Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan tử vong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não

Nội dung text: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan tử vong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não

1. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO Nguyễn Hoàng Ngọc*; Đào Thị Vân Anh* TÓM TẮT Nghiên cứu trên 48 bệnh nhân (BN) đột quỵ (ĐQ) nhồi máu não (NMN) tử vong điều trị tại Bệnh viện TWQĐ 108 (2010 - 2012) chúng tôi nhận thấy: đặc điểm lâm sàng BN NMN tử vong: tuổi trung bình 69, thời gian vào viện sớm trong ngày đầu (trung bình giờ thứ 22 sau ĐQ); rối loạn ý thức khi vào viện sớm với điểm Glasgow trung bình 9 - 10 điểm. Rối loạn điện giải, hạ natri máu thƣờng xảy ra sớm trong giai đoạn cấp. Các yếu tố nguy cơ ĐQ hay gặp nhất là rung nhĩ (21%), suy tim suy vành, nhồi máu cơ tim cũ (14,6%). Tổn thƣơng khu vực động mạch não giữa diện rộng chiếm 56,3%. Nguyên nhân tử vong chính do tổn thƣơng não gây phù não ác tính 60,5%; 10,5% do nhồi máu cơ tim cấp kết hợp; 16,7% bội nhiễm phổi gây suy hô hấp; 12,3% do suy kiệt và các nguyên nhân khác. Các yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong của BN là điểm glasgow < 11 điểm khi vào viện và tiến triển xấu nhanh trong ngày đầu; tổn thƣơng diện rộng động mạch não và một số bệnh lý tim mạch kết hợp nhƣ rung nhĩ, suy vành nhồi máu cơ tim. * Từ khóa: Đột quỵ; Nhồi máu não; Đặc điểm lâm sàng; Tử vong. clinical characteristics, factors associated with mortality in patients suffering from cerebral infarction stroke Summary Study on 48 patients with cerebral infarction stroke who were dead, we found that: their mean age was 69, average time on admission was 22 hours after stroke; the disorder of sense early on admission with glasgow of 9 - 10 points on average. Hyponatremia often happens in the acute phase. The common risk factors for stroke was atrial fibrillation (21%), heart failure, coronary heart disease, myocardial infarction (14.6%). 56.3% of them having massive hemispheric ischemic stroke in middle cerebral artery area. Main cause of death due to malignant brain edema accounted for 60.5%; 10.5% was due to combined myocardial infarction; 16.7% had lung infections leading to respiratory failure; 12.3% was due to exhaustion and other causes. The factors related to patient's death was glasgow under 11 points on admission and rapidly bad progressed in the first days; extensive damage of the middle cerebral artery and a number of cardiovascular diseases such as atrial fibrillation, coronary heart disease, myocardial infarction. * Key words: Stroke; Cerebral infarction; Clinical characteristics; Mortality. * Bệnh viện TWQĐ 108 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Mùi PGS. TS. Nguyễn Minh Hiện 1
2. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ * Tiêu chuẩn chọn BN: - BN vào viện giai đoạn cấp trong tuần Đột quỵ não (§QN) là một trong những đầu khởi phát. bệnh cấp cứu thần kinh thƣờng gặp. Theo - Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán của thống kê tại Mỹ, ĐQN là nguyên nhân tử Tổ chức Y tế Thế giới về §Q: khởi phát đột vong đứng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú ung thƣ, đứng hàng đầu trong các bệnh lý hoặc toàn thể của não kéo dài > 24 giờ về thần kinh. Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành, hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên Lê Văn Thính, tỷ lệ tử vong dao động từ 19 - nhân rõ ràng ngoài tổn thƣơng mạch máu 46%. Trong những năm gần đây, nhờ sự ra não. đời các trung tâm ĐQ não nên việc chẩn - Tất cả BN đƣợc chụp cắt lớp vi tính sọ đoán sớm, hồi sức tích cực, góp phần làm não có hình ảnh giảm tỷ trọng khu vực tƣới giảm tỷ lệ tử vong (dao động 7 - 10%). máu não, phù hợp với triệu chứng thần kinh ĐQN đƣợc chia thành hai loại: ĐQ chảy khu trú. Các trƣờng hợp không rõ ràng trên máu não và ĐQ thiếu máu não (NMN) chụp cắt lớp vi tính sọ não đƣợc chụp cộng chiếm khoảng 70 - 85%. Hiện nay mặc dù hƣởng từ xác chẩn. chƣa có một liệu pháp chuẩn và hiệu quả - BN vào viện muộn di chứng. trong điều trị ĐQ thiếu máu não cục bộ cấp, nhƣng việc chẩn đoán sớm và phát hiện 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. các yếu tố nguy cơ, yếu tố tiên lƣợng xấu - Mô tả cắt ngang. của tiến triển nặng để xử trí tích cực nhằm - Thu thập số liệu: BN nghiên cứu đƣợc hạn chế tử vong và di chứng bệnh là chiến làm bệnh án, thống kê theo mẫu nhất định. lƣợc hiệu quả nhất. Xuất phát từ lý do trên, Lâm sàng xác định thời gian khởi phát, thời chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: gian nhập viện, khám và khai thác các triệu Đánh giá đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân chứng lâm sàng khi khởi phát, toàn phát. và yếu tố liên quan đến tử vong của BN ĐQ Làm đầy đủ các xét nghiệm máu gồm: định NMN cấp. lƣợng glucose, cholesterol, các chỉ số mỡ máu khác nhƣ HDL-C; LDL-C; triglicerid, ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP xét nghiệm men tim, làm điện tim, siêu âm NGHIÊN CỨU tim xác định các yếu tố nguy cơ nhƣ: tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, rối loạn chuyển 1. Đối tƣợng nghiên cứu. hóa lipid. 250 BN điều trị tại Trung tâm ĐQ não, - Đánh giá đặc điểm lâm sàng, vị trí tổn Bệnh viện TWQĐ 108, thỏa mãn tiêu chuẩn thƣơng trên chụp cắt lớp vi tính sọ não BN chẩn đoán của ĐQ NMN. Chia BN thành ĐQ NMN tử vong. 2 nhóm: - Đánh giá các yếu tố nguy cơ lâm sàng Nhóm I: 48 BN ĐQ NMN tử vong trong trên nhóm BN NMN còn sống và nhóm tử giai đoạn nằm viện (kể cả BN xin ra viện tử vong, từ đó, tìm hiểu các yếu tố liên quan vong tại nhà theo tiên lƣợng). đến tử vong của BN NMN. Nhóm II: 202 BN ĐQ NMN cấp đƣợc điều - Xử lý số liệu: theo chƣơng trình thống trị ổn định ra viện. kê SPSS 18.0. 2
3. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm BN nghiên cứu. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM I (n = 48) NHÓM II (n = 202) p Tuổi trung bình (SD) 68,92 ± 13,4 66,7 ± 12,8 0,29 Giới: nam (%) 35 (73%) 138 (68%) 0,65 nữ (%) 13 (27%) 64 (32%) Thời gian trung bình khởi phát đến khi vào viện (giờ) 22,8 ± 12,7 35,67 ± 10,5 0,046 Huyết áp tâm thu trung bình khi khởi phát (mmHg) 129,6 ± 22,5 155,3 ± 30,7 0,104 Huyết áp tâm trƣơng trung bình khi khởi phát (mmHg) 100,3 ± 26 93,7 ± 24,5 0,345 Điểm Glasgow lúc vào viện trung bình 9,54 ± 3,2 14,01 ± 1,8 0,00 Nồng độ glucose máu trung bình lúc vào viện (mmol/l) 7,194 ± 3,03 7,65 ± 5,47 0,574 Nồng độ natri máu trung bình (mmol/l) 135,26 ± 7,4 142,2 ± 11,8 0,00 BN NMN tử vong trung bình 69 tuæi. Tuổi vong do chảy máu não: 60 tuổi. 53,2% BN trung bình và giới giữa hai nhóm BN NMN tử vong do ĐQN MN khi vào viện hôn mê tử vong và sống sót không có sự khác nhau. với điểm Glasgow < 8 điểm [1]. Các yếu tố Nam chiếm 73% thời gian đƣợc nhập viện lâm sàng khác không có sự khác biệt có ý trung bình trong ngày đầu của bệnh. So với nghĩa thống kê. Tuy nhiên, nhóm BN tử nhóm BN NMN sống sót, thời gian vào viện vong có rối loạn điện giải với hạ natri máu của BN NMN tử vong thƣờng sớm hơn gặp nhiều hơn nhóm sống sót. Sự khác (trung bình sớm hơn 13 giờ) thƣờng vào nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). ngày thứ nhất ngay sau ĐQ. Sở dĩ nh÷ng Ngoài tính chất, mức độ rộng của tổn BN này vào viện sớm vì triệu chứng ban thƣơng trên não gây phù não ác tính, tình đầu thƣờng nặng với rối loạn ý thức hoặc trạng hạ natri máu cũng là một trong những liệt nặng ngay từ đầu. Đặc biệt, tình trạng yếu tố làm rối loạn nội môi, gây phù tế bào rối loạn ý thức ngay khi vào viện ở nhóm làm tăng quá trình phù não cấp tính. BN tử vong cao hơn rõ rệt so với nhóm BN Nguyên nhân của hạ natri máu là do tổn sống sót với điểm Glasgow trung bình là thƣơng hệ dƣới đồi - tuyến yên gây hội 9 - 10 điểm, so với nhóm sống sót là 14 điểm. chứng tiết ADH không hợp lý (SIADH), xen Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). kẽ với tình trạng tăng tiêu thụ muối trung Nguyễn Văn Thông gặp tỷ lệ tử vong chung ƣơng (CSW) rất hay gặp khi tổn thƣơng do NMN tại Trung tâm ĐQ não trong 10 năm não lớn ở BN NMN diện rộng, tạo nên (2003 - 2012) là 32,9%; tuổi trung bình của một vòng xoắn bÖnh lý khiến bệnh trở nên BN tử vong do NMN là 69 tuổi; nhóm tử phức tạp hơn [3]. 3
4. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013 Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ của ĐQ não. nặng cùng một thời điểm. Một yếu tố làm BN NMN có bệnh tim kèm theo nặng vì trong giai CÁC YẾU TỐ NHÓM I NHÓM II p NGUY CƠ (n = 48) (n = 202) đoạn đầu chúng ta cần truyền dịch bù điện giải chống phù não, trong khi đó, bản thân Tăng huyết áp 17 (35,4%) 40 (19,8%) 0,034 bệnh lý tim mạch suy tim lại hạn chế tình Đái tháo đƣờng 3 (6,3%) 29 (14,4%) 0,155 trạng truyền dịch. Do vậy, tình trạng phù não Rung nhĩ 10 (20,9%) 9 (4,5%) 0,001 khó kiểm soát hơn và BN tử vong khi có phù Suy vành, tiền sử não ác tính. 7 (14,6%) 2 (1%) 0,000 có nhồi máu cơ tim Đặc biệt, ở nhóm BN tử vong thƣờng có Suy tim 5 (10,5%) 5 (2,5%) 0,025 kết hợp ≥ 2 yếu tố nguy cơ (66,7%), cao hơn ĐQ não cũ 19 (39,6%) 55 (27,3%) 0,073 nhóm sống sót (22,8%) có ý nghĩa thống kê (p = 0,012). BN có > 1 yếu tố 32 (66,7%) 46 (22,8) 0,012 nguy cơ Bảng 3: Vị trí tổn thƣơng trên chụp cắt lớp vi tính sọ não. Các yếu tố nguy cơ giữa hai nhóm không có sự khác biệt. Huyết áp tâm thu và tâm VỊ TRÍ TỔN NHÓM I NHÓM II p trƣơng trung bình của nhóm BN NMN sống sót THƢƠNG (n = 48) (n = 202) cao hơn nhóm NMN tử vong. Theo cơ chế, NMN diện rộng động tăng huyết áp sau ĐQ cấp trong những ngày mạch não giữa và 27 7 (3,5%) 0,000 đầu là phản ứng có lợi của cơ thể, nhờ đó bảo NMN tuần hoàn trƣớc (56,3%) toàn bộ đảm lƣu lƣợng máu não tới vùng bị tổn thƣơng. NMN tuần hoàn trƣớc 7 (14,6%) 84 0,022 Trong hƣớng dẫn điều trị ĐQ giai đoạn cấp, một phần không nên hạ huyết áp quá nhanh, tránh hiện (41,5%) tƣợng cƣớp máu và làm lan rộng vùng tranh tối NMN tuần hoàn sau 9 (18,8%) 33 0,358 tranh sáng [2]. Phải chăng nhóm BN NMN tử (16,4%) vong là do huyết áp giai đoạn đầu không đảm Lỗ khuyết 5 (10,3%) 78 0,037 bảo lƣu lƣợng tuần hoàn não, làm lan rộng tổn (38,6%) thƣơng, dẫn đến phù não cấp và làm nặng bệnh? Điều này chƣa đủ cơ sở kết luận trong 56,3% BN tử vong tổn thƣơng do NMN nghiên cứu của chúng tôi, vì sự khác nhau này diện rộng khu vực động mạch não giữa trên không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). chụp cắt lớp vi tính sọ não. Những BN này đều có tình trạng phù não ác tính từ ngày rung nhĩ, suy vành, suy tim trong nhóm BN Một số yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch thứ hai trở đi. 18,8% BN NMN tử vong do nhƣ tử vong cao hơn rõ rệt so với nhóm BN tắc động mạch thân nền hoàn toàn. Nguyễn sống sót (p < 0,05). Rung nhĩ và suy tim Văn Thông và CS nhận thấy, 57,3% BN tử thƣờng tạo cục tắc trong nhĩ trái, từ đó đẩy vong do NMN tổn thƣơng khu vực cấp máu vào hệ tuần hoàn lên não, gây tắc mạch và của động mạch não giữa động mạch th©n thƣờng tắc mạch lớn ở ngay gốc động mạch nền 7,3% [1]. Nhƣ vậy, bên cạnh các bệnh não giữa gây NMN diện rộng nặng. Chính vì lý kết hợp ảnh hƣởng đến điều trị và tiên vậy, rung nhĩ và các bệnh tim là một trong lƣợng, chúng tôi còn thấy mức độ tổn những yếu tố nguy cơ cao của NMN (do tắc thƣơng, đặc biệt, tổn thƣơng diện rộng khu mạch từ tim) tử vong do kết hợp cả hai bệnh vực động mạch não giữa ngay gốc phân 4
5. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013 chia của động mạch cảnh trong là đặc điểm còn ít số liệu về thử nghiệm ngẫu nhiên để nổi bật của BN NMN tử vong. Sự khác nhau kết luận điều này bởi nhiều BN trẻ tuổi này có ý nghĩa với p < 0,05. Nhiều tác giả không phẫu thuật lại có kết quả tốt khi dïng đã nhận thấy NMN động mạch não giữa có thuốc. Câu hỏi đặt ra là việc cân nhắc lựa phù não ác tính gây tăng áp lực nội sọ tụt chọn BN, thời gian phẫu thuật lúc nào thích kẹt não tử vong khi điều trị bảo tồn rất cao hợp, hay bị tổn thƣơng bán cầu trội hay (76 - 80%) [3, 4, 5, 8]. không trội cũng nhƣ các bệnh lý kết hợp kèm theo [6, 7]. * Nguyên nhân tử vong chính của BN NMN: Trong một nghiên cứu thống kê tình hình Do phù não ác tính, hôn mê sâu không hồi phục: 29 BN (60,5%); nhồi máu cơ tim tử vong của BN ĐQ não giai đoạn cấp, rõ trên lâm sàng và điện tim: 5 BN (10,5%); nhóm tác giả cho thấy nhóm tử vong do bội nhiễm phổi suy hô hấp: 8 BN (16,7%); NMN nguyên nhân trực tiếp tử vong do tổn suy tim, suy kiệt và các nguyên nhân khác: thƣơng não nặng chiếm 59,7%; 36,6% 6 BN (12,3%). nguyên nhân khác kết hợp không do tổn Thống kê trên 48 BN NMN tử vong, phân thƣơng não đơn thuần; 3,7% chƣa rõ tích trên lâm sàng chúng tôi thấy các nguyên nguyên nhân [1]. nhân trực tiếp gây tử vong những BN này là Bảng 4: Các yếu tố liên quan đến tử vong phù não ác tính gây hôn mê sâu không hồi của BN NMN. phục; nhồi máu cơ tim cấp gây tử vong xảy ra CÁC YẾU TỐ NHÓM I NHÓM II trong giai đoạn bị NMN, bội nhiễm phổi; một số p nguyên nhân khác nhƣ chảy máu tiêu hóa LIÊN QUAN (n = 48) (n = 202) 27 89 nặng, các bệnh lý nội khoa kèm theo, hoặc BN Tuổi > 70 < 0,05 1,6 quá già suy kiệt... Nguyên nhân tử vong trực 56,3% 44,1 tiếp là do tình trạng tổn thƣơng não quá lớn 10 9 Rung nhĩ < 0,05 3,2 gây phù não ác tính. 21% 45% Một điểm chú ý là trong tất cả BN phù Suy vành, nhồi máu 7 2 < 0,05 4,5 não ác tính này, chƣa có BN nào đƣợc cơ tim cũ 15% 1% phẫu thuật mở sọ giải chèn ép chống phù 5 5 Suy tim < 0,05 2,8 não, mới điều trị hoàn toàn bằng nội khoa 10,5% 2,5% dùng thuốc đơn thuần kết hợp thở máy Điểm Glasgow khi vào 33 17 < 0,05 8,8 tăng thông khí chống phù não. Trên thế viện ≤ 11 điểm 69% 8,5% giới, có nhiều thống kê cho thấy mở sọ giải Nhồi máu diện rộng chèn ép cho BN phù não ác tính sau NMN động mạch não giữa 30 28 < 0,05 5,5 diện rộng cho kết quả khả quan hơn. Một có phù não đè đẩy 62,5% 13,9% nghiên cứu so sánh giữa phƣơng pháp mở đƣờng giữa sọ giải chèn ép và điều trị đơn thuần nội Biến chứng hạ natri 10 8 < 0,05 3,7 khoa ở Heidelerg cho kết quả điều trị nội máu nặng và bội 21% 4% nhiễm phổi khoa 76% tử vong, số sống sót tàn phế trung bình, trong khi nhóm điều trị phẫu Qua phân tích thống kê các triệu chứng thuật tử vong 32%; 2/3 số sống sót tàn phế lâm sàng, các yếu tố nguy cơ liên quan ở mức độ nhẹ và trung bình [7]. Hiện nay, giữa hai nhóm BN NMN có tử vong và 5
6. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013 không tử vong (202 BN), chúng tôi thấy một 16,7% bội nhiễm phổi gây suy hô hấp; số yếu tố liên quan rõ rệt là tình trạng rối 12,3% do suy kiệt và các nguyên nhân loạn ý thức ngay khi mới xảy ra đột quỵ. khác. - Với BN có rối loạn ý thức sớm, Glasgow Các yếu tố liên quan đến tình trạng tử < 11 điểm, tiến triển tăng dần trong ba ngày vong của BN là điểm Glasgow < 11 điểm đầu của ĐQ là dấu hiệu xấu nói lên tình khi vào viện và tiến triển xấu nhanh trong trạng tổn thƣơng não rộng, phù não nặng, ngày đầu. Tổn thƣơng diện rộng động dễ dẫn đến tử vong với OR 8,8 (5,2 - 14,9; mạch não giữa và một số bệnh lý tim mạch p < 0,05). Trên chụp cắt lớp vi tính, tổn thƣơng kết hợp nhƣ rung nhĩ, suy vành nhồi máu diện rộng động mạch não giữa cũng là một cơ tim. trong những yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong của BN với OR 5,5 (3,33 - 9,14; p < 0,05). Các bệnh kết hợp khác, đặc biệt bệnh lý tim mạch nhƣ suy vành, rung nhĩ ảnh hƣởng nhiều tới hiệu quả điều trị và liên quan tới tử vong của BN với OR lần lƣợt là 4,5 và 3,2. Nhận xét của chúng tôi tƣơng đƣơng với Nguyễn Văn Thông khi đánh giá đặc điểm chung BN tử vong do ĐQ não, đó là điểm Glasgow thấp (< 8 điểm) và tổn thƣơng động mạch não giữa [1]. Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng: BN NMN tử vong có tuổi trung bình 69, thời gian vào viện sớm trong ngày đầu trung bình giờ thứ 22 sau §Q; rối loạn ý thức khi vào viện sớm, điểm Glasgow trung bình 9 - 10 điểm. Rối loạn Hình ảnh NMN diện rộng có điện giải hạ natri máu hay gặp trong giai phù não ác tính. đoạn cấp. Các yếu tố nguy cơ ĐQ hay gặp BN NMN toàn bộ động mạch não giữa nhất là rung nhĩ, suy tim suy vành, nhồi và động mạch não sau bên trái gây phù não máu cơ tim cũ. 56,3% tổn thƣơng khu vực nặng (phù não ác tính) đè đẩy đƣờng giữa động mạch não giữa diện rộng. độ 3. Đè bẹp toàn bộ não thất bên bên trái. Nguyên nhân tử vong chính do tổn thƣơng não gây phù não ác tính (60,5%); 10,5% do nhồi máu cơ tim cấp kết hợp; 6
7. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Văn Thông và CS. Nhận xét tình 5..Kasner SE, Demchuk AM, Berrouschot J, hình tử vong của BN ĐQ não tại Trung tâm ĐQ, et al. Predictors of fatal brain edema in massive Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 1 - 2013 đến hemispheric ischemic stroke. Stroke. 2001, 32, 6 - 2012. Tạp chí Y Dƣợc lâm sàng 108. 2012, tập 7, số đặc biệt 10/2012; tr.23-35. pp.2117-2123. 2..Adams HP Jr, del..Zoppo G, Alberts MJ, 6..Krieger DW, Demchuk AM, Kasner SE, Ja et al. Guidelines for the early management uss M, Hantson L. Early clinical and radiological of adults with ischemic stroke: a guideline from predictors of fatal brain swelling in ischemic the American Heart Association/American Stroke stroke. Stroke. 1999, 30, pp.287-292. Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention 7. Manawadu D, Quateen A, Findlay JM. Council and the Atherosclerotic Peripheral Hemicraniectomy for massive middle cerebral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes artery infarction: a review. Can J Neurol Sci. in Research Interdisciplinary Working Groups: 2008, 35, pp.544-550. the American Academy of Neurology affirms the 8. Sid Gilman, Neil Kitchen, With Hadi Manji, value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007, 38, pp.1655-1711. et al. Oxford American Handbooke of Neurology. Copyright 2010 by OXFORD University Press. 3. Caplan LR, MD. Stroke - a clinical approach 2010. fourth edition. Copyright 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 2009. 4..Jaramillo..A.Gongora-Rivera F, Labreuche J, Hauw JJ, Amarenco P. Predictors for malignant middle cerebral artery infarctions: a postmortem analysis. Neurology 2006, 66, pp.815-820. Ngày nhận bài: 21/2/2013 Ngày giao phản biện: 20/3/2013 Ngày giao bản thảo in: 26/4/2013 7
8. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013 8