Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số sinh hóa máu ở một bệnh nhân ghép tim đầu tiên tại Việt Nam

Nội dung text: Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số sinh hóa máu ở một bệnh nhân ghép tim đầu tiên tại Việt Nam

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA MÁU Ở MỘT BỆNH NHÂN GHÉP TIM ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM Phạm Văn Trân*; Trần Ngọc Tuấn** TÓM TẮT Nghiên cứu sự biến đổi một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân (BN) trƣớc, trong và sau ghép tim. Lấy máu định lƣợng nồng độ glucose, cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerid và xác định hoạt độ enzym lactate dehydrogenase (LDH), creatinin kinase (CK), creatinin kinase MB (CKMB). Kết quả: hoạt độ enzym CK, CKMB tăng cao sau phẫu thuật sau đó giảm về mức bình thƣờng sau 4 ngày điều trị; nồng độ glucose máu tăng trên mức bình thƣờng (9 mmol/l) sau 3 giờ phẫu thuật, sau đó giảm dần nhƣng luôn cao hơn giới hạn bình thƣờng. Các chỉ số đánh giá lipid máu giảm ở thời điểm 3 giờ sau phẫu thuật, sau đó tăng dần theo thời gian. Nhƣ vậy, có sự rối loạn một số chỉ số hóa sinh máu sau phẫu thuật ghép tim. Những rối loạn này cần đƣợc điều trị nhằm khắc phục biến chứng sau ghép tim. * Từ khóa: Ghép tim; Xét nghiệm hóa sinh; Máu. Changes in blood biochemical parameters in Vietnamese first heart transplant patient SUmmary The authors conducted monitoring of changes in blood biochemical parameters. Get quantitative blood glucose, cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides levels and the activity of lactate dehydrogenase (LDH), creatine kinase (CK), and creatine kinase-MB (CKMB). Results: The activity of CK, CKMB increased after heart transplantation and that decreased after 4 days. Blood glucose levels increased after three hours of surgery and then gradually decreased but always higher than normal references. The indicators lipid reduced in the time of 3 hours after surgery and then gradually increased over time. There was a disorder of some biochemical parameters after heart transplantation. These disorders should be considered the treatment to overcome the complications after heart transplantation. * Key words: Heart transplant; Biochemical parameters; Blood. ĐẶT VẤN ĐỀ ngày càng tăng. Trƣờng hợp ghép tim trên thế giới sống lâu nhất 24 năm [1]. Ngày 17 - Ca ghép tim đầu tiên trên thế giới do 6 - 2010, ca ghép tim đầu tiên trên ngƣời Christian Barnard, Nam Phi thực hiện thành do các chuyên gia của Đài Loan và Học công vào tháng 12 - 1967 [1]. Từ đó đến viện Quân y đƣợc thực hiện ở Việt Nam. nay, đã có rất nhiều ca ghép tim thực hiện Đến nay, sau hơn 1 năm, BN đã và đang thành công và tỷ lệ sống sót sau phẫu thuật dần hồi phục. * Bệnh viện 103 ** Học viện Quân y Phản biện khoa học: PGS. TS. Phan Hải Nam PGS. TS. Nguyễn Oanh Oanh 1
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Ở Việt Nam, nhu cầu BN cần ghép tim thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép, rất lớn. Một nghiên cứu tiến hành trong 2 liệu pháp kháng sinh làm cho các thông năm (2007 - 2008) tại Bệnh viện 103 cho số này vốn đã biến động lại càng biến động thấy: có tới 20% BN suy tim thể giãn trên hơn. Trên thực tế, sau phẫu thuật ca ghép tổng số 1.839 BN bị bệnh tim mạch có nhu tim đầu tiên, việc điều trị chủ yếu căn cứ cầu ghép tim. Việc ghép tim thành công vào duy trì sự ổn định của hệ thống nội môi không chỉ đơn thuần về mặt kỹ thuật, mà [2]. Do vậy, thực hiện các xét nghiệm hóa quan trọng là sự phối hợp nhịp nhàng, có sinh nhằm phát hiện những thay đổi bất hiệu quả của tất cả các chuyên ngành nhƣ thƣờng sau phẫu thuật ghép là hết sức tim mạch, hồi sức cấp cứu, gây mê, cận cần thiết. lâm sàng Trong số các chỉ tiêu cận lâm V× vËy, chúng tôi đã tiến hành nghiên sàng phục vụ cho ghép tim, chỉ tiêu sinh cứu đánh giá biến động các chỉ số hóa sinh hóa đóng vai trò quan trọng. Sau phẫu máu trƣớc và sau phẫu thuật ghép tim ở ca thuật, do tác động của phẫu thuật ghép, ghép tim đầu tiên tại Việt Nam. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BN Bùi Văn N, 48 tuổi, đƣợc ghép tim tại Học viện Quân y vào ngày 17 - 6 - 2010. Định lƣợng xét nghiệm hóa sinh, sử dụng kít, dịch chuẩn và huyết thanh kiểm tra của hãng Beckman Coulter. Bảng 1: Phƣơng pháp định lƣợng, giá trị tham chiếu một số chỉ số hóa sinh. GIÁ TRỊ TÊN XÉT NGHIỆM PHƢƠNG PHÁP THAM CHIẾN CK toàn phần (U/l) Enzym đo quang động học (IFCC, creatine phosphate) < 194 CKMB (U/l) Enzym miễn dịch (enzymatic immuno-inhibition test) < 12 LDH (U/l) Enzym đo quang động học (SCE) < 200 Glucose (mmol/l) Enzym đo quang (hexokinase) 4,4 - 6,1 Cholesterol toàn phần (mmol/l) Enzym đo quang (cholesterol oxidase) 3,8 - 5,2 HDL-cholesterol (mmol/l) Enzym đo quang (cholesterol oxidase) > 0,9 LDL-cholesterol (mmol/l) Enzym đo quang (cholesterol oxidase) < 3,36 Triglycerid (mmol/l) Enzym đo quang (glycerol phosphat oxydase) < 2,2 Lấy mẫu máu một ngày trƣớc phẫu thuật (N1), 3 giờ sau phẫu thuật (NO) và vào các ngày thứ 1, 3, 4, 7, 14, 21, 28, 36 sau phẫu thuật ghép tim. Trừ mẫu NO, các mẫu máu khác đƣợc lấy vào đầu buổi sáng sau khi ngừng truyền dịch trong đêm từ 6 - 8 giờ, chống đông bằng heparin, sau đó gửi ngay xuống phòng xét nghiệm hóa sinh. Sau khi tách lấy huyết thanh, các thông số xét nghiệm hóa sinh đƣợc thực hiện trên máy Olympus Au640. 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Kết quả xác định hoạt độ enzym CK, CKMB và LDH. 1400.0 CK 1200.0 CK-MBCK-MB 1000.0 LDH 800.0 600.0 400.0 Ho¹t enzym®é (U/L) Hoạt độ enzym (U/L) enzym độHoạt 200.0 0.0 N-1 N0 N1 N2 N3 N4 N7 N14 N21 N28 Thời Thêi gian gian (ngµy) (ngày) Hình 1: Hoạt độ enzym CK, CKMB và LDH theo thời gian. Hoạt độ cả 3 enzym tăng cao sau phẫu thuật 3 giờ. CK và CKMB giảm về mức bình thƣờng sau 4 ngày, trong khi LDH tăng cao kéo dài tới ngày thứ 28. 2. Kết quả xét nghiệm định lƣợng glucose và các chỉ số lipid máu. Nång Glucose®é (mmo/L) N-1 N0 N1 N2 N3 N4 N7 N14 N21 N28 N36 Thêi gian Hình 2: Kết quả định lƣợng glucose máu. Glucose tăng sau phẫu thuật 3 giờ, sau đó gi¶m dần, nhƣng luôn cao hơn giá trị bình thƣờng. Sau 2 tuần, glucose máu giảm về mức bình thƣờng. 3
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 6.0 6.0 ) 5.0 5.0 mmol/l 4.0 ( Triglycerides ộ 4.0 đ Cholesterol 3.0 HDL-Cholesterol ng ồ LDL-Cholesterol 3.0 N 2.0 Nång ®é Glucose (mmo/L) 1.0 2.0 0.0 1.0 N-1 N0 N3 N14 N21 N28 N36 N-1 N0 N3 N14 N21 N28 N36 ThThêiờ giani gian 0.0 Hình 3: Kết quả định lƣợng lipid máu. Các chỉ số lipid máu giảm ở thời điểm sau phẫu thuật 3 giờ, sau đó tăng dần theo thời gian. BÀN LUẬN diễn biến của bệnh là biện pháp không xâm lấn, nhƣng rất có hiệu quả. Nó cho 1. Thay đổi hoạt độ enzym nguồn phép đánh giá toàn diện khả năng tồn tại gốc cơ tim. và thích nghi của quả tim ghép. Nếu có Đối với bệnh tim, các xét nghiệm hiện tƣợng viêm, hoại tử, thiếu máu cục enzym có tác dụng rất lớn, nhất là trong bộ cơ tim thì ngay sau đó hoạt độ các tổn thƣơng cơ tim sau phẫu thuật. enzym nguồn gốc cơ tim sẽ tăng. Tuy Khoảng 10% BN nhồi máu cơ tim nếu chỉ nhiên, xét nghiệm hóa sinh enzym không riêng điện tim thì không xác chẩn đƣợc. cho phép xác định vùng tổn thƣơng. Vì Để chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và vậy, nếu hoạt độ các enzym này tăng, theo dõi tổn thƣơng cơ tim, ngƣời ta có cần kết hợp với xét nghiệm khác để có thể dùng các xét nghiệm enzym: CK, CK- biện pháp can thiệp kịp thời. Đến nay, MB, AST và LDH. Trong đó, CK-MB, LDH ngƣời ta đ· biết tƣơng đối rõ sự thay đổi có vai trò rất quan trọng [1]. hình thái isozym của LDH trong nhồi máu Trong nghiên cứu của chúng tôi, CK, cơ tim. Sự thay đổi hình thái này xảy ra CKMB, LDH tăng cao ngay sau phẫu rất sớm, trong vòng 6 - 24 giờ sau cơn thuật ghép tim. Kết quả phù hợp với tổn đau đầu tiên và vẫn còn tồn tại trong thƣơng tim sau phẫu thuật. Hoạt độ CK vòng 2 - 3 tuần, ngay cả khi hoạt độ LDH và CKMB giảm về mức bình thƣờng sau toàn phần trong huyết thanh trở về bình 4 ngày, chứng tỏ tim ghép đƣợc nuôi thƣờng [2]. dƣỡng tốt và không có quá trình tiếp tục 2. Hiện tƣợng tăng glucose máu. viêm, hoại tử sau ghép. Việc sử dụng các Ghép tim là một phẫu thuật lớn gây ra xét nghiệm hóa sinh máu để theo dõi nhiều rối loạn chức năng về nội tiết, 4
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 chuyển hóa, đáp ứng miễn dịch. Mức độ hóa tạo ra cơ chất cho quá trình tổng hợp c¸c rối loạn này không chỉ phụ thuộc vào glucose, mặt khác, do giảm nhạy cảm với mức độ tổn thƣơng do phẫu thuật mà insulin của tế bào đích. Tăng glucose còn phụ thuộc vào phác đồ điều trị, phản máu sau phẫu thuật ghép tim có thể do ứng của từng BN [3, 4, 5]. Ở BN Bùi tác dụng cộng hƣởng của cortisol, Văn N, nồng độ glucose tăng cao sau 3 glucagon và catecholamin. giờ phẫu thuật, sau đó giảm dần, nhƣng Sau phẫu thuật ghép tim, tăng chuyển luôn cao hơn mức giới hạn bình thƣờng hóa dẫn tới tăng glucose máu có thể do (> 6,1 mmol/l). Sau 2 tuần điều trị, tăng tiết các yếu tố thể dịch bao gồm glucose máu giảm về mức bình thƣờng. hormon gây tăng glucose máu nhƣ cortisol, Glucose tăng cao sau 3 giờ phẫu glucagon, catecholamin và cytokin khác, thuật có thể do BN đƣợc truyền dịch góp phần làm tăng khả năng kháng glucose. Những lần lấy mẫu khác đều insulin. Tăng tiết glucagon đơn giản chỉ là tiến hành vào buổi sáng, xa thời điểm sự kích thích hệ thống thần kinh giao truyền dịch 6 - 8 giờ, vì vậy, kết quả phản cảm adrenergic. ánh thực chất nồng độ glucose máu. Sự Cần khuyến cáo điều trị chống tăng thay đổi không mang tính đặc hiệu này glucose máu và tăng hấp thu glucose vào liên quan chặt chẽ với hoạt động của tế bào trong phác đồ điều trị BN sau phẫu vùng dƣới đồi, hormon tuyến giáp và thuật ghép. Một số hormon đƣợc sử tuyến thƣợng thận. Suy giảm chức năng dụng trong điều trị nhƣ insulin, GH (Grow tuyến giáp kèm theo tăng hormon chuyển hormone), IGF-I (Insulin-like growth factor-I), hóa có quan hệ chặt chẽ với tăng chuyển oxandrolone và testosterone... [6, 7, 8]. hóa, tăng sinh nhiệt, tăng tân tạo Trong đó, insulin đƣợc sử dụng nhiều glucose, tăng phân giải lipid [6, 7]. Tăng nhất và vai trò của nó trong việc tăng cortisone và hormon sinh trƣởng kéo dài tổng hợp protein đã đƣợc chứng minh, hàng tuần sau phẫu thuật. Quá trình này mặc dù, insulin cũng gây tăng thoái biến có tác dụng duy trì tạm thời trạng thái cân protein, nhƣng với mức độ thấp. bằng của cơ thể. Tăng chuyển hóa, thông qua tăng tân tạo glucose ở gan và 3. Rối loạn chuyển hóa lipid. cơ, là nguồn cung cấp năng lƣợng chủ Tăng lipid máu xuất hiện ở 60 - 83% yếu cho các mô phụ thuộc glucose [8]. BN ghép tim đƣợc dùng thuốc ức chế Gan có khả năng cung cấp glucose miễn dịch chống thải ghép [8]. Ở BN Bùi cho tổ chức, đặc biệt là các tổ chức ít Văn N, các chỉ số lipid máu giảm ở thời nhạy cảm với insulin (não, da, hồng cầu, điểm 3 giờ sau phẫu thuật, sau đó tăng cơ trơn...). Nồng độ glucose máu phản dần theo thời gian. Sở dĩ có hiện tƣợng ánh trạng thái cân bằng giữa tổng hợp và giảm lipid sau phẫu thuật, một phần do tiêu thụ glucose. Sự cân bằng này là kết mất máu, sau đó, đƣợc truyền dịch, làm quả của điều hòa chặt chẽ hormon và cơ máu bị pha loãng. Mặt khác, BN không chất trong máu. Lấy máu cách xa thời ăn uống một thời gian dài trƣớc và sau điểm truyền dịch từ 6 - 8 giờ, vì vậy, phẫu thuật cũng gây giảm các chỉ số lipid glucose máu tăng sau phẫu thuật ghép máu. tim, một mặt do gan tăng tân tạo glucose Trong nhiều nghiên cứu khác, BN sau và tăng hoạt động của quá trình chuyển ghép tim bị hội chứng xơ vữa động 5
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 mạch, dẫn tới suy tim, do tăng nồng độ Hoạt độ enzym CK, CKMB, LDH tăng lipid trong máu. Tuy nhiên, một số BN bị cao sau phẫu thuật ghép tim, sau đó bệnh cơ tim thể giãn vô căn, có chỉ số giảm dần về mức bình thƣờng sau 3 tuần lipid máu bình thƣờng trƣớc khi cấy điều trị. Nồng độ glucose máu tăng trên ghép. Ở những BN này, thƣờng tăng lipid mức bình thƣờng sau 3 giờ phẫu thuật (9 máu sau 2 - 3 tuần phẫu thuật ghép tim mmol/l), sau đó gi¶m dần, nhƣng luôn và trở về mức bình thƣờng sau 3 tháng cao hơn mức giới hạn bình thƣờng (> 6,1 điều trị, trừ những trƣờng hợp có tăng mmol/l) trong 2 tuần đầu. Các chỉ số lipid cân nhiều do dinh dƣỡng. Một mức tăng máu giảm sau 3 giờ phẫu thuật, sau đó tƣơng tự lipid có thể xảy ra ở những BN tăng dần theo thời gian. có hội chứng tăng lipid máu (hyperlipidemia) từ trƣớc. Tµi liÖu tham kh¶o Steroid có vai trò quan trọng trong quá 1. Anderson AS. Prognosis after trình tăng lipid máu sau phẫu thuật ghép cardiac transplantation. tim [8, 9, 10]. Chúng cũng có thể gây hậu Accessed. quả kháng insulin, tăng nồng độ insulin 2010, Aug, 27. máu và tăng tổng hợp VLDL ở gan. Giảm 2. Pina IL. Rehabilitation after cardiac steroid gây ra do giảm giải phóng ACTH transplantation. cũng có thể đóng góp vào sự bất thƣờng Accessed lipid. Một thuốc khác gây ức chế miễn 2010, Aug, 27. dịch chống thải ghép đƣợc dùng trên BN 3. Jeschke MG, K.D, Herndon DN. Bùi Văn N, đó là tacrolimus. Hiệu quả của Insulin treatment improves the systemic tacrolimus trên chuyển hóa lipid cũng inflammatory reaction to severe trauma. Ann tƣơng tự nhƣ cyclosporine, tức là gây Surg. 2004, 239, pp.553-560. tăng cholesterol toàn phần huyết thanh, 4. Rui L, A.V, Kim JK et al. Insulin/IGF-1 mặc dù mức độ thấp hơn. Luôn có tƣơng and TNF alpha stimulate phosphorylation of quan giữa nồng độ tacrolimus trong máu IRS-1 at inhibitory Ser307 via distinct và nồng độ cholesterol. Cơ chế rối loạn pathways. J Clin Invest. 2001,107, pp.181- 189. lipid máu ở BN sau ghép tạng vẫn chƣa hoàn toàn sáng tỏ. Cyclosporine là chất 5. Ballantyne, CM, Radovancevic, B, ƣa lipid và nó đƣợc vận chuyển trong Farmer, JA, et al. Hyperlipidemia after heart transplantation: Report of a 6-year experience, máu bởi các phân tử LDL và HDL with treatment recommendations. J Am Coll cholesterol [10]. Vì vậy, giảm LDL có thể Cardiol. 1992, 196, p.1315. dẫn tới loại bỏ thuốc ra khỏi tuần hoàn 6. Becker, DM, Marakis, M, Sension, M, et chung. Trên thực tế lâm sàng, cần xem al. Prevalence of hyperlipidemia in heart xét cân đối giữa thuốc điều trị ức chế transplant recipients. Transplantation. 1988, miễn dịch và thuốc điều trị rối loạn lipid 44, p.323. máu. Bên cạnh đó, cần phối hợp tốt việc 7. Lake, KD, Reutzel, TJ, Pritzker, MR, et điều chỉnh chế độ dinh dƣỡng, chế độ al. The impact of steroid withdrawal on the luyện tập và kiểm soát tốt nồng độ development of lipid abnormalities and glucose máu. obesity in cardiac transplant recipients. J kÕt luËn Heart Lung Transplant. 1990, 12, p.580. 6
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 8. Berg, AL, Nilsson-Ehle, P. ACTH lowers 10. Kuster, GH, Drexel, H, Bleisch, JA. serum lipids in steroid-treated hyperlipemic Relation of cyclosporine blood levels to patients with kidney disease. Kidney Int. adverse effects on lipoproteins. 1996, 50, p.538. Transplantation. 1994, 57, p.1479. 9. Kasiske, BL, Tortorice, KL, Heim- Duthoy, KL, et al. The adverse impact of cyclosporine on serum lipids in renal transplant recipients. Am J Kidney Dis. 1991, 17, p.700. 7
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 8