Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu các nhánh cấp máu cho vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

Nội dung text: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu các nhánh cấp máu cho vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CÁC NHÁNH CẤP MÁU CHO VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƢỢNG VỊ DƢỚI SÂU Nguyễn Văn Phùng*; Vũ Quang Vinh**; Trần Vân Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát đặc điểm giải phẫu các nhánh cấp máu cho vạt da nhánh xuyên (NX) động mạch (ĐM) thượng vị dưới sâu (ĐMTVDS). Đối tượng, phương pháp: nghiên cứu 40 vạt trên 20 xác tươi, bộc lộ ĐMTVDS, bơm thuốc màu trộn lẫn xanh methylen và barisulphate. Sau 24 giờ, tiến hành bóc vạt, khảo sát các đặc điểm của bó mạch thượng vị dưới sâu và các NX. Kết quả: có 175 NX trên 40 vạt, trung bình 4,38 NX/1 vạt. Ở hàng trong có 104 NX (59,43%), trong đó 83 NX (79,80%) chéo. Ở hàng ngoài có 71 NX (40,57%), trong đó 53 NX (74,65%) thẳng. 111 NX (63,43%) nằm trong khoảng 10 - 40 mm tính từ rốn. Các NX trội có chiều dài trung bình 43,78 ± 14,43 mm và đường kính trung bình 1 ± 0,1 mm. Kết luận: hiểu rõ đặc điểm giải phẫu các NX có thể giúp cho phẫu thuật viên nâng vạt NX ĐMTVDS một cách an toàn hơn. * Từ khóa: Nhánh xuyên; Động mạch thượng vị dưới sâu; Tái tạo vú. Deep Inferior Epigastric Perforator Flap: An Anatomical Study of the Perforators Summary Objectives: To investigate anatomical vascular of the deep inferior epigastric perforator flap. Methods: 40 flaps were harvested from 20 fresh adult cadavers. The deep inferior epigastric artery and its perforators were dissected and canularized. Barium sulfate 30% v/w diluted and mixed with blue methylen was injected. Determine details such as perforator size, location and measurements in relation to the umbilicus. Results: 175 perforator vessels dissected from 40 flaps, average 4.38/1 flaps. 104 (59.43%) perforators in a medial row with 83 (79.80%) perforators was oblique course. 71 (40.57%) perforators in a lateral row with 53 (74.65%) was rectilinear course. 11 (63.43%) perforators located in a distance of 10 - 40 mm from the umbilicus. The average length and diameter of the dominant perforators was 43.78 ± 14.43 mm and 1 ± 0.1 mm.Conclusion: Understanding the morphological characteristics of the perforator can aid the surgeon in more harvesting safety the deep inferior epigastric artery perforator flap. * Key words: Perforator; Deep inferior epigastric perforator flap; Breast reconstruction. ĐẶT VẤN ĐỀ khá mềm mại. Đặc biệt đối với bệnh nhân Vạt da vùng bụng là nguồn cung cấp ung thư vú thường ở độ tuổi có dư thừa vật liệu thay thế dồi dào trong phẫu thuật da và mỡ vùng thành bụng nên các vạt tạo hình với đặc tính là mẫu mô có chất da vùng bụng trở thành nguồn cung cấp lượng, khối lượng mô lớn và mật độ mô vật liệu lý tưởng trong tái tạo vú. * Đại học Y - Dược TP Hồ Chí Minh ** Viện Bỏng Quốc gia Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Phùng (ngvaph@gmail.com) Ngày nhận bài: 29/03/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/05/2016 Ngày bài báo được đăng: 31/05/2016 23
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Việc sử dụng các vạt da vùng bụng dựa Ghi nhận các thông số: nguyên uỷ, phân trên nguồn cấp máu là các NX thay vì sử nhánh, đường kính tại gốc, chiều dài từ dụng vạt da - cơ như vạt da - cơ thẳng nguyên ủy đến nơi phân nhánh và đến bụng đã trở nên phổ biến trong vài thập NX trội nhất của ĐMTVDS. Số lượng NX, niên trở lại đây với ưu điểm nổi bật là đường kính tại gốc, chiều dài, vị trí NX so giảm tổn thương tối thiểu nơi cho vạt. Tuy với rốn (trục X, trục Y). Hướng đi, hành nhiên, việc xác định và phẫu tích bộc lộ trình của NX trong cơ và dưới cân. các NX vẫn là thách thức đối với phẫu Chụp ảnh, chụp X quang hình ảnh các thuật viên, do còn có những bất thường vạt. và khác nhau về giải phẫu, thậm chí giữa Xử lý số liệu theo phương pháp thống bên này và bên kia trên cùng cơ thể. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm: Khảo sát kê y học. đặc điểm giải phẫu các nhánh cấp máu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU cho vạt da NX ĐMTVDS ở người Việt Nam trưởng thành, từ đó giúp ích cho 1. Động mạch thƣợng vị dƣới sâu. phẫu thuật viên trong quá trình nâng vạt Trên 20 thi thể được phẫu tích, mỗi trên lâm sàng. bên đều có 1 ĐMTVDS và tất cả đều xuất phát từ ĐM chậu ngoài. Từ đây ĐM đi hơi ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP chếch xuống dưới rồi quặt lên trên vào NGHIÊN CỨU trong phía sau mạc ngang, sau đó chui 1. Đối tƣợng nghiên cứu. qua mạc ngang đi vào bao cơ thẳng Nghiên cứu 20 thi thể tươi người Việt bụng. Sau khi chui qua bao cơ thẳng Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu, bụng, phần lớn ĐM tiếp tục chạy thẳng Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh lên trên ở phía sau cơ (31/40 vạt = từ tháng 11 - 2011 đến 12 - 2015. 77,5%), phần còn lại ĐM chạy vào trong 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. cơ (9/40 vạt = 22,5%). Trong 40 trường Rạch da phía trên cung đùi dài 4 cm, hợp, 21 ĐMTVDS (52,5%) là một thân phẫu tích bộc lộ bó mạch thượng vị dưới chính chạy lên trên và phân thành các sâu, luồn catheter số 18 vào ĐMTVDS. nhánh nhỏ, 17 trường hợp (42,5%) ĐM Trộn lẫn thuốc cản quang barium sulfate chia thành 2 ngành chính, 2 trường hợp 30% v/w và thuốc màu, bơm vào (5%) ĐM chia thành 3 ngành chính. ĐMTVDS, xác được bảo quản lạnh. Sau Đường kính trung bình của ĐMTVDS 24 giờ, tiến hành bóc tách nâng vạt da tại nơi xuất phát là 2,19 ± 0,25 cm và ở vị hình trám ở thành bụng từ giới hạn trên trí bờ ngoài của cơ thẳng bụng là 1,88 ± của rốn đến phía trên 2 gai chậu trước 0,21 cm. trên, vạt được bóc tách đến lớp cân nông, từ ngoài vào trong. Phẫu tích bộc lộ các Chiều dài trung bình của đoạn từ NX dưới kính lúp phóng đại 3,5 lần, mở ĐMTVDS tính từ nơi xuất phát và từ vị trí bao trước cân cơ thẳng bụng, tách dọc của ĐM ngang mức bờ ngoài cơ thẳng các thớ cơ bộc lộ bó mạch thượng vị bụng đến NX trội nhất lần lượt là 15,60 ± dưới sâu. 1,30 cm và 10,78 ± 1 cm. 24
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Trong 40 ĐMTVDS, 39/40 trường hợp * Số lượng: (97,5%) có 2 tĩnh mạch (TM) đi kèm, chỉ 40 ĐMTVDS có tổng số 175 NX, có 1 trường hợp (2,5%) là 1 TM đi kèm và trung bình 4,38 NX/1 ĐMTVDS trong các TM đều đổ về TM chậu ngoài. vùng vạt khảo sát. Đối với các ĐMTVDS chỉ có 1 thân chính, trung bình 4,33 NX/1 2. Các nhánh xuyên. ĐMTVDS, ở các ĐMTVDS chia 2 ngành Trong nghiên cứu, chúng tôi tiến hành chính, trung bình có 4,18 NX/1 ĐMTVDS, khảo sát các NX có đường kính ≥ 0,5 mm 2 NX/ngành ngoài và 2,12 NX/ngành trong phạm vi của vạt da hình trám từ giới trong, trong đó NX trội nhất thường ở hạn trên của rốn đến nếp lằn bụng phía ngành trong. Chỉ 2 trường hợp ĐMTVDS trên xương mu. chia 3 ngành có 3 và 4 NX. Hình 1: Hình ảnh các NX của ĐMTVDS - MS xác 476. * Vị trí, phân bố: Nếu lấy rốn là điểm gốc O của hệ trục Ở mặt trước cân cơ thẳng bụng, các XY, khoảng cách trung bình từ NX tới trục NX phân bố thành 2 hàng chính là trong X là 23,83 ± 15,57 mm, trục Y là 22,58 ± và ngoài: hàng ngoài ở 1/3 ngoài của cơ 12,74 mm. Khoảng cách trung bình từ NX thẳng bụng, hàng trong ở 1/3 trong của trội nhất đến trục X là 15,3 ± 7,57 mm, cơ thẳng bụng. 104 NX (59,43%) ở hàng trục Y là 23,2 ± 12,47 mm. trong và 71 NX (40,57%) ở hàng ngoài, Trong phạm vi vòng tròn có tâm là rốn, trong đó số lượng NX trội ở mỗi hàng lần sự phân bố các NX và NX trội thể hiện ở lượt là 24 (60%) và 16 (40%). bảng 1: Bảng 1: Sự phân bố các NX trong phạm vi nửa dưới đường tròn có tâm là rốn. 0 - 2 cm < 2 - 4 cm < 4 - 6 cm < 6 - 8 cm Số lượng NX 53 (30,29%) 58 (33,14%) 50 (28,57%) 14 (8%) Số lượng NX trội nhất 16 (40%) 13 (32,5%) 11 (27,5%) 0 (0%) Khoảng cách trung bình từ NX đến rốn là 34,42 mm (12,20 - 78,10). Trong đó phần lớn NX nằm trong khoảng 10 - 40 mm tính từ rốn (63,43%). 25
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 * Chiều dài và đường kính: trường hợp (25,35%) xuyên chéo. Đối Trong nghiên cứu, chúng tôi đo đường với NX trội, 23 trường hợp (57,5%) kính NX tại nơi xuất phát và chiều dài NX xuyên thẳng và 17 trường hợp (42,5%) tính từ nơi xuất đến điểm đi vào lớp cân xuyên chéo. nông. * Quan sát hình ảnh NX trên X quang: Bảng 2: Kích thước của NX. Các vạt da được chụp X quang và kết quả cho thấy vạt được cấp máu rất phong NX có đƣờng NX trội nhất kính ≥ 0,5 mm phú, có sự nối thông giữa các NX. Khu Đường kính 0,74 ± 0,19 1 ± 0,1 vực cấp máu của mỗi NX phụ thuộc vào trung bình đường kính của nó tại nơi xuyên qua bao Chiều dài 45,91 ± 11,69 43,78 ± 14,43 cân. trung bình Phần lớn các NX có chiều dài tương đối ngắn, kể cả NX trội. Đường kính của NX cũng khá nhỏ, đa số là NX có đường kính < 1 mm. Vì vậy khó có thể dùng trực tiếp NX làm cuống mạch cho vạt theo kiểu siêu vi phẫu, phải sử dụng thêm phần bó mạch thượng vị dưới sâu. * Hành trình của NX: Hình 2: Hình ảnh các NX trên phim Về hành trình của NX trước khi đi vào X quang chụp vạt ĐMTVDS - MS xác 482. lớp cân nông, có hai dạng khác nhau được ghi nhận. Dạng đầu tiên, NX có BÀN LUẬN hướng đi vuông góc từ vị trí xuất phát Tái tạo vú sau phẫu thuật điều trị ung đến nơi vào vạt da. Đối với dạng này, khi thư vú là nhu cầu cần thiết, giúp bệnh phẫu tích cô lập NX chỉ cần tách dọc mà nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn. không phải cắt các thớ cơ và khoảng Việc tìm kiếm chất liệu tái tạo vú phù hợp cách từ vạt đến ĐMTVDS ngắn hơn. luôn là vấn đề cần đặt ra trong thực tế Dạng thứ hai từ nơi xuất phát NX có lâm sàng, nhằm tìm được chất liệu đáp hướng đi xuyên chéo qua các khoảng ứng đủ thể tích tái tạo, mô tái tạo có tính gian cơ khác nhau để đến nơi vào vạt chất gần tương đồng với vú đối bên và da, có thể là hướng ra ngoài, vào trong, nơi cung cấp mô bị tổn thương tối thiểu xuống dưới, lên trên. Đối với dạng NX đi nhất. Vạt da NX ĐMTVDS (vạt da ngang chéo góc, khoảng cách từ vạt đến bụng) chính là vạt da đáp ứng được các ĐMTVDS dài hơn và khi phẫu tích có thể tiêu chí trên. Từ khi Koshima và Seoda cắt các thớ cơ. NX ở hàng trong có 21 (1989) áp dụng trên lâm sàng, sau đó trường hợp (20,19%) NX thẳng và 83 Allen (1994) lần đầu tiên sử dụng trong tái trường hợp (79,80%) xuyên chéo. tạo vú, vạt da NX ĐMTVDS được sử Ngược lại, các NX ở hàng ngoài có 53 dụng ngày càng phổ biến trong tái tạo vú . trường hợp (74,65%) xuyên thẳng và 18 [2, 3, 8]. 26
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Mặc dù có nhiều ưu điểm trong tái tạo số lượng lần lượt là 104 (59,43%) và 71 vú, nhưng việc áp dụng vạt da NX (40,57%). Khi khảo sát hướng đi của NX, ĐMTVDS trên lâm sàng vẫn còn gặp chúng tôi nhận thấy ở hàng trong, NX nhiều khó khăn do những bất thường và thường có hướng xuyên chéo trong cơ khác nhau về giải phẫu của ĐMTVDS và (79,80%), trong khi ở hàng ngoài, NX các NX, gây trở ngại cho nâng vạt an thường có hướng xuyên thẳng (74,65%), toàn. Chính vì vậy, nghiên cứu về hình điều này phù hợp với ghi nhận của các thái của ĐMTVDS và các NX của nó tác giả khác. Đây là đặc điểm cần lưu ý được nhiều tác giả quan tâm [ 6, 9, 10]. để lựa chọn NX khi nâng vạt, đối với NX Đã có một số công trình nghiên cứu về mà hướng xuyên thẳng, quá trình phẫu vấn đề này, tuy nhiên kết quả chưa thống tích bộc lộ NX dễ hơn mà không cần phải nhất. Theo Itoh, Boyd, Tansatit, c ắ t cơ, trong khi đó đối với NX chéo, El-Mrakby , ĐMTVDS chia thành 2 hành trình trong cơ dài hơn, khó bộ lộ ngành lớn chính trong phần lớn các hơn và thường phải cắt một số thớ cơ. trường hơp [4, 5, 6, 11]. Trong khi đó, Ngoài ra hướng của NX đi vào vạt da một số tác giả khác (Nguyễn Trần Quýnh) được xem như là chiều thứ 4 của vạt da lại cho rằng ĐMTVDS không chia thành 2 NX, tùy theo hướng đi vào của NX mà ngành lớn mà chạy thẳng lên trên theo phạm vi cấp máu và vùng cấp máu trội có dạng 1 thân chính trong phần lớn các thể khác nhau. Vì vậy, trên lâm sàng cần trường hợp. Trong nghiên cứu của chúng lưu ý đến hướng đi vào vạt da NX để tôi, 52,5% trường hợp ĐMTVDS là dạng quyết định phạm vi vạt sử dụng. 1 thân chính chạy lên phía trên, 47,5% Khi khảo sát vị trí xuyên qua cân của trường hợp ĐMTVDS chia làm 2 - 3 NX so với rốn, chúng tôi nhận thấy phần ngành [1, 9, 10]. lớn các NX (63,43%) tập trung trong vòng Số lượng các NX trên mỗi ĐMTVDS bán kính 10 - 40 mm với tâm là rốn, điều cũng được một số tác giả thông báo với này cùng phù hợp với ghi nhận của một số lượng khác nhau, tùy theo cách xác số tác giả khác. Nếu mỗi ĐMTVDS chọn định NX lớn hay nhỏ theo đường kính của ra 1 NX trội nhất, thì NX trội này cũng tập NX nghiên cứu, số lượng NX của trung chủ yếu trong vòng bán kính từ 15 - ĐMTVDS cho mỗi nửa bên bụng từ 0,8 - 40 mm với tâm là rốn (72,5%). Các NX 6,8. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ trội nhất trong nghiên cứu của chúng tôi khảo sát NX có đường kính ≥ 0,5 mm, có đường kính trung bình 1 mm (từ 0,8 - trung bình có 4,38 NX/1 ĐMTVDS cấp 1,2 mm), chiều dài trung bình 43,78 mm máu cho vạt da hình trám từ rốn đến phía (25 - 80 mm). Chiều dài từ vị trí xuất phát trên xương mu. Itoh, Boyd cũng khảo sát của NX trội nhất đến ĐMTVDS ở ngang NX có đường kính ≥ 0,5 mm của mức bờ ngoài cơ thẳng bụng trung bình ĐMTVDS, nhưng trong phạm vi cả phía 10,78 ± 1 cm (9 - 13 cm). Như vậy, trong trên rốn với kết quả trung bình có 6,5 và trường hợp cuống mạch của vạt là 6,8 NX/1 ĐMTVDS. Cũng như các tác giả ĐMTVSD, việc bộc lộ đến ngang mức bờ khác, chúng tôi nhận thấy NX phân bố ngoài cơ thẳng bụng đủ dài để sử dụng thành 2 hàng ở nơi chui qua bao cân vạt một cách linh hoạt, nếu sử dụng thẳng bụng: hàng trong và hàng ngoài với cuống mạch là NX đơn thuần (siêu vi 27
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 phẫu), bên cạnh khó khăn do đường kính 5. El-Mrakby HH, Milner RH. The vascular cuống mạch nhỏ thì chiều dài của cuống anatomy of the lower anterior abdominal wall: mạch khá ngắn cũng là trở ngại đáng kể a microdissection study on the deep inferior để có thể thực hiện các thao tác cũng epigastric vessels and the perforator như thiết lập vị trí vạt phù hợp. branches. Plast Reconstr Surg. 2002, 109, pp.539-543. KẾT LUẬN 6. Heitmann C, Felmerer G, Durmus C, Matejic B. Anatomical features of perforator Hiểu rõ đặc điểm hình thái của NX có blood vessels in the deep inferior epigastric thể giúp cho phẫu thuật viên nâng vạt NX perforator flap. Br J Plast Surg. 2000, 53, ĐMTVDS một cách an toàn. Các NX xếp pp.205-208. thành 2 hàng phía trước cân cơ thẳng 7. Itoh Y, Arai K. The deep inferior bụng: hàng trong và hàng ngoài. Các NX epigastric artery free skin flap: Anatomic study có hướng xuyên thẳng thường ở hàng and clinical application. Plast Reconstr Surg. ngoài và dễ phẫu tích bộc lộ hơn so với 1993, 91, pp.853-863. NX có hướng xuyên chéo. NX có kích 8. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric thước lớn nhất của mỗi ĐMTVDS thường artery skin flaps without rectus abdominis muscle. cách rốn 15 - 40 mm. Br J Plast Surg. 1989, 42, pp.645-648. 9. Moon HK, Taylor GI 1988). The TÀI LIỆU THAM KHẢO vascular anatomy of rectus abdominis 1. Nguyễn Trần Quýnh. Nghiên cứu giải musculocutaneous flaps based on the deep phẫu vạt cơ thẳng bụng trên người Việt Nam. superior epigastric system. Plast Reconstr Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Surg, 82:815-832. Nội. 2006, tr.50-77. 10. Munhoz AM, Ishida LH, Sturtz GP, 2. Allen RJ, Treece P. Deep inferior Cunha MS, Montag E, Saito FL, Gemperli R, epigastric perforator flap for breast reconstruction. Ferreira MC. Importance of lateral row Ann Plast Surg. 1994, 32, pp.32-38. perforator vessels in deep inferior epigastric 3. Blondeel PN. One hundred free DIEP perforator flap harvesting. Plast Reconstr flap breast reconstructions: A personal experience. Surg. 2004, 113, pp.517-524. Br J Plast Surg. 1999, 52, pp.104-111. 11. Tansatit T, Chokrungvaranont P, 4. Boyd JB, Taylor GI, Corlett RJ. The Sanguansit P, Wanidchaphloi S. Neurovascular vascular territories of the superior epigastric anatomy of the deep inferior epigastric and deep inferior epigastric systems. Plast perforator flap for breast reconstruction. J Reconstr Surg. 1984, 73, pp.1-16. Med Assoc Thai. 2006, 89, pp. 1630-1640. 28