Nghiên cứu đặc điểm loét giác mạc khó hàn gắn được điều trị tại khoa kết giác mạc bệnh viện mắt trung ương năm 2011

Nội dung text: Nghiên cứu đặc điểm loét giác mạc khó hàn gắn được điều trị tại khoa kết giác mạc bệnh viện mắt trung ương năm 2011

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LOÉT GIÁC MẠC KHÓ HÀN GẮN ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA KẾT GIÁC MẠC BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƢƠNG NĂM 2011 Nguyễn Đình Ngân*; Hoàng Thị Minh Châu** TÓM TẮT Mô tả loạt ca lâm sàng trên 39 mắt (37 bệnh nhân (BN)) loét giác mạc (GM) khó hàn gắn, điều trị nội trú tại Khoa Kết GM, Bệnh viện Mắt Trung ƣơng từ tháng 1 đến tháng 12 - 2011. Thu thập hồi cứu thông tin về bệnh sử cũng nhƣ quá trình điều trị trƣớc khi vào viện. Mô tả tình trạng ổ loét và các tổn thƣơng liên quan khi nhập viện. Kết quả: các mắt này đều có tình trạng loét GM kéo dài, thời gian loét GM từ 3 - 16 tuần (trung bình 7,6 ± 3,7 tuần), thời gian có biểu hiện khó hàn gắn từ 2 - 8 tuần (trung bình 3,6 ± 1,4 tuần). Tất cả mắt đều sử dụng kháng sinh tra mắt liên tục kéo dài từ khi xuất hiện bệnh, 17/39 mắt sử dụng thuốc kháng virut tại chỗ, 21/39 mắt sử dụng thuốc chống viêm NSAIDs kéo dài. 18/39 mắt loét tái phát, trong đó, 12/39 mắt loét do Herpes (chẩn đoán xác định bằng PCR), các nguyên nhân khác ít gặp hơn. Các bệnh lý phối hợp kèm theo loét GM khó hàn gắn là khô mắt (27/39 mắt), MGD (12/39 mắt). Về tổn thƣơng loét GM, đa số là loét nông hơn 2/3 chiều dày GM (30/39 mắt), chỉ có 5 mắt trong tình trạng dọa thủng và thủng. Diện tổn thƣơng GM trung bình 42,6 ± 20,9 (% diện tích GM) và 2/3 số mắt loét ít hơn 1/2 diện tích GM. * Từ khóa: Loét giác mạc khó hàn gắn; Đặc điểm. CHARACTERISTICS OF PERSISTENT CORNEAL EPITHELIAL DEFECT AT DEPARTMENT OF CORNEA AND EXTERNAL DISEASES in VIETNAM NATIONAL INSTITUTE OF OPHTHAMOLOGY IN 2011 SUMMARY A series of 39 eyes of persistent corneal epithelial defect (PED) (33 patients) that were treated at Department of External and Corneal Diseases, Vietnam National Institute of Ophthamology from January to December 2011. The history of disease, treatment progress and characteristics of PED lesions were collected. Results: All of these eyes were suffered from long time corneal ulcer with average time 7.6 ± 3.7 weeks (from 4 to 16 weeks) and average time of PED 3.6 ± 1.4 weeks (from 2 to 8 weeks). The topical antibiotic had been used continuously in all eyes since the ulcer began. Seventeen eyes were treated with topical antivirus agent and 21 eyes were used topical NSAIDs for long time. There were 18 recurrent ulcers and 12 eyes of them were positively diagnosed herpertic ulcer by PCR. The other combined disorder were dry eye (27/33 eyes), meibomian gland dysfunction (15/39 eyes). * Bệnh viện 103 ** Bệnh viện Mắt TW Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đình Ngân (ngan.ophthal@gmail.com) Ngày nhận bài: 24/5/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/6/2013 Ngày bài báo được đăng: 2/7/2013 137
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 About corneal lesion, the depth of the most of PEDs was less than two third of corneal thickness (30/39 eyes). There were 5 cases of descemetocele and corneal perforation. The average area of corneal lesions was 52 ± 18% (corneal area) and 2/3 corneal defects were less than a half of the whole corneal area. * Key words: Persistent corneal epithelial defect; Characteristics. ĐẶT VẤN ĐỀ hàn gắn, quá trình điều trị trƣớc đây cũng nhƣ đặc điểm của tổn thƣơng loét giúp nắm Loét GM khó hàn gắn là tình trạng ổ loét rõ hơn cơ chế hình thành tổn thƣơng khó không biểu mô hoá sau khi đã điều trị tích hàn gắn trên GM và có vai trò quyết định cực loại trừ nguyên nhân gây bệnh. Ổ loét trong điều trị thành công bệnh lý này. Do tồn tại kéo dài, tổn thƣơng sâu dần trong đó, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: nhu mô có thể gây loét thủng, là bệnh lý Nghiên cứu đặc điểm của mắt loét GM khó nan giải đối với thÇy thuốc nhãn khoa. Tình hàn gắn và các yếu tố liên quan. trạng khó biểu mô hoá ổ loét trên GM có thể do tế bào biểu mô bị tổn thƣơng mất tăng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP sinh, đổi mới liên tục hoặc do lớp biểu mô NGHIÊN CỨU mới hình thành không tạo đƣợc liên kết với lớp nhu mô phía dƣới và bị bong [4, 10]. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Ngoài ra, tình trạng tổn hại phim nƣớc mắt 39 mắt (37 BN; 27 nam, 10 nữ) loét GM hoặc các sang chấn cơ học (quặm, lông khó hàn gắn, điều trị nội trú tại Khoa Kết xiêu ) trực tiếp vào ổ loét đều làm lớp biểu GM, Bệnh viện Mắt Trung ƣơng từ tháng 1 mô mới hình thành dễ tổn thƣơng, khó kết đến tháng 12 - 2011. dính với đáy phía dƣới và tạo ổ loét khó * Tiêu chuẩn lựa chọn: loét GM khó hàn hàn gắn. gắn do nhiều nguyên nhân, ở tất cả mức Loét GM khó hàn gắn có thể là hậu quả độ, thỏa mãn yêu cầu sau: của nhiều tình trạng tổn thƣơng khác của - Nuôi cấy chất nạo ổ loét cho kết quả GM nhƣ viêm loét GM nhiễm trùng (vi âm tính với vi khuẩn, nấm (với trƣờng hợp khuẩn, nấm, virut ), viêm dị ứng miễn dịch loét nhiễm trùng). (viêm kết mạc mùa xuân, viêm kết GM dị - Đã điều trị nội khoa hết các dấu hiệu ứng mạn tính, hội chứng Steven - Johnson, viêm cấp trên bề mặt nhãn cầu, nhƣng ổ Pemphigoid, các bệnh lý hệ thống ), chấn loét có dấu hiệu khó hàn gắn với gờ cuộn thƣơng (bỏng mắt do hoá chất, do kim loại biểu mô bờ ổ loét và không có biểu hiện nóng chảy, sau chiếu xạ ), khô mắt (hội biểu mô hoá tăng thêm trong vòng 2 tuần. chứng Sjogren, khô mắt sicca ) hoặc tổn * Tiêu chuẩn loại trừ: thƣơng thần kinh số V [7, 10]. Việc sử dụng thuốc tra mắt không đúng cách cũng có thể - BN không thu thập đƣợc thông tin làm tình trạng loét khó hàn gắn nặng hơn chính xác quá trình điều trị trƣớc khi vào viện. và kéo dài. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Việc xác định nguyên nhân khởi phát, * Thiết kế nghiên cứu: mô tả loạt ca lâm các yếu tố thuận lợi hình thành ổ loét khó sàng, mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu. 138
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 Các thông tin về bệnh sử cũng nhƣ quá * Xử lý số liệu: theo chƣơng trình SPSS trình điều trị trƣớc khi vào viện đƣợc thu 16.0 thập hồi cứu. Khám mô tả tình trạng ổ loét KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ và các tổn thƣơng liên quan cho BN khi BÀN LUẬN nhập viện. Nghiên cứu tiến hành trên 37 BN (27 * Quy trình nghiên cứu: nam, 10 nữ) với 39 mắt, điều trị tại Khoa + Hỏi bệnh: thu thập thông tin về yếu tố Kết GM, Bệnh viện Mắt Trung ƣơng từ khởi phát bệnh, thời gian mắc bệnh, các tháng 1 đến tháng 12 - 2012. BN trong biện pháp điều trị đã sử dụng thông qua nhóm nghiên cứu có độ tuổi từ 5 - 84 (trung hỏi, tài liệu khám bệnh trƣớc đây (sổ khám bình 51,1 ± 18,9 tuổi), trong đó 15/37 bệnh, giấy ra viện, kết quả xét nghiệm trƣờng hợp > 60 tuổi. trƣớc đây). Bảng 1: Nguyên nhân ban đầu gây tổn + Khám bệnh: thƣơng GM (số mắt). Mô tả đặc điểm ổ loét: độ sâu, diện tích, . xét nghiệm vi sinh. Đánh giá diện tích ổ loét NGUYÊN NHÂN n căn cứ trên ảnh chụp và phần mềm Nhiễm virut Herpes 12 30,8 AutoCAD 2007 để xác định tỷ lệ khuyết biểu Nghi ngờ nhiễm Herpes 5 12,8 mô trên diện tích GM. ớc lƣợng độ sâu ổ Nhiễm trùng Nhiễm khuẩn 6 15,4 loét trên sinh hiển vi đèn khe. Nấm 1 2,6 Các tổn thƣơng liên quan nhƣ: tình trạng Sau phẫu thuật 5 12,7 mi, bờ mi, phim nƣớc mắt, cùng đồ, tính Loạn dƣỡng trạng vùng rìa Sau tia xạ 1 2,6 + Mô tả phƣơng pháp điều trị đã sử Bỏng mắt 6 15,4 Chấn thƣơng dụng trƣớc đây: Ong đốt 1 2,6 Các phƣơng pháp đƣợc sử dụng điều trị Nguyên nhân khác 2 5,1 loét GM và điều trị tình trạng loét khó hàn Tổng 39 100 gắn đƣợc thực hiện trƣớc đây (trƣớc khi vào viện). (Nhiễm virut Herpes là các trường hợp - Thu thập thông tin: ghi các thông tin thu xét nghiệm PCR tìm HSV1, HSV2 (+)). thập vào phiếu nghiên cứu, tập trung các Trong nghiên cứu, 18/39 mắt loét tái yếu tố sau: phát, trong đó 12 mắt đƣợc chẩn đoán loét + Nguyên nhân gây loét GM ban đầu, do Herpes, 5 trƣờng hợp nghi ngờ Herpes thời gian loét và thời gian có biểu hiện khó và 1 mắt loét GM do vi khuẩn. Nguyên nhân hàn gắn. hàng đầu gây loét GM ở BN trong nhóm nghiên cứu là do Herpes (30,8%) (xét + Các phƣơng pháp điều trị đã sử dụng. nghiệm PCR tìm HSV1 dƣơng tính), kết + Tình trạng loét GM khó hàn gắn và các quả này tƣơng đồng với nghiên cứu của yếu tố liên quan: khô mắt, viêm bờ mi, suy Nguyễn Hữu Lê (2002) [1] là 36,1% (13/36 giảm tế bào nguồn vùng rìa, mủ và xuất tiết mắt). Các trƣờng hợp nghi ngờ Herpes là trong tiền phòng. loét GM tái phát, giảm cảm giác GM, xét 140
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 nghiệm tế bào học có đông đặc nhiễm sắc kéo dài hơn 3 tháng. Đây đều là những thể quanh nhân, nhân đa hình thái, điều trị trƣờng hợp tổn thƣơng phức tạp, khó điều theo hƣớng chống nhiễm khuẩn không hiệu trị, đáp ứng thuốc kém, ảnh hƣởng nhiều quả, khi chuyển điều trị theo hƣớng kháng đến cuộc sống của BN cũng nhƣ gây nhiều virut Herpes ổ loét có tiến triển tốt hơn. Tuy khó khăn cho thầy thuốc. Tuy nhiên, thời nhiên, các trƣờng hợp này khi vào viện gian xuất hiện khó hàn gắn chủ yếu < 1 đƣợc xét nghiệm PCR tìm HSV1 và 2 cho tháng (23/39 mắt), chỉ có 1 mắt loét khó hàn kết quả âm tính. 2 trƣờng hợp loét khó hàn gắn kéo dài > 2 tháng. So sánh thời gian gắn do những nguyên nhân khác: 1 trƣờng loét và thời gian xuất hiện khó hàn gắn ở hợp loét tái phát trên nền sẹo cũ/lồi mắt và các nhóm nguyên nhân khác nhau không 1 trƣờng hợp nhập viện trong tình trạng loét thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). thủng. 2 BN loét khó hàn gắn ở cả hai mắt Tuy nhiên, khi so sánh thời gian biểu hiện đều nằm trong nhóm tổn thƣơng bề mặt khó hàn gắn ở nhóm loét GM do Herpes dài nhãn cầu do bỏng hóa chất. Ba mắt loét hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm loét khó hàn gắn do suy giảm tế bào nguồn toàn GM không do Herpes (p < 0,05). bộ đều do bỏng mắt gây ra: 1 mắt do bỏng Bảng 2: Các phƣơng pháp điều trị loét nhiệt, 2 mắt do bỏng axít. GM đƣợc áp dụng. Các mắt trong nghiên cứu đều có tình PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỐ LƢỢNG THỜI GIAN trạng loét GM kéo dài, thời gian loét GM (mắt) (tuần) trung bình 7,6 ± 3,7 tuần (từ 3 - 16 tuần) và Gọt GM 1 thời gian có biểu hiện khó hàn gắn trung Ngoại Ghép GM 1 bình 3,6 ± 1,4 tuần (từ 2 - 8 tuần). khoa Rửa mủ tiền phòng 5 số mắt 13 Thuốc giỏ mắt kháng 15 12 39 7,3 ± 2,9 10 sinh 10 Thuốc giỏ mắt kháng 4 17 4,1 ± 1,7 5 virut Thuốc giỏ mắt kháng 0 Nội 1 4 ≤ 4 tuần 5 - 8 tuần 9 - 12 tuần > 12 tuần khoa nấm Thuốc giỏ mắt NSAIDs 21 5,1 ± 2,1 Biểu đồ 1: Thời gian xuất hiện bệnh. Thuốc giỏ mắt steroid 8 2,7 ± 1,5 số mắt 23 Thuốc giỏ mắt nƣớc 25 15 4,5 ± 2,5 20 mắt nhân tạo 15 12 10 Đánh giá quá trình điều trị trƣớc đây cho 3 5 1 thấy, tất cả mắt đều đƣợc dùng kháng sinh 0 tra mắt kéo dài trong thời gian mắc bệnh. 2 -< 4 tuần 4 -<6 tuần 6 - <8 tuần ≥ 8 tuần Kháng sinh sử dụng chủ yếu là nhóm Biểu đồ 2: Thời gian loét khó hàn gắn. quinolon (đa số ofloxacin) và có chất bảo Có hơn 2/3 số mắt (27/39 BN) loét GM quản là benzakolium. Thuốc thƣờng đƣợc kéo dài > 1 tháng và > 10% (4/39 BN) loét sử dụng thứ hai là chống viêm non-steroid 141
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 (21/39 mắt) với thời gian khá kéo dài (5,1 ± benzalkolium. Các biện pháp điều trị loét 2,1 tuần). Đa số BN sử dụng nhóm thuốc GM khó hàn gắn khác chỉ đƣợc sử dụng ở này thuộc nhóm loét GM do nhiễm trùng một số ít trƣờng hợp (ghép màng ối 1 mắt; (19/21 mắt). Các thuốc tra mắt kháng virut đặt kính tiếp xúc mềm 5 mắt, tra huyết dùng khá lâu (4,1 ± 1,7 tuần), trƣờng hợp thanh tự thân 3 mắt). lâu nhất dùng đến 11 tuần. 8 mắt sử dụng Bảng 3: Đặc điểm ổ loét về diện tích và thuốc tra mắt có steroid để điều trị loét GM, độ sâu. trong đó 6/8 mắt bỏng mắt do hóa chất và 2 ĐỘ SÂU 1/3 - DỌA mắt loạn dƣỡng GM sau phẫu thuật. < 1/3 ≥ 2/3 < 2/3 THỦNG, TỔNG CDGM CDGM DIỆN TÍCH CDGM THỦNG số mắt 39 40 30 17 15 < 25% 3 1 4 0 8 20 5 3 10 1 0 1 0 25 - < 50% 0 10 4 4 18 Ghép Đặt KTX Huyết Dừng Dừng Dừng Dừng TGM màng ối mềm thanh tự TGM KS TGM TGM TGM NMNT 50 - < 75% 0 5 3 1 9 thân kháng kháng NSAIDs virus nấm 75 - 100% 1 2 1 0 4 Biểu đồ 3: Các phƣơng pháp điều trị loét GM khó hàn hắn đã đƣợc sử dụng. Tổng 4 18 12 5 39 Tất cả mắt trong nhóm nghiên cứu đều (CDGM: chiều dày GM, diện tích ổ loét đƣợc điều trị bằng thuốc tra mắt tăng liền tính theo % diện tích GM). biểu mô, nƣớc mắt nhân tạo khi xuất hiện biểu hiện khó hàn gắn. Tuy nhiên, không có Diện tích ổ loét trung bình 42,6 ± 20,9 trƣờng hợp nào dừng hoặc chuyển nhóm (% diện tích GM). Diện tích ổ loét chủ yếu < kháng sinh tra mắt đang sử dụng, chỉ có 50% diện tích GM (26/39 mắt), trong khi đó, 14/39 mắt giảm liÒu kháng sinh xuống 3 - 4 độ sâu chủ yếu từ 1/3 đến trên 2/3 chiều lần/ngày. Tất cả BN sử dụng thuốc tra mắt dày GM (30/39 mắt). Trong nghiên cứu, 3 kháng virut đều dừng thuốc nhƣ là một biện mắt loét GM dọa thủng và 2 mắt đã thủng. pháp điều trị loét GM khó hàn gắn. 17/21 Hầu nhƣ không có tƣơng quan giữa diện mắt đang dùng thuốc tra mắt NSAIDs vẫn tích ổ loét và độ sâu ổ loét (r = 0,13). Tuy tiếp tục dùng khi tình trạng khó hàn gắn nhiên, khi so sánh với các yếu tố liên quan xuất hiện, trong đó, 13 mắt do thẩm lậu ở nhƣ thời gian mắc bệnh, nguyên nhân gây GM sau đáy ổ loét dày, đặc, đã đƣợc rửa loét, thuốc điều trị trƣớc đây thấy độ sâu mủ tiền phòng trƣớc đây hoặc vẫn còn mủ của ổ loét trƣớc phẫu thuật liên quan khá tiền phòng (do phản ứng viêm) mức độ ít. chặt chẽ với thời gian mắc bệnh (r = 0,73) Tất cả 39 mắt đều đƣợc sử dụng nƣớc và thời gian loét khó hàn gắn (r = 0,76). mắt nhân tạo nhƣ một phƣơng pháp giúp Chƣa thấy mối liên quan giữa các nguyên tăng liền biểu mô GM, tuy nhiên, chỉ có nhân gây loét, thuốc sử dụng với diện tích 15/39 mắt sử dụng ngay từ khi xuất hiện và độ sâu của ổ loét GM khó hàn gắn. loét, các trƣờng hợp còn lại sử dụng khi GM có biểu hiện khó hàn gắn. 17/39 mắt trong thời gian điều trị đã từng dùng nƣớc mắt nhân tạo chứa chất bảo quản là 142
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 30 (thực vật) nhƣ acetycholin, substance P và 27 25 peptid giống calcitonin. Hậu quả là ổ loét 20 15 15 12 trên GM trở nên chậm liền biểu mô và 10 chuyển sang giai đoạn khó hàn gắn [8]. 5 4 3 2 0 Ngoài ra, việc chẩn đoán ban đầu chƣa Khô mắt Biến dạng Mủ tiền Lồi mắt Mộng góc mi phòng trong chính xác, điều trị không đúng cũng làm BN Biểu đồ 4: Các tổn thƣơng phối hợp. loét GM do Herpes d ễ xu ấ t hi ệ n khó hàn (MGD: meibomian gland dysfunction - rối gắn biểu mô. loạn chức năng tuyến Meibomius). Các thuốc tra mắt có vai trò quan trọng Đánh giá các bệnh lý liên quan đến tình trong cơ chế hình thành loét GM khó hàn trạng loét khó hàn gắn thấy 27/39 BN có gắn. Bản thân các dƣợc chất hoặc chất bảo khô mắt kèm theo, trong đó, 15 BN vừa khô quản của thuốc tra mắt đều có thể gây độc mắt và viêm tắc bờ mi. Mủ tiền phòng 12 với biểu mô GM lành và làm chậm quá trình trƣờng hợp, đây đều là tình trạng mủ do biểu mô hoá ở GM tổn thƣơng. phản ứng viêm, mức độ ít (ngấn mủ < 3 Benzalkolium chloride (BAK - chất bảo quản mm). Sau khi phẫu thuật rửa mủ tiền phòng thông dụng nhất hiện nay) có thể làm mất làm xét nghiệm đều cho kết quả âm tính với ổn định của phim nƣớc mắt, gây tổn thƣơng chấm nông GM ở nồng độ 0,01% vi khuẩn, nấm. [3]. Thimerosal làm giảm tổng hợp AND của BÀN LUẬN tế bào biểu mô. Các thuốc điều trị loét nhiễm trùng nhƣ kháng sinh, kháng virut, Loét GM khó hàn gắn là hậu quả của chống nấm đều có thể tác động lên quá nhiều bệnh lý khác nhau của GM, tùy trình liền biểu mô. Trên thực nghiệm, các nguyên nhân gây loét và quá trình điều trị. kháng sinh (không có chất bảo quản) Đánh giá nguyên nhân gây loét trong nhóm bacitracil 10.000 IU/ml, gentamycin sulfate nghiên cứu, viêm do Herpes chiếm tỷ lệ cao 10 mg/ml và neomycin 8 mg/ml gây ức chế nhất (> 30%, nếu tính cả trƣờng hợp nghi biểu mô hoá rõ rệt [9]. Các thuốc kháng ngờ Herpes là 43,6%). Theo chúng tôi, liên nấm, kháng virut gây độc với tế bào biểu quan đến đặc điểm tổn thƣơng GM do virut mô nhiều hơn. Ngoài ra, những thuốc này Herpes - có nguy cơ cao tiến triển thành thƣờng phải dùng kéo dài, gây tăng lắng loét khó hàn gắn [6]. Cơ chế tổn thƣơng đọng thuốc ở đáy ổ loét, làm cho quá trình GM của nhóm bệnh này ngoài tổn thƣơng tái tạo biểu mô càng khó khăn. Đặc biệt, trực tiếp mô GM do virut và yếu tố miễn việc sử dụng kéo dài các thuốc NSAIDs dịch, còn một yếu tố khác là tổn thƣơng sợi dạng tra mắt sẽ gây ức chế quá trình liền thần kinh cảm giác phân bố trong GM gây biểu mô cũng nhƣ gây tiêu mô tại ổ loét, có loét GM thần kinh (neurotrophic keratopathy). thể dẫn tới loét thủng [5]. Khi nguyên nhân Tổn thƣơng thần kinh làm giảm cảm giác gây bệnh của ổ loét GM đƣợc loại trừ, việc sử dụng kéo dài thuốc tra mắt chính là một GM, dẫn đến giảm tiết nƣớc mắt, đồng thời nguyên nhân gây loét khó hàn gắn. Trong suy giảm khả năng tái tạo, tăng sinh tế bào nghiên cứu, tất cả mắt đều đƣợc dùng biểu mô GM do thiếu hụt các chất trung thuốc kháng sinh tra kéo dài ngay từ khi gian hóa học của hệ thần kinh sinh dƣỡng xuất hiện loét, đa số đều thuộc nhóm 143
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 quilonon với chất bảo quản là BAK, nồng độ Đến nay, đã có nhiều phƣơng pháp điều từ 0,01 - 0,05%, ngay cả khi xuất hiện biểu trị loét khó hàn gắn đƣợc đƣa ra nhƣ chống hiện ổ loét khó hàn gắn, chỉ có 14/39 mắt viêm, tăng dinh dƣỡng bề mặt nhãn cầu, đƣợc giảm liều kháng sinh xuống 3 - 4 tăng bền vững của phim nƣớc mắt (nhóm lần/ngày. Đối với nƣớc mắt nhân tạo, có tới thuốc nƣớc mắt nhân tạo, huyết thanh tự 17/39 BN đã sử dụng thuốc có chất bảo thân), đặt kính tiếp xúc mềm, khâu cò mi, quản BAK. Hơn 1/2 BN nghiên cứu (21/39 ghép GM Gần đây, một số kỹ thuật mới mắt) sử dụng thuốc NSAIDs tra mắt kéo dài đƣợc ứng dụng có hiệu quả đáng khích lệ (trung bình 5,1 ± 2,1 tuần), trong đó, 17 mắt nhƣ: ghép màng ối, ghép tấm biểu mô nuôi vẫn tiếp tục dùng thuốc nhóm này kéo dài cấy [1, 7, 10]. Tuy nhiên, đối với nhóm BN đến khi nhập viện. nghiên cứu, việc điều trị hầu nhƣ chƣa Trong điều kiện bình thƣờng, nƣớc mắt đƣợc quan tâm chú ý. Việc dừng các thuốc và phim nƣớc mắt có vai trò quan trọng có nguy cơ gây độc biểu mô cũng chƣa trong nuôi dƣỡng tế bào biểu mô, duy trì đƣợc thực hành triệt để. Các biện pháp tích tình trạng nhẵn, bóng của bề mặt GM. cực nhƣ: đặt kính tiếp xúc (chỉ có 5/39 mắt), Trong loét GM, phim nƣớc mắt càng có vai sử dụng huyết thanh tự thân tra mắt (3/39 trò quan trọng ức chế sự phát triển của vi mắt), ghép màng ối (1 mắt). Điều này một sinh vật gây bệnh, ức chế phản ứng viêm phần có thể giải thích tình trạng loét GM và và kích thích liền vết thƣơng. Do đó, khô khó hàn gắn của BN nhóm nghiên cứu đều mắt, viêm tắc tuyến Meibomius - vốn có từ kéo dài, lần lƣợt là 7,6 ± 3,7 tuần (từ 3 - 16 trƣớc hoặc là hậu quả của tình trạng viêm tuần) và 3,6 ± 1,4 tuần (từ 2 - 8 tuần). kéo dài tại bề mặt nhãn cầu, sử dụng nhiều thuốc tra mắt với chất bảo quản kéo dài - sẽ KẾT LUẬN làm khó liền ổ loét, khiến tình trạng khó hàn Qua đánh giá 39 mắt loét GM khó hàn gắn của loét GM nặng thêm [10]. Việc điều gắn điều trị tại Khoa Kết GM, Bệnh viện Mắt trị loét GM khó hàn gắn phải đồng thời với Trung ƣơng trong năm 2011, chúng tôi thấy: giải quyết tình trạng khô mắt, viêm tắc bờ - Các mắt trong nghiên cứu đều có tình mi, rối loạn chức năng tuyến Meibomius trạng loét GM kéo dài từ 3 - 16 tuần (trung trên những BN này. Trong nghiên cứu của bình 7,6 ± 3,7 tuần) và thời gian khó hàn chúng tôi, gần 2/3 số mắt (27/39 mắt) có gắn từ 2 - 8 tuần trung bình (3,6 ± 1,4 tuần). khô mắt kèm theo loét khó hàn gắn và đều - Herpes là nguyên nhân hay gặp hàng dùng nƣớc mắt nhân tạo nhƣ là một đầu dẫn đến loét khó hàn gắn (43,6% nếu phƣơng pháp giúp tăng liền biểu mô GM. tính cả các trƣờng hợp nghi ngờ Herpes). Tuy nhiên, MGD hầu nhƣ chƣa đƣợc chú ý điều trị nên đa số BN nhập viện trong tình - Diện tích ổ loét hay gặp < 50% diện trạng viêm tắc bờ mi nặng, kích thích khó tích GM và độ sâu của ổ loét có liên quan chịu liên tục. Đây cũng một trong những lý chặt chẽ tới thời gian loét và thời gian khó do làm loét khó hàn gắn mặc dù đƣợc điều hàn gắn (r lần lƣợt là 0,73 và 0,76). trị nhƣng chƣa có đáp ứng đáng kể và BN - Các biện pháp điều trị loét khó hàn gắn phải nhập viện. ở tuyến trƣớc rất hạn chế và chƣa triệt để, 144
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 các biện pháp mới hiệu quả cao ít đƣợc áp 6. Holland E.J, Brilakis H.S, Shwartz G.S. dụng. Herpes Simplex Keratitis in Cornea (Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, 2nd eds.). 2005, - Tổn thƣơng hay gặp phối hợp với loét Vol.1 Chap.83, pp.1043-1074, Mosby, Saint Louis. khó hàn gắn là khô mắt và MGD. 7. Letko E, Foste C.S et al. Amniotic membrane inlay and overlay grafting for corneal TÀI LIỆU THAM KHẢO epithelial defects and stromal ulcers. Arch 1. Nguyễn Hữu Lê. Nghiên cứu phƣơng Ophthalmol. 2001, 119, pp.659-663. pháp ghép màng ối điều trị loét GM khó hàn 8. Okada Y, Reinach P.S, Ai Kitano A et al. gắn. Luận văn Thạc sỹ Y học. Trƣờng Đại học Y Neurotrophic keratopathy: its pathophysiology Hà Nội. 2002. and treatment. Histol Histopathol. 2010, 25, 2. Nguyễn Đình Ngân, Hoàng Thị Minh pp.771-780. Châu, Phan Toàn Thắng. Kết quả bƣớc đầu sử dụng tấm biểu mô cuống rốn nuôi cấy điều trị 9. Stern G.A, Schemmer G.B, Farber R.D, loét GM khó hàn gắn. Tạp chí Nhãn khoa. 2012, Gorovoy M.S. Effect of topical antibiotic solution 29, pp.16-23 on corneal epithelial wound healing. Ach Ophthalmo. 3. Bustein N.L. The effect of topical drugs and 1983, 101, pp.644-647. preservative on the tears and corneal epithelium 10. Watkins A, Macaluso D.C. Pathologenesis in dry eye. Trans Ophthalmol Soc UK. 1985, 104, pp.402-409. os sterile corneal erosions and ulcerations in Cornea (Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, 4. Gipson I.K, Watanabe H, Zieske J.D. nd Corneal wound healing and fibronectin. Int 2 eds.). 2005, Vol.1, Chap.110, pp.51-164, Mosby, Ophthalmol Clin. 1993, 33, pp149-163. Saint Louis. 5. Guidera A.C, Luchs J.I, Udell I.J. Keratitis, Ulceration, and Perforation Associated with Topical Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. Ophthalmology. 2001, 108, pp.936-944. 145
9. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 146