Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn điều trị tại trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai

Nội dung text: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn điều trị tại trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 NGHIÊN C ỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, C ẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN B Ị R ẮN C ẠP NIA C ẮN ĐIỀU TR Ị TẠI TRUNG TÂM CH ỐNG ĐỘC B ỆNH VI ỆN B ẠCH MAI Ngô Đức Ng ọc*; Ph ạm Du ệ* TÓM T ẮT Mục tiêu : nghiên c ứu đặc điểm lâm sàng và c ận lâm sàng c ủa b ệnh nhân (BN) bị r ắn Cạp nia c ắn t ại Trung tâm Chống độc Qu ốc gia trong 8 n ăm. Đối t ượng và phươ ng pháp: nghiên c ứu mô t ả có phân tích. H ồi c ứu 242 b ệnh án r ắn Cạp nia c ắn được chẩn đoán và điều tr ị t ại Trung tâm Chống độc B ạch Mai. Kết qu ả: thường để l ại v ết r ăng là hai móc độc t ại v ị trí c ắn (82%), li ệt c ơ vân (79,5%), s ụp mi (90,5%), há mi ệng h ạn ch ế (82,6%), li ệt chi (79,5%) và li ệt c ơ hô h ấp (71,9%), giãn đồng t ử (86,4%), đau h ọng (86%), gi ảm ph ản x ạ gân x ươ ng (80,7%). Đặc điểm cận lâm sàng hay g ặp là h ạ natri máu (67,8%), h ạ natri máu t ăng lên cao nh ất ngày th ứ 2, 3, 4 của b ệnh, các ch ỉ s ố sinh hóa, huy ết h ọc, đông máu khác không có nhi ều bi ến đổi. Kết lu ận: dấu r ăng r ắn c ắn trên da, đặc bi ệt ch ỉ nh ư v ết kim châm. Li ệt c ơ toàn thân n ặng và kéo dài, cơ du ỗi dài ngón cái li ệt cu ối cùng. Đau h ọng, đau b ụng và s ụp mi là d ấu hi ệu s ớm c ủa li ệt c ơ. Hạ natri máu th ường g ặp, n ặng và kéo dài, n ếu không điều tr ị có th ể gây t ử vong. * Từ khóa: Rắn c ắn; R ắn Cạp nia; Đặc điểm lâm sàng, c ận lâm sàng; H ạ natri máu; Liệt c ơ toàn thân. Study of Clinical, Paraclinical Features of Patients Suffered from Bungarus Candidus Bite at Poison Control Center of Bachmai Hospital Summary Objectives: To describe symptoms and signs of Bungarus candidus bite from January 2005 to August 2013. Subjects and methods: Descriptive analysis study. Review special signs and symptoms in patients suffer from Bungarus candidus bite in Poison Control Center in 8 years. Results: There is frequently fangs at bite site (82%), all body muscle paralysis (79.5%), ptosis (90.5%), restricted mouth open (82.6%), myadrisis (86.4%), sore throat (86%), decreased knee jerk (80,7%). Hyponatremia (67.8%) mostly severe at second, third and fourth day after hospitalization. Conclusion: Fang mark like a needle, all muscle were paralysis and lasting for long time, the last muscle paralysis is toe abduction, early symptoms were sore throat, ptosis, patients need artificial ventilation soon after biting. Hyponatremia were severe and lasting for long time, need compensation transfusion as well as oral feeding. * Key words: Snake bite; Bungarus candidus; Clinical, paraclinical features; Hyponatremia; Body muscle paralysis. * Bệnh vi ện Bạch Mai Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Ngô Đức Ng ọc (ngoducngoc@gmail.com) Ngày nh ận bài: 19/01/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 26/04/2017 Ngày bài báo được đă ng: 10/05/2017 35
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017 ĐẶT V ẤN ĐỀ Toàn thân li ệt c ơ t ăng d ần: kh ởi đầu là sụp mi, khó há mi ệng, r ồi li ệt chi, li ệt c ơ Rắn Cạp nia c ắn là c ấp c ứu th ường hô h ấp gặp t ại Trung tâm Ch ống độc, B ệnh vi ện Bạch Mai. BN b ị r ắn C ạp nia c ắn có tri ệu * Tiêu chu ẩn lo ại tr ừ: li ệt c ơ các b ệnh ch ứng đa d ạng và di ễn bi ến ph ức t ạp: lý th ần kinh c ơ đã được bi ết tr ước đó. tại ch ỗ th ường nh ẹ, v ết c ắn ch ỉ nh ư kim 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. châm; toàn thân th ường n ặng n ề và là Nghiên c ứu mô t ả c ắt ngang. hậu qu ả c ủa độc t ố th ần kinh; m ột s ố tri ệu ch ứng khác khá th ường g ặp nh ư h ạ natri * Các ch ỉ s ố nghiên c ứu: máu [3, 4], nhi ều tr ường h ợp b ệnh di ễn - Tri ệu ch ứng lâm sàng: đặc điểm v ết bi ến n ặng do bi ến ch ứng nh ư: s ốc nhi ễm cắn, kích th ước đồng t ử, đặc điểm li ệt c ơ; khu ẩn, viêm ph ổi liên quan th ở máy, tràn mạch, huy ết áp. khí màng ph ổi, phù não n ặng do h ạ natri - Tri ệu ch ứng c ận lâm sàng: công th ức máu [2] có th ể d ẫn t ới t ử vong. Tuy nhiên cho tới nay, ch ưa có nghiên c ứu nào đánh máu, đông máu c ơ b ản, điện gi ải đồ và điện giá m ột cách toàn di ện v ề tri ệu ch ứng lâm gi ải ni ệu; ure và creatinin, AST, ALT, CK. sàng, c ận lâm sàng ở BN b ị r ắn C ạp nia * X ử lý s ố li ệu: b ằng các test th ống kê cắn. Nghiên c ứu này được th ực hi ện v ới phù h ợp. M ức ý ngh ĩa α = 0,05. mục tiêu: Mô t ả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng c ủa BN b ị r ắn C ạp nia c ắn KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ tại Trung tâm Ch ống độc, B ệnh vi ện B ạch BÀN LU ẬN Mai trong 8 n ăm. 1. Đặc điểm lâm sàng. ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP * Đặc điểm v ết r ăng c ủa r ắn c ắn trên da: NGHIÊN C ỨU Không có: 15 BN (6,2%); m ột móc: 1. Đối t ượng nghiên c ứu. 98 BN (40,5%); hai móc: 102 BN (42,1%); 242 BN b ị r ắn C ạp nia c ắn, điều tr ị t ại vết x ước: 27 BN (11,2%); không rõ: 13 BN Trung tâm Ch ống độc, B ệnh vi ện B ạch Mai (5,4%); v ết c ắn ở tay: 138 BN (57,0%); từ 1 - 2005 đến 8 - 2013. vết c ắn ở chân: 85 BN (35,1%): v ết c ắn * Tiêu chu ẩn l ựa ch ọn: nơi khác: 6 BN (2,5%). - B ị r ắn c ắn và mang đến: r ắn khúc Dấu r ăng và móc độc là tri ệu ch ứng đen khúc tr ắng, ho ặc BN, ng ười nhà BN th ường g ặp khi b ị r ắn độc c ắn, h ầu h ết nhìn th ấy r ắn mô t ả l ại: r ắn khúc đen khúc BN đều có xu ất hi ện d ấu r ăng t ại v ị trí c ắn tr ắng và nh ận bi ết r ắn qua ảnh m ẫu. (82%). Đa s ố BN b ị c ắn vào tay và chân. - Lâm sàng phù h ợp v ới r ắn C ạp nia c ắn. Kết qu ả này phù hợp v ới nghiên c ứu Tại ch ỗ b ị c ắn: v ết c ắn nh ư v ết kim châm, củ a Hà Tr ần H ưng [5], Nguy ễn Quang Ki ếm ít ho ặc không s ưng n ề, không ho ại t ử, [4]. V ết c ắn ở tay th ường g ặp ở ng ười không ch ảy máu. nuôi r ắn và ở chân th ường do tai n ạn, 36
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 dẫm ph ải r ắn độc. V ề tri ệu ch ứng t ại ch ỗ, Với r ắn H ổ mang bành, v ết c ắn ho ại t ử th ường g ặp hình thái có 1 - 2 vết r ăng đen, khô, lan r ộng r ất nhanh, v ới H ổ (móc răng) gi ống nh ư nh ư kim châm chúa, v ết c ắn ho ại t ử kèm phù n ề lan (82,6%), ho ặc v ết x ước nh ư gai cào cách rộng; r ắn L ục là ho ại t ử k ết h ợp v ới ch ảy nhau kho ảng 0,5 - 1 cm (11,2%), 15 BN máu, ph ỏng r ộp [1, 5, 6]. Nh ư v ậy, khác (6,2%) không có tri ệu ch ứng t ại ch ỗ. bi ệt hoàn toàn v ới r ắn C ạp nia. Đặc điểm Đây c ũng là m ột tri ệu ch ứng nh ận d ạng này giúp ích r ất nhi ều cho nhân viên y t ế cực k ỳ quan tr ọng, v ết r ắn C ạp nia c ắn th ực hành lâm sàng trong c ấp c ứu r ắn vô cùng đặc tr ưng ch ỉ là v ết kim châm. độc c ắn. Bảng 1 : Tri ệu ch ứng lâm sàng BN b ị r ắn c ắn lúc vào vi ện. Tri ệu ch ứng, d ấu hi ệu Số BN Tỷ l ệ % < 13 3 1,2 Điểm Glasgow > 13 238 98,8 Tăng 81 33,5 Huy ết áp Gi ảm (huy ết áp tâm thu ≤ 90 mmHg) 2 0,8 Bình th ường 159 65,7 Giãn đồng t ử 209 86,4 Há mi ệng h ạn ch ế 200 82,6 Sụp mi 219 90,5 Li ệt chi 193 79,5 Li ệt c ơ hô h ấp 174 71,9 Đau h ọng 208 86 Gi ảm ph ản x ạ gân x ươ ng 197 80,7 Ph ần l ớn BN b ị r ắn C ạp nia c ắn có các d ấu hi ệu li ệt th ần kinh c ơ, h ầu h ết BN đều tỉnh vào th ời điểm nh ập vi ện. Rắn Cạp nia c ắn không gây r ối lo ạn ý th ức (98,8% Glasgow 15 điểm, ch ỉ có 1,2% bi ểu hi ện r ối lo ạn ý th ức ban đầu do li ệt c ơ d ẫn đến suy hô h ấp, thi ếu oxy não); 33,5% có bi ểu hi ện t ăng huy ết áp, t ụt huy ết áp ch ỉ có 0,8% và h ồi ph ục ngay sau khi đảm b ảo thông khí b ằng đặt n ội khí qu ản và thông khí nhân t ạo. Đặc điểm li ệt c ơ c ủa r ắn Cạp nia c ắn vô cùng đặc bi ệt: (1) Li ệt c ơ nhanh, hoàn toàn và r ất n ặng; (2) Kh ởi đầu là đau h ọng mi ệng, đau b ụng, s ụp mi, giãn đồng t ử; (3) Li ệt cơ hô h ấp nhanh chóng có th ể gây t ử vong s ớm; (4) C ơ du ỗi dài ngón cái là c ơ li ệt cu ối cùng, nhi ều tr ường h ợp không li ệt. 37
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017 Bảng 2: Th ời điểm xu ất hi ện và th ời gian t ồn t ại tri ệu ch ứng lâm sàng. Dấu hi ệu n Nhanh nh ất Lâu nh ất Trung bình SD Đau h ọng (gi ờ xu ất hi ện) 208 1 18 4,32 1,94 Th ời điểm xu ất hi ện (gi ờ) 2,0 18,0 4,39 1,85 Há mi ệng h ạn ch ế 200 Th ời gian t ồn t ại (gi ờ) 12,0 778,0 161,1 145,6 Th ời điểm xu ất hi ện (gi ờ) 2,0 18,0 4,5 1,9 Sụp mi 219 Th ời gian t ồn t ại (gi ờ) 5,0 776,0 153,4 142,3 Th ời điểm xu ất hi ện (gi ờ) 5,0 20,0 7,6 1,8 Li ệt chi 193 Th ời gian t ồn t ại (gi ờ) 18,0 840,0 202,1 165,3 Th ời điểm xu ất hi ện (gi ờ) 3,0 24,0 9,6 2,4 Li ệt c ơ hô h ấp 174 Th ời gian t ồn t ại (gi ờ) 15,5 788,0 209,6 174,2 Ph ần l ớn BN có d ấu hi ệu đau h ọng, há mi ệng h ạn ch ế, các d ấu hi ệu này th ường xu ất hi ện khá s ớm kho ảng 1 - 18 gi ờ, li ệt chi và li ệt c ơ hô h ấp xu ất hi ện mu ộn h ơn, trung bình kho ảng 5 - 24 gi ờ sau r ắn c ắn. Nhi ều nghiên c ứu ch ỉ ra th ời gian t ừ khi b ị cắn đến khi li ệt càng ng ắn thì b ệnh càng n ặng. Bảng 3: M ối liên quan gi ữa tình tr ạng s ụp mi, giãn đồng t ử v ới yêu c ầu th ở máy. Dấu hi ệu Th ở máy (n, %) Không th ở máy (n, %) Tổng (n, %) p 168 41 Có 209 (80,4%) (19,6%) Sụp mi 0 33 < 0,01 Không 33 (0%) (100%) 168 46 Có 214 (78,5%) (21,5%) Giãn đồng t ử 0 28 < 0,01 Không 28 (0%) (100%) Trong s ố nh ững BN có d ấu hi ệu s ụp mi, 80,4% BN ph ải th ở máy, 100% BN không có sụp mi không c ần thi ết ph ải th ở máy. Trong s ố BN có d ấu hi ệu giãn đồng t ử, 78,5% BN ph ải th ở máy, 100% BN không có giãn đồng t ử không ph ải th ở máy. Cùng v ới tri ệu ch ứng s ụp mi và há mi ệng h ạn ch ế, các tri ệu ch ứng v ề li ệt c ơ c ũng d ần xu ất hi ện trên BN b ị r ắn Cạp nia c ắn, v ới th ời gian xu ất hi ện ch ậm h ơn (kho ảng 7,58 gi ờ với li ệt chi và 9,63 gi ờ v ới li ệt c ơ hô h ấp) và kéo dài h ơn (kho ảng 202 gi ờ v ới li ệt chi và 209 gi ờ v ới li ệt c ơ hô h ấp). D ựa vào các đặc điểm trên, c ần có chi ến l ược đặt n ội khí qu ản s ớm và thông khí nhân t ạo s ớm, không để đến khi li ệt c ơ hô h ấp m ới đặt n ội khí qu ản. Vì: (1) Nếu có nh ững d ấu hi ệu s ụp mi, đau h ọng, đau b ụng, ch ắc ch ắn sẽ có li ệt cơ hô h ấp; (2) Đặt n ội khí qu ản mu ộn có th ể gây nguy hi ểm t ới tính m ạng n ạn nhân. 38
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 Bi ểu đồ 1: Di ễn bi ến c ủa tri ệu ch ứng giãn đồng t ử. Ph ần l ớn BN đều có d ấu hi ệu giãn đồng t ử, tri ệu ch ứng này t ăng d ần lên đến ngày th ứ 6, th ứ 7, sau đó gi ảm d ần, tuy nhiên th ời điểm ra vi ện v ẫn còn có nhi ều BN b ị giãn đồng t ử. Điều này khác v ới các loài r ắn khác nh ư r ắn Hổ phì ( Naja kouthia ), Hổ chúa (Ophiophagus hana ), t ổn th ươ ng th ường phù n ề và ho ại t ử t ại ch ỗ, nhi ều tr ường h ợp phù n ề, ho ại t ử lan r ộng toàn b ộ m ột chi là chính, r ất ít khi li ệt c ơ ho ặc li ệt c ơ nh ẹ, thoáng qua [3]. M ặc dù các tri ệu ch ứng xu ất hi ện s ớm ngay sau khi b ị r ắn c ắn, nh ưng th ời gian h ồi ph ục hoàn toàn các tri ệu ch ứng kéo dài. Trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi trung bình kho ảng 7 ngày. M ột s ố tr ường h ợp có tri ệu ch ứng giãn đồng t ử có th ể kéo dài đến hàng tu ần sau khi ra vi ện. 2. Đặc điểm c ận lâm sàng. Bảng 4: K ết qu ả xét nghi ệm huy ết h ọc và sinh hóa th ời điểm vào vi ện. Ch ỉ s ố xét nghi ệm Trung bình ± độ l ệch chu ẩn Hồng c ầu (T/l) 4,6 ± 0,5 Bạch c ầu (G/l) 12,3 ± 4,9 Tỷ l ệ b ạch c ầu trung tính (%) 79,1 ± 15,8 Ti ểu c ầu (G/l) 227,2 ± 62,7 Ure (mmol/l) 5,1 ± 1,5 Creatinin (µmol/l) 73,5 ± 13,8 AST (U/L) 30,1 ± 18,3 ALT (U/L) 23,1 ± 14,9 CK (U/L) 170,9 ± 91,6 Tỷ l ệ prothrombin (%) 93,5 ± 14,9 APTT (s) 26,3 ± 3,3 Fibrinogen 2,7 ± 0,7 39
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017 Không có bi ểu hi ện thi ếu máu lúc vào vi ện, các giá tr ị đông máu và sinh hóa c ơ b ản đều trong gi ới h ạn bình th ường t ại th ời điểm vào vi ện. B ạch c ầu có xu h ướng t ăng, giá tr ị trung bình 12,26 ± 4,97 G/L. Ph ần l ớn các đặc điểm sinh hóa, huy ết h ọc, đông máu c ủa BN b ị r ắn Cạp nia c ắn đều n ằm trong kho ảng giá tr ị bình th ường, s ố l ượng bạch c ầu và t ỷ l ệ đa nhân trung tính t ăng nh ẹ nh ưng ch ỉ mang tính ch ất thoáng qua. Điều này tươ ng đồng với nhi ều nghiên c ứu trong và ngoài n ước [1, 8]. Bi ểu đồ 2: Số l ượng và t ỷ l ệ BN h ạ natri máu trong quá trình điều tr ị. Ngày th ứ 3 có t ới 115/242 BN (47,5%) có d ấu hi ệu h ạ natri máu. Bi ểu đồ 3: Di ễn bi ến n ồng độ natri ni ệu trong quá trình điều tr ị. Lượng natri ni ệu t ăng lên ở ngày th ứ 3, 4, 5 và gi ảm d ần trong quá trình điều tr ị. 40
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 Độc ch ất do r ắn Cạp nia c ắn ch ủ y ếu gi ải qua th ận. Trên BN b ị r ắn Cạp nia c ắn, ảnh h ưởng đến n ồng độ natri máu và chúng ta không ch ỉ chú ý v ề v ấn đề li ệt c ơ natri ni ệu. Theo Ellis và CS [8], do trong và r ối lo ạn điện gi ải, đặc bi ệt cần quan tâm nọc r ắn có natriuretic peptid làm t ăng nồng độ natri một cách thích đáng. mức l ọc c ầu th ận, do làm t ăng áp l ực l ọc ở c ầu th ận (giãn động m ạch đến c ầu th ận KẾT LU ẬN và co động m ạch đi), làm t ăng l ượng Đặc điểm lâm sàng, c ận lâm sàng c ủa GMP vòng ở các t ế bào c ủa ph ức h ợp rắn C ạp nia c ắn là m ột b ệnh c ảnh n ổi tr ội cạnh c ầu, qua đó làm gi ảm tác d ụng c ủa của li ệt c ơ toàn thân và kèm theo r ối lo ạn angiotensin II, kích thích v ận chuy ển mu ối và n ước ra ống lượn g ần, ức ch ế tác d ụng điện gi ải do m ất natri máu. Li ệt c ơ toàn của vasopressin, ng ăn ch ặn h ấp thu natri, thân n ặng và kéo dài, c ơ du ỗi dài ngón gi ảm tác d ụng c ủa aldosteron. H ậu qu ả là cái li ệt cu ối cùng. Đau h ọng, đau b ụng và tình tr ạng th ải natri và n ước qua th ận sụp mi là d ấu hi ệu s ớm c ủa li ệt c ơ. Có m ối tăng r ất m ạnh, làm t ăng n ồng độ natri liên quan gi ữa tình tr ạng s ụp mi, giãn trong n ước ti ểu và natri máu gi ảm m ạnh đồng t ử v ới tình tr ạng th ở máy ở BN b ị (t ừ ngày th ứ 2). Natri máu gi ảm m ạnh rắn Cạp nia c ắn. H ạ natri máu th ường g ặp, nh ất vào ngày th ứ 3. K ết qu ả này phù nặng và kéo dài, n ếu không điều tr ị có th ể hợp v ới nghiên c ứu c ủa Nguy ễn Kim S ơn gây t ử vong. (2008) [1] và Kularatne [7]. D ươ ng Chí Chung (2006) nghiên c ứu tình tr ạng h ạ TÀI LI ỆU THAM KH ẢO natri máu trên BN b ị r ắn Hổ c ắn có nh ận 1. Nguy ễn Kim S ơn. Nghiên c ứu đặc điểm xét r ắn Cạp nia gây ra 82% tr ường h ợp lâm sàng và điều tr ị BN b ị m ột s ố r ắn độc trên hạ natri máu, trung bình xu ất hi ện h ạ cạn c ắn thu ộc h ọ r ắn H ổ ở mi ền B ắc Vi ệt Nam. natri máu t ừ ngày th ứ 2 đến ngày th ứ 14, Lu ận án Ti ến s ỹ Y h ọc. Tr ường Đại h ọc Y Hà tác gi ả c ũng nh ận th ấy BN b ị r ắn Cạp Nội. 2008. nia c ắn d ễ b ị h ạ natri máu h ơn và h ạ 2. Dươ ng Chí Chung. Nghiên c ứu đặc điểm natri máu n ặng h ơn so v ới BN b ị r ắn Hổ lâm sàng, c ận lâm sàng và điều tr ị h ạ natri máu mang th ường và Hổ chúa c ắn [2]. Chúng ở BN b ị r ắn H ổ c ắn. Lu ận v ăn Th ạc s ỹ Y h ọc. tôi đánh giá n ồng độ natri ni ệu trong quá Tr ường Đại h ọc Y Hà N ội. 2006. trình điều tr ị và nh ận th ấy n ồng độ natri 3. Bế H ồng Thu, Nguy ễn Đình D ũng, ni ệu t ăng lên ở nh ững ngày th ứ 2, 3, 4, 5 Nguy ễn Anh Tu ấn. Nghiên c ứu đặc điểm kể t ừ khi vào vi ện. Nh ư v ậy, có th ể kh ẳng hạ natri máu và hi ệu qu ả điều tr ị c ủa dung định h ạ natri máu là do m ất n ước và điện dịch natri clorua 2% v ới BN h ạ natri máu do 41
8. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017 rắn C ạp nia c ắn. T ạp chí Y d ược lâm sàng. 6. Inamdar I.F et al. Snakebite: Admissions 2011, 6 (5), tr.108. at a tertiary health care centre in Maharashtra, 4. Nguy ễn Quang Ki ếm. Đặc điểm lâm sàng India. S Afr Med J. 2010, 100, pp.456-458. BN r ắn C ạp nia c ắn khi ch ưa có huy ết thanh 7. Kularatne S.A. Common krait (Bungarus đặc hi ệu tr ị li ệu. T ạp chí Y h ọc Vi ệt Nam. 2009, caeruleus) bite in Anuradhapura, Sri Lanka: tháng 12, s ố 1. a prospective clinical study, 1996 - 1998. Postgrad 5. Ha Tran Hung, Jonas Hojer, Nguyen Thi Du. Med J. 2002, 78, pp.276-280. Clinical fratures of 60 consecutive ICU-treated patients envenomed by Bungarus Multicinctus. 8. Ellis R.L, Davis G.G, Willis K.S. Natriuretic Southeast Asian J Trop Med Public Health. peptides. N Engl J Med. 1998, 339, No 5, 2009, Vol 40, No 3, p.40. pp.321-328. 42