Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não do vỡ phình động mạch não

Nội dung text: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não do vỡ phình động mạch não

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU NÃO DO VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO Phạm Đình Đài*; Nguyễn Minh Hiện*; Phạm Minh Thông** TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu trên 110 bệnh nhân (BN) đột quỵ (ĐQ) chảy máu do vỡ phình mạch, điều trị nội trú tai Bệnh viện 103 và Bệnh viện TWQĐ 108 từ 6 - 2008 đến 4 - 2011. Đặc điểm lâm sàng: đau đầu dữ dội 96,4%, nôn và buồn nôn 95,5%, rối loạn ý thức 65,5%, co giật hoặc duỗi cứng 30%, tăng huyết áp 54,5%, loạn thần 18,2%, dấu hiệu cứng gáy 81,8%, dÊu hiÖu Kernig 80,9%, sốt 50%. Tổn thương thần kinh khu trú 32,7%. Triệu chứng lâm sàng “dấu hiệu cảnh báo” chiếm 48,2%, vỡ tái phát 40%. Chụp DSA phát hiện 127 phình mạch, đã vỡ 109, chưa vỡ 18. * Từ khóa: Đột quỵ; Chảy máu não; Phình mạch; Đặc điểm lâm sàng; Chẩn đoán hình ảnh. Study on clinical, imaging of ruptured cerebral aneurysm hemorrhage patiens Summary Prospective study was carried out on 110 ruptured aneurysm hemorrhagic stroke patients treated at 103 Hospital and 108 Hospital from June 2008 to April 2011. Clinical characteristics: severe headache 96.4%; nausea and vomiting 95.5%; conscious disorder 65.5%; seizure or extension 30%; hypertension 54.5%; psychologic disturbances 18.2%; nuchal rigidity 81.8%; Kernig sign 80.9%; fever 50%. Focal neurological deficit 32.7%. Warning leak 48,2%, rebleeding 40%. Detect 127 aneurysms (109 ruptured aneurysms and 18 unruptured aneurysms) on DSA. * Key words: Stroke; Cerebral hemorrhage; Aneurysm; Clinical feature; Imaging diagnose. ĐẶT VẤN ĐỀ máu dưới nhện (CMDN), chảy máu não thất hoặc chảy máu não. 80% CMDN là do vỡ phình động mạch, bệnh lý này rất nghiêm Phình động mạch não (PĐMN) lµ bệnh trọng, tỷ lệ tử vong cao, chảy máu tái phát lý nguy hiểm, diễn biến thầm lặng, chỉ được sau khi vỡ phình mạch chiếm tỷ lệ cao, phát hiện khi phình mạch bị vỡ. PĐMN ngay cả trong giai đoạn cấp khi BN đang chiếm 1,5 - 8% dân số, trung bình chiếm được điều trị nội trú tại bệnh viện. Tỷ lệ tái 5% dân số ở các nước trên thế giới, tỷ lệ phát trong vòng 30 ngày đến 6 tháng đầu sau vỡ 1 - 2% trong số mắc. PĐMN vỡ gây chảy * Bệnh viện 103 ** Bệnh viện Bạch Mai Phản biện khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Chương PGS. TS. Đỗ Quyết 109
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 khi vỡ nếu không được điều trị can thiệp ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP khoảng > 50%, với tỷ lệ tử vong tương ứng NGHIÊN CỨU 50%. Vỡ PĐMN có hai hướng điều trị: kẹp 1. Đối tƣợng nghiên cứu. cổ túi phình bằng clip (clipping) và làm đông 110 BN ĐQ chảy máu do vỡ PĐMN, điều máu trong lòng túi phình bằng vòng xoắn trị nội trú tại Bệnh viện 103 và Bệnh viện kim loại (coiling). Việc nghiên cứu lâm sàng, TWQĐ 108, từ 6 - 2008 đến 4 - 2011. BN hình ảnh chụp động mạch rất cần thiết nhằm được chia làm 2 nhóm: nhóm I (không tái mục đích chẩn đoán sớm, tìm ra phình mạch phát), nhóm II (vỡ tái phát). một cách nhanh nhất để tiến hành xử trí, 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. tránh gây biến chứng vỡ tái phát, hạn chế Tiến cứu, mở cắt ngang. tử vong. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu * Nghiên cứu lâm sàng: khai thác tiền sử, nhằm mục tiêu: triệu chứng khởi phát, vào viện, triệu chứng sớm, vỡ tái phát, đánh giá mức độ lâm sàng - Nhận xét đặc điểm lâm sàng của ĐQ theo Hunt - Hess toàn nhóm và so sánh mức chảy máu do vỡ PĐMN. độ lâm sàng ở 2 nhóm. - Mô tả hình ảnh của vỡ PĐMN trên phim * Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh: chụp chụp CT-scan, multislide và chụp động mạch cắt lớp vi tính, chụp MSCT, MRI, MRA, DSA. số hoá xoá nền. * Xử lý số liệu: theo phầm mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Kết quả nghiên cứu lâm sàng vỡ PĐMN. Bảng 1: Tuổi, giới tính. TUỔI ≥ GIỚI Nam 2 8 24 21 8 3 66 (60,0%) Nữ 0 2 8 14 10 10 44 (40,0%) Tổng số 2 10 32 35 18 13 110 Tỷ lệ % 1,8 9,1 29,1 31,8 16,4 11,8 100% Tuổi gặp nhiều nhất từ 40 - 69 (56 BN = 77,3%), tỷ lệ nam/nữ = 1,5, khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Theo Forsting M và Wanke I [6], hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch học Hoa Kỳ [2], P Morris và CS [4], tuổi thường gặp là 40 - 65, nhiều nhất ở tuổi > 50, tỷ lệ nữ/nam = 1,6. Sự khác biệt giữa 2 giới có thể do: bệnh sinh và nguy cơ vỡ của PĐMN liên quan đến những người uống nhiều rượu và hút thuốc lá, nhưng ở Việt Nam phụ nữ ít có thói quen này. 111
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 * Tiền sử trước khi bị bệnh: hiện ra, hình ảnh máu cần thăm dò dịch Đau đầu kiểu vận mạch: 50 BN (45,5%); não - tủy để xác định và chụp MSCT, DSA để chảy máu dưới nhện: 11 BN (10,0%); cơn tìm phình mạch, tránh bỏ sót. thiếu máu não cục bộ thoảng qua: 11 BN * Phân độ lâm sàng vào viện: (10,0%); tăng huyết áp: 60 BN (54,5%); Độ I: 6 BN (5,5%); độ II: 31 BN (28,2%); ốc lá: 32 BN (29,1%); nghiện rượu: 26 BN độ III: 36 BN (32,7%); độ IV: 35 BN (31,8%); (23,6%). độ V: 2 BN (1,8%). Lâm sàng tốt Hunt-Hess * Triệu chứng lâm sàng: (I-III): 66,4%, lâm sàng xấu Hunt-Hess (IV-V): Đau đầu: 106 BN (96,4%); nôn, buồn nôn: 33,6%. 105 BN (95,5%); cứng gáy: 90 BN (81,8%); - Thời gian nhập viện: thời gian nhập dấu hiệu Kernig: 89 BN (80,9%); rối loạn ý viện trung bình tính từ khi khởi phát là 4,4 ± thức ngắn tự hồi phục: 72 BN (65,5%); loạn 4,9 ngày. Theo nghiên cứu ISAT (2002) [3], thần cấp: 20 BN (18,2%); co giật: 33 BN thời gian cho can thiệp nội mạch là 1,1 ngày, (30,0%); có triệu chứng thần kinh khu trú: phẫu thuật kẹp clip 1,8 ngày, điều này có 36 BN (32,7%). nghĩa BN ph¶i được chuyển đến tuyến có Các triệu chứng thường gặp trong vỡ thể can thiệp kịp thời. PĐMN là: đau đầu dữ dội, nôn-buồn nôn, - Thời gian chảy máu tái phát: chảy máu rối loạn ý thức ngắn. Co cứng-co giật, loạn tái phát các mức độ 40%, tái phát trước khi thần cấp, hội chứng màng não, tổn thương đến bệnh viện can thiệp 86,7%. 24 giờ đầu thần kinh khu trú, rối loạn cơ vòng. cao nhất (14,6%), 72 giờ đầu 23,6%, sau - Dấu hiệu cảnh báo “warning leak”: tuần thứ ba tỷ lệ giảm còn 1,8%. + Dấu hiệu cảnh báo: 48,2%, trong đó - Lâm sàng chảy máu tái phát: chảy máu nam 30%, nữ 18,2% phù hợp với nghiên cứu của Forsting M và Wanke I [6], hướng tái phát biểu hiện bằng suy giảm ý thức cấp dẫn của Hiệp hội Tim mạch häc Hoa Kú [2], tính, xuất hiện các triệu chứng thần kinh Pearse Morris [4]. Đây là dấu hiệu sớm của khu trú mới. Nếu BN được chụp cắt lớp vi vỡ PĐMN với 50% số vỡ PĐMN. Biểu hiện tính lần 2, biểu hiện bằng gia tăng mức độ trước khi vỡ phình mạch nghiêm trọng 1 - 2 hình ảnh máu, xuất hiện hình ảnh máu ở vị tuần là: đau đầu, buồn nôn, BN vẫn sinh trí mới mà ở lần chụp đầu sau chảy máu hoạt, làm việc, không đi khám hoặc đi khám chưa thấy. Kết quả nghiên cứu cho thấy mức nhưng bị bỏ sót, CT-scan không thấy hình độ lâm sàng ở nhóm I nặng hơn nhóm II, ảnh máu. Theo ý kiến đồng thuận của các sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống nhà chuyên môn trên thế giới, tất cả BN có kê (p < 0,001). Thực tế hiện nay ở các tuyến vết nứt cảnh báo mà CT-scan không phát y tế cơ sở, BN chảy máu dưới nhện th•êng 112
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 giữ lại điều trị nội khoa đến khi lâm sàng soát được biến chứng này thì không thÓ nặng do vỡ tái phát mới chuyển tuyến trên áp dụng các biện pháp cứu chữa tích cực khi đó đã muộn, nguy cơ tử vong và tàn phế nhằm hạn chế biến chứng xảy ra tiếp sau rÊt cao. đó. Thời gian càng kéo dài, tỷ lệ tái phát - Tương quan giữa lâm sàng và thời gian càng cao. Theo nghiên cứu ISAT [3], thời can thiệp: mức độ nặng lâm sàng có mối gian trung bình cho can thiệp nội mạch là tương quan tuyến tính thuận mức độ vừa 1,1 ngày, thời gian phẫu thuật 1,8 ngày, với thời gian can thiệp (r = 0,452; p < 0,01). vì vậy BN được gửi đến nơi có thể tiến Thời gian can thiệp càng dài, lâm sàng hành can thiệp rất sớm. càng nặng. 2. Kết quả nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh. N·oNão tr•íc trước 2,3% 2.3% Th«ngThông sau sau và Cảnh vµ c¶nh * Kết quả trên phim cắt lớp vi tính sọ não trong 34,1% trong 34.1% (n = 108): Chảy máu dưới nhện: 75 BN (69,4%); Th«ngThông tr•íctrước 52,3%52.3% chảy máu não thất đơn thuần: 2 BN (1,8%); chảy máu não: 12 BN (11,1%); chảy máu N·oNão giữagi÷a 11.4% 11,43% kết hợp (chảy máu dưới nhện + chảy máu não + CMNT): 15 BN (13,9%); không thấy Biểu đồ 1: Chảy máu tái phát theo vị trí phình mạch (n = 44). hình ảnh của máu trong hộp sọ: 4 BN (3,7%). Thấy hình ảnh của máu 96,3%, ở mô Chảy máu tái phát ở động mạch thông não 26%, khoang dưới nhện 83,3%. Chảy trước chiếm đa số. Theo số liệu của Hội máu não thất đơn thuần chiếm 1,8%, phân Đột quỵ não Hoa Kỳ, tỷ lệ chảy máu tái phát độ Fisher III (48,2%), IV (42,7%). Chụp trong cao nhất xảy ra vào ngày đầu tiên của 3 ngày đầu 79,6%, với độ nhạy 96,5%, chụp bệnh, 10 - 12% số BN tử vong trước khi ở những ngày sau có độ nhạy 91,7%. Chụp được chăm sóc y tế; 15% tái phát vào 24 MSCT: 25,5% số BN, phát hiện phình mạch giờ đầu, trong 12 giờ đầu là 75%, chủ yếu 2 100%. Hiện nay, với máy chụp cắt lớp đa giờ sau khởi phát. Tỷ lệ chảy máu tái phát dãy 64 lớp với phần mềm 3D cho kết quả tăng khoảng 1 - 2%/ngày, giảm dần sau ngày thứ 30 và > 50% sau 30 ngày đến 6 nhanh chỉ một lần chụp, có giá trị cao trong tháng. Vỡ phình mạch tái phát không chỉ chẩn đoán phình mạch, đồng thời giúp xác dẫn đến tình trạng lâm sàng xấu, mµ cßn định kế hoạch điều trị can thiệp nút phình dẫn đến các biến chứng tăng theo cả về số mạch hay phẫu thuật. Hiện nay, kỹ thuật lượng và mức độ. Mặt khác, nếu không kiểm này đang được áp dụng tại các trung tâm 113
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 can thiệp mạch thần kinh ở những nước áp dụng được sau can thiệp mạch do nhiễu tiên tiến trên thế giới. Nhược điểm: không coil. A B C D E Hình 1: Hình ảnh CT-scan có giá trị gợi ý vị trí vỡ PĐMN: vỡ phình mạch ở vị trí động mạch (A) thông trước, (B) não giữa, (C) cảnh trong, (D) thông sau, (E) đốt sống. - Chụp MRI, MRA: 2 BN, phát hiện phình mạch 2/2. Chụp MRA để chẩn đoán phình mạch ở BN vỡ phình mạch gặp nhiều khó khăn do thời gian chụp lâu, trong khi BN thường trong trạng thái kích thích. Nhưng nó thực sự có ích cho việc theo dõi sau can thiệp vì không gây nhiễu coils, đây là lợi thế so với chụp cắt lớp đa dãy. - Kết quả chụp động mạch số hóa xóa nền: Bảng 2: Vị trí PĐMN (n = 110). PHÂN LOẠI, VỊ TRÍ PHÌNH MẠCH, HÌNH DẠNG n TỶ LỆ % Đơn phình mạch 94 86,2 Đa phình mạch 15 13,8 Động mạch não trước 59 Tuần hoàn Động mạch cảnh trong 30 92,7 não trước Động mạch não giữa 13 Tuần hoàn Động mạch thân nền 2 7,3 114
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 não sau Động mạch đốt sống 4 Động mạch não sau 2 Phình mạch dạng túi 107 98,2 Phình mạch hình thoi 2 1,8 Chụp động mạch số hoá xoá nền (DSA): Động mạch não trước 3,90 2,22 86,2% BN gặp một phình mạch, đa phình Đỉnh động mạch thân nền 3,60 1,00 mạch 13,8%, trong đó: 2 túi phình gặp nhiều Động mạch đốt sống 6,95 3,60 nhất (13/15 BN = 86,6%, 1 BN có 3 phình mạch, 1 BN có tới 4 túi phình. 92,7% ở vòng Động mạch não sau 10,17 1,17 tuần hoàn não trước, trong đó chiếm tỷ lệ Nghiên cứu của chúng tôi gặp 3 trường cao nhất là phình mạch ở động mạch thông hợp chụp cấp cứu không phát hiện tổn thương, trước (56/109 BN = 51,1%), động mạch thông nh÷ng BN này được chụp lại sau 3 tuần sau và cảnh trong (30/109 BN = 27,5%), động mới phát hiện phình mạch. Điều này có thể mạch não giữa (12/109 BN = 11%), các vị giải thích: khi phình mạch vỡ hình thành trí khác đều gặp với tỷ lệ thấp. Kích thước cục máu đông trong lòng phình mạch nút trung bình phình mạch tính theo chiều rộng: kín tạm thời phình mạch hoặc co mạch quá 4,7 ± 2,1. < 10 mm chiếm 97,2%, ≤ 5 mm 68,8%. Kích thước 6 - 10 mm 28,4%. > 10 mm mức tại cổ phình mạch hoặc máu tụ trong 2,8%, túi phình cổ rộng: 38,2%, cổ hẹp 61,8%. não do vỡ phình mạch chèn ép, làm mất Phình mạch dạng túi 98,2%, hình thoi 1,8%; lưu thông tạm thời dòng máu đi vào dẫn các dạng khác không gặp. Đặc điểm túi phình: đến phình mạch. Sau 2 - 3 tuần máu tụ tiêu có sự thay đổi đáy phình mạch ở 87,2% đi, hết phình mạch do tình trạng co mạch. (đáy nhăn nhúm, dạng thùy núm, 2 BN thấy Các nhà can thiệp mạch não khuyên những thuốc đi ra từ đáy túi phình, nhiều thùy 81,6%; trường hợp này cần chụp MSCT hoặc DSA 88% có động mạch nhánh ở phần cổ). Phình lại sau 2 - 3 tuần ®Ó tránh bỏ sót. mạch kết hợp AVM gặp 3 BN, trong đó 2/3 phình mạch nằm ở gốc động mạch nuôi khối dị dạng. Theo Jose I, Joshua B, Pearse KẾT LUẬN Morris, Wanke I: nghiên cứu ISAT đa số 1. Đặc điểm lâm sàng vỡ PĐMN. phình mạch được can thiệp đều có kích - Tuổi trung bình của BN 53, cao nhất từ thước < 10 mm, kích thước gây vỡ chủ yếu 40 - 69 tuổi (77,3%). Nam/nữ là 1,5. từ 4 - 7 mm, ở động mạch thông trước và đỉnh động mạch thân nền tỷ lệ vỡ và vỡ tái - Chảy máu dưới nhện chiếm 87,%, chảy phát rất cao. máu não 11,1%, chảy máu não thất 1,9%. Bảng 3: Kích thước trung bình phình mạch Bệnh khởi phát rất đột ngột bằng: đau đầu (n = 110). dữ dội 96,4%, nôn và buồn nôn 95,5%, rối loạn ý thức 65,5%, co giật hoặc duỗi cứng VỊ TRÍ KÍCH THƯỚC KHOẢNG TRUNG BÌNH (mm) DAO ĐỘNG 30%, tăng huyết áp 54,5%, loạn thần 18,2%. Động mạch thông trước 4,65 1,95 Cứng gáy 81,8%, ®Êu hiÖu Kernig 80,9%, Động mạch thông sau 4,87 2,44 sốt 50%. Tổn thương thần kinh khu trú 32,7%. Động mạch não giữa 4,59 1,47 - Lâm sàng vào viện: tốt 66,4%; xấu 33,6%. Động mạch cảnh trong 4,40 1,47 - Triệu chứng lâm sàng của “dấu hiệu cảnh báo”: 48,2%. 115
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 - Vỡ tái phát 40%: cao nhất ở 24 giờ đầu, 2. Joshua B et al. Guidelines for the 52,3% ở động mạch thông trước. management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage of American heart association- - Nhóm BN vỡ tái phát có biÓu hiÖn lâm American Stroke association. Stroke. 2009, 40, p.994. sàng nặng hơn nhóm không tái phát 3. Molyneux A, Kerr R, Holman R et al. 2. Hình ảnh của vỡ PĐMN. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular - Chụp cắt lớp vi tính sọ não có độ nhạy coiling in 2143 patients with ruptured intracranial 96,3%, độ đặc hiệu 100%. aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002, - Chụp cắt lớp đa dãy có giá trị chẩn đoán Vol 360, pp.1267-1274. cao với độ nhạy, độ đặc hiệu 100%. 4. Pearse Morris MD. Practical Neuroangiography, Lipprincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA, - Kết quả chụp DSA phát hiện 127 phình (Philadelphia. Baltimre, New York, London, Buenos mạch, đã vỡ 109, chưa vỡ 18, ở động mạch Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo). 2007. thông trước 51,4%, động mạch thông sau và 5. Pierot L et al. Endovascular treatment of ®éng m¹ch cảnh trong 27,5%, động mạch intracranial aneurysms with matrix detachable não giữa 11%; vị trí khác gặp tỷ lệ thấp. coils: Immediate posttreatment results from a Đơn phình mạch 86,2%, đa phình mạch 13,8%, prospective multicenter registry, American Journal phình mạch kèm dị dạng động-tĩnh mạch 2,8%. of Neuroradiology. 2006, Vol 27, pp.1693-1699. Kích thước trung bình phình mạch 5 mm; 6. Wanke I, Dorfler A, Forsting M. Intracranial vascular malformations and aneurysms (from < 10 mm chiếm 97,2%; phình mạch cổ hẹp Diagnostic work-up to endovascular therapy). 61,8%; cổ rộng 38,2%; phình mạch nhiều thùy Springer June. USA. 2008. 83,6%; co mạch 39,2%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Đình Đài, Nguyễn Giang Hòa, Đặng Phúc Đức. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và điều trị BN chảy máu dưới nhện. Tạp chí Y - Dược học Quân sự, 8/2011. 116
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 117