Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não có thở máy

Nội dung text: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não có thở máy

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO MỨC VỪA VÀ LỚN TRÊN LỀU TIỂU NÃO CÓ THỞ MÁY Nguyễn Hoàng Ngọc* TÓM TẮT Nghiên cứu 134 bệnh nhân (BN) chảy máu não (CMN) mức độ vừa và lớn trên lều tiểu não phải thở máy điều trị tại Trung tâm Đột quỵ não - Bệnh viện TWQĐ 108. Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN CMN mức vừa và lớn trên lều tiểu não phải thở máy. Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả: tuổi trung bình 61,01 ± 14,2, tuổi từ 50 - 59 chiếm tỷ lệ cao nhất (31,34%), tỷ lệ nam/nữ 2,5. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu: điểm Glasgow khi vào viện ≤ 8 (55,22%), 9 - 12 điểm (42,53%), 13 - 15 điểm (2,23%). Liệt hoàn toàn nửa người (77,61%). Thở máy do hôn mê (67,16%), do mất khả năng bảo vệ đường thở (18,65%), do suy hô hấp cấp (14,18%). Đặt nội khí quản (NKQ) trong vòng 24 giờ sau vào viện (67,16%), số ngày thở máy trung bình 5,1 ± 3,1 ngày. Biến chứng kiềm hô hấp (23,13%), bội nhiễm phổi (6,71%), tụt huyết áp (8,20%), không có trường hợp nào xẹp phổi, tràn khí màng phổi. Triệu chứng cận lâm sàng chủ yếu: thể tích máu tụ trung bình 67,7 ± 46 cm3 (thể tích từ 30 - 60 cm3: 58,20%, > 60 cm3: 41,80%), đè đẩy đường giữa độ II (38,06%), độ III (35,07%). Tràn máu vào não thất (62,68%), tràn máu khoang dưới nhện (35,07%). Kết luận: chỉ định thở máy chủ yếu do nguyên nhân thần kinh, thở máy tương đối an toàn, ít biến chứng, thời gian thở máy ngắn, tỷ lệ ngưng và cai máy thở thành công cao. * Từ khóa: Chảy máu não; Chảy máu não trên lều; Thở máy. STUDYING CLINICAL, PARACLINICAL CHARACTERISTICS IN PATIENTS WITH MODERATE AND LARGE SUPRATENTORIAL INTRACEREBRAL HEMORRHAGE REQUIRING MECHANICAL VENTILATION SUMMARY 134 patients with spontaneous intracerebral supratentorial hemorrhage, volume of hematoma ≥ 30 cm3 requiring mechanical ventilation were admitted to Stroke Centre at 108 Military Central Hospital. Purpose: We study clinical, paraclinical characteristics in patients with moderrate and large supratentorial intracerebral hemorrhage requiring mechanical ventilation. Methods: Prospective observational study. Results: Mean age was 61.01 ± 14.2 yeas, including age from 50 to 59 accounted for the highest percentage (31.34%), male/female ratio was 2.52. Main clinical symptoms: The admission Glasgow score ≤ 8 (55.22%), 9 - 12 points (42.53%), 13 - 15 points (2.23%). Severe hemiplegia (77.61%). Mechanical ventilation causes included: coma (67.16%), * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hoàng Ngọc (hoangngoc67(@yahoo.com) Ngày nhận bài: 14/06/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/07/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/08/2014 119
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 inability to protect the airway, mucus congestion (18.65%), acute failure respiratory (14.18%). Intubated within 24 hours after admission (67.16%), Mean duration of MV 5,1 ± 3,1days. Complications: respiratory alkalosis up (23.13%), pneumonia (6.71%), hypotension (8.20%), no cases of atelectasis, pneumothorax. Main subclinical symptoms: mean hematoma volume was 67.7 ± 46 cm3 (30 - 60 cm3: 58.20%, > the 60 cm3: 41.80%), midline shift including: grade II (38.06%), grade III (35.07%). Blood in the ventricles (62.68%), blood in subarachnoid cavity (35.07%). Conclusions: Neurological causes was the most common idication for mechanical ventilation, mechanical ventilation in stroke patients was relatively safe, less complications, the duration of mechanical ventilation was short, the rate of successful withdrawing and weaning from mechanical ventilation was high. * Key words: Intracerebral hemorrhage; Supratentorial hemorrhage; Mechanical ventilation. ĐẶT VẤN ĐỀ tiểu não, phải thở máy, điều trị tại Trung tâm Chảy máu não là một cấp cứu thần kinh, Đột qụy não - Bệnh viện TWQĐ 108 từ 8 - chiếm khoảng 10 - 20% tổng số BN đột quỵ. 2008 đến 4 - 2012. Tại Hoa Kỳ, khoảng 78.000 người bị CMN 2. Phương pháp nghiên cứu. hàng năm. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có tới 35 - 52%. Với tính chất bệnh khởi phát đột phân tích. ngột, rầm rộ, đe dọa các chức năng sống Kết quả nghiên cứu được thống kê, xử lý ngay sau khi khởi phát. Điều trị sớm, tích cực, trên phần mềm SPSS 13.0. đúng phác đồ, đặc biệt vai trò của hồi sức tích cực ngay từ đầu rất quan trọng. BN CMN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN mức vừa và lớn thường có rối loạn ý thức, 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu. giảm hoặc mất phản xạ bảo vệ đường thở, * Giới: nam 70%, nữ 30%; tỷ lệ nam/ nữ nguy cơ hít sặc, giảm oxy máu rất cao, những là 2,3/1. Kết quả này phù hợp với Nguyễn BN này có tỷ lệ phải thở máy cao. Đối với các Minh Hiện (tỷ lệ nam/nữ 2/1), Nguyễn Văn bác sỹ lâm sàng, việc nắm được đặc điểm Chương (tỷ lệ nam/nữ 2,2/1 [1]. lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt là những đặc điểm liên quan đến hồi sức cấp cứu và yếu tố tiên lượng nặng ở BN CMN phải thở máy có ý nghĩa rất quan trọng, quyết định thái độ xử trí, cấp cứu và điều trị BN CMN. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN CMN mức vừa và lớn trên lều tiểu não phải thở máy. Biểu đồ 1: Phân bố BN theo tuổi. ®èi t•îng vµ ph•¬ng ph¸p nghiªn Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 50 - 60 tuổi, cøu giảm dần từ 61 đến > 80 tuổi, Hơn 1/2 số BN (52,9%) có độ tuổi ≤ 60. Tuổi trung bình 1. Đối tượng nghiên cứu. 61,01 ± 14,2. Theo Nguyễn Minh Hiện, độ 134 BN CMN vừa và lớn cấp tính (72 giờ tuổi trung bình BN CMN chung là 49,4 ± đầu), kích thước vừa và lớn, vị trí trên lều 16,2. Tỷ lệ cao nhất từ 46 - 55 tuổi (22,3%), 120
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 sau đó giảm dần từ tuổi 56 - 85, ít nhất tuổi [3]. Kết quả này cao hơn các nghiên cứu từ 76 - 85 (2,2%) [5]. Nghiên cứu của Louis khác, vì trong số những BN CMN mức vừa R. Caplan: tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 55 - và lớn có nhiều BN tràn máu vào não thất, 65 và tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ [11]. khoang dưới nhện, gây hội chứng màng não. Khi chảy máu số lượng lớn hoặc ở vị 2. Đặc điểm lâm sàng. trí chảy máu gần não thất như chảy máu đồi Bảng 1: Các triệu chứng tổn thương thần thị, đầu nhân đuôi, vùng bao trong, nhân kinh khi vào viện. xám Tỷ lệ có dấu hiệu màng não cũng sẽ ChØ sè l©m sµng Sè BN (n = 134) Tû lÖ % cao hơn. Điểm 3 - 8 74 55,22 - Dấu quay mắt quay đầu chiếm 59,70%, Glasgow 9 - 12 57 42,53 cao hơn của Nguyễn Minh Hiện (51,2%) khi 13 - 15 3 2,23 nghiên cứu về BN CMN chung. Điều đó cũng hợp lý vì theo nhiều tác giả, dấu hiệu Liệt dây VII trung ương 122 91,04 quay mắt quay đầu đối bên liệt là một yếu tố Liệt hoàn toàn nửa 104 77,61 tiên lượng nặng ở BN đột quỵ não [8]. người - Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng Dấu hiệu màng não 66 49,25 chiếm tỷ lệ khá cao (29,85%). Nhiều nghiên Rối loạn cơ tròn 130 97,01 cứu cho thấy mất phản xạ đồng tử với ánh Quay mắt quay đầu 80 59,70 sáng là một yếu tố tiên lượng nặng. Mất phản xạ đồng tử Bushnell và CS nghiên cứu 131 BN đột quỵ với ánh sáng một hoặc 40 29,85 não cấp có đặt NKQ, các yếu tố tiên lượng hai bên. tử vong độc lập trong 30 ngày gồm: điểm Điểm NIHSS > 20 82 6,12 Glasgow tại thời điểm đặt NKQ (p = 0,03), Phần lớn BN phải thở máy có rối loạn ý mất phản xạ đồng tử với ánh sáng (p = thức nặng ngay khi vào viện. 0,008) [10]. - Điểm Glasgow: theo Nguyễn Minh * Thang điểm CMN: Hiện, tỷ lệ BN CMN có điểm Glasgow 1 điểm: 3 BN (2,23%); 2 điểm: 35 BN 3 - 5 điểm chiÕm 6,3%, 6 - 9 điểm: 26,5% [5]. (26,11%): 3 điểm: 77 BN (57,46%); 4 điểm: Claude J. Hemphill III nhận thấy tỷ lệ BN 15 BN (11,19%); 5 điểm: 4 BN (2,98%); CMN có điểm Glasgow 3 - 5 điểm lµ 22%, 5 6 điểm: 0 BN. - 12 điểm là 30%. Kết quả của chúng tôi: tỷ Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm lệ BN rối loạn ý thức mức độ nặng cao hơn CMN (ICH Score): ở BN nghiên cứu, điểm các tác giả trong và ngoài nước, vì đối CMN chủ yếu là 3 và 4 (50,46% và 11,19%). tượng nghiên cứu là những BN CMN mức Như chúng ta đã biết, điểm CMN có ý nghĩa vừa và lớn trên lều phải thở máy, còn các tiên lượng nặng, điểm càng cao, bệnh càng tác giả khác nghiên cứu tất cả BN đột quỵ nặng. Theo Hempill JC và CS, tỷ lệ tử vong não nói chung. trong 30 ngày đầu ở BN có điểm CMN 1, 2, - Dấu hiệu màng não trong nghiên 3, 4 và 5 lần lượt là 13, 26, 72, 97 và 100%. cứu của chúng tôi là 49,25%. Theo Đặng Phúc Đức, dấu hiệu màng não chiếm 14,7% 121
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 * Chỉ định đặt NKQ: - Thời gian từ khi vào viện đến khi có Glasgow ≤ 8 điểm: 90 BN (67,16%); suy chỉ định đặt NKQ < 24 giờ chiếm tỷ lệ cao hô hấp cấp: 19 BN (14,18%); mất khả năng nhất (67,16%), phù hợp với tính chất của bảo vệ đường thở: 25 BN (18,65%). CMN, đó là khởi phát đột ngột, diễn biến rầm rộ, nặng lên ngay sau khi khởi phát. Trong nghiên cứu này đặt NKQ do hôn Theo một số tác giả, thời gian đặt NKQ mê chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo đến nhóm trong 24 giờ sau khởi phát là yếu tố tiên BN mất khả năng bảo vệ đường thở gây ùn lượng nặng ở BN đột quỵ não cấp. tắc đờm dãi và thấp nhất là suy hô hấp cấp. Có tác giả phân loại chỉ định đặt NKQ làm Bảng 2: Thời gian thở máy và thời điểm hai loại do nguyên nhân thần kinh và do mở khí quản. nguyên nhân hô hấp. Trong nghiên cứu của Thêi gian Sè ngµy Sè ngµy Sè ngµy chúng tôi, chỉ định do nguyên nhân thần thë m¸y, më trung nhiÒu Ýt nhÊt kinh chiếm 85,8% (bao gồm chỉ định do hôn khÝ qu¶n b×nh nhÊt mê và chỉ định bảo vệ đường thở). Theo Vũ Số ngày thở 5,10 ± 3,10 1 17 Anh Nhị, Trần Thanh Hùng [7]: chỉ định đặt máy. NKQ do nguyên nhân thần kinh là Thời điểm mở khí quản (từ khi 76,9%, do nguyên nhân hô hấp 4,60 ± 1,50 3 10 đặt NKQ đến khi 23,1%. Theo A.R Gujjar, đặt NKQ do mở khí quản). nguyên nhân thần kinh là 86%, do hô hấp Thời gian thở máy, mở khí quản: thời và nguyên nhân khác 14% [13]. Kết quả của gian thở máy ở BN đột quỵ não thường ngắn chúng tôi tương tự như nghiên cứu của A.R Gujjar, nhưng cao hơn của Thần Thanh (7 - 10 ngày), là thời gian phù não tiến triển. Hùng và Vũ Anh Nhị. Điều này có thể lý giải Sau thời gian này, đa số BN đột quỵ não đều vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi và ngưng thở máy thành công. BN sau đó có thể A.R Gujjar là BN CMN, còn Trần Thanh được rút ống NKQ hoặc mở khí quản tùy Hùng và Vũ Anh Nhị nghiên cứu trên BN đột theo mức độ và khả năng hồi phục. Thời gian quỵ não chung, bao gồm cả nhồi máu não thở máy trung bình trong nghiên cứu này và CMN. ngắn hơn so với kết quả của Mai Xuân Hiên: thời gian thở máy trung bình 8 ± 6 ngày [4]. Cho đến nay cũng chưa có tiêu chuẩn cụ thể về thời gian thở máy, thời điểm mở khí quản. Về nguyên tắc, khi đã kiểm soát được áp lực sọ não, hết giai đoạn phù não nặng, BN có khả năng tự thở, chúng ta lập tức ngưng và cai thở máy thở, tránh thở máy kéo dài. Đã có một số nghiên cứu chỉ ra, trong những trường hợp tiên Biểu đồ 2: Thời gian từ khi vào viện đến khi lượng phải thở máy dài ngày, khó có khả đặt NKQ. năng rút ống NKQ thì nên mở khí quản sớm 122
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 (2 - 3 ngày đầu) để dễ chăm sóc và giảm nhất là viêm phổi do thở máy, nhưng ở BN thiểu biến chứng do đặt NKQ dài ngày gây đột quỵ não, tỷ lệ viêm phổi gặp ít hơn do nên [9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thở máy ngắn, bên cạnh đó, ngày mở khí quản trung bình 4,6 ± 1,5 sau đa số BN không có tiền sử bệnh phổi mạn khi bắt đầu thở máy. Ngày nay, nhờ những tính. tiến bộ trong kỹ thuật mở khí quản cũng như 3. Đặc điểm hình ảnh học. công tác chăm sóc BN mở khí quản nên Bảng 3: Đặc điểm ổ máu tụ trên phim cắt những biến chứng do mở khí quản gây ra lớp vi tính sọ não. rất ít. Trên thực tế lâm sàng, rất nhiều BN có thể đi “đường vòng”, mở khí quản sớm Sè BN Tû lÖ ĐÆc ®iÓm æ m¸u tô tạo điều kiện cho việc chăm sóc đường thở, (n = 134) (%) 3 khi BN hồi phục có khả năng bảo vệ đường 30 - 60 cm 78 58,20 thở, có thể rút ống Krishaber ngay trong thời Thể tích > 60 cm3 56 41,80 gian nằm viện. Theo đánh giá của chúng tôi, Trung bình 67,7 ± 46 những BN đột quỵ não nặng, mở khí quản Độ I 28 20,89 Di lệch đường sớm sẽ tạo điều kiện cho việc cai thở máy giữa Độ II 51 38,06 sớm, chăm sóc đường thở tốt hơn, giảm tỷ Độ III 47 35,07 lệ biến chứng do việc thở máy kéo dài và Tràn máu não thất 84 62,68 ùn tắc đờm rãi gây nên. Lợi ích của nó lớn Tràn máu khoang dưới nhện 47 35,07 hơn nhiều so với những rủi ro mà có thể gặp phải khi mở khí quản. Tuy nhiên, đây CMN nông (chảy máu não thùy) 34 25,37 CMN dưới vỏ (nhân xám, đồi thị, mới chỉ là những nhận định bước đầu, vấn 100 74,63 bao trong) đề này cần được tiếp tục nghiên cứu thêm. * Các biến chứng liên quan đến thông khí Đè đẩy đường giữa bậc II và III, tràn máu cơ học: não thất, chảy máu não dưới vỏ (nhân xám, đồi thị, bao trong) chiếm tỷ lệ cao. Thể tích ổ Bội nhiễm phổi: 9 BN (6,71%); kiềm hô máu tụ, tràn máu não thất, khoang dưới hấp (pH > 7,5): 31 BN (23,13%); tắc ống nội nhện, mức độ di lệch đường giữa đều là khí quản: 5 BN (3,73%); tụt ống NKQ: 4 BN những yếu tố tiên lượng nặng, do đó tỷ lệ (2,98%); tụt huyết áp: 11 BN (8,20%), không này cũng sẽ cao hơn ở BN phải thở máy. có trường hợp nào tràn khí màng phổi, xẹp phổi. Kết quả của chúng tôi tương tự như KẾT LUẬN Nguyễn Phương Đông và CS khi nghiên Qua nghiên cứu 134 BN CMN mức vừa cứu 129 BN chấn thương sọ não nặng có và lớn trên lều tiểu não có thở máy chúng thông khí cơ học, tỷ lệ biến chứng kiềm hô tôi nhận thấy: hấp là 22,5%, bội nhiễm phổi 5,9%, tắc ống - Tuổi trung bình 61,01 ± 14,2, trong đó, NKQ 2,3%, tụt ống NKQ 3,9%, thủng thành lứa tuổi từ 50 - 59 chiếm tỷ lệ cao nhất khí quản vào thực quản 1,5% [2]. Ở BN thở (31,34%). Nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là máy, biến chứng hay gặp và đáng lo ngại 2,52. 123
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 - Triệu chứng lâm sàng: 4. Mai Xuân Hiên. Nghiên cứu tình trạng rối + Rối loạn ý thức vừa và nặng (điểm loạn hô hấp và biện pháp xử trí trên BN đột quỵ Glasgow khi vào viện ≤ 8: 55,22%; 9 - 12 điểm: CMN. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108. Số đặc 42,53%; 13 - 15 điểm: 2,23%). biệt, 2012, tập 7, tr.163-168. + Liệt hoàn toàn nửa người chiếm đa số 5. Nguyễn Minh Hiện. Nghiên cứu đặc điểm (77,61%). lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, một số yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở BN CMN. Luận + Chỉ định thở máy chủ yếu do hôn mê sâu án Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y. 1999. (67,16%) và ùn tắc đờm dãi (18,65%). 67% 6. Nguyễn Minh Hiện. Nghiên cứu đặc điểm đặt NKQ trong 24 giờ đầu sau đột quỵ. lâm sàng đột quỵ CMN tại Khoa Đột quỵ Bệnh + Các biến chứng chủ yếu kiềm hô hấp viện 103., Tạp chí Y Dược lâm sàng 108. Số đặc (23,13%), bội nhiễm phổi (6,71%), tụt huyết biệt, 2010, tập 5, tr.104-110. áp khi bắt đầu thở máy (8,20%). 7. Trần Thanh Hùng, Vũ Anh Nhị. Các yếu tố - Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp sọ não: thể tiên lượng sống và tử vong sớm ở BN đột quỵ tích máu tụ trung bình 67,7 ± 46 cm3. Đè đẩy cấp có đặt NKQ. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, đường giữa độ II và III (38,06 % và 35,07%). 2007, tập 2, tr.117-122. Tràn máu vào não thất 62,68%, tràn máu 8. Hoàng Khánh. Nghiên cứu mối liên quan khoang dưới nhện 35,07%. giữa quay mắt đầu và nồng độ Interleukin-6 huyết tương ở BN tai biến mạch máu não giai TÀI LIỆU THAM KHẢO đoạn cấp. Y học thực hành. 2012, số 811 + 812, 1. Nguyễn Văn Chương. Đại cương đột quỵ tr.115-120. não. Thực hành lâm sàng thần kinh học, tập 3. 9. Bosel J, Schiller P, and Steiner T. Benefits Nhà xuất bản Y học. Hà Nội, 2005, tr.7-42. of early tracheostomy in ventilated stroke patients current evidence and study protocol of 2. Nguyễn Phương Đông và CS. Thở máy the randomized pilot trial SETPOINT (Stroke - trong điều trị BN chấn thương sọ não nặng tại related early tracheostomy vs. Prolonged Khoa Hồi sức, Bệnh viện TWQĐ 108. Tạp chí Y orotracheal intubation in Neurocritical care trial). Dược lâm sàng 108. 2008, tập 1. Stroke. 2012, 7, pp.173-182. 3. Đặng Phúc Đức. Nghiên cứu đặc điểm lâm 10. Bushnell C.D, Phillip-Bute B.G. Survival sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 72 giờ đầu ở and outcome after endotracheal intubation for BNn đột quỵ CMN. Luận văn Thạc sỹ Y học. acute stroke. Neurology. 1999, 52, pp.1374- Học viện Quân y. 2011. 1381. 124