988-997. Khuyến cáo 2008 về các bệnh tim mạch và 132
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 10. Mehta RH, Starr AZ, Lopes RD, Hochman JS, Widimsky P, Pieper KS et al. Incidence of outcomes associated with ventricular tachycardia or fibrillation in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention. JAMA: the Journal of the American Medical Association. 2009, 301, pp.1779-1789. 133
9. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 134