Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não đã vỡ ở bệnh viện Quân Y 103

Nội dung text: Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não đã vỡ ở bệnh viện Quân Y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO ĐÃ VỠ Ở BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Nguyễn Minh Hiện*; Phạm Đình Đài*; Đỗ Đức Thuần* Đặng Phúc Đức*; Đặng Minh Đức*; Nguyễn Đăng Hải* TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu trên 87 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch (ĐM) não, với 91/94 túi phình ĐM não được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch nút vòng xoắn kim loại tại Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 11 - 2009 đến 7 - 2014. Kết quả: khởi phát đột ngột 100%, đau đầu 98%, nôn 92,1%, cứng gáy 89,0%, dấu hiệu vết nứt cảnh báo 48,4%, vỡ tái phát trước can thiệp 31,2%; CT sọ não không thấy hình ảnh máu trong khoang dưới nhện 17,1%, chọc dịch não tủy để chẩn đoán chảy máu dưới nhện 6,2%; túi phình hình thùy múi có núm 68,1%, túi phình cổ rộng 36,2%; biến chứng co mạch 70,3%; tỷ lệ nút thành công 94,6%, tỷ lệ hồi phục tốt 91%. Tái thông trong vòng 12 tháng sau can thiệp 7,0%. * Từ khóa: Phình động mạch não; Vòng xoắn kim loại; Can thiệp. Result of Coiling Intervention for Treatment of Cerebral Ruptured Aneurysm at 103 Hospital Summary Prospective study was carried out on 87 ruptured cerebral vascular aneurysm patients with 91/94 aneurysms, who treated by coiling intervention at Stroke Department, 103 Hospital from November, 2009 to July, 2014. Result: onset suddenly 100%, headache 98%, vomitting 92.1%, nuchal rigidity 89.0%, waring leak 48.4%, recurrent rupture before intervention 31.2%; no blood was detected in brain computed tomography 17.1%, lumbar puncture 6.2%; aneurysm with knob and multilobar 68.1%, large neck aneurysm 36.2%; arteriospasm 70.3%; coiling was successful in 94.6%. Good outcome 91%. Recanalization during 12 months after intervention was 7.0%. * Key words: Cerebral vascular aneurysm; Coil; Intervention. ĐẶT VẤN ĐỀ phẫu thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp Tỷ lệ mắc phình ĐM não chiếm 2 - 8% nội mạch làm tắc phình ĐM đã vỡ. Tại dân số, trong đó 1 - 2% sẽ bị vỡ, gây đột Bệnh viện Quân y 103 đã triển khai thành quỵ chảy máu, hay gặp nhất là chảy máu công kỹ thuật can thiệp nội mạch làm tắc dưới nhện, tỷ lệ tử vong rất cao. Khi túi túi phình từ 11 - 2009. Để đánh giá kết phình ĐM não vỡ cần được xử trí loại bỏ quả sau can thiệp cũng như nghiên cứu túi phình đã vỡ khỏi hệ thống tuần hoàn sâu hơn về lâm sàng, hình ảnh của BN sớm để tránh nguy cơ vỡ tái phát. Cho vỡ phình ĐM não, chúng tôi tiến hành đến nay chỉ có hai phương pháp là nghiên cứu nhằm: * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Minh Đức (dangminhduc88@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/08/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 01/12/2014 138
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 - Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, hình Nam ít hơn trên thế giới. ảnh của vỡ phình ĐM não. 2. Tiền sử. - Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nút 46,8% BN có tiền sử tăng huyết áp, vòng xoắn kim loại phình ĐM não đã vỡ. đau đầu kiểu Migraine 35,9%, hút thuốc 40,6%, lạm dụng rượu 39,0%. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3. Biểu hiện lâm sàng. * Triệu chứng lâm sàng (n = 87): 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Dấu hiệu cảnh báo: 42 BN (48,4%); 87 BN đột quỵ chảy máu do vỡ phình đau đầu đột ngột: 85 BN (98,0%); nôn: ĐM não, điều trị nội trú tại Khoa Đột quỵ 80 BN (92,1%); cứng gáy: 77 BN (89,0%): não, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng rối loạn ý thức: 64 BN (73,4%); tổn 11 - 2009 đến 7 - 2014. thương thần kinh khu trú: 14 BN (16,0%): 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. tăng huyết áp: 75 BN (85,9%): chảy máu - Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc tái phát trước khi can thiệp: 27 BN (31,2%) đánh giá kết quả điều trị các thời điểm: (trong đó, chảy máu tái phát trong vòng ra viện, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 3 năm 24 giờ sau khởi phát 10,9%, 24 đến sau can thiệp. 48 giờ là 7,8%), tương đương với nghiên - Lâm sàng: khám nội chung và thần kinh cứu của Nguyễn Minh Hiện [3] và các theo bệnh án nghiên cứu. nghiên cứu khác. - Cận lâm sàng: thu thập số liệu về Triệu chứng lâm sàng quan trọng: khởi hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, phát đột ngột đau đầu 98%, đây là triệu cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch số chứng quan trọng nhằm gợi ý chẩn đoán hóa xóa nền sọ não. sớm, can thiệp kịp thời. Theo Eric M.Deshaies [6], khởi phát đột ngột đau - Số liệu xử lý theo phương pháp đầu dữ dội chiếm 97% và được mô tả là thống kê y học bằng phần mềm SPSS 15. “đau đầu sét đánh” (thunderclap headache). Khoảng 1/3 số BN chỉ có triệu chứng đau KÕt qu¶ nghiªn cøu vµ bµn luËn đầu đơn độc và khoảng 1/10 số BN đột Nghiên cứu trên 87 BN đột quỵ chảy quỵ chảy máu do vỡ phình mạch đi khám máu do vỡ phình ĐM não với 91 túi phình vì lý do đau đầu. được điều trị bằng phương pháp can Dấu hiệu cảnh báo “waring leak” chiếm thiệp nút vòng xoắn kim loại tại Khoa Đột tỷ lệ cao (48,4%), đây là dấu hiệu lâm sàng quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 cho thấy: rất quan trọng, thực chất là phình mạch 1. Đặc điểm chung của BN. đã vỡ, chỉ có ít máu thấm qua thành phình mạch. Thường xảy ra trước khi vỡ Tuổi trung bình 55,5 ± 12,3, lứa tuổi phình mạch nghiêm trọng từ 1 - 2 tuần. gặp nhiều nhất 50 - 60 (35,9%). Nam 57,8%, Đây là dấu hiệu sớm của vỡ phình mạch nữ 42,2%, khác với kết quả nghiên cứu não với biểu hiệu: BN chỉ đau đầu đột của Camilo R. Gomez [5]: tỷ lệ nam/nữ ng ộ t, buồn nôn, BN vẫn đi lại sinh hoạt là 2/3. Nguyên nhân có thể do thói quen bình thường. Chụp CT-scan sọ não không uống rượu, hút thuốc lá ở phụ nữ Việt thấy bất thường nào. Vì vậy, triệu chứngg 139
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 này hay bị bỏ sót. Theo ý kiến đồng thuận Khi vỡ phình ĐM não, máu chảy vào của các nhà can hiệp mạch, những BN khoang dưới nhện chiếm tỷ lệ cao và này cần chọc ống sống thắt lưng để chẩn ngược lại thấy máu trong khoang dưới đoán, đồng thời khảo sát mạch máu não nhện thì nguyên nhân do vỡ phình ĐM bằng chụp CT mạch hoặc chụp cộng não cũng chiếm đa số. Theo Pearse Morris hưởng từ mạch, nếu thấy phình ĐM não, [7], Camilo R. Gomez[5]: 80% nguyên cần xử trí sớm, tránh vỡ tái phát phình nhân xuất huyết dưới nhện không do mạch chấn thương mà là do vỡ phình ĐM não. * Phân độ lâm sàng theo Hunt-Hess 17,1% BN (15) vỡ phình mạch không trước can thiệp: thấy hình ảnh máu trong khoang dưới Độ 1: 10 BN (11,0%); độ 2: 19 BN (22,4%); nhện. Gồm 7 BN chỉ thấy ở tổ chức não độ 3: 42 BN (48,3%); độ 4: 16 BN (18,3%). (vùng thùy trán (3 BN), liên thùy trán (1 BN), thùy thái dương trên đường đi của ĐM Đa số BN có phân độ Hunt-Hess ≤ 3. não giữa gần rãnh Sylvius (3 BN)), chỉ Không tiến hành can thiệp cho BN có thấy máu ở não thất bốn 1 BN, 6 BN Hunt-Hess độ 5. BN có Hunt-Hess độ 4 (6,9%) không thấy hình ảnh máu trên CT. được hồi sức cấp cứu tương đối ổn định Theo Phạm Đình Đài [2]: không thấy hình mới tiến hành can thiệp. ảnh máu trong khoang dưới nhện trên CT BN vỡ tái phát trước can thiệp chiếm sọ não ở BN vỡ phình mạch não (16,7%). 31,2%, vỡ tái phát trong vòng 24 giờ sau Các trường hợp này thường do phình khởi phát 10,0%, 24 - 48 giờ là 7,2%, chủ mạch vỡ không nằm trong khoang dưới yếu rơi vào thời điểm 1 tuần sau khởi nhện, hay có đáy của phình mạch không phát. Theo Eric M.Deshaies [6], vỡ tái nằm trong khoang dưới nhện, xa đa giác phát 4% trong vòng 24 giờ, 20% trong Willis, thời gian đến viện muộn hoặc BN vòng 2 tuần, 50% trong vòng 6 tháng. chỉ mới vỡ nứt, lượng máu chưa đủ để Đây là biến chứng nguy hiểm nhất, có phát hiện được hình ảnh trên CT. Đây là trạng thái lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong số BN rất dễ bị bỏ sót khi chúng ta tách cao. Vì vậy, BN cần được chẩn đoán và rời lâm sàng và hình ảnh. Vì vậy, những can thiệp sớm để tránh nguy cơ vỡ tái phát. BN có lâm sàng điển hình hoặc vị trí chảy 4. Đặc điểm cận lâm sàng. máu trên CT có nghi ngờ vỡ phình mạch, cần khảo sát kỹ, tránh bỏ sót phình ĐM. Ở nhóm BN có biểu hiện lâm sàng điển hình, nhưng không thấy hình ảnh máu trên CT sọ não, chúng tôi sử dụng biện pháp chọc dịch não tủy để sàng lọc chẩn đoán chảy máu dưới nhện, trước khi sử 82,9% dụng biện pháp chẩn đoán khác. Nghiên cứu 110 BN, Phạm Đình Đài [2] sử dụng Thấy máu trong khoang dưới nhện Không thấy máu trong khoang dưới nhện phương pháp chọc dịch não tủy chẩn đoán là 3,7%. Biểu đồ 1: Tỷ lệ thấy máu trong khoang Vị trí phình mạch hay gặp nhất tại ĐM dưới nhện trên CT. thông trước 42,6%, sau đó là ĐM não giữa chiếm 17,0%, ĐM cảnh trong 14,9%. 140
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Bảng 1: Vị trí túi phình. (n = 94) % ĐM não trước 3 3,2% Hệ tuần hoàn ĐM thông trước 40 42,6% não trước n = 86 91,4 % ĐM não giữa 16 17,0% ĐM thông sau 13 13,7% ĐM cảnh trong 14 14,9% Hệ tuần hoàn ĐM thân nền 4 4,4% não sau n = 8 ĐM não sau 3 3,2% 8,6% ĐM đốt sống 1 1,0% Vị trí túi phình hay gặp nhất tại ĐM thực hiện trên máy DSA một bình diện, thông trước (42,6%), sau đó là ĐM não nên góc độ quan sát hạn chế. Những giữa (17,0%) và ĐM cảnh trong (14,9%). trường hợp không thấy dấu hiệu như túi * Đặc điểm túi phình: hình thùy múi, có núm chúng tôi nhận diện túi phình vỡ qua những hình ảnh Hình túi: 94 (n = 94) (100%); hình thùy gián tiếp như vị trí máu tập trung nhiều múi có núm: 64 (n = 94) (68,1%); túi trên CT-scan hay phình mạch xung quang phình cổ rộng: 34 (n = 94) (36,2%); có có mạch máu co thắt nhiều. Phát hiện nhánh mạch ở cổ túi: 27 (n = 94) (28,9%); dấu hiệu túi phình đã vỡ rất quan trọng, co thắt mạch: 61 (n = 87) (70,3%); giúp lựa chọn ưu tiên can thiệp túi phình túi phình kết hợp AVM: 2 (n = 87) (2,3%); đã vỡ ở BN đa túi phình. Quá trình can đa phình mạch: 7 (n = 87) (8,0%). thiệp các túi phình cổ rộng, nguy cơ trôi Đặc điểm túi phình: hình túi 100% với coil ra lòng mạch mang hoặc cục máu kích thước chiều rộng túi phình trung bình đông bám vào khối coil cổ túi phình gây 6,1 ± 2,3 mm, túi phình hình túi và kích tắc mạch mang cao hơn bình thường. thước chiều rộng > 5 mm là 2 nguy cơ gây vỡ túi phình, trong đó 68,1% có dấu 5. Thời gian can thiệp. hiệu thùy múi, có núm được cho là dấu Can thiệp trong vòng 3 ngày đầu sau hiện nhận diện túi phình vỡ. Co m¹ch khởi phát 39,0%, số còn lại đa số can trong qu¸ tr×nh chôp DSA can thiÖp 70,3%. thiệp ở tuần thứ 2 trở đi. 6 BN được chụp Kích thước chiều rộng túi phình trung DSA trong vòng 3 ngày đầu sau khởi bình 6,1 ± 2,3 mm, từ 4 - 8 mm: 62,3%. phát, không phát hiện phình ĐM, chụp lại Túi phình méo mó có núm 68,1%, đây ở tuần thứ 3 phát hiện phình ĐM được là đặc điểm nhận diện phình mạch đã vỡ. tiến hành can thiệp. Theo Phạm Minh Thông và CS [4]: phát Co mạch trong quá trình chụp DSA và hiện dấu hiệu vỡ túi phình trên hình ảnh can thiệp chiếm tỷ lệ cao (70,3%). Nghiên DSA là 100%. Tỷ lệ này của chúng tôi cứu của Phạm Minh Thông và CS [4] thấp so với các tác giả khác, do chúng tôi là 47%. Co thắt §M trong vỡ phình ĐM não 141
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 liên quan đến số lượng, thời gian máu * Kết quả nút phình mạch (n = 91): chảy vào khoang dưới nhện, vị trí ĐM. - Kết quả: 87 BN nghiên cứu với 94 túi Trong thời điểm co thắt mạch, kỹ thuật phình có chỉ định nút 91 túi phình, kết quả tiến hành thường khó khăn, tiên lượng đặt coil nút kín phình mạch 71,7%, di sót hiệu quả điều trị kém. Do vậy, nên tiến một phần cổ túi phình 21,9 %, nút bán hành can thiệp sớm trước 3 ngày để phần 6,4%, theo Phạm Minh Thông và CS tránh co thắt mạch và vỡ tái phát. Tỷ lệ [4], lấp kín hoàn toàn 79%, còn một phần BN trong nghiên cứu của chúng tôi được cổ 18%, một phần túi chưa lấp kín 2,6%. can thiệp trong vòng 3 ngày đầu sau khởi Thất bại không nút 5 BN (5,4%), trong phát 39,0%. đó, 2 BN không xác định cổ túi phình, 2 6,9% (5 BN) chỉ tìm thấy túi phình ở BN mạch máu quá xoắn vặn không tiếp lần chụp DSA thứ 2 sau 3 tuần, của cận được túi phình,1 BN tắc ĐM cảnh Pearse Morris [7] là 11%. Nguyên nhân có trong phải rút lui kỹ thuật. thể do sau vỡ hình thành cục máu đông - Theo dõi sau can thiệp: không có BN trong lòng phình mạch, co thắt tại cổ túi nào chảy máu lại sau can thiệp. Tái thông phình hoặc do khối máu tụ chèn ép lại mất sau can thiệp 1 năm có 6 BN (7,0%) dòng chảy vào phình mạch. Vì vậy, mọi phình mạch, tiến hành nút túi phình tái trường hợp chảy máu dưới nhện có kết quả thông ở 4 BN, 2 BN không đồng ý tiếp tục DSA không phát hiện phình mạch phải tiến hành can thiệp. được kiểm tra lại sau 3 tuần bằng CTA, MRA hoặc DSA để tránh bỏ sót túi phình. 6. Kết quả điều trị. Bảng 2: Đánh giá thang điểm Glasgow outcome scale khi ra viện. Đ GOS 3 6 12 36 (n = 87) (n = 69) (n = 51) (n = 43) (n = 21) 1 8,0% (7) 0 0 0 0 2 1,0% (1) 1,4% (1) 0 0 0 3 12,5% (11) 12,8% (9) 5,9% (3) 4,6% (2) 0 4 18,7% (16) 14,2% (10) 11,8% (6) 16,3% (7) 19,0% (4) 5 59,8% (52) 71,6% (49) 82,3% (42) 79,1% (34) 81,0% (17) Tỷ lệ GOS độ 4 và 5 (tốt) khi ra viện * Tai biến trong quá trình can thiệp 91,0%, sau ra viện 36 tháng là 100%, (n = 87): điểm GOS có xu hướng tăng theo thời Vỡ túi phình trong can thiệp gặp ở gian. Tỷ lệ nhóm điểm GOS tốt có xu 2 BN, tắc mạch não 4 BN, chảy máu thế tăng theo thời gian. Điều đó phản ánh quá trình hồi phục vẫn tiếp tục sau §M đùi 1 BN, thò vòng coil ra §M mang khi can thiệp. 2 BN. Không có trường hợp nào chảy 142
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 máu lại sau can thiệp. Tỷ lệ tái thông tại vết chọc ĐM đùi 1,4%, thò vòng coil sau 1 năm 5,9%. ra ĐM mang 2,9%. KẾT LUẬN - Kết quả tốt khi ra viện 91%. Đa số BN phục hồi tốt sau can thiệp trong Nghiên cứu tiến cứu trên 87 BN đột vòng 6 tháng, có xu hướng tốt tăng lên quỵ chảy máu do vỡ phình ĐM với theo thời gian. 91/94 túi phình được can thiệp nút vòng xoắn kim loại tại Khoa Đột quỵ - Không có BN nào bị chảy máu lại não, Bệnh viện Quân y 103, chúng tôi sau can thiệp. có kết luận: - Tỷ lệ tái thông sau can thiệp trong vòng 12 tháng 7,0%. 1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh của vỡ phình ĐM não. TÀI LIỆU THAM KHẢO - Lâm sàng: khởi phát đột ngột 1. Nguyễn Văn Chương. Thực hành lâm 100%, đau đầu 98%, nôn 92,1%, cứng sàng thần kinh học, tập 1, 2, 3. Nhà xuất gáy 89,0%, rối loạn ý thức 73,4%. Dấu bản Y học. Hà Nội. 2003-2004. hiệu vết nứt cảnh báo 48,4%. 2. Phạm Đình Đài. Nghiên cứu đặc điểm - 17,1% BN vỡ phình mạch không lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sau điều thấy hình ảnh chảy máu trong khoang trị nội mạch ở BN đột quỵ chảy máu do vỡ dưới nhện, 6,2% được sử dụng phình ĐM não. Luận án Tiến sỹ Y học. Học phương pháp chọc dịch não tủy phát viện Quân y. 2011. hiện máu trong khoang dưới nhện. 3. Nguyễn Minh Hiện. Nghiên cứu đặc 7,8% BN chỉ tìm thấy túi phình ở lần điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi chụp DSA thứ 2 sau 3 tuần. tính, một số yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở BN chảy máu não. Luận án Tiến sỹ Y học. - Vị trí, tính chất túi phình: hình túi Học viện Quân y. 1999. 100%, có dấu hiệu túi phình đã vỡ 4. Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Lê 68,1%, cổ rộng 36,2%, túi phình ở ĐM Thúy Lan, Phạm Minh Thông. Nghiên cứu thông trước 42,6%. điều trị phình ĐM não cổ rộng bằng - Vỡ tái phát trước can thiệp 31,2%, phương pháp can thiệp nội mạch. Tạp chí co thắt mạch 70,3%. Can thiệp sớm Y học thực hành. 2012, số 844, tr.299. trước 3 ngày đầu sau khởi phát 39,0%. 5. Camilo R. Gomez. MD. Stroke: a practical approach. Lipprincott Williams & 2. Kết quả điều trị can thiệp nút Wilkins, Philadelphia USA. 2010. vòng xoắn kim loại phình ĐM não đã 6. Eric M.Deshaies. Handbook of vỡ. Neuroendovascular Surgery. Thieme, New - Kết quả nút thành công đạt 94,6%, York. Stuttgart. 2012. thất bại không nút được 5,4%. Nút kín 7. Pearse Morris M.D. Interventional and túi phình 71,7%, 21,9% còn một phần Endovascular therapy of the Nervous cổ túi chưa lấp kín, chưa lấp kín ở túi System (a Practical Guide). Springer-Verlag 6,4%. Tai biến vỡ túi phình trong can New York USA. 2008. thiệp 4,3%, tắc mạch 4,3%, ch¶y máu 143
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 144