Nghiên cứu biểu hiện tổn thương thần kinh ở bệnh nhân lao điều trị theo chương trình chống lao quốc gia

Nội dung text: Nghiên cứu biểu hiện tổn thương thần kinh ở bệnh nhân lao điều trị theo chương trình chống lao quốc gia

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN TỔN THƢƠNG THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN LAO ĐIỀU TRỊ THEO CHƢƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA Nhữ Đình Sơn*; Nguyễn Văn Quốc** TÓM TẮT Nghiên cứu 55 bệnh nhân (BN) lao điều trị theo Chƣơng trình Chống lao Quốc gia liên tục ≥ 2 tháng thấ : tác dụng h ng ong uốn c a thuốc háng lao lên hệ th n inh ( ) gặp 40,0%; tác dụng lên hệ 2 6 ; tác dụng lên cơ quan tiền đình 9 ; tác dụng lên ốc tai 10,9%; rối loạn thị giác 6 Bệnh l ngoại vi 2 7 ác dụng h ng ong uốn c a các thuốc háng lao lên hệ t ng d n theo tuổi v theo thời gian d ng thuốc háng lao (p < 5) * ừ hóa: Bệnh th n inh; huốc háng lao; Tác dụng h ng ong uốn Study on clinical characteristics of neuropathy in tuberculosis patien treated by anti-tuberculosis drugs in the National tuberculosis control program Summary Study on 55 tuberculosis patients in the National Tuberculosis Program, treated by anti-tuberculosis drugs ≥ 2 months, we found: The rate of side effects of anti-tuberculosis on nervous organ was 40.0%: central nervous system 23.6%; vestibular 30.9%; cochlear 10.9%. Visual disorder was 3.6%; peripheral neuropathy 12.7%. Side effects of these drugs on the nervous system increased with age and drug using duration (p < 0.05). * Key words: Neuropathy; Anti-tuberculosis drug; Side effect. ĐẶT VẤN ĐỀ ngƣời) với 9,4 triệu ca mới mắc mỗi n gâ 2 triệu ngƣời tử vong. Việt Na đứng Bệnh lao l ngu ên nhân đứng h ng thứ thứ /22 nƣớc có số BN lao cao nhất thế hai gâ tử vong do bệnh truyền nhiễ trên giới, xếp v o loại trung bình cao ở khu vực to n thế giới, sau HIV/AIDS. Hiện nay, lao â hái Bình Dƣơng l hu vực có ức ảnh hƣởng đến / dân số (khoảng 2,2 tỷ độ lƣu h nh lao trung bình cña thế giới. * Bệnh viện 103 * Bệnh viện 17 Phản biện khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Chương PGS. TS. Phan Việt Nga 91
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 rong điều trị lao, sự phối hợp các loại * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, thuốc háng lao với nhau rất quan trọng, tả cắt ngang. t theo thể bệnh v giai đoạn điều trị * Nội dung nghiên cứu: sự phối hợp cũng nhƣ cách sử dụng thuốc há lâ s ng theo bệnh án nghiên cứu, có hác nhau Sự phối hợp n dựa trên cơ há nội hoa há Nhận xét đặc điểm sở khoa học v những nghiên cứu ứng dụng tổn thƣơng v ngoại vi ở nhó nghiên lâ s ng u nhiên hi sử dụng thuốc háng cứu theo phác đồ d ng thuốc, thời gian d ng lao thƣờng có nhiều độc tính ảnh hƣởng đến thuốc v d ng thuốc háng lao ết hợp với cơ thể ngƣời bệnh. Một trong số đó lu n đƣợc piridoxin. các bác sỹ quan tâ đó l thuốc háng lao Chẩn đoán tổn thƣơng dựa v o hám gâ tổn thƣơng ở hệ TK ch yếu gặp ở các lâ s ng (hỏi bệnh há hách quan: vận nhó isoniazid (TK ngoại vi), streptomycin động, cả giác phản xạ dinh dƣỡng, chức (tiền đình ốc tai), ethambutol (TK thị giác) n ng tiền đình ốc tai ) Các tiêu chuẩn v hiế gặp hơn l rifa picin u nhiên chẩn đoán tổn thƣơng hệ TK theo Daniel D. ở nƣớc ta chƣa có nhiều các nghiên cứu rƣơng Lê Đức Hinh, Nguyễn hi H ng v về vấn đề n Do vậ chúng t i tiến h nh CS [2]. nghiên cứu n với mục tiêu: Nhận xét đặc * Phác đồ điều trị: điểm lâm sàng tổn thương TK ở BN lao điều Tất cả BN đƣợc điều trị bằng thuốc háng trị bằng các thuốc theo Chương trình Chống lao theo Chƣơng trình Chống lao Quốc gia lao Quốc gia. theo chiến lƣợc DOTS (Directly Observed ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Treatment Short Course), ph hợp với khuyến NGHIÊN CỨU cáo c a Tổ chức Y tế Thế giới Chƣơng trình 1. Đối tƣợng nghiên cứu. n sử dụng 4 - 5 loại thuốc háng lao: 55 BN lao phổi đang điều trị bằng thuốc rifampicin (R), isoniazid (H), pyrazinamid (Z), theo Chƣơng trình Chống lao Quốc gia tại etha butol (E) v /hoặc streptimycin (S), Khoa Lao v Bệnh phổi, Bệnh viện 103 từ cụ thể: tháng 7 - 2 đến 6 - 2011. - Đối với BN lao phổi v ngo i phổi mới * Tiêu chuẩn chọn BN: BN mắc bệnh lao mắc, sử dụng c ng thức: 2RHZS(E)/6HE phổi, đang d ng thuốc theo Chƣơng trình hoặc 4RH. Chống lao Quốc gia, tuổi từ 20 - 59. Thời gian - Đối với BN lao tái phát hoặc bệnh lao d ng thuốc háng lao liên tục ≥ 2 tháng nghi có háng thuốc, sử dụng c ng thức điều * Tiêu chuẩn loại trừ: có tiền sử chấn trị lại: 2SRHZE/1HRZE/5R3H3E3. thƣơng sọ n o ha tuỷ sống Bị các bệnh l Thuốc hỗ trợ: piridoxin 5 x 4 viên/24 TK hoặc bệnh mạn tính có hả n ng ảnh giờ, uống c ng với thuốc háng lao. hƣởng đến tâ th n D ng các chất ức * Xử lý số liệu: số liệu đƣợc thu thập, xử chế nghiện rƣợu ha các chất a tu l bằng ph n mềm SPSS 15.0. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 92
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. * Đặc điểm về tuổi: 20 - 29 tuổi: 17 BN (30,9%); 30 - 39 tuổi: 10 BN (18,2%); 40 - 49 tuổi: 16 BN (29,1%); 50 - 59 tuổi: 12 BN (21,8%); trung b×nh: 8 42 ± 2 46 tuổi. Trong 55 BN, tuổi thấp nhất 20, cao nhất 59 tuổi. Løa tuæi tõ 20 - 29 chiÕm tû lÖ cao nhÊt (30,9%), lứa tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất từ 30 - 39 (18,2%). 2 - < 4 tháng 25,5% ≥ 6 tháng 4 - < 6 tháng 50,9% 23,6% Biều đồ 1: Phân bố BN lao theo thời gian điều trị. Thời gian điều trị trung bình 4 22 ± 79 tháng rong đó nhó điều trị từ 2 đến < 4 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (50,9%). 2RHZE/6HE 18,2% 2RHZS/6HE 7,3% 2SRHZE/RHZE/5R3H3E3 74,5% Biểu đồ 2: Ph©n bè BN theo ph¸c ®ồ ®iều trị. Bảng 1: Thời gian sử dụng isoniazid v etha butol THỜI GIAN (tháng) I s o n i a z i d E t h a m b u t o l n % n % < 2 0 0 13 29,5 2 - < 4 28 50,9 17 38,7 4 - < 6 14 25,5 7 15,9 ≥ 6 13 23,6 7 15,9 Tổng 55 100 44 100 BN sử dụng isoniazid trong đó 44 BN d ng etha butol hời gian sử dụng isoniazid tƣơng đƣơng với thời gian điều trị 93
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 * Tỷ lệ BN được sử dụng pyridoxine phối hợp (n = 55): kh ng d ng: BN ( 8 ); h ng liên tục: BN (2 7 ); liên tục: 41 BN (74,5%). 2. Đặc điểm m ng tổn thƣơng TK BN nghiên cứu. Bảng 2: Biểu hiện lâ s ng tổn thƣơng ở nhó nghiên cứu (n = 55). TRIỆU CHỨNG n % TKTW 13 23,6 Đau đ u 11 20,0 Su nhƣợc 7 12,7 Lo lắng 3 5,5 ối loạn cả xúc 2 3,6 ối loạn tiền đình - ốc tai 19 34,5 iền đình 17 30,9 Chóng ặt 17 30,9 Buồn n n n n 11 20,0 ung giật nh n c u 1 1,8 ối loạn th ng bằng 7 12,7 c tai 6 14,5 tai 5 9,1 Giả thính lực 3 5,5 TK thị giác 2 3,6 Giả thị lực 2 3,6 ối loạn u sắc 0 0 TK ngoại vi 7 12,7 ối loạn cả giác 7 12,7 Dị cả (tê bì iến b ) 6 10,9 Đau th n inh 1 3,6 Giả cả giác n ng (xúc giác đau nóng lạnh ) 2 3,6 Giả cả giác sâu 1 1,8 Giả ất phản xạ 10 18,2 Chi trên (gân cơ nhị đ u ta đ u trâ qoa ) 3 5,5 Gối 0 0 Gót 10 18,2 ối loạn vận động 1 1,8 rong nhó nghiên cứu tác dụng phụ c a thuốc háng lao lên tiền đình - ốc tai có tỷ lệ cao nhất ( 4 5 ). Bảng 3: Liên quan biểu hiện tổn thƣơng với tuổi ắc bệnh. 94
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 20 - 39 TUỔI 40 - 59 TUỔI (n = 27) (n = 28) BIỂU HIỆN TỔN THƢƠNG p n % n % TKTW 4 14,8 9 32,1 0,116 iền đình - ốc tai 6 22,2 13 46,4 0,054 thị giác 0 0 2 7,4 0,244 ngoại vi 2 7,4 5 17,9 0,081 Tổn thƣơng TK chung 7 25,9 15 53,6 0,035 ỷ lệ tác dụng phụ c a thuốc háng lao lên hệ t ng theo tuổi rong đó tổn thƣơng từng bộ phận c a hệ TK so với tuổi h ng có sự hác biệt (p > 5) nhƣng tổn thƣơng chung có sự hác biệt (p < 0,05). Bảng 4: Liên quan tổn thƣơng với thời gian d ng thuốc háng lao 2 - < 4 H NG 4 - < 6 H NG ≥ 6 H NG (n = 28) (n = 14) (n = 13) BIỂU HIỆN TỔN THƢƠNG p n % n % n % TKTW 7 25,0 5 35,7 3 23,1 0,827 iền đình - ốc tai 8 28,6 6 42,8 5 38,5 0,793 thị giác 0 0 0 0 2 15,4 0,055 ngoại vi 1 3,6 2 14,3 4 30,8 0,114 ổn thƣơng chung 9 32,1 7 50,0 6 46,2 0,725 ác dụng lên hệ v tiền đình - ốc tai h ng liên quan đến thời gian điều trị (p > 5) ác dụng lên thị giác ch gặp ở nhó điều trị ≥ 6 tháng huốc ảnh hƣởng tới ngoại vi t ng theo thời gian điều trị nhƣng sự hác biệt n h ng có ngh a thống ê (p > 5) 95
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 Bảng 5 Liên quan tổn thƣơng với phác đồ điều trị. 2RHZE/6HE 2RHZE/6HE 2SRHZE/RHZE/5R 3 (n = 41) (n = 10) H E (n = 4) BIỂU HIỆN TỔN THƢƠNG 3 3 p n % n % n % TKTW 10 24,4 2 20,0 1 25,0 0,972 iền đình - ốc tai 9 22,0 10 100 0 0 0,010 thị giác 0 0 0 0 2 50,0 0,001 ngoại vi 5 12,2 1 10,0 1 25,0 0,802 ổn thƣơng chung 10 24,4 10 100 3 75,0 0,029 Ở nhó điều trị bằng phác đồ 2 H E/6HE BN bị tác dụng phụ nặng với strepto cin buộc phải tha thế bằng etha butol Ảnh hƣởng thuốc háng lao lên thị giác ch gặp ở BN điều trị bằng phác đồ 2SRHZE/RHZE/5R3H3E3. Liªn tôc n = 41 Biều đồ 3: Liên quan bệnh l ngoại vi với cách d ng p ridoxine phối hợp. Ở nhó h ng d ng hoặc d ng h ng liên tục p ridoxine xu hƣớng bị tổn thƣơng ngoại vi nhiều hơn so với nhó d ng liên tục p > 5 BÀN LUẬN BN lao điều trị theo phác đồ 2RHZS/6HE cao nhất (74 5%), thấp hơn l phác đồ 2RHZE/6HE 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu. (18,2%) v 2SRHZE/RHZE/5R3H3E3 (7,3%). Tuổi trung bình c a nhó nghiên cứu l Đặc biệt BN sử dụng isoniazid trong 8 42 ± 2 46 Nghiên cứu c a chúng t i đó, 44 BN (8 ) d ng etha butol ph hợp với th ng báo c a Tổ chức Y tế rong điều trị lao các tác giả khuyến cáo Thế giới n 2 về tình hình lao phổi tại nên d ng phối hợp với pyridoxine (vitamin B6) Việt Na n 2 9 [ ] để góp ph n hạn chế tác dụng c a thuốc Về phác đồ sử dụng thuốc háng lao: tỷ lệ háng lao lên hệ rong nghiên cứu n 96
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 tỷ lệ BN sử dụng thuốc p ridoxine liên tục l giả đều thị lực hai bên các triệu chứng 74%, 1 BN (1,8%) ch d ng p ridoxine trong nhìn ờ xuất hiện sau > 7 tháng điều trị lao thời gian nằ viện 2 BN n trƣớc đâ đ d ng etha butol 6 tháng v na lại điều trị tiếp theo phác đồ 2. Đặc điểm m ng tổn thƣơng TK. 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 sau 2 v 4 tháng * Tác động thuốc kháng lao lên hệ TK: điều trị tiếp tục có biểu hiện nhìn ờ h ng ác dụng h ng ong uốn c a thuốc gặp trƣờng hợp n o rối loạn u sắc Nghiên háng lao ảnh hƣởng lên hệ l 4 cứu c a chúng t i thấp hơn c a Furin [6] v Nghiên cứu c a chúng t i ph hợp với Furin, Chhetri [3]. Chhetri, Frieden hay kết luận c a ass v * Tác động thuốc kháng lao lên TK ngoại vi: Shandera [3, 4, 5, 7]. Chúng t i gặp 2 7 BN bị bệnh l * Về ảnh hưởng của thuốc kháng lao lên ngoại vi ất cả đều thấ rối loạn cả giác TKTW: ch quan 8 có biểu hiện đau nhức các đ u ngón ta - chân cả giác nhƣ i 23,6% BN nghiên cứu gặp các tác dụng châ 10,9% thấy dị cả với biểu hiện ch phụ lên hệ ới biểu hiện: đau đ u ếu l tê bì ngọn chi hơn l gốc chi v thân BN có cả giác đau c ng tức đ u h ng ình chi dƣới nặng hơn chi trên v thƣờng liên quan đến c ng th ng xuất hiện từng đối xứng 6 BN thấ cả giác nhƣ iến đợt có thể thoáng qua v thƣờng xả sau b h ng gặp trƣờng hợp n o giả phản d ng thuốc háng lao 2 - tu n rồi éo d i xạ gối teo cơ ha rối loạn cơ v ng BN về sau Su nhƣợc gặp 2 7 BN đ d ng thấ ếu chi dƣới hơn trƣớc tu nhiên BN thuốc háng lao ≥ tháng với biệu hiện v n sinh hoạt bình thƣờng há thấ ếu ệt ỏi đau nhức các cơ hớp rối loạn các cơ chi dƣới ch ếu l ngọn chi Ngo i giấc ng giả tập trung chú giả trí nhớ ra, 10 BN (18,2%) giảm hoặc mất phản xạ t gặp hơn l tha đổi tính tình (5 5 ) lo âu gân xƣơng ết quả n thấp hơn nghiên (3,6%). Nghiên cứu c a chúng t i ph hợp cứu c a Furin (2 ) cao hơn tổng hợp c a với kết luận c a Frieden v Ghola i [4 6] ass v Shandera ( - ) ph hợp với nghiên cứu c a Chhetri ( ) v Shin ( ) * Tác động thuốc kháng lao lên tiền đình - [3, 5, 7, 9]. ốc tai: ác dụng h ng ong uốn c a thuốc 9 BN ( 4 5 ) bị ảnh hƣởng đến tiền háng lao lên hệ t ng theo tuổi ắc đình - ốc tai rong đó tác dụng phụ lên bệnh (p < 5) có xu hƣớng t ng theo thời tiền đình ( 9 ) cao hơn ốc tai 2 8 l n gian điều trị nhƣng h ng có ngh a thống ( 9 ) Các triệu chứng thƣờng gặp l ê h ng có sự hác biệt giữa các phác đồ chóng ặt buồn n n v /hoặc n n (2 ) điều trị Nghiên cứu c a chúng t i ph hợp rối loạn th ng bằng 8 có dấu hiệu rung với Chhetri v Schaberg [ 8] C n theo giật nh n c u xoa tai giả thính lực Quốc Bảo (2 9): isoniazid gâ tác động t ng d n. KÕt qu¶ nµy. Ph hợp với Shin [9] lên ngoại vi ở 10 - 2 BN đặc biệt ở ass v Shandera [7]. những ngƣời d ng liều cao éo d i, kết hợp nghiện rƣợu ác giả cũng cho rằng ethabutol * Tác động thuốc kháng lao lên thị giác: cũng gâ viê dâ ngoại vi nhƣng ch Nghiên cứu n ch gặp 2 BN ( 6 ) có yếu l dâ thị giác, gâ rối loạn nhìn u biểu hiện nhìn ờ iể tra thị lực thấ sắc [1] . 94
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 Chúng t i chƣa tì thấy nhiều t i liệu 2. Daniel D Trương, Lê Đức Hinh và CS Th n trong nƣớc có ết quả tƣơng tự các nghiên kinh học lâ s ng. Nh xuất bản Y học. 2004. cứu trƣớc đâ thƣờng đánh giá tác dụng 3. Chhetri A K, Saha A. et al. A study of h ng ong uốn nói chung h ng đi sâu adverse drug reactions caused by first line anti- v o tác dụng trên hệ ì vậy, kết quả c a tubercular drugs used in DOTS therapy in chúng t i ch l bƣớc đ u, c n có nghiên Western Nepal, Pokhara. Journal Pak Med cứu dọc trƣớc v sau điều trị, với khoảng Assoc. 2008, 58 (10), pp.531-536. thời gian hác nhau để có ết luận chính 4. Frieden T, Espinal M, Harries A, et a.l xác hơn Hơn nữa chúng ta h ng thể h ng o an’s uberculosis case detection treatment, cho BN d ng vita in B6 phối hợp để đánh and monitoring - questions and answers. Geneva: giá đƣợc to n diện nh÷ng tác dụng h ng World Health Organization. 2004, pp.110 121, mong muốn c a thuốc háng lao 152-161. KẾT LUẬN 5. Furin J. J. et al. Occurrence of serious adverse effects in patients receiving community- ỷ lệ tác dụng phụ c a thuốc háng lao based therapy for multidrug-resistant tuberculosis. lên hệ l 4 trong đó: The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2001, 5 (7), pp.648-655. - ác dụng lên hệ l 2 6 với biểu hiện chính đau đ u (2 ) su nhƣợc 6. Gholami K., Kamali E., Hajiabdolbagh M. TK (12,7%). and Shalviri G. Evaluation of anti-tuberculosis induced adverse reactions inhospitalized patients. - 30,9% BN bÞ ảnh hƣởng lên cơ quan tiền Pharmacy Practice. 2006, 4 (3), pp.134-138. đình với biểu hiện: chóng ặt ( 9 ) rối loạn th ng bằng ( 2 7 ) ác dụng lên ốc 7. Kass J. S, Shandera W. X. Nervous system effects of antituberculosis therapy. CNS tai 9 ; trong đó có tai, giả thính lực Drugs. 2010, 24 (8), pp.655-667. - 6 BN giả thị lực h ng có trƣờng 8. Schaberg T, Rebhan K, Lode H. Risk hợp n o rối loạn nhìn u factor for side-effects of isoniazid, rifapicim and - Tổn thƣơng ngoại vi thấy ở 12,7% BN. pyraziamide in patients hostpitalized for pulmonary Biểu hiện ch ếu l rối loạn cả giác; tuberculosis. Eur Respire Journals. 1996, (9), trong đó cã dị cả giả cả giác n ng, pp.2026-2030. giả hoặc ất phản xạ gân gót ếu hai 9. Shin S S et al. Peripheral neurophathy chi dƣới. associated with treatment for multidrug-resistant ác dụng phụ c a thuốc háng lao lên tuberculosis. The International Journal of Tuberculosis hệ t ng d n theo tuổi cũng nhƣ theo and Lung Disease. 2003, 7 (4), pp.347-353. thời gian d ng thuốc háng lao (p < 5) 10. WHO. WHO report 2010 global tuberculosis TÀI LIỆU THAM KHẢO control, Geneva: World Health Organization. 2010. 1. Quốc Bảo. 1536-thuoc-chong-lao,thuoc-dieu –tri- phong.html. 2009. 95
9. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 96