Nghiên cứu biến đổi nồng độ lactat dehydrogenase, procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân viêm tụy cấp

Nội dung text: Nghiên cứu biến đổi nồng độ lactat dehydrogenase, procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân viêm tụy cấp

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ LACTAT DEHYDROGENASE, PROCALCITONIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP Nguyễn Quang Duật**; Phạm Quang Phú* Phạm Cao Kỳ*; Diệp Hồng Kháng** TÓM TẮT Trong viêm tụy cấp, nồng độ LDH và PCT huyết thanh tăng cao có giá trị trong tiên lượng bệnh. Qua nghiên cứu 43 bệnh nhân (BN) viêm tụy cấp (VTC), chúng tôi rút ra một số kết luận: - Nồng độ LDH, PCT máu đều tăng ở BN VTC với giá trị trung bình của LDH là 343 ± 341,9 IU/l và của PCT là 0,383 ± 0,299 ng/dl. - LDH, PCT tăng là dấu hiệu tiên lượng nặng cho VTC theo tiêu chuẩn Atlanta: mức chẩn đoán VTC nặng của LDH là 239 U/l, của PCT là 0,327 ng/ml. Mức có ý nghĩa chẩn đoán của LDH, PCT theo AUC với phân độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta là 0,743 và 0,86. * Từ khóa: Viêm tụy cấp; Lactat dehydrogenase; Procalcitoninin huyết thanh. Study of Changes of Lactate Dehydrogenase, Procalcitonin Serum in Patients with Acute Pancreatitis Summary Procalcitonin (PCT) is a cytokine, increasing in the case of arthritis, especially infection - induced inflammation. Lactate dehydrogenase (LDH) is an enzyme in most tissues in the body, increasing in cases of tissue necrosis. In pancreatitis, inflammation and gangrene can pancreatic parenchyma. According to some domestic and foreign researches, concentration of these substances in the blood increases in patients with acute pancreatitis. However, the prognostic evaluation was based on the test which has not got adequate attention. Therefore, the study aimed to assess the changes of LDH concentration, PCT serum and their association with acute pancreatitis according to the Atlanta criteria. * Key words: Acute pancreatitis; Lactate dehydrogenase; Serum procalcitonin. ĐẶT VẤN ĐỀ tụy, một số nghiên cứu trong và ngoài nước [1, 3, 8] cho rằng nồng độ Ngày nay, nhờ tiến bộ trong lĩnh vực procalcitonin (PCT), lactat dehydrogenase chẩn đoán, điều trị, hồi sức, việc tiên (LDH) tăng cao trong huyết thanh BN lượng BN VTC đã tốt hơn. Tuy vậy, tỷ lệ VTC. Tuy nhiên, việc đánh giá tiên lượng tử vong và biến chứng nặng vẫn còn bệnh dựa vào các xét nghiệm này chưa cao. Trong VTC có tình trạng viêm được quan tâm đúng mức. Vì vậy, chúng nhiễm và có thể hoại tử nhu mô tuyến tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm: * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Quang Phú (bsphu79@yahool.com) Ngày nhận bài: 05/09/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 01/12/2014 95
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Nghiên cứu biến đổi nồng độ LDH, PCT * Thiết kế nghiên cứu: huyết thanh và mối liên quan với phân độ - Nghiên cứu mô tả cắt ngang. VTC theo tiêu chuẩn Atlanta ở BN VTC. - Tiến cứu theo dõi dọc kết hợp với hồi ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP cứu. NGHIÊN CỨU * Chọn mẫu và cỡ mẫu: 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Chọn mẫu thuận tiện theo chủ đích. 43 BN được chẩn đoán và điều trị VTC * Chỉ tiêu nghiên cứu: tại Khoa Nội Tiêu hóa, Khoa Ngoại bụng - Nghiên cứu một số đặc điểm lâm và Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Quân sàng: tuổi, giới, tiền sử. y 103 từ 4 - 2012 đến 5 - 2013 và Bệnh - Xét nghiệm LDH máu: định lượng viện E TW từ 2007 - 2010. theo nguyên lý enzyme động học, bằng * Tiêu chuẩn chọn BN: BN được chẩn máy Olympus AU 640 tại Khoa Sinh hóa, đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Hội Bệnh viện Quân y 103. Giá trị bình thường: nghị Quốc tế Atlanta về VTC năm 1992 < 120 U/l. đã sửa đổi năm 2007 [4]: - Xét nghiệm PCT máu: theo phương - Lâm sàng: cơn đau bụng điển hình. pháp miễn dịch điện hóa phát quang - Cận lâm sàng: có ít nhất 2/4 tiêu ECLA, trên máy Cobas e 411 tại Khoa chuẩn sau: Vi sinh vật, Bệnh viện Quân y 103. Giá trị + Amylase máu tăng trên 3 lần giá trị bình thường < 0,046 ng/ml. bình thường. - Đánh giá phân độ VTC theo tiêu + Lipase máu tăng trên 3 lần giá trị chuẩn Atlanta: bình thường. BN VTC được chẩn đoán mức độ + Siêu âm: thay đổi kích thước, mật độ tụy. nặng khi có ít nhất một trong các biến chứng tại chổ hoặc toàn thân [4]: + Chụp CT ổ bụng: tụy to, nang tụy, tụy hoại tử, dịch ổ bụng. + Biến chứng toàn thân: * Tiêu chuẩn loại trừ: . Suy hô hấp cấp: có một hay nhiều rối loạn sau: nhịp thở tự nhiên < 5 hoặc - Viêm tụy mạn đợt cấp. > 49 lần/phút; Pa02 < 60 mmHg; PaCO2 - BN VTC nhưng kèm theo bệnh lý ≥ 50 mmHg; phải thở máy trên 24 giờ. mạn tính trước đó như: đái tháo đường, . Suy thận cấp: có một trong nhiều rối suy tim, suy thận mạn, xơ gan giai đoạn loạn sau: lượng nước tiểu ≤ 479 ml/24 Child- Pugh B, C giờ hay ≤ 159 ml/8 giờ; ure máu ≥ 16,7 - BN đang có các bệnh kèm theo: quai mmol/l; creatinin ≥ 310 µmol/l. bị, viêm tinh hoàn, viêm buồng trứng . Suy tuần hoàn: nhịp tim ≤ 54 lần/phút gây sai lệch về kết quả amylase; có viêm hoặc có nhịp nhanh thất hay rung thất; nhiễm ở các cơ quan khác làm ảnh hưởng huyết áp tối đa < 60 mmHg hoặc huyết áp kết quả LDH, PCT. trung bình ≤ 50 mmHg; pH máu động - VTC đến muộn sau 72 giờ. mạch ≤ 7,24 và PaCO2 ≤ 35 mmHg mà - BN không hợp tác nghiên cứu. không có suy hô hấp. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 96
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 . Suy gan: có cả hai rối loạn sau: - Các số liệu thu thập được xử lý theo bilirubin toàn phần > 60 mg/l hoặc phương pháp thống kê y học bằng phần phosphatase kiềm trong máu tăng ≥ 2 lần mềm Epi.info 3.3.2 và SPSS 16.0. giới hạn của giá trị bình thường. - Các thuật toán thống kê được sử dụng: . Huyết học: bạch cầu ≤ 1 G/l hoặc ≥ + Tính tỷ lệ phần trăm (%). 40 G/l; tiểu cầu ≤ 20 G/l hoặc có bằng + Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. chứng của hội chứng đông máu rải rác nội quản; hematocrit ≤ 20%. + Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, diện . Thần kinh: điểm Glasgow ≤ 6 (không tích dưới đường cong (AUC). dùng thuốc an thần). + Giá trị cắt tối ưu (cut-off) được xác . Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: có định dựa vào đồ thị đường cong ROC, đó ít nhất 2/4 tiêu chuẩn: T0 là điểm trên đồ thị có tổng độ nhạy và độ 380C; nhịp tim > 90 lần/phút; nhịp thở > đặc hiệu lớn nhất. 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg; bạch cầu đa nhân trung tính > 12 G/l + Kiểm định kết quả: phương pháp so hoặc 10% là bạch cầu non. sánh hai giá trị trung bình bằng t-test và so sánh hai tỷ lệ bằng phương pháp khi . Xuất huyết tiêu hóa: nôn máu, đi bình phương. ngoài phân đen. + Tương quan tuyến tính giữa hai biến + Biến chứng tại chỗ: định lượng. Giá trị /r/ dùng để đánh giá . Hoại tử tụy lan rộng. mức độ tương quan; 0 - 0,3: thấp; 0,3 - 0,5: . Ổ tụ dịch, trong ổ bụng hoặc dịch vừa; 0,5 - 0,7: khá chặt chẽ; 0,7 - 1: rất màng phổi. chặt chẽ. . Nang giả tụy. + Khác biệt được coi có ý nghĩa thống . Áp xe tụy. kê với p < 0,05. . Viêm phúc mạc. * Xử lý và phân tích số liệu: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Từ 3 - 2012 đến 4 - 2013 nghiên cứu trên 43 BN VTC tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện E TW, chúng tôi thu được kết quả như sau: 1. Đặc điểm về tuổi, giới. Bảng 1: Phân loại theo tuổi và giới. n (%) n (%) < 30 2 4,8 1 2,3 3 7,1 30 - 39 18 41,9 1 2,3 19 44,2 40 - 49 12 27,9 1 2,3 13 30,2 50 - 59 4 9,3 1 2,3 5 11,6 60 - 69 1 2,3 1 2,3 2 4,6 > 70 0 0 1 2,3 1 2,3 Tổng 37 86,2 6 13,8 43 100 97
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Nghiên cứu của chúng tôi được tiến VTC. Các căn cứ để phân loại VTC chủ hành ở 43 BN VTC, trong đó, 37 BN nam yếu dựa vào biến chứng: tại chỗ và toàn (86,2%) và 6 BN nữ (13,8%). Sở dĩ có sự thân. Áp dụng hệ thống phân loại này, khác biệt này là do nam giới uống rượu trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có nhiều hơn, đối tượng này chiếm 41,9% 29 BN VTC nhẹ và 14 BN VTC nặng. tổng số BN nghiên cứu. Trong đó, nguyên 4. Nồng độ LDH, PCT. nhân sỏi mật đều gặp ở cả nam và nữ. > 90% BN nằm trong độ tuổi lao động Bảng 2: Thay đổi LDH, PCT máu. (18 - 60 tuổi), gặp nhiều nhất ở độ tuổi n % 30 - 39 (44,2%). Tuổi trung bình của BN > 120 40 93 là 41. LDH (IU/l) ≤ 120 3 7 2. Nguyên nhân gây bệnh (n = 43). Do rượu: 18 BN (41,9%); sỏi mật: PCT (ng/ml) > 0,046 41 95,3 4 BN (9,3%); sỏi tụy: 1 BN (2,3%); rối loạn ≤ 0,046 2 4,7 lipid: 3 BN (7,0%); chụp đường máu nội Bảng 3: Nồng độ trung bình LDH, PCT soi ngược dòng: 1 BN (2,3%); chưa rõ huyết thanh. nguyên nhân: 16 BN (37,2%). Mặc dù nghiên cứu được tiến hành ở (min) (max) các cơ sở y tế hàng đầu của Việt Nam, ± nhưng cũng chỉ tìm được nguyên nhân LDH (U/l) 90 1958 343 ± 341,9 gây VTC ở 68,2% tổng số BN. Tương tự PCT (ng/ml) 0,035 1,26 0,383 ± 0,299 như kết quả của một số tác giả trong Với mục đích khảo sát nhằm tiên nước trước đây [2, 3], uống nhiều rượu là lượng và phát hiện sớm các trường hợp nguyên nhân hay gặp nhất gây VTC. Tiếp VTC nặng, tất cả BN trong nghiên cứu theo là do sỏi mật (9,3%). này đều được định lượng, LDH, PCT Vẫn còn tới 31,8% chưa tìm được sớm nhất có thể, ngay khi vào viện hoặc nguyên nhân, tỷ lệ này của một số tác giả có thể muộn hơn nhưng không quá 48 trong nước từ 42,3 - 63%. Đây là vấn đề giờ kể từ khi nhập viện. quan trọng, cần phải từng bước để giảm LDH là một enzyme có ở hầu hết các tỷ lệ này, vì nhiều nghiên cứu cho rằng có tổ chức trong cơ thể, nồng độ LDH tăng tới 70% trường hợp VTC tự phát (chưa cao trong những trường hợp hoại tử tổ tìm được nguyên nhân) là do vi sỏi mật chức, trong đó hoại tử tụy trong VTC bình (biliary microlithiasis). thường nồng độ LDH máu < 120 IU/l. 3. Phân loại viêm tụy cấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ * Phân loại VTC theo tiêu chuẩn của LDH tăng ở BN VTC, giá trị trung bình là Atlanta (n = 43): 343 ± 341,9 IU/l. LDH là một trong nhiều Nhẹ: 29 BN (64,4%); nặng: 14 BN (32,6%). chỉ số thang điểm tiên lượng Ranson, BALI đối với VTC. Nhưng chưa có nhiều Thống nhất của Hội nghị Tiêu hóa Thế nghiên cứu coi LDH như một yếu tố giới tại Atlanta năm 1992, sửa đổi năm độc lập liên quan đến đánh giá độ 2007 đã đưa ra cách phân loại độ nặng nặng của VTC. Một số nghiên cứu của 98
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Phạm Trần Chí, Hoàng Trọng Thảng cho viêm, đặc biệt viêm do nhiễm khuẩn. rằng LDH tăng ở BN VTC nặng [1]. Nhiều nghiên cứu cho rằng PCT tăng PCT hiện được coi là một yếu tố tăng trong một số trường hợp suy tạng [2]. cao song hành với quá trình viêm nhiễm Trong nghiên cứu của chúng tôi, PCT trong đó có VTC [6]. Nồng độ PCT trong tăng cao có thể giải thích do nhiễm khuẩn nhóm BN của chúng tôi là 0,383 ± 0,299 đường mật, quá trình đáp ứng viêm hệ ng/ml. PCT là một marker của quá trình thống và suy tạng trong VTC. 5. Đối chiếu nồng độ LDH, PCT với phân độ VTC theo Atlanta. Bảng 4: Thay đổi nồng độ trung bình LDH, PCT ở các nhóm theo phân loại Atlanta. Nhẹ (n = 29) Nặng (n = 14) p LDH 240 ± 127,2 558 ± 518,9 < 0,01 PCT 0,265 ± 0,209 0,628 ± 0,314 < 0,001 Nồng độ LDH, PCT ở nhóm nặng đều hiện nhiễm khuẩn huyết, suy tạng. Điều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm nhẹ. này có thể giải thích tại sao PCT tăng cao LDH tăng cao hơn ở nhóm VTC nặng, hơn rõ rệt ở nhóm VTC nặng so với nhóm phần lớn là viêm tụy hoại tử, tổ chức hoại nhẹ. BN VTC nặng có quá trình viêm tụy tử càng rộng, LDH được giải phóng càng lan rộng gây tổn thương các cơ quan lân nhiều, tương ứng với mức độ trầm trọng cận, nặng hơn là quá trình đáp ứng viêm của bệnh. Kết quả của chúng tôi phù hợp hệ thống, có thể kèm thêm yếu tố nhiễm với nhiều nghiên cứu trong nước cho khuẩn do thẩm lậu vi khuẩn trong bệnh rằng LDH tăng nhiều hơn ở nhóm BN sinh VTC. Có thể gặp ở BN suy tạng. Tất viêm tụy có hoại tử lan rộng [4, 6]. Trong cả các nguyên nhân này đều làm CRP, nghiên cứu của chúng tôi, LDH tăng cao LDH tăng cao hơn những BN VTC nhẹ ở một số BN VTC nhẹ. Hơn nữa, LDH không có các quá trình trên. không phải là một enzyme đặc hiệu cho Một số nghiên cứu trong và ngoài một tổ chức nào, vì vậy khó có thể sử nước về VTC đều có chung kết luận: dụng LDH như một yếu tố độc lập để trong VTC nặng đều có quá trình viêm đánh giá độ nặng của VTC. nhiễm lan rộng, đi kèm với tăng cao các PCT tăng cao phản ánh mức độ của cytokine như interleukin, TNF-α trong đó, có PCT [3, 5, 8]. tình trạng viêm nhiễm. Ngoài ra, PCT tăng trong một số trường hợp có biểu 6. Giá trị của LDH, PCT trong dự đoán độ nặng của VTC theo Atlanta. Bảng 5: Giá trị của LDH, PCT huyết thanh trong dự đoán độ nặng của VTC theo Atlanta. PCT 0,327 0,860 (p < 0,001) 92,9 72,4 61,9 95,4 LDH 239 0,743 (p < 0,01) 71,2 69 52,6 83,3 99
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Điểm cắt (cut-off) của một chỉ số xét Qua nghiên cứu 43 BN VTC tại Bệnh nghiệm trong chẩn đoán dương tính (bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện E TW từ hay mức độ bệnh) là một giá trị của chỉ số 3 - 2012 đến 4 - 2013, chúng tôi rút ra một xét nghiệm đó mà tại ngưỡng này, việc số kết luận: chẩn đoán dương tính có độ nhạy và độ - Nồng độ LDH, PCT máu đều tăng ở đặc hiệu cao nhất. Nếu trị số của xét BN VTC với giá trị trung bình của LDH nghiệm cao hơn điểm cắt sẽ cho độ nhạy là 343 ± 341,9 IU/l và PCT là 0,383 ± cao hơn, nhưng độ đặc hiệu thấp hơn và 0,299 ng/dl. ngược lại. Mức ý nghĩa của chẩn đoán - LDH, PCT tăng là dấu hiệu tiên lượng từng xét nghiệm phụ thuộc vào diện tích nặng cho VTC theo tiêu chuẩn Atlanta: dưới đường cong ROC (AUC) của chỉ số - Mức chẩn đoán VTC nặng của LDH là xét nghiệm đó. Sau khi phân tích đường 239 U/l, của PCT là 0,327 ng/ml. Mức ý cong ROC của LDH, PCT liên quan với độ nghĩa chẩn đoán của LDH, PCT theo AUC nặng-nhẹ VTC theo Atlanta, chúng tôi đã với Atlanta là 0,743 và 0,86. xác định điểm cắt cho từng xét nghiệm - Độ nhạy trong chẩn đoán VTC nặng trên để chẩn đoán mức độ nặng của VTC. của LDH, PCT theo Atlanta là 71,2%; Giá trị cắt của LDH là 239 U/l, của PCT 92,9%; còn theo Balthazar lần lượt là là 0,327 ng/ml cho phân độ nặng. Trong 63,6%; 81,8%. đó, PCT có mức ý nghĩa cao nhất để chẩn - Theo Atlanta, trong chẩn đoán VTC đoán VTC nặng với AUC ở mức 0,860 nặng, độ đặc hiệu của LDH, PCT là 69%; theo Atlanta. Theo Hoàng Trọng Thảng và 72,4%; giá trị tiên đoán dương là 52,6%; CS, LDH > 340 từ ngày thứ 3 là dấu hiệu 61,9%; giá trị tiên đoán âm là 83,3%; chẩn đoán VTC nặng. Giá trị điểm cắt của 95,4%. PCT của chúng tôi nhỏ hơn so với kết quả của nhóm tác giả Hàn Quốc [8] là 1,7 TÀI LIỆU THAM KHẢO ng/ml. Sỡ dĩ điểm cut của chúng tôi nhỏ 1. Phạm Trần Chí, Hoàng Trọng Thảng, hơn so với các tác giả khác có lẽ vì nghiên Lâm Thị Vinh. Tìm hiểu mối liên quan giữa cứu này chỉ có thể đánh giá theo dõi trong protein phản ứng C và LDH với diễn tiến và 48 giờ đầu của bệnh, đây chưa phải là độ nặng của VTC. Tạp chí Khoa học Tiêu hóa thời điểm bệnh diễn tiến nặng nhất trên cả Việt Nam. 2006, 1(2), tr.86-91. lâm sàng và xét nghiệm, nồng độ LDH, 2. Vũ Đức Định. Nghiên cứu đặc điểm lâm PCT chưa tăng cao nhất trong máu. Trong sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu khi đó, các tác giả trên có điều kiện theo liên tục ở BN VTC nặng. Luận văn Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y. 2012. dõi xét nghiệm qua nhiều ngày và chọn ngưỡng chẩn đoán tại thời điểm các chỉ số 3. Nguyễn Trọng Hiếu. Nghiên cứu giá trị của interleukin-6 protein phản ứng C trong trên đạt mức cao nhất trong máu. đánh giá mức độ nặng nhẹ của VTC. Luận án KẾT LUẬN Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2009. 100
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 4. Bollen T. L, Van Santvoort H. C, inflammatory response syndrome, sepsis and Besselink M. G, Van Leeuwen M. S, Horvath organ dysfunction. Crit Care. 2004, p.8. K. D, Freeny P. C, Gooszen H. G. The Atlanta 7. Kingsnorth A, O'Reilly D. Acute pancreatitis. classification of acute pancreatitis revisited. Br BMJ. 2006, p.332. J Surg. 2008, p.95. 8. Woo S. M, Noh M. H, Kim B. G, Hsing C. T, 5. Brady M, Christmas S, Sutton R, Han J. S, Ryu S. H, Seo J. M, Yoon H. A, Jang Neoptolemos J, Slavin J. Cytokines and acute J. S, Choi S. R, Cho J. H. Comparison of serum procalcitonin with Ranson, APACHE-II, pancreatitis. Baillieres Best Pract Res Clin Glasgow and Balthazar CT severity index Gastroenterol. 1999, p.13. scores in predicting severity of acute 6. Castelli G. P, Pognani C, Meisner M, pancreatitis. Korean J Gastroenterol. 2011, Stuani A, Bellomi D, Sgarbi L. Procalcitonin p.58. and C-reactive protein during systemic 101