Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do acinetobacter baumannii tại hà nội (2012 - 2015)

Nội dung text: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do acinetobacter baumannii tại hà nội (2012 - 2015)

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO ACINETOBACTER BAUMANNII TẠI HÀ NỘI (2012 - 2015) Nguyễn Trọng Chính*; Hoàng Tiến Tuyên** TÓM TẮT Mục tiêu: xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) nhiễm khuẩn huyết (NKH) do A. baumannii và tính kháng kháng sinh ở các chủng A. baumannii phân lập được. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu, mô tả 58 BN NKH do A. baumannii đáp ứng đúng tiêu chuẩn chọn của SSC 2012 (có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và cấy máu (+) với A. baumannii). Kết quả: trong số 58 BN NKH do A. baumannii, 63,8% BN > 60 tuổi; nam 63,8%; 62,1% có bệnh lý nền; 58,6% xác định được ổ nhiễm khuẩn tiên phát; sốt 100%, trong đó sốt cao chiếm 70,7%, sốt đột ngột: 68,9%; dao động: 48,3%; sốt có cơn rét run: 53,4%. NKH do A. baumannii gây tổn thương hầu hết các cơ quan, 58,6% có rối loạn ý thức; tần số tim > 90 chu kỳ/phút: 93,1%; huyết áp tâm thu 40 mmHg so với huyết áp tâm thu vốn có; 56,9% có tần số thở > 20 chu kỳ/phút; viêm phổi: 31%; rối loạn tiêu hóa: 8,6%; tiểu buốt, tiểu rắt: 21,1%; BC ≥ 12 G/L: 69%; Hb < 120 g/L: 46,6%; PLT < 150 G/L: 44,8%; glucose máu > 7,1 mmol/l: 54,7%; ure > 7,5 mmol/l: 55,8%; ALT > 40 IU/L: 45%; bilirubin > 17 µmol/l: 25,9%; tỷ lệ prothrombin < 70%: 40,6%; Na+ < 135 mmol/l: 51,7%. Trong số 22 BN làm xét nghiệm PCT, 90,9% BN có PCT ≥ 2 ng/ml. 19/19 (100%) chủng A. baumanii phân lập được kháng ampicillin, 16/16 (100%) kháng aztreonam, 48,8 - 68,4% kháng cephalosporin; 41 - 53,8% kháng amiglycoside, 40 - 57,8% kháng quinolon, gần 50% kháng carbapemem. Tỷ lệ tử vong 23/58 BN (39,7%). Kết luận: NKH do A. baumannii thường gặp ở người cao tuổi. BN NKH do A. baumannii có tỷ lệ tử vong cao. Các chủng A. baumannii phân lập được đa kháng kháng sinh. * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Acinetobacter baumannii; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng; Hà Nội. Study on the Clinical and Subclinical Characteristics of Patients with Acinetobacter baumannii Septicemia in Hanoi (2012 - 2015) Summary Objectives: To determine the clinical, subclinical characteristics in septicaemic patients due to A. baumannii and determine antibiotic resistance in isolated A. baumannii strains. Subjects and methods: Retrospective, described in 58 patients with sepsis caused by A. baumannii met the criteria of SSC in 2012. Results: In 58 patients with sepsis caused by A. baumannii, there were 63.8% of total over 60 years; male 63.8%; pathological background: 62.1%; identified the primary infection: 58.6%; fever: 100%, including high: 70.7%, a sudden fever 68.9%, fluctuating: 48.3%, * Học viện Quân y ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Tiến Tuyên (hoangtuyen_tuyen@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 10/11/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 28/12/2015 47
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 fever with chills gust: 53.4%. Septicemia due to A. baumannii hurts almost agencies. 58.6% of patients were disorders of consciousness; heart rate > 90 cycles/min: 91.3%, systolic blood pressure < 80 mmHg: 19%; 10.3% of patients with systolic blood pressure, reducing over 40 mmHg compared to systolic blood pressure capital; respiratory rate over 20 cycles/min: 56.9%, pneumonia: 31%; gastrointestinal disorders: 8.6%; urination, painful urination: 21.1%; white blood ≥ 12 G/L: 69%, Hb 7.1 mmol/L: 54.7%; ure > 7,5 mmol/L: 55.8%; ALT > 40 IU/L: 45%; bilirubin > 17 μmol/L: 25.9%; prothrombin ratio < 70%: 40.6%; Na+ < 135 mmol/L: 51.7%. Among 22 patients tested for PCT; 90.9% of patients had PCT ≥ 2 ng/mL. 19/19 (100%) isolated A. baumannii strains resisted ampicilline, 16/16 (100%) resisted aztreoname, 48,8 - 68.4% resisted cephalosporine, from 41 to 53.8% resisted amiglycoside, 40 - 57.8% resisted to quinolones, nearly 50% carbapememe resistance. Mortality occurred in 23/58 patients (39.7%). Conclusions: Sepsis caused by A. baumannii is common in the elderly. The septicemic patients have high mortality rate. Isolated A. baumannii have a strains multidrug-resistance. * Key words: Septicemia; Acinetobacter baumannii Clinical, subclinical characteristics; Hanoi. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Ở nước ta, trong những năm đầu của 1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian thế kỷ XXI, nhiễm khuẩn do A. baumannii nghiên cứu. thực sự là vấn đề báo động do tỷ lệ mắc ngày một gia tăng (từ 24,9% năm 2002 58 BN NKH do A. baumannii, gồm 12 BN tăng lên 42% năm 2009 - Đoàn Mai Phương, điều trị tại Bệnh viện TWQĐ 108, 18 BN Bệnh viện Bạch Mai), tỷ lệ tử vong cao điều trị Bệnh viện Quân y 103 và 28 BN (75% ở BN bỏng) [4]. Hầu hết nhiễm điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW khuẩn do A. baumannii là nhiễm khuẩn từ 01 - 01 - 2012 đến 30 - 3 - 2015. bệnh viện (95,23%) [6] và đa kháng * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: kháng sinh, trong đó có carbapenem Dựa theo tiêu chuẩn của Surviving Sepsis (67,9%). Tại khu vực Hà Nội, trong vài Campaign (SSC) (2012) [5]: năm gần đây, NKH do A. baumannii tăng - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống đột biến về số lượng mắc và tử vong. (SIRS): có 2/4 tiêu chuẩn dưới đây, trong Nhằm giúp bệnh viện và bác sỹ Chuyên đó tiêu chuẩn bắt buộc là 1 và/hoặc 4: ngành Truyền nhiễm tiếp cận và đánh giá đúng về bệnh NKH do A. baumanni, + Nhiệt độ tăng > 38°C hoặc < 36°C. chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm + Nhịp tim > 90 lần/phút. mục tiêu: + Nhịp thở > 20 lần/phút. - Xác định triệu chứng lâm sàng và cận + Bạch cầu > 12 G/L hoặc < 4 G/L, hoặc lâm sàng ở BN NKH do A. baumannii. > 10% bạch cầu non. - Xác định tính kháng kháng sinh của - Kết quả cấy máu: dương tính với các chủng A. baumannii. A. baumannii. 48
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 * Tiêu chuẩn loại trừ: - Xác định tính kháng kháng sinh theo - Tuổi < 16. kỹ thuật Kirby - Bauer. Kết quả đọc được - Kết quả cấy máu không đồng nhất đối chiếu với thông số tham chiếu của với kết quả cấy ở các bệnh phẩm khác. Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm Việt Nam (2012). - Kết quả cấy (+) với ít nhất ≥ 2 mầm bệnh. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ - Loại trừ triệu chứng đăng ký thuộc về BÀN LUẬN triệu chứng của bệnh lý nền. A. baumannii là trực khuẩn Gram (-), 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. hiếm khí, có mặt nhiều nơi trong tự nhiên, * Nghiên cứu hồi cứu, mô tả: có sức đề kháng cao ngay cả ở điều kiện Thu thập số liệu qua bệnh án lưu trữ. nhiệt độ thấp, các thuốc sát khuẩn tại Tất cả bệnh án nghiên cứu được đăng ký bệnh viện, các kháng sinh do có khả theo một mẫu biểu thống nhất. ngăng tạo màng biofilin che phủ. Do vậy, A. Baumannii tồn tại rất tốt trong môi * Nội dung nghiên cứu: trường, ngay cả môi trường bệnh viện. - Phân bố BN theo tuổi, giới, theo Tại bệnh viện, A. Baumannii là một trong nguồn bệnh (nhiễm trùng bệnh viện và những vi khuẩn hàng đầu gây nhiễm nhiễm trùng từ cộng đồng), bệnh lý nền, trùng bệnh viện, đối tượng dễ mắc là BN ổ nhiễm trùng tiên phát. có sức đề kháng giảm (tuổi cao, mắc các - Tỷ lệ sốc và tử vong. bệnh lý nền, suy mòn, trị liệu thuốc ức - Triệu chứng lâm sàng: sốt, tình trạng chế miễn dịch), BN can thiệp thủ thuật, da, niêm mạc, tổn thương thần kinh, tổn BN nằm lâu. thương tim mạch (mạch, huyết áp ), tổn * Một số đặc điểm dịch tễ học ở BN thương hô hấp (tần số thở, tràn mủ phế nghiên cứu: mạc, viêm phổi ), tổn thương tiêu hóa Nhóm tuổi > 60: 37 BN (63,8%), nam: (rối loạn tiêu hóa, gan to, lách to ), tổn 37 BN (63,8%); bệnh lý nền: 36 BN (62,1%); thương tiết niệu (đái buốt, đái rắt, đái đục). BN > 60 tuổi có bệnh lý nền: 29/36 BN - Chỉ số cận lâm sàng: hemoglobin (g/L); (80,6%); nhiễm trùng bệnh viện: 54 BN bạch cầu (G/L); công thức bạch cầu (%); (93,1%); ổ nhiễm khuẩn tiên phát: 34 BN tiểu cầu (G/L); tỷ lệ prothrombin (%); (58,6%), ổ nhiễm khuẩn tiên phát ở enzym AST, ALT, bilirubin toàn phần đường hô hấp: 28/34 BN (85,3%), BN có (µmol/l), ure máu (mmol/l); creatinin máu sốc: 11 BN (19,0%), BN tử vong: 23 BN (μmol/l); điện giải đồ; procalcitonine (ng/dl). (39,7%). Kết quả nghiên cứu của Trịnh Các xét nghiệm huyết học được làm trên Thị Ngọc tại Bệnh viện Bạch Mai năm hệ thống máy Beckmann Counter - 780 (Mỹ), 2004 - 2008 cho thấy 95,23% BN NKH do xét nghiệm sinh hóa trên hệ thống máy A. baumannii là nhiễm khuẩn bệnh viện, Olympus AU400/AU 600 (Nhật Bản) tại các 59% BN có bệnh lý nền [4]. Về tuổi mắc: bệnh viện nghiên cứu. Dương Hoàng Lân tại Bệnh viện Chợ Rẫy 49
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 (2010) thấy tuổi trung bình 52 [1]; Martin Tần số thở ≥ 20 chu kỳ/phút 33 56,9 (Mỹ, 2002) gặp BN > 65 tuổi (64,9%). Viêm phổi 18 31 Từ các kết quả này cho thấy A. baumannii Rối loạn tiêu hóa 5 8,6 thực sự là vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh Đái buốt, đái rắt, đái máu, viện trên người cao tuổi và có nhiều bệnh đái đục 7 13,4 lý nền. Rối loạn ý thức 34 58,6 Nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii thường gây tổn thương cơ quan trước khi Nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii xâm nhập vào máu. Cơ quan tổn thương gây bệnh cảnh nhiễm trùng, nhiễm độc thường gặp là phổi, tiêu hóa. Kết quả nặng tương tự như NKH do vi Gram (-). nghiên cứu của Marthua tại Ấn Độ cho Nghiên cứu của Ngô Chí Cương cho thấy thấy cơ quan hô hấp chiếm 49% ở trong 97,5% có sốt, sốt cao đột ngột 44,7%, nước, Ngô Chí Cương gặp NKH ở cơ sốt có và rét run 50,79% [1]. NKH do quan hô hấp 26,9% trong tổng số BN A. baumannii gây tổn thương ở tất cả các nghiên cứu (trong đó gần 50% không rõ cơ quan, đặc biệt hô hấp - là cơ quan tổn đường vào) [3]. Chúng tôi gặp khoảng thương với tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là tim 58,5% BN có ổ nhiễm trùng tiên phát mạch, thần kinh, tiết niệu và tiêu hoá. (trong số BN có ổ nhiễm trùng tiên phát, Điều này chứng tỏ, NKH do A. baumannii tổn thương cơ quan hô hấp 85,3%). Kết thường gây bệnh cảnh nặng. quả này cho thấy có sự khác biệt với hầu hết nhiễm khuẩn Gram (-) thường không * Triệu chứng cận lâm sàng ở BN nghiên rõ cơ quan tổn tương tiên phát mà chủ cứu: yếu ở đường tiêu hoá và tiết niệu, nhưng Bạch cầu ≥ 12 G/L: 40 BN (69,0%); lại phù hợp với đặc tính sinh học của A. neutrophile > 70%: 41 BN (70,7%); baumannii là vi khuẩn thường khu trú ở hemoglobin < 120 g/L: 27 BN (46,6%); mũi họng, da và bề mặt các vật dụng mà tiểu cầu (PLT) < 150 G/L: 26 BN (44,8%); con người tiếp xúc hàng ngày glucose ≥ 7,1 mmol/l: 29/53 BN (54,7%); Bảng 1: Các triệu chứng lâm sàng ở BN. ure ≥ 7,5 mmol/l: 29/52 BN (55,8%), creatinin > 106 µmol/l: 20/52 BN (61,5%); Triệu chứng lâm sàng Số ƣợng Tỷ lệ ALT > 40 IU/L: 26 BN (45,0%); bilirubin BN (n = 58) (%) > 17 µmol/l: 15 BN (25,9%); Na+ < 135 > 370C 58 100,0 mmol/l: 30 BN (51,7%); tỷ lệ prothrombin 0 ≥ 39 C 41 70,7 2 ng/ml: Sốt Sốt đột ngột 40 68,9 20/22 BN (90,9%). Về xét nghiệm, trong Dao động 28 48,3 số 58 BN NKH do A. baumannii, 69% BN Có cơn rét run 31 53,4 có BC > 12 G/L, điều này khác với BN NKH Gram (-) hầu hết bình thường hoặc Da, niêm mạc nhợt ,tái 50 86,2 giảm. Glucosse máu, ure, creatinin tăng Mạch ≥ 90 chu kỳ/phút 54 93,1 nhẹ ở quanh 50%, ALT > 40 IU ở 45%. Huyết áp tâm thu ≤ 80 mmHg 11 19,0 PCT > 2 ng/ml: 90,9%. 50
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Bảng 2: Tính kháng kháng sinh ở các chủng A. baumannii phân lập. Nhạy Trung gian Kháng Kháng sinh Ký hiệu n/N % n/N % n/N % Ampicillin AM 0/19 0,0 0 0,0 19 100,0 Aztreonam ATM 0/16 0,0 0 0,0 16/16 100,0 Ticarcilline TI C 3/14 21,4 0 0,0 11/14 78,6 Ceftazidime CAZ 18/50 36,0 2/50 4,0 30/50 60,0 Cefepime FEP 22/43 51,2 0 0,0 21/43 48,8 Cefotaxime CTX 2/19 10,5 4/19 21,1 13/19 68,4 Ceftriaxone CRO 2/33 6,1 9/33 27,3 22/33 66,7 Amo + A. clavulanic AMC 16/31 51,6 3/31 9,7 12/31 38,7 Ampi + sulbactam SAM 16/31 51,6 3/31 9,7 12/31 38,7 Pipe + tazobactam TZP 11/32 34,4 4/32 12,5 17/32 53,1 Gentamicin GM 15/36 41,7 0 0,0 21/36 58,3 Tobramycin TOB 21/39 53,8 2/39 5,2 16/39 41,0 Amikacine AK 25/46 54,3 0 0,0 21/46 45,7 Ciprofloxacin CIP 18/45 40 1/45 2,2 26/45 57,8 Levofloxacin LVX 16/30 53,3 2/30 6,7 12/30 40 Bactrim SXT 21/23 91,3 0 0,0 2/23 8,7 Imipenem IMP 24/42 57,1 1/42 2,4 17/42 40,5 Meropenem MEM 20/39 51,3 1/39 2,5 18/39 46,2 Colistin CT 21/23 91,3 0 0,0 2/23 8,7 Tại môi trường bệnh viện, A. baumannii A. baumannii kháng cephalosporin thế hệ xuất hiện đột biến gen và nhận gen kháng 3 > 60%, kháng amiglycosid > 80%, kháng thuốc rất cao. Do vậy, việc xuất hiện quinolone > 70%, kháng carbapenem nhiều chủng A. baumannii sinh enzym khoảng 50% và nhạy với colistin > 90%. phá hủy (AmpC cephalosporinase, tiếp nhận Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các gen kháng thuốc của plasmide TEM, SHV, chủng A. baumannii phân lập được kháng CTX-M, PER, VER, metallo β lactamase cephalosrin thế hệ 3 như cefotaxime: của IMP, VIM, SIM và OXA-type serine 68,4%, ceftazidime: 60%, ceftriaxone: 66,7%; carbapenem); thay đổi enzym đích; giảm kháng amyglycoside như amikacine: 45,7%, tính thấm màng; bơm đẩy kháng sinh tobramycine 58,3%; kháng quinolone như ra ngoài. Kết quả tạo ra nhiều chủng ciprofloxacine 57,8%, levofloxacine 40%; A. baumanni đa kháng kháng sinh [3]. kháng carbapenem như meronem: 46,2%, Theo nhiều kết quả trong và ngoài nước, imipenem 40,5%. 91,3% nhạy với colistin. 51
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Kết quả kháng sinh đồ của chúng tôi còn 69% BN tăng BC ≥ 12 G/L, Hb < 120 g/L: hạn chế do kỹ thuật Kirby - Bauer không 44,6%, ure > 7,5 mmol: 55%, ALT > 40 IU/L: có khả năng đánh giá chính xác như kỹ 45%, PCT ≥ 2 ng/ml: 90,9%. 19% BN có thuật MIC hoặc kỹ thuật xác định gen sốc nhiễm khuẩn, 39,7% tử vong. kháng thuốc. Tuy nhiên, kết quả này cũng Các chủng A. baumannii phân lập được cho phép chúng tôi khẳng định giống như đa kháng kháng sinh: 19/19 (100%) chủng các tác giả khác A. baumannni là vi khuẩn A. baumannii phân lập được kháng ampicillin; đa kháng kháng sinh. Do vậy, kháng sinh 16/16 (100%) kháng aztreonam; 48,8 - 68,4% đồ là yêu cầu bắt buộc để giúp lựa chọn kháng cephalosporin; 41 - 53,8% kháng kháng sinh, việc kết hợp điều trị với colistin là một trong những khuyến cáo điều trị. amiglycoside; 40 - 57,8% kháng quinolon, Tác động hợp đồng giữa colistin và gần 50% kháng carbapemem. carbapenem đã được chứng minh. TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii có tỷ lệ tử vong cao. Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong 1. Ngô Chí Cương. Khảo sát đặc điểm lâm tới 27%; tại Ấn Độ 38,3%. Ở Việt Nam, sàng, cận lâm sàng, tính nhạy cảm kháng sinh. nghiên cứu của Trần Xuân Chương tại Tạp chí Truyền nhiễm. Đại học Y Hà Nội. 2008, Huế là 40%, Ngô Chí Cương (Hà Nội) tr.88. 51,72% [3]. Kết quả của chúng tôi 39,3%, 2. Nguyễn Như Lâm. Nghiên cứu đặc điểm cho thấy việc giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử nhiễm khuẩn A. baumanii trên BN bỏng nặng. vong do A. baumannii là vấn đề thực sự Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2010, 14 (2). cấp bách. 3. Dương Hoàng Lân. Tình hình nhiễm Acinetobacter spp. trên BN nhập viện tại Bệnh KẾT LUẬN viện Chợ Rẫy từ 1 - 9 - 2010 đến 31 - 12 - 2010. Nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii Y học TP. Hồ Chí Minh. 2012, 16 (1), tr.104-109. thường gặp ở người cao tuổi (63,8%), 4. Trịnh Thị Ngọc. Một số yếu tố nguy cơ có bệnh lý nền (62,1%). 58,6% BN có ổ trong NKH do A. baumannii tại Bệnh viện nhiễm khuẩn tiên phát (trong đó ổ nhiễm Bạch Mai từ tháng 1 - 2004 đến 6 - 2008. Tạp trùng tiên phát ở đường hô hấp 85,3%). chí Y học dự phòng. 2009, 19 (3), tr.112-118. NKH do A. baumannii gây sốt ở 100% BN, 5. Michael Phillips. Acinetobacter species. trong đó sốt cao 70,7%, đột ngột: 68,8%, Principle and practice of infectous diseases. sốt dao động 48,3%, sốt có cơ rét run Eighth edition Elsevier. 2014, pp.3427-3909. 53,5%. NKH gây tổn thương ở hầu hết 6. R Phillip Dellinger et al. Surviving sepsis các cơ quan, 58,6% rối loạn ý thức, 93,1% campaingn: International guideline for management tăng tần số tim > 90 chu kỳ/phút, tổn of severe sepsis and sepsis shock: 2012. thương viêm phổi 31%, tổn thương tiêu Special article of Critical care medicine and hóa: 8,6%, tổn thương đường niệu 21,1%. intensive care medicine. 2012, pp.580-637. 52