Nghiên cứu chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - Cánh tay ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có loét bàn chân

Nội dung text: Nghiên cứu chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - Cánh tay ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có loét bàn chân

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 NGHIấN CỨU CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN - CÁNH TAY Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TíP 2 Cể LOẫT BÀN CHÂN Đoàn Văn Đệ*; Đoàn Việt C•ờng*; Đặng Văn Ba* và CS TểM TẮT Nghiên cứu 47 bệnh nhân (BN) đái tháo đ•ờng (ĐTĐ) týp 2 có loét bàn chân điều trị tại Bệnh viện Nội tiết TW từ tháng 10 - 2010 đến 6 - 2011; so sánh với 30 BN ĐTĐ týp 2 ch•a loét bàn chân và 30 ng•ời khoẻ mạnh. BN đƣợc xỏc định chỉ số huyết ỏp tõm thu (HATT) cổ chõn - cỏnh tay (Ankle Brachil Index: ABI) bằng mỏy siờu õm Doppler loại bỏ tỳi. Kết quả: loột chõn phải 38,3%, chõn trỏi 36,17%, hai chõn 25,53%; trong đú 34% BN đó cắt cụt chi dƣới. HATT cổ chõn/cỏnh tay trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu (0,68 ± 0,38) thấp hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm BN ĐTĐ chƣa cú loột bàn chõn và nhúm chứng (p < 0,001). HATT cổ chõn - cỏnh tay thấp liờn quan với tuổi, thời gian phỏt hiện bệnh, tuy nhiờn, chƣa thấy liờn quan với giới, BMI và rối loạn lipid mỏu. * Từ khúa: Đỏi thỏo đƣờng týp 2; Loột bàn chõn; Huyết ỏp tõm thu cổ chõn - cỏnh tay. STUDY OF ANKLE-BRACHIAL INDEX IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS WITH FOOT ULCERATION SUMMARY 47 type 2 diabetic mellitus patients with foot ulceration, who treated at National Endocrine Hospital from 10 - 2010 to 6 - 2011 were compared to other 30 diabetic patients without foot ulceration and 30 healthy people. The ankle-rachial pressuer index (ABI) was measured by Doppler wand. The result showed the right foot ulceration was 38.3%, the left one was 36.17%, both were 25.53%; in which 34% of patients had umputated low leg. Average ABI was 0.68 ± 0.38, lower significantly compared to that of control groups (p < 0.001). Low ABI related to the age, duration of diabetic detection. However the relation between ABI and sex, BMI and serum lipid disorder was not seen. * Key words: Diabetic mellitus; Foot ulceration; Ankle-brachial index. ĐẶT VẤN ĐỀ tổng số BN ĐTĐ. Bệnh cú thể gõy nhiều biến chứng nguy hiểm, trong đú, sự phối Đỏi thỏo đƣờng là bệnh đang cú xu hợp tổn thƣơng mạch mỏu, tổn thƣơng hƣớng tăng lờn rừ rệt theo thời gian. Năm thần kinh và chấn thƣơng gõy loột bàn chõn 2003 trờn thế giới cú 194 triệu BN ĐTĐ và là biến chứng thƣờng gặp. Điều trị loột bàn 314 triệu BN cú rối loạn dung nạp glucose; chõn do ĐTĐ gặp nhiều khú khăn và tốn dự bỏo đến năm 2025 con số này lờn đến kộm, ảnh hƣởng chất lƣợng sống của BN. 333 triệu BN ĐTĐ và 472 triệu BN rối loạn dung nạp glucose. ĐTĐ týp 2 chiếm 85 - 90% * Bệnh viện 103 Chịu trỏch nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Hoàng Trung Vinh PGS. TS. Nguyễn Oanh Oanh 68
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 Loột thƣờng xuất hiện khi cú tổn thƣơng mạch mỏu nặng, do vậy, việc chẩn đoỏn sớm tổn thƣơng mạch mỏu đối với BN ĐTĐ là cần thiết. Chỉ số HATT cổ chõn - cỏnh tay (ABI) đo bằng mỏy siờu õm liờn tục loại bỏ tỳi là phƣơng phỏp thăm dũ khụng chảy Đo HATT cỏnh tay phải Đo HATT cỏnh tay trỏi mỏu, đơn giản, dễ thực hiện và đang đƣợc sử dụng phổ biến trờn thế giới để chẩn đoỏn tổn thƣơng mạch mỏu cú độ nhạy và độ đặc hiệu cao [8, 9, 10]. Vỡ vậy, chỳng tụi nghiờn cứu đề tài này với mục tiờu: - Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng, sự biến đổi chỉ số HATT cổ chõn - cỏnh tay. Đo HATT cổ chõn trỏi - Tỡm mối liờn quan giữa HATT cổ chõn - Đo HATT cổ chõn phải cỏnh tay với cỏc yếu tố lõm sàng, cận lõm sàng ở BN ĐTĐ týp 2 cú loột bàn chõn. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU * Cỏch tớnh HATT cổ chõn - cỏnh tay: 1. Đối tƣợng nghiờn cứu. HATT cổ chõn trỏi (giỏ HATT cổ chõn - 47 BN ĐTĐ týp 2 cú loột hay đó cắt cụt trị cao hơn) cỏnh tay bờn trỏi = chi dƣới đƣợc chẩn đoỏn và điều trị tại HATT cỏnh tay bờn cao Khoa Chăm súc bàn chõn, Bệnh viện Nội hơn tiết TƢ (loại trừ bệnh lý bàn chõn do cỏc HATT cổ chõn phải (giỏ nguyờn nhõn khỏc). HATT cổ chõn - trị cao hơn) cỏnh tay bờn phải = Nhúm chứng bệnh: 30 BN mắc ĐTĐ týp 2, HATT cỏnh tay bờn cao nhƣng chƣa loột bàn chõn, đƣợc chẩn hơn đoỏn và điều trị tại Khoa Đỏi thỏo đƣờng, HATT cổ chõn - cỏnh tay chung 2 bờn lấy Bệnh viện Nội tiết TƢ. HATT cổ chõn - cỏnh tay bờn thấp hơn. Nhúm chứng thƣờng: 30 ngƣời khụng * Tiờu chuẩn dựng trong nghiờn cứu: mắc ĐTĐ, tƣơng đồng về giới và tuổi với chẩn đoỏn ĐTĐ týp 2 theo tiờu chuẩn WHO nhúm nghiờn cứu. (1998), phõn loại mức độ tổn thƣơng dựa 2. Phƣơng phỏp nghiờn cứu. vào sự biến đổi chỉ số HATT cổ chõn - Nghiờn cứu tiến cứu, cắt ngang, mụ tả cỏnh tay theo Hội Tim mạch Mỹ cú so sỏnh đối chứng. Thu thập số liệu theo (ACC/AHA 2005). 1 - 1,29: bỡnh bệnh ỏn mẫu. Tiến hành đo và tớnh chỉ số thƣờng; 0,91 - 0,99 tổn thƣơng giới hạn; HATT cổ chõn - cỏnh tay theo mụ hỡnh sau: 0,41 - 0,9: tổn thƣơng nhẹ và trung bỡnh; ≤ 0,4: tổn thƣơng nặng. 70
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 BMI phõn loại theo WHO dành cho hiện bệnh trờn 5 năm chiếm tỷ lệ cao. Tỡnh ngƣời chõu Á. trạng kiểm soỏt đƣờng mỏu ở nhúm nghiờn Phõn loại rối loạn lipid mỏu theo khuyến cứu chƣa tốt. Điều này phản ỏnh thực trạng cỏo của Hội Tim mạch Việt Nam (2008). BN điều trị tại Bệnh viện Nội tiết TW thƣờng Phõn tớch và xử lý số liệu theo phƣơng nặng, từ cỏc tuyến dƣới chuyển đến. Biến phỏp thống kờ y học, sử dụng phần mềm chứng loột bàn chõn đó nặng: cú tới 34% SPSS 16.0. BN phải cắt cụt chi dƣới và 22,5% loột cả KẾT QUẢ NGHIấN CỨU VÀ hai chõn. Kết quả này cần đƣợc cảnh bỏo BÀN LUẬN về biến chứng nguy hiểm ở BN ĐTĐ týp 2. 1. Đặc điểm chung của BN nghiờn cứu. Trong khi đú, cỏc nghiờn cứu dịch tễ về Bảng 1: Đặc điểm chung và tỡnh trạng kiểm biến chứng loột bàn chõn ở trong nƣớc soỏt đƣờng mỏu của nhúm BN nghiờn cứu. chƣa nhiều [1]. HATT cổ chõn - cỏnh tay ở X ± SD CAO NHẤT: 86 BN cú loột bàn chõn thấp hơn cú ý nghĩa so TUỔI (năm) 63,52 ± 11,7 THẤP NHẤT: 45 với nhúm chứng bệnh và nhúm chứng Nam Nữ thƣờng. Sự thay đổi HATT cổ chõn - cỏnh (n = 20) (n = 27) Giới Tỷ lệ nam/nữ = 1/1,35 tay liờn quan với cỏc yếu tố nguy cơ tim 42,55% 57,45% mạch khỏc nhƣ tuổi, tỡnh trạng vữa xơ động X ± SD Cao nhất: 35,4 mạch, hội chứng chuyển húa, kết quả này BMI (n = 47) 20,85 ± 4,31 Thấp nhất: 13,6 phự hợp với một số nghiờn cứu khỏc [2, 3, Glucose mỏu X ± SD Cao nhất: 27,8 4, 5, 6]. (mmol/l) (n = 47) 13,65 ± 5,43 Thấp nhất: 6,1 Bảng 2: Đặc điểm lõm sàng tổn thƣơng HbA1c (%) X ± SD Cao nhất: 15,4 loột và cắt cụt ở bàn chõn của nhúm (n= 47) 11,14 ± 2,63 Thấp nhất: 6,2 nghiờn cứu. Cú rối loạn lipid Khụng rối loạn lipid PHẢI TRÁI HAI BấN Lipid mỏu mỏu (n = 21) mỏu (n = 26) (n = 18) (n = 17) (n = 12) (n = 47) BấN TỔN 44,68% 55,32% THƢƠNG 38,3% 36,17% 25,53% < 5 năm 5 - 10 năm ≥ 10 năm Ngún chõn Bàn chõn Cẳng chõn Thời gian phỏt (n = 11) (n = 13) (n = 23) (n = 6) (n = 3) (n = 7) hiện bệnh Vị trớ cắt cụt 23,4% 27,66% 48,94% 12,77% 6,38% 14,85% Độ tuổi trung bỡnh của BN ĐTĐ týp 2 cỳ Tổn thƣơng bàn chõn 2 bờn là tƣơng loột bàn chừn khỏ cao, nữ chiếm tỷ lệ cao đƣơng nhau. Khụng thấy BN nào phải cắt hơn nam (1,35/1). 10% cú thể trạng bộo cụt đựi. phỡ hoặc thừa cõn, 35% BN thiếu cõn; 55% trong giới hạn bỡnh thƣờng. Thời gian phỏt 71
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 2. Kết quả nghiờn cứu chỉ số HATT 0,91 - 0,99 7 17,5 8 26,7 2 6,7 cổ chõn - cỏnh tay ở cỏc đối tƣợng nghiờn cứu. 1 - 1,29 7 17,5 13 43,3 27 90 Bảng 3: HATT cổ chõn - cỏnh tay ở cỏc ≥ 1,3 1 2,5 2 6,7 1 3,3 đối tƣợng nghiờn cứu so với nhúm chứng. NHểM NHểM NHểM Trong nhúm nghiờn cứu, 62,5% BN HATT CỔ NGHIấN CHỨNG CHỨNG CHÂN - p ĐTĐ týp 2 loột bàn chõn cú chỉ số HATT CỨU BỆNH THƢ ỜNG CÁNH TAY (n = 47) (1) (n = 30) (2) (n = 30) (3) cổ chõn - cỏnh tay < 0,9; nghĩa là cú tổn p1-2 < 0,001 thƣơng mạch mỏu chi dƣới từ nhẹ đến 0,72 ± 1,06 ± 1,09 ± Phải p < 0,001 0,42 0,17 0,8 1-3 vừa. Do đú, bỏc sỹ cần lƣu ý và theo dừi, p > 0,05 2-3 phỏt hiện sớm biến chứng mạch mỏu ở p1-2 < 0,001 0,75 ± 1,06 ± 1,09 ± BN ĐTĐ. 22,5% BN cú HATT cổ chõn - Trỏi p < 0,001 0,39 0,17 0,5 1-3 p2-3 > 0,05 cỏnh tay < 0,4; chứng tỏ tổn thƣơng mạch mỏu mức độ nặng với 16 vị trớ ngún p1-2 < 0,001 0,68 ± 1,00 ± 1,06 ± Chung p < 0,001 0,38 0,18 0,5 1-3 chõn, bàn chõn, cẳng chõn bị cắt cụt p2-3 > 0,05 trong tổng số BN nghiờn cứu (bảng 3). HATT cổ chõn - cỏnh tay trung bỡnh ở Kết quả này khẳng định giỏ trị của cả bờn phải, trỏi và HATT cổ chõn - cỏnh phƣơng phỏp thăm dũ khụng chảy mỏu tay chung của nhúm nghiờn cứu đều thấp đỏnh giỏ tỡnh trạng tổn thƣơng mạch mỏu hơn cú ý nghĩa thống kờ so với chỉ số chi dƣới ở BN ĐTĐ. Cỏc nghiờn cứu so HATT cổ chõn - cỏnh tay của nhúm chứng sỏnh với chụp mạch cản quang cho thấy bệnh và nhúm chứng thƣờng (p < 0,001). chỉ số HATT cổ chõn - cỏnh tay đỏnh giỏ HATT cổ chõn - cỏnh tay trung bỡnh của mức độ hẹp và rối loạn huyết động ở cỏc nhúm chứng bệnh thấp hơn nhúm chứng mạch mỏu lớn chi dƣới cú độ nhạy 90%, thƣờng, tuy nhiờn, sự khỏc biệt này khụng độ đặc hiệu 98% khi cú hẹp > 50% cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05). đƣờng kớnh động mạch trờn chụp mạch Bảng 4: Phõn bố BN theo phõn loại HATT cản quang [7, 8, 9,10]. cổ chõn - cỏnh tay của ACC/AHA (2005). Tuy nhiờn, khi động mạch bị vụi húa, NHểM NHểM NHểM HATT xơ cứng thỡ kết quả đo HATT cổ chõn - NGHIấN CHỨNG CHỨNG CỔ CHÂN - CỨU BỆNH THƢỜNG CÁNH TAY cỏnh tay cú thể bị õm tớnh giả, khi đú (n = 47) (n = 30) (n = 30) p CHUNG mặc dự động mạch cú tổn thƣơng, n % n % n % nhƣng HATT cổ chõn - cỏnh tay vẫn < 0 - 0,4 9 22,5 0 0 0 0 0,9, hoặc > 1,3. Do vậy, cần kết hợp 0,41 - 0,9 16 40 7 23,3 0 0 < 0,05 giữa kết quả đo với biểu hiện lõm sàng và kinh nghiệm của thầy thuốc. (1) (2) (3) (4) (1)5 (6) (7) (8) 73
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 3. So sỏnh sự biến đổi HATT cổ chõn - cỏnh tay theo tuổi, giới, BMI, thời gian phỏt hiện bệnh và tỡnh trạng rối loạn lipid mỏu. CHỈ SỐ TRUNG < 50 tuổi 50 - 59 tuổi 60 - 69 tuổi ≥ 70 tuổi NHểM TUỔI BèNH HATT CỔ (n = 5) (1) (n = 12) (2) (n = 16) (3) (n = 14) (4) p1-2 < 0,05 CHÂN - CÁNH p1-3 < 0,05 TAY VÀ HATT cổ chân - 0,94 ± 0,07 0,74 ± 0,38 0,66 ± 0,45 0,55 ± 0,36 p1-4 < 0,05 NHểM TUỔI cánh tay Nam (n = 20) Nữ (n = 27) Chỉ số trung Giới bỡnh HATT cổ (1) (2) p1-2 > 0,05 chõn - cỏnh tay HATT cổ chõn - 0,62 ± 038 0,73 ± 0,38 và giới cỏnh tay Chỉ số trung < 18,5 18,5 - 22,9 23 - 24,9 ≥ 25 BMI p > 0,05 bỡnh HATT cổ (n = 16) (1) (n = 19) (2) (n = 7) (3) (n = 5) (4) 1-2 p1-3 < 0,05 chõn - cỏnh HATT cổ chõn - 0,63 ± 0,34 0,64 ± 0,39 0,88 ± 0,21 0,73 ± 0,67 p1-4 < 0,05 tay và BMI cỏnh tay Chỉ số trung Thời gian phỏt < 5 năm 5 - 10 năm ≥ 10 năm bỡnh HATT cổ hiện bệnh (năm) (n = 11) (1) (n = 13) (2) (n = 23) (3) p < 0,05 chõn - cỏnh tay 1-3 HATT cổ chõn - p1-3 < 0,05 và thời gian 0,76 ± 0,37 0,65 ± 0,42 0,55 ± 0,42 phỏt hiện bệnh cỏnh tay Chỉ số trung Rối loạn lipid Có (n = 21) Không (n = 26) bỡnh HATT cổ mỏu (1) (2) chõn - cỏnh tay p > 0,05 HATT cổ chõn - và rối loạn lipid 0,53 ± 0,38 0,72 ± 0,38 mỏu mỏu cỏnh tay - Tuổi BN càng cao, HATT cổ chõn - - Thời gian phỏt hiện bệnh càng dài, tỷ lệ cỏnh tay trung bỡnh càng thấp, HATT cổ và mức độ biến chứng càng nặng [1, 6]. chõn - cỏnh tay ở nhúm BN < 50 tuổi và - Nhúm cú rối loạn lipid mỏu cú chỉ số nhúm BN ≥ 50 tuổi khỏc biệt cú ý nghĩa HATT cổ chõn - cỏnh tay hơn nhúm BN thống kờ (p < 0,05). khụng cú rối loạn lipid mỏu, tuy nhiờn, sự - HATT cổ chõn - cỏnh tay trung bỡnh khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ của BN nam thấp hơn so với BN nữ, tuy (p > 0,05). nhiờn, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống Nghiờn cứu này mới chỉ giới hạn ở cỡ kờ (p > 0,05). mẫu nhỏ nờn chƣa thấy rừ mối liờn quan - HATT cổ chõn - cỏnh tay ở nhúm BN với BMI và rối loạn lipid mỏu và một số yếu thiếu cõn, bỡnh thƣờng thấp hơn so với tố nguy cơ tim mạch khỏc. Do vậy, cần nhúm thừa cõn và bộo phỡ, sự khỏc biệt cú nghiờn cứu với quy mụ lớn hơn, kết quả ý nghĩa thống kờ. phản ỏnh sẽ khỏch quan hơn. 73
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 KẾT LUẬN 4. Abbott Robert D, Beatriz L Rodriquez. Ankle-brachial blood pressure in elderly men Qua nghiờn cứu chỉ số HATT cổ chõn - and the risk of stroke: The Honolulu Heart cỏnh tay trờn 40 BN ĐTĐ týp 2 cú loột bàn Program. Journal of Clinical Epidemilogy. 2001, chõn, chỳng tụi rỳt ra một số kết luận sau: 54, pp.973-978. - Chỉ số HATT cổ chõn - cỏnh tay ở đối 5. Bhasin N, Scott D J A. Ankle-brachial pressure index: identifying cardiovascular risk tƣợng nghiờn cứu giảm rất ớt. Sự khỏc biệt and improving diagnosic accuracy. J R Soc Med. cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng 2007, 100, pp.4-5. bệnh và nhúm chứng thƣờng (p < 0,001). - Cú mối liờn quan giữa chỉ số HATT cổ 6. David Armstrong and Lawrence A Lavery. Diabetic foot ulcer :prevention, diagnosis and chõn - cỏnh tay với tuổi và thời gian phỏt classification. Am Fam Physician. 1998, Mar 15, hiện bệnh. Tuổi càng cao, thời gian phỏt 57 (6), pp.1325-1332. hiện bệnh càng dài, chỉ số HATT cổ chõn - cỏnh tay càng giảm thấp. BN cú BMI thấp 7. MC Dermott MM, Criqui MH, Liu K (< 23), chỉ số HATT cổ chõn - cỏnh tay thấp Guralnic, Greenland P, Martin GJ Pearce. Lower hơn so với nhúm cú BMI > 23; sự khỏc biệt ankle-brachial index as calculated by averaging cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Chƣa thấy the dorsalis pedis and posterior tibial arterial mối liờn quan giữa chỉ số này với giới tớnh pressure and association with leg functioning in và tỡnh trạng rối loạn lipid của BN. peripheral arterial disease. JJ Vasc Srg. 2000, December, 32 (6), pp.1154-1171. TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Allison MA, Hiatt.WR.Hirsch AT, Coll.JR, 1. Đỗ Trung Quõn. Biến chứng bệnh đỏi thỏo Criqui MH. A high ankle-brachial index is đƣờng và điều trị. NXB Y học. 2006. associated with increased cardiovascular disease 2. Cấn Văn Ngọc. Nghiờn cứu chỉ số HATT morbidity and lower quality of life. J Am Coll cổ chõn - cỏnh tay ở BN cú hội chứng chuyển Cardiol. 2008, April, 51-13, pp.1292-1298. húa. Luận văn Chuyờn khoa cấp II. Học viện Quõn y. 2011. 9. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes 3. Abbott RD, Rodriquez BL. Low ankle - brachial blood pressure is related to stroke risk Care. 2003, 26 (12), pp.3333-3341. in elderly men. Evidence - based Cardiovascular 10. Novos. Classification, epidermiology, rick Medicine. 2002, 6, pp.118-119. factor and natural history of peripheral arterial disease. Diabetes Obes Metab. 2002, March. 4-S1-6. Ngày nhận bài: 4/5/2012 Ngày giao phản biện: 27/7/2012 Ngày giao bản thảo in: 31/8/2012 74
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 75