Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u lympho ác tính non - Hodgkin nguyên phát ngoài hạch tại bệnh viện Quân Y 103 giai đoạn 2008 - 2014

Nội dung text: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u lympho ác tính non - Hodgkin nguyên phát ngoài hạch tại bệnh viện Quân Y 103 giai đoạn 2008 - 2014

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG U LYMPHO ÁC TÍNH NON-HODGKIN NGUYÊN PHÁT NGOÀI HẠCH TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 GIAI ĐOẠN 2008 - 2014 Nghiêm Thị Minh Châu* TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu 30 bệnh nhân (BN) u lympho ác tính non-Hodgkin (ULPNH) nguyên phát ngoài hạch tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2008 - 2014, tác giả rút ra một số kết luận: U lympho ác tính nguyên phát ngoài hạch chiếm 4,4% tổng số BN ULPNH và xuất hiện ở nhiều vị trí, cơ quan như: đường tiêu hóa: 56,67%, mắt: 13,33%, da: 10%. Tỷ lệ nam/nữ: 2,33/1. Độ tuổi trung bình: 45,5 ± 17,35. Sốt là triệu chứng gặp phổ biến và 63,33% BN có ít nhất 1 triệu chứng “B”. 30% BN tăng nồng độ LDH máu. 90% BN tổn thương tế bào B và 83,33% có grad trung bình. 76,67% có chỉ số IPI tốt tại thời điểm vào viện. * Từ khóa: U lympho ác tính non-Hodgkin ngoài hạch nguyên phát; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. RESEARCH on CLINICAL, SUBCLINICAL characteristics of PRIMARY EXTRANODAL NON-HODGKIN LYMPHOMA AT 103 HOSPITAL (2008 - 2014) Summary The descriptive-analytic study was carried out on 30 patients, who were diagnosed the primary extranodal non-Hodgkin lymphoma (PENHL) at 103 Hospital from 2008 to 2014, the results showed that: - PENHL accounted for 24.4% NHL and was distributed in many sites/organs such as gastro-intestinal tract (56.67%), eyes (13.33%) and derma (10.00%). The ratio of male/ female was 2.33/1. Mean age: 45.5 ± 17.35 years old. - Fever is the most common symptom and 63.33% of patients had at least 1 symptom "B" - 30% of patients increased blood levels of LDH. - 90% of patients had B cell damage and 83.33% had an average grad. - 76.67% had an IPI good index at the time of admission. * Key words: Primary extranodal non-Hodgkin lymphoma; Clinical and paraclinical characteristics. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nghiêm Thị Minh Châu (chaunghiemminha7@gmail.com) 106
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Ngày nhận bài: 25/07/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/09/2014 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2014 ĐẶT VẤN ĐỀ * Tiêu chuẩn loại trừ: BN đến ở giai đoạn U lympho ác tính không Hodgkin là một lan tràn, không xác định được tổn thương trong 10 bệnh ung thư thường gặp ở người nguyên phát chắc chắn là tại hạch hay ngoài lớn. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng và hạch; BN không hợp tác; BN không xếp loại có xu hướng lan tràn. Tổn thương cơ bản của được theo bảng phân loại của Working bệnh là tại hạch lympho, tuy nhiên có thể có Formulation (WF). tổn thương ngoài hạch phối hợp. U lympho ác 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. tính nguyên phát ngoài hạch là ULPNH có Theo dõi dọc kết hợp mô tả hồi cứu. hình ảnh tế bào lympho bệnh lý nguyên phát * Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu: tại một vị trí/cơ quan ngoài hạch lympho, có bảng phân loại Working Formulation-WF. thể có hoặc không kèm theo tổn thương hạch Trường hợp kết quả mô bệnh học chỉ mô tả vùng giai đoạn I ; II [3]. Tỷ lệ ULPNH nguyên E E hình ảnh mà không xếp loại, sẽ căn cứu vào phát ngoài hạch gặp từ 20 - 40% tổng số hình ảnh mô tả để phiên sang bảng phân loại ULPNH [1, 2]. Biểu hiện ban đầu của bệnh WF; chỉ số tiên lượng quốc tế đối với xuất hiện ở nhiều cơ quan khác nhau, tùy ULPNH: International Prognostic Index-IPI. thuộc vị trí nguyên phát, do vậy, BN có thể * Xử lý số liệu: bằng phần mềm Epi.info đến khám ở các chuyên khoa khác trước khi 6.0. được điều trị đặc hiệu đúng chuyên ngành. Để có kiến thức chung và định hướng chẩn đoán chính xác hơn đối với ULPNH nguyên KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ phát ngoài hạch, chúng tôi tiến hành đề tài BÀN LUẬN này nhằm: Xác định những đặc điểm lâm 1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm sàng và cận lâm sàng của BN ULPNH nguyên nghiên cứu. phát ngoài hạch. Nam: 21 BN (70,00%); nữ: 9 BN ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP (30,00%); tuổi trung bình (X ± SD): NGHIÊN CỨU 45,5 ± 17,35. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Trong nghiên cứu, nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ. Kết quả này phù hợp với một số BN được chẩn đoán xác định là ULPNH nghiên cứu trong và ngoài nước [1, 2, 5]. ngoài hạch điều trị tại Bệnh viện Quân y 103, không phân biệt tuổi, giới. 2. Tỷ lệ ULPNH nguyên phát ngoài hạch * Tiêu chuẩn chọn: của nghiên cứu so với một số tác giả khác. Tất cả BN ULPNH nguyên phát ngoài hạch Bảng 1: trong số những BN ULPNH điều trị tại Bệnh Tæng ULPNH nguyªn Tû lÖ T¸c gi¶ viện Quân y 103 từ 01 - 2008 đến 01 - 2014 ULPNH ph¸t ngoµi h¹ch (%) được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu Krol A.D.G (2003) 1164 389 34 bệnh lý hoặc hóa mô miễn dịch. 107
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Gurney K.A (2002) 11.334 3356 31,4 Phổi 1 3,33 Lê Tấn Đạt, Phạm 524 142 27,1 Xương 1 3,33 Xuân Dũng và CS (2005) Vú 1 3,33 Chúng tôi (2014) 124 30 24,2 Tuyến ức 1 3,33 Tỷ lệ ULPNH nguyên phát ngoài hạch trong Do vị trí tổn thương nguyên phát rất đa nghiên cứu này tương tự kết quả của Lê Tấn dạng, BN có thể vào các khoa khác nhau Đạt, Phạm Xuân Dũng và CS (2005) [2], tuy trước khi được chuyển đến đúng chuyên nhiên, tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn của một số khoa. Trong nghiên cứu này, 56,67% ULPNH tác giả nước ngoài [4, 6, 7]. Điều này có thể do nguyên phát ngoài hạch biểu hiện tại đường một số BN ULPNH của chúng tôi đến bệnh viện tiêu hóa, cao hơn một số tác giả đã công bố. khi đã ở giai đoạn lan tràn, khó xác định tổn Nghiên cứu của Sutclifee S.B, Gospodarwicz thương nguyên phát là tại hạch hay ngoài hạch, M.K (1998) là 24,3%, của Lê Tấn Đạt, Phạm do vậy, những trường hợp này không được Xuân Dũng và CS (2005) [2] là 14,1%, của chọn vào mẫu nghiên cứu. Theo Asenberg A.C Nguyễn Bá Đức và CS (1995) là 10%. Như (1991) [4], Doll D.C (1999) [6], u lumpho ác vậy, các kết quả rất khác nhau. Tuy nhiên, tính nguyên phát ngoài hạch là ULPNH có những nghiên cứu trên đều tiến hành từ năm hình ảnh tế bào lympho bệnh lý nguyên phát 2005 trở về trước, khi mà kỹ thuật nhuộm hóa tại một vị trí/cơ quan ngoài hạch lympho, có mô miễn dịch ở nước ta chưa phổ biến, do thể có hoặc không kèm theo tổn thương hạch vậy có thể một số trường hîp u ở dạ dày, ruột vùng - giai đoạn IE; IIE. Mặt khác, phân bố về bị bỏ sót, không được chẩn đoán xác định là mặt địa dư sống và chủng tộc, một số tác giả ULPNH. Tổn thương nguyên phát tại các vị trí nước ngoài nhận thấy ULPNH thể mắt gặp khác trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm nhiều hơn ở châu Phi và người da màu [8]. tỷ lệ thấp, nhưng do mẫu nghiên cứu nµy còn Như vậy, sự khác nhau này cũng có thể do ít, mỗi vị trí tổn thương chỉ gặp 1 trường hợp chủng tộc. nên không bàn luận vấn đề này mà chỉ đưa ra số liệu để tham khảo. 3. Phân bố theo vị trí tổn thƣơng nguyên phát. 4. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện. Bảng 2: Bảng 3: Sè Tû lÖ vÞ trÝ Sè Tû lÖ l•îng (%) TriÖu chøng l•îng Đường Dạ dày 6 20,00 Sốt 19 63,33 tiêu hóa 56,67% Ruột 9 30,00 Triệu Gày sút cân 11 36,67 chứng “B” Mạc treo 2 6,67 Ra mồ hôi 12 40,00 Mắt 4 13,33 Có ít nhất 1 triệu chứng B 19 63,33 Da 3 10,00 Hạch vùng 8 26,67 Tinh hoàn 1 3,33 Triệu chứng khác tại cơ 30 100 Não 1 3,33 quan tổn thương (ngoài 108
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 triệu chứng có khối u) LDH có trong bào tương của hầu hết các mô. Hạch là tổ chức đứng thứ 5 trong số 10 Triệu chứng lâm sàng của BN cũng đa cơ quan giàu LDH nhất cơ thể. Chỉ số LDH dạng và phụ thuộc vào cơ quan tổn thương máu toàn phần và tỷ lệ isoenzym của LDH nguyên phát. 63,33% BN có ít nhất 1 triệu được dùng như một chỉ tiêu theo dõi tình chứng “B” và triệu chứng gặp nhiều nhất là trạng hoạt động của khối u liên quan với cơ sốt. Sốt của bệnh hạch ác tính có đặc điểm quan tạo máu [10]. riêng khác với triệu chứng sốt trong một số bệnh lý khác. Do vậy, nắm vững đặc điểm Trong nghiên cứu này, chúng tôi vẫn áp triệu chứng sốt có ý nghĩa trong định hướng dụng xếp loại giải phẫu bệnh theo công thức chẩn đoán ban đầu. Các triệu chứng gày sút thực hành của Mỹ (Working Formulation-WF), cân và ra mồ hôi gặp với tỷ lệ thấp hơn. Triệu do điều kiện xét nghiệm của bệnh viện. Cho chứng tại các cơ quan tổn thương nguyên đến nay, nhiều nghiên cứu trong và ngoài phát có thể là: rối loạn tiêu hóa, nhìn mờ, nước đã nhận thấy xếp loại WF còn nhiều hạn nhức hốc mắt, ngứa ngoài da chế, nhất là đối với u lympho ác tính nguyên 5. Triệu chứng cận lâm sàng khi vào phát ngoài hạch. Một số thể bệnh của u lympho viện. ác tính nguyên phát ngoài hạch chưa hoặc Giảm huyết sắc tố: 4 BN (13,33%); không thể xếp loại theo phân loại này. Hiện LDH/máu tăng: 9 BN (30,00%). nay, bảng phân loại REAL (Revised European - American Lymphoma Trong nhóm nghiên cứu, 4 BN có biểu hiện Classification) được sử dụng rộng rãi hơn thiếu máu mức độ nhẹ - trung bình, đều là BN do đã đề cập đến các thể MALT, thể tế bào T có tổn thương nguyên phát tại đường tiêu hoặc NK, là những thể thường chỉ có ở u hóa. Những BN này đi ngoài ra máu và thiếu lympho ác tính nguyên phát ngoài hạch, máu là do hậu quả mất máu mạn tính, khảo nhưng cách phân loại này chưa được áp sát tủy đồ của BN chưa thấy tình trạng lan dụng tại Bệnh viện Quân y 103 và nhiều bệnh tràn tủy xương. LDH/máu ë BN ULPNH là một viện khác do điều kiện xét nghiệm. trong những yếu tố tính điểm cho chỉ số tiên lượng IPI. Chúng tôi thấy 30% BN có chỉ số 6. Phân bố theo phân độ mô học (WF). LDH/máu tăng tại thời điểm vào viện, các BN Bảng 4: đều giảm chỉ số LDH sau 3 - 6 chu kỳ điều trị. Ph©n ®é m« häc Sè Tû lÖ (%) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê l•îng Tấn Đạt và CS (2005) [2]: 47,5% BN u lympho WF1 ác tính nguyên phát ngoài hạch có tăng Grad LDH/máu. Tuy vậy, Phạm Xuân Dũng và CS WF2 thấp (2003) nghiên cứu chỉ số này trên BN ULPNH WF3 người lớn thấy chỉ số LDH/máu tăng ở 65,1%. WF4 3 10 Grad WF5 3 10 83,33 trung WF6 16 53,00 109
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 bình WF7 7 23,33 và WHO. Việc xác định týp tế bào rất cần (vừa) thiết, vì nó liên quan đến phác đồ điều trị. WF8 8 26,67 26,67 Trong khi u lympho da nguyên phát tế bào B Grad WF9 điều trị như ULPNH nói chung, u lympho da cao WF10 nguyên phát tế bào T lựa chọn điều trị tương ứng với giai đoạn theo NCI - Mỹ là: liệu pháp Tỷ lệ BN có grad trung bình chiếm cao nhất ánh sáng với tia cực tím A và/hoặc xạ trị chùm (83,33%). Kết quả của chúng tôi tương đương tia electron toàn bộ da kết hợp bôi mustart tại với nghiên cứu của Bệnh viện K Hà Nội giai chỗ và/hoặc hóa trị toàn thân kết hợp Trong đoạn 1983 - 1993, nhưng thấp hơn kết quả nghiên cứu này, chưa có BN nµo điều trị liệu của Viện Ung thư Quốc gia Mỹ (1982). Điều pháp ánh sáng với tia cực tím A và/hoặc xạ trị này có thể do sự khác biệt về chủng tộc. chùm tia electron toàn bộ da kết hợp bôi 7. Phân bố theo loại tế bào và thể mustart tại chỗ. bệnh. 8. Đánh giá tiên lƣợng thời điểm BN vào Bảng 5: viện (dựa trên chỉ số tiên lƣợng IPI). lo¹i tÕ bµo ThÓ bÖnh Tiên lượng tốt (điểm IPI 0 - 1): 23 BN Tế bào Tế bào Thể Thể (76,67%); tiên lượng trung bình (IPI 2 - 3): 7 B T lan tỏa nang BN (23,33%); tiên lượng xấu (IPI 4 - 5): 0 BN. Số lượng 27 3 28 2 Trong số 30 BN nghiên cứu, không BN nào Tỷ lệ (%) 90,00 10,00 93,33 6,67 có chỉ số tiên lượng (IPI) xấu, 76,67% tiên lượng tốt. Kết quả của chúng tôi tương tự Trong số các BN nghiên cứu, chúng tôi nghiên cứu của Lê Tấn Đạt và CS (2005) [2]. phát hiện 3 trường hợp thể tế bào T, đều là Như vậy, nếu lựa chọn phác đồ phù hợp, BN BN ULPNH nguyên phát ở da. Năm 2010, xét sẽ có cơ hội kéo dài thời gian sống toàn bộ và nghiệm hóa mô miễn dịch mới được chỉ định thời gian sống thêm bệnh không tiến triển. rộng rãi tại Bệnh viện Quân y 103. Do vậy, có thể số BN có thể tế bào T, MALT hoặc tế bào KẾT LUẬN NK bị bỏ sót trong những thời gian trước. Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận Trước đây khi đề cập đến u lympho da lâm sàng bệnh ULPNH nguyên phát ngoài nguyên phát, người ta chỉ nói đến u lympho hạch tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2008 da nguyên phát dạng tế bào T. Mặc dù hiện - 2014, chúng tôi rút ra kết luận: nay, lympho da nguyên phát dạng tế bào B đã - U lympho ác tính nguyên phát ngoài hạch được xác định, nhưng nó chiếm tỷ lệ thấp hơn chiếm 4,4% tổng số BN ULPNH. Nam chiếm nhiều so với dạng tế bào T. U lympho ác tỷ lệ cao hơn nữ. Độ tuổi trung bình: 45,5 ± tính nguyên phát ở da hiện được xếp loại theo 17,35 tuổi. 2 bảng phân loại: European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 110
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 - Tổn thương nguyên phát ở đường tiêu Malignantnlymphoma: Biology, natural histology hóa chiếm tỷ lệ cao nhất (56,67%), sau đó là anad treatment. Lea & Febiger, Philadelphia- mắt (13,33%) và da (10,00%). London, USA. 1991, pp.235- 310. 5. Connors M.J, His D.E, Foss M. F. - Sốt là triệu chứng gặp phổ biến và Lymphoma of the skin. The American Society of 63,33% BN có ít nhất 1 triệu chứng “B”. Hematology. 2002. - LDH máu tăng ở 30% BN. 6. Doll D. C. Introduction: Extranodal - 90% BN tổn thương tế bào B và lymphomas. Semin Oncol. 1999, 26 (3), pp. 249- 83,33% có grad trung bình. 250. - 76,67% có chỉ số IPI tốt tại thời điểm vào 7. Krol A.D.G, Le Cessie S, Snijder S et al. viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO Primary extranodal non-Hodgkin lymphoma: impact of alternative definitions tested in 1. Phạm Hùng Cường. Lympho nguyên phát comprehensive Centre West population-based đường tiêu hóa: Chẩn đoán và điều trị. Tạp chí Y ULPNH registry. Ann Oncol. 2003, 14, pp. 31-139. học TP Hồ Chí Minh. 2001, phụ bản số 4, tập 4, tr.49-51. 8. Gurney K.A, Cartwrigth R.A. Increasing 2. Lê Tấn Đạt, Phạm Xuân Dũng, Nguyễn Hồng Hải incidence and descriptive epidemiology of và CS. U lympho không Hodgkin ngoài hạch nguyên extranodal non- Hodgkkin’s lymphoma in parts of phát người lớn: Chẩn đoán và điều trị. Tạp chí Y học England and Wales. The Hematol J. 2002, 3, TP. Hồ Chí Minh. 2005, phụ bản số 4, tập 9, tr.585- pp.95-104. 595. 9. Pandolfino L.T et al. Primary cutaneous B- 3. Lưu Hùng Vũ, Phạm Xuân Dũng. Điều trị cell lymphoma: Review and current concepts. lympho da nguyên phát tạiBệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh: Báo cáo 4 trường hợp. Tạp chí Y học. TP. Journal of Clinical Oncology. 2000, Vol 18, Hồ Chí Minh. 2005, phụ bản số 4, tập 9, tr.596-601. issue 10 (May), pp.2152-2168. 4. Aisenberg A.C. Extralnodal lymphoma: 10. Robert S. Hillman, Kenneth A.Ault, Michel Presentation natural history and special Leporrier et al. Non-Hodgkin Lymphomas. 2011, treatment consideration in Aisenberg A.C. pp.279-300. 111