Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép ở bệnh nhân nhồi máu não ác tính

Nội dung text: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép ở bệnh nhân nhồi máu não ác tính

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢI P Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU N O ÁC T NH Lê Chi Viện*; Nguyễn Hoàng Ngọc* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá lâm sàng, kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép đối với bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) ác tính; tìm mối liên quan giữa tuổi, tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng ở thời điểm chỉ định phẫu thuật với tỷ lệ mRS 5 - 6 ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả 26 BN NMN ác tính được phẫu thuật mở sọ giải ép tại Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 5 - 2013 đến 3 - 2016, đánh giá điểm mRS sau phẫu thuật 6 tháng. Kết quả và kết luận: tuổi trung bình 54,9 ± 10,6, 34,6% BN > 60 tuổi. Tắc động mạch não giữa 38,5%, tắc động mạch cảnh trong 50%. Tỷ lệ tử vong nội viện 38,5%, tỷ lệ tử vong trong 6 tháng 42,3%. Đánh giá điểm mRS sau 6 tháng: mRS3: 24%; mRS4: 24%; mRS5: 8%; mRS6: 44%. Nhóm BN > 60 tuổi, thời điểm chỉ định phẫu thuật Glasgow ≤ 8, giãn đồng tử, đường giữa bị đẩy > 10 mm trên CT sọ có tỷ lệ mRS 5 - 6 cao hơn nhiều so với nhóm ≤ 60 tuổi, được mở “sớm hơn” (Glasgow > 8, chưa giãn đồng tử, đường giữa bị đẩy ≤ 10 mm). * Từ khóa: Nhồi máu não ác tính; Phẫu thuật mở sọ giải ép; Đặc điểm lâm sàng. Study on Clinical Outcomes of Decompressive Craniectomy in Patients with Malignant Cerebral Infarction Summary Objectives: To assess the outcomes of decompressive craniectomy in patients with malignant brain infarction. Subjects and methods: An observational study was conducted on 26 patients with malignant cerebral infarction who had undergone decompressive craniectomy at Stroke Center, 108 Hospital from 2013, May to 2016, March. Results: Average age was 54.9 ± 10.6 years, 34.6% were ≥ 60 years of age. MCA occlusion was found in 38.5% and ICA occlusion explained for 50% of the cases. The mortality rate in the unadjusted treatment time and within 6 months accounted for 38.5% and 42.3%, respectively. mRS was evaluated after 6 months’ follow-up: mRS3: 24%, mRS4: 24%, mRS5: 8%, mRS6: 44%. The rates of mRS 5 - 6 in patients with over 60 years old, Glasgow ≥ 8, dilated pupils, midline shift of > 10 mm were higher than that of the patients ≤ 60 years of age or have been “early” DC (Glasgow > 8, nomal pupil, midline shift of ≤ 10 mm). * Key words: Malignant cerebral infarction; Decompressive craniectomy; Clinical characteristics. ĐẶT VẤN ĐỀ 80% khi điều trị nội khoa đơn thuần và để Nhồi máu não ác tính là NMN diện lại di chứng nặng nề ở những BN sống rộng thường do tắc các động mạch lớn, sót [4, 6]. Phẫu thuật mở sọ giải chèn ép đặc biệt là động mạch não giữa và động (decompressive craniectomy - DC) được mạch cảnh trong, tỷ lệ tử vong lên tới xem là hy vọng cuối cùng cho những BN này. * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Lê Chí Viện (chivien270685@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 29/09/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/10/2016 152
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Các thử nghiệm lớn đa trung tâm - Tiêu chuẩn loại trừ: DECIMAL, DESTINY và HAMLET cho + BN NMN do co thắt mạch trên nền thấy: mở sọ giải ép làm tăng tỷ lệ sống chảy máu dưới nhện. sót, nhưng không làm tăng tỷ lệ di chứng + BN chấn thương sọ não kết hợp. nặng [2, 3, 6, 7]. Tại Việt Nam, một số + BN có bệnh lý mạn tính nặng kèm trung tâm đã tiến hành áp dụng phương theo trước đột quỵ. pháp này. Tuy nhiên, số lượng BN còn ít, chưa có nhiều báo cáo về kết quả đạt 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. được. Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện Nghiên cứu mô tả, hồi cứu bệnh án TWQĐ 108 phối hợp cùng Khoa Phẫu thu thập dữ liệu về tình trạng lâm sàng thuật Thần kinh áp dụng mở sọ giải ép BN ở thời điểm nhập viện, trước phẫu trong điều trị NMN ác tính. Chúng tôi tiến thuật và khi ra viện. Biến chứng gần sau hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết phẫu thuật và tử vong nội viện. Đánh giá quả phương pháp mở sọ giải ch n ép ở tình trạng ý thức theo thang điểm BN NMN ác t nh. Glasgow, mức độ lâm sàng NMN theo thang điểm NIHSS. Đánh giá kích thước, ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU vị trí ổ tổn thương, mức độ đè đẩy đường giữa trên phim CT-scanner hoặc MRI sọ. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Đánh giá mạch não trên CTA, DSA sọ BN NMN ác tính được phẫu thuật mở não. Phỏng vấn người nhà BN, đánh giá sọ giải ép theo đường Question Mark tại tỷ lệ tử vong cũng như mức độ phục hồi Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108, chức năng theo thang điểm Rankin sửa thời gian từ tháng 5 - 2013 đến 3 - 2016. đổi ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật - Tiêu chuẩn chọn BN: (mRS - modified Rankin Scale). + BN NMN ác tính do tắc động mạch * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS não giữa (MCA - Middle Cerebral Artery) 18.0. hoặc động mạch cảnh trong (ICA - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Internal Cerebral Artery), được phẫu thuật mở sọ giải ép. Kể cả BN tắc động mạch 1. Đặc điểm tuổi, giới (n = 2 ). não giữa kết hợp tắc động mạch não Tuổi trung bình: 54,9 ± 10,6; < 60 tuổi: trước (ACA) hoặc động mạch não sau 17 BN (65,4%); ≥ 60 tuổi: 9 BN (34,6%); (PCA). nam: 21 BN (80,8%); nữ: 5 BN (19,2%). + BN được chẩn đoán đột quỵ não 2. Yếu tố nguy cơ NMN. theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 1989), chẩn đoán xác định NMN Tăng huyết áp: 14 BN (53,8%); rung và vùng chi phối động mạch não dựa vào nhĩ: 6 BN (23,1%); đột quỵ cũ: 5 BN CT-scanner hoặc MRI sọ não. (19,2%); đái tháo đường: 2 BN (7,7%); + BN được chẩn đoán xác định vị trí bệnh van tim: 3 BN (11,5%); bệnh tim động mạch tắc dựa vào CTA hoặc DSA thiếu máu cục bộ: 1 BN (3,8%); tăng sọ não. cholesterol: 14 BN (53,8%). 153
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 3. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và điều trị. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm Giá trị (n = 2 ) Thời gian nhập viện (ngày) 1,4 ± 0,7 (1 - 3) NIHSS vào viện 22,5 ± 3,1 (17 - 31) NIHSS ra viện 16,8 ± 2,8 (11 - 23) GCS vào viện 10,6 ± 1,7 (8 - 15) GCS ra viện 13 ± 1,3 (10 - 15) Vị trí: Nhồi máu gốc động mạch não giữa 10 (38,5%) Nhồi máu cuối động mạch cảnh trong 13 (50%) Động mạch não giữa + động mạch cảnh trong hoặc động mạch não sau 3 (11,5%) Bán cầu tổn thương: Tổn thương bán cầu ưu thế 9 (34,6%) Tổn thương bán cầu không ưu thế 17 (65,4%) Ý thức trước mổ của BN từ u ám đến hôn mê, không BN nào hôn mê sâu trước mổ. Bảng 2: Đặc điểm chỉ định phẫu thuật mở sọ. Đặc điểm Giá trị (n = 2 ) Thời gian từ khởi phát đến phẫu thuật (giờ) 51,1 ± 32,1 (18 - 152) Nhóm ≥ 48 giờ 8 (30,8%) Giãn đồng tử trước mổ 13 (50%) GCS trước mổ 8,2 ± 1,2 (6 - 10) Đường giữa bị đè đẩy (mm) 12,4 ± 3,9 Đẩy đường giữa ≥ 10 mm 22/26 BN BN tắc động mạch cảnh trong đều là tắc cấp tính, tuần hoàn bàng hệ kém. BN bị nhồi máu bán cầu không ưu thế nhiều hơn BN tổn thương bán cầu ưu thế. Trong 26 BN nghiên cứu, chỉ có 4 BN đường giữa bị đè đẩy < 10 mm. Bảng 3: Đặc điểm về điều trị. Đặc điểm Số N (n = 2 ) Mở khí quản 10 (50%) Số ngày thở máy (ở BN sống sót nội viện) 5,5 ± 1,6 (2 - 9) Số ngày nằm viện (ở BN sống sót nội viện) 20,2 ± 5,7 (12 - 31) Tử vong nội viện: 10/26 (38,5%) Nhóm tắc động mạch não giữa 4/10 (40%) Nhóm tắc động mạch cảnh trong 6/13 (46,2%) 154
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Nhóm tắc động mạch cảnh trong + động mạch não giữa 0/3 (0%) hoặc động mạch não sau Tử vong sau 6 tháng: 11/25 (44%) Nhóm tắc động mạch não giữa 4/10 (40%) Nhóm tắc động mạch cảnh trong 7/12 (58,3%) Tỷ lệ tử vong do tắc động mạch cảnh trong cao hơn tắc động mạch não giữa. 1 BN tử vong sau ra viện do nguyên nhân tim mạch. Bảng 4: So sánh giữa nhóm nhóm tử vong nội viện và nhóm sống sót. Giá trị N t vong (n = 1 ) BN sống (n = 15) Tuổi trung bình 56,0 ± 9,9 53,4 ± 11,1 NIHSS khi nhập viện 23,0 ± 2,5 22,1 ± 3,4 Thời gian từ khi nhập viện đến khi được phẫu 35,5 ± 17,3 60,1 ± 35,6 thuật (giờ) Đường giữa bị đè đẩy (mm) 13,1 ± 5,1 11,8 ± 3,1 Động mạch tắc 7 (46,7%) 6 (60%) Động mạch cảnh trong 6 (40%) 4 (40%) Động mạch não giữa + động mạch cảnh trong 0 3 hoặc động mạch não sau Điểm Glasgow trung bình trước mổ 7,4 ± 1,3 8,7 ± 1,2 Giãn đồng tử một bên trước mổ (%) 7 (70%) 6 (40%) Ở nhóm tử vong có lâm sàng lúc nhập viện cũng như trước mổ nặng hơn (điểm NIHSS cao hơn, điểm Glasgow thấp hơn và đường giữa bị đẩy nặng hơn). Tuy nhiên, thời gian từ khi khởi phát đến khi phẫu thuật ở nhóm tử vong lại cao hơn, do một số BN khởi phát theo kiểu nặng dần từng nấc nên thời gian NMN tiến triển kéo dài gây nhiễu. Chung 24 24 8 44 Chung Nhóm tắc động mạch Nhóm tắc MCA 50 10 40 não giữa Nhóm tNhómắc động tắc m ICAạch 8.3 25 8.3 58.3 cảnh trong 00% 20% 40% 60% 80% 100% mRS3 mRS4 mRS5 mRS6 Biểu đồ 1: Đánh giá mRS ở thời điểm 6 tháng. 25 BN đủ thời gian 6 tháng sau phẫu thuật, trong đó 12 BN tắc động mạch cảnh trong, 10 BN tắc động mạch não giữa, 3 BN tắc cả động mạch não giữa và động mạch 155
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 não trước hoặc động mạch não sau. Tỷ lệ tử vong hoặc tàn phế nặng (mRS 5 hoặc 6) của nhóm tắc động mạch cảnh trong là 66,6%, cao hơn rất nhiều so với nhóm động mạch não giữa. Bảng 5: Mối liên quan giữa tỷ lệ BN mRS 5 - 6 sau 6 tháng với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở thời điểm chỉ định phẫu thuật. BN t vong hoặc tàn phế nặng (mRS 5 - 6) Đặc điểm n % ≤ 60 6/17 35,3 Tuổi > 60 7/9 77,8 Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc phẫu < 48 giờ 8/18 44,4 thuật ≥ 48 giờ 2/8 25 > 8 5 35,7 Điểm Glasgow ≤ 8 7 58,3 Chưa giãn 4/12 33,3 Đồng tử trước mổ Đã giãn 9/14 64,3 ≤ 10 mm 1/4 25 Đường giữa bị đè đẩy > 10 mm 11/22 50 Tỷ lệ BN có mRS 5 - 6 ở nhóm phẫu * Biến chứng sau phẫu thuật: thuật khi Glasgow ≤ 8 điểm, đồng tử giãn, Nhiễm khuẩn vết mổ: 0 BN; nhiễm đường giữa đẩy > 10 mm cao hơn nhiều khuẩn huyết: 0 BN; viêm não - màng não: so với nhóm tương ứng được phẫu thuật 0 BN; động kinh: 1 BN (3,8%); viêm phổi: sớm hơn. Thời gian phẫu thuật bị nhiễu 0 BN; huyết khối tĩnh mạch sâu: 1 BN do một số BN nhồi máu tiến triển trong (3,8%); chảy máu chuyển thể: 4 BN (15,4%). thời gian điều trị, nên thời gian từ lúc khởi Trường hợp động kinh xuất hiện ngay phát đến lúc phẫu thuật bị kéo dài rất sau mở sọ giải áp, thể cục bộ. Trong nhiều. Do số lượng chưa đủ lớn nên 4 BN chảy máu chuyển thể, không có BN chúng tôi chưa tính toán ý nghĩa thống kê nào tử vong nội viện, 2/4 BN chảy máu cụ thể. chuyển thể trước khi phẫu thuật mở sọ. Bảng 6: Tổng hợp kết quả một số nghiên cứu liên quan. Thời điểm Tỷ lệ T ỷ lệ Nghiên cứu Số BN Tuổi trung bình khảo sát t vong mRS 5 - 6 Nhồi máu động mạch não giữa Lương Chi Viện (2016) 26 6 tháng 40% 40% DECIMAL (2007) [7] 20 43,5 (22 - 55) 6 tháng 25% 25% DESTINY (2007) [3] 17 43,2 (30 - 60) 6 tháng 18% 23,5% HAMLET (2009) [2] 32 51 (18 - 60) 12 tháng 22% 28,6% 156
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Nhồi máu động mạch cảnh trong Lương Chi Viện (2016) 26 6 tháng 58,3% 66,6% Kilincer và CS (2005) [4] 10 57,1 6 tháng 70% Yoo SH và CS (2012) [8] 17 61,5 (53 - 77) 1 tháng 53% ÀN LUẬN phẫu thuật > 48 giờ. Thời gian phẫu thuật bị nhiễu do một số BN NMN tiến triển 1. Đặc điểm về tuổi. trong khi điều trị nên thời gian từ lúc khởi Tuổi trung bình 54,9 ± 10,6, 34,6% BN phát đến lúc phẫu thuật bị kéo dài rất > 60 tuổi. Đánh giá kết quả sau phẫu nhiều. Điều này có thể giải thích tại sao tỷ thuật 6 tháng, tỷ lệ mRS 5 - 6 ở nhóm BN lệ BN mRS 5 - 6 ở nhóm phẫu thuật dài > 60 tuổi là 77,8%; cao hơn rất nhiều hơn 48 giờ thấp hơn so với nhóm trước nhóm < 60 tuổi (35,3%), đây có lẽ là lý do 48 giờ. Trong nghiên cứu DESTINY, các nghiên cứu đa trung tâm như HAMLET, khoảng thời gian từ lúc khởi phát đến lúc DESTINY và DECIMAL không chỉ định phẫu thuật trung bình 24,4 ± 6,9 giờ [3]. mở sọ ở người > 60 tuổi [2, 3, 7]. Nghiên Nghiên cứu HAMLET có sự khác biệt cứu của Uhl E (2003) trên 188 BN (74 BN đáng kể về tỷ lệ tử vong của BN được > 60 tuổi): tỷ lệ mRS 5 - 6 ở nhóm > 60 phẫu thuật trước và sau 48 giờ kể từ lúc tuổi cao hơn so với nhóm < 60 tuổi (38% khởi phát, những BN được phẫu thuật so với 29%) [5]. Do vậy, nên cân nhắc chỉ sau 96 giờ kể từ lúc khởi phát không cải định phẫu thuật với những BN > 60 tuổi. thiện về chức năng [2]. Phân tích từ các 2. Kỹ thuật mở sọ. nghiên cứu DECIMAL, HAMLET và DESTINY 26 BN được mở sọ theo đường cho thấy chỉ nên phẫu thuật mở sọ giải Question Mark, đường kính khoảng 12 cm: chèn ép trong vòng 48 giờ kể từ lúc khởi phía trước: đường từ trán đến giữa đồng phát [6]. tử; phía sau: 4 cm từ phía sau đến ống tai 4. Tình trạng BN ở thời điểm chỉ ngoài; phía trên: cách đường giữa 1,5 định phẫu thuật. cm; phía dưới: sàn của hố sọ dưới; mở Việc chọn thời điểm quyết định mở sọ toàn bộ màng cứng phía trên để giảm áp. giải áp cực kỳ quan trọng, vì liên quan Trước đây, theo quan niệm cũ mở sọ còn đến tỷ lệ tử vong và khả năng phục hồi chưa được rộng rãi và triệt để. Tuy nhiên, chức năng sau phẫu thuật. Ở thời điểm hiện nay các BN NMN ác tính điều trị tại quyết định phẫu thuật, Glasgow đều < 11 Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108 điểm, 12/26 BN hôn mê có Glasgow ≤ 8 đều được mở sọ theo đúng tiêu chuẩn điểm, 13/26 BN giãn đồng tử trước mổ, như những thí nghiệm lớn đang sử dụng. đường giữa bị đè đẩy trung bình 12,4 ± 3. Thời gian t l c khởi phát đến l c 3,9 mm, trong đó 22/26 BN bị đè đẩy ≥ 10 phẫu thuật. mm. Hiện tại, các nghiên cứu đang chủ Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc động mở sọ sớm (Early decompressive được phẫu thuật trung bình 54,9 ± 10,6 surgery) để giảm nguy cơ tổn thương não giờ, dao động từ 18 - 152 giờ. 8 BN được do tăng áp lực nội sọ kéo dài. Trong một 157
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 phân tích gộp từ 3 nghiên cứu lớn đa trong đó nhóm tắc động mạch não giữa trung tâm DECIMAL, HAMLET và tử vong 40%. Tỷ lệ này tương đương với DESTINY đưa ra chỉ định mở sọ giải ép ở nghiên cứu DECIMAL [7]. Nhóm tắc động BN NMN động mạch não giữa như sau: mạch cảnh trong tử vong 53,8%; thấp tuổi từ 18 - 60; NIHSS > 15 điểm; ý thức hơn so với nghiên cứu của Kilincer (2005) xấu đi (giảm ít nhất 1 điểm ở mục IA (70%) [4]. thang điểm NIHSS); CT sọ có hình ảnh Đánh giá điểm Rankin cải biên ở thời NMN > 50% vùng cấp máu động mạch điểm 6 tháng: xét riêng nhóm tắc động não giữa có hoặc không có nhồi máu mạch não giữa, tỷ lệ tàn phế nặng hoặc động mạch não trước hoặc động mạch tử vong là 40%, nhóm tắc động mạch não não sau kết hợp, hoặc thể tích nhồi máu trong là 56,6%. Trong nghiên cứu 3 > 145 cm trên cộng hưởng từ khuếch DESTINY, tỷ lệ mRS 5 - 6: 24% [3]. Cân tán; trong 45 giờ đầu từ khi khởi phát [6]. nhắc phẫu thuật nếu làm giảm tỷ lệ tử Thực tế trong nghiên cứu của chúng vong và không gia tăng về số lượng tôi, khi tiến hành so sánh nội nhóm dựa khuyết tật nặng (điểm mRS 5). Theo phân trên các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm tích gộp các nghiên cứu đa trung tâm sàng của BN ở thời điểm chỉ định phẫu DECIMAL, HAMLET và DESTINY khảo sát ở thời điểm sau 1 năm cho thấy đối thuật, tỷ lệ mRS 5 - 6 sau 6 tháng ở nhóm với NMN động mạch não giữa ác tính, BN phẫu thuật “muộn” (Glassgow < 8 điểm), sau khi phẫu thuật, tỷ lệ sống sót tăng từ đồng tử giãn, đường giữa đẩy > 10 mm) 22% lên 78%, tỷ lệ mRS ≤ 3 tăng gấp đôi cao hơn nhiều so với phân nhóm tương (43% so với 21%). Tuy nhiên, tỷ lệ tàn ứng được phẫu thuật sớm hơn. phế khá cao, tức là cần trợ giúp từ những 5. Tỷ lệ t vong và đánh giá hồi người khác (MRS 4), tăng hơn 10 lần, phục chức năng sau tháng. mặc dù nguy cơ khuyết tật rất nặng (mRS 5) không tăng [6]. Do vậy, cần cân Tỷ lệ tử vong nội viện 38,5%. Theo nhắc kỹ việc chỉ định phẫu thuật mở sọ nghiên cứu DESTINY, tỷ lệ tử vong trong giải ép điều trị NMN ác tính và chỉ nên 30 ngày là 12% [3]. Lý do tỷ lệ tử vong nội tiến hành nếu BN và gia đình chấp nhận viện trong nghiên cứu này cao hơn do được mức độ tàn phế nếu sống sót sau lâm sàng BN nặng hơn (có cả tắc động phẫu thuật. Một vấn đề đáng chú ý là khi mạch cảnh trong), thời điểm phẫu thuật xét riêng nhóm NMN do tắc động mạch BN cũng ở tình trạng nặng hơn so với cảnh trong, tỷ lệ tử vong và tàn phế nặng những nghiên cứu khác. 6/10 BN tử vong rất cao (56,6%). Yoo SH (2012) nghiên nội viện do tắc động mạch cảnh trong, cứu 17 BN và tỷ lệ tử vong sau 1 tháng là 53% [8]. Rất ít báo cáo về kết quả mở sọ nhóm tử vong có điểm Glasgow trước mổ trên đối tượng này và hiện tại các nghiên thấp hơn và đường giữa bị đẩy nặng hơn cứu lớn đa trung tâm chỉ tập trung vào (bảng 4). Do số lượng ít nên chúng tôi nhóm tắc động mạch não giữa, phải không tính toán sự khác biệt. chăng do phẫu thuật mở sọ trên BN tắc Đánh giá sau phẫu thuật ở thời điểm 6 động mạch não trong không mang lại lợi tháng: tỷ lệ tử vong cộng gộp là 42,3%; ích đáng kể?. 158
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 . iến chứng sau phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 6 BN xuất hiện biến chứng sau mổ, 1. Hermann N, Eric J. Hemicraniectomy for 4 trong số này bị chảy máu chuyển thể. malignant midle cerebral artery infaction: Tuy nhiên, cả 4 BN đều sống sót ra viện. Current status and future direction. Journal of Theo ghi nhận từ các nghiên cứu khác, Stroke. 2014, pp.460-467. biến chứng nổi bật là tình trạng nhiễm 2. Hofmeijer J et al. Surgical decompression khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn hô hấp. for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy after middle cerebral artery Có thể giải thích, do sau phẫu thuật BN infarction with life-threatening Edema Trial cần thở máy dài ngày, nằm bất động lâu, HAMLET): A multicentre, open, randomised thể trạng suy mòn và giảm sức đề kháng. trial. Lancet Neurol. 2009, pp.326-333. Tuy vậy, trong trong nghiên cứu này, do 3. Jüttler E et al. Decompressive surgery tổn thương não rộng, tiên lượng khó rút for the treatment of malignant infarction of the ống được nên phần lớn đã chủ động mở middle cerebral artery (DESTINY): A randomized, khí quản và cai máy sớm, có thể đây là lý controlled trial. Stroke. 2007, pp. 2518-2525. do không thấy xuất hiện biến chứng viêm 4. Kilincer C et al. Factors affecting the phổi. outcome of decompressive craniectomy for large hemispheric infarctions: a prospective KẾT LUẬN cohort study. Acta Neuro-chir (Wien). 2005, pp.587-594. Nghiên cứu trên 26 BN NMN ác tính được mở sọ giải chèn ép, chúng tôi rút ra 5. Uhl E et al. Outcome and prognostic factors of hemicraniectomy for space occupying kết luận: tuổi trung bình 54,9 ± 10,6, cerebral infarction. J Neurol Neurosurg and 34,6% BN tuổi > 60. Tắc động mạch não Psych. 2003, pp.270-274. giữa 38,5%, tắc động mạch cảnh trong 6. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, 50%. Tỷ lệ tử vong nội viện 38,5%, tử George B, Algra A, Amelink GJ, Schmiedeck P, vong trong 6 tháng 42,3%. Đánh giá điểm DECIMAL, DESTINY and HAMLET investigators. mRS sau 6 tháng: mRS3: 24%; mRS4: Early decompressive surgery in malignant 24%; mRS5: 8%; mRS6: 44%. Nhóm BN middle cerebral artery infarction: a pooled analysis of three randomized controlled trials. > 60 tuổi, thời điểm chỉ định phẫu thuật Lancet Neurol. 2007, pp.215-222. Glasgow ≤ 8, giãn đồng tử, đường giữa bị 7. Vahedi K et al. Sequential-design, đẩy > 10 mm trên CT sọ có tỷ lệ mRS 5 - 6 multicenter, randomized, controlled trial of cao hơn nhiều so với nhóm ≤ 60 tuổi, early decompressive craniectomy in malignant được mở “sớm hơn” (Glasgow > 8, chưa middle cerebral artery infarction (DECIMAL giãn đồng tử, đường giữa bị đẩy ≤ 10 mm). Trial). Stroke. 2007, pp.2506-2517. 159