Nghiên cứu biến đổi huyết áp trước và sau cuộc lọc ở bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị bằng lọc máu chu kỳ

Nội dung text: Nghiên cứu biến đổi huyết áp trước và sau cuộc lọc ở bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị bằng lọc máu chu kỳ

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017 NGHIÊN C ỨU BI ẾN ĐỔI HUY ẾT ÁP TR ƯỚC VÀ SAU CU ỘC L ỌC Ở B ỆNH NHÂN SUY TH ẬN M ẠN TÍNH ĐIỀU TR Ị BẰNG L ỌC MÁU CHU K Ỳ Nguy ễn Thanh Xuân*; Ph ạm Qu ốc To ản**; Đặng Đình Hi ếu*** TÓM T ẮT Mục tiêu: xác định t ỷ l ệ t ăng huyết áp (THA) và bi ến đổi huy ết áp tr ước và sau cu ộc l ọc ở bệnh nhân (BN) suy th ận m ạn tính (STMT) điều tr ị thay th ế th ận b ằng l ọc máu chu k ỳ. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu ti ến cứu, mô t ả c ắt ngang có so sánh tr ước và sau l ọc máu trên 95 BN STMT điều tr ị thay th ế th ận b ằng l ọc máu chu k ỳ. Kết qu ả: BN l ọc máu chu k ỳ có t ỷ l ệ THA cao: THA tâm thu 73,7%, THA tâm tr ươ ng 32,6%. Nhóm BN s ử d ụng hai và ba nhóm thu ốc hạ huy ết áp chi ếm t ỷ l ệ cao (45,3% và 31,6%). T ỷ l ệ BN huy ết áp bình th ường c ả tâm thu và tâm tr ươ ng sau l ọc cao h ơn so v ới tr ước l ọc (huy ết áp tâm thu sau l ọc 32,6% so v ới tr ước lọc 26,3%; huy ết áp tâm tr ươ ng sau l ọc 78,9% so v ới tr ước l ọc 67,4%; p < 0,05). T ỷ l ệ BN có bi ến đổi huy ết áp sau cu ộc l ọc chi ếm t ỷ l ệ cao (huy ết áp tâm thu t ăng 21,1% và gi ảm 34,7%; huy ết áp tâm tr ươ ng t ăng 21,1% và gi ảm 17,8%). Kết lu ận: THA ph ổ bi ến ở BN STMT điều tr ị thay th ế th ận bằng l ọc máu chu k ỳ; l ọc máu có tác d ụng góp ph ần ki ểm soát tình tr ạng THA c ủa BN STMT. * T ừ khóa: L ọc máu chu k ỳ; Bi ến đổi huy ết áp; Suy thận m ạn tính. Research the Changes of Blood Pressure before and after Hemodialysis Section in Chronic Kidney Failure Patients Summary Objectives: To ditermine the rate of hypertension and the change of blood pressure before and after hemodialysis section in chronic kidney failure patients. Subjects and methods: A prospective, cross-sectional, comparison before and after hemodialysis was conducted on 95 chronic kidney failure patients treated renal replacement by intermittent hemodialysis. Results: Hemodialysis patients had rate of high blood pressure: systolic hypertension 73.7%, diastolic hypertension 32.6%. Patients who used two or three groups of antihypertensive drugs had high rate (45.3% and 31.6%). After hemodialysis, the rate of patients with normal blood pressure was higher in both systolic and diastolic than before hemodialysis (systolic: 32.6% vs 26.3%; diastolic 78.9% vs 67.4%; p < 0.05). The rate of patients with change of blood pressure after hemodialysis had high rate (systolic increased 21.1% and reduced 34.7%, and diastolic increased 21.1% and reduced 17.8%). Conclusions: Hypertension is common in chronic renal failure patients treated by hemodialysis section; hemodialysis helps to control hypertension in chronic renal failure patients. * Key words: Hemodialysis secsion; Change of blood pressure; Chronic kidney failure. * H ọc vi ện Quân y ** B ệnh vi ện Quân y 103 *** B ệnh vi ện Quân y 354 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Nguy ễn Thanh Xuân (bsxuanhatay@gmail.com) Ngày nh ận bài: 10/02/2017; Ngày phản bi ện đánh giá bài báo: 28/04/2017 Ngày bài báo được đă ng: 15/05/2017 74
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 ĐẶT V ẤN ĐỀ thay th ế th ận b ằng l ọc máu chu k ỳ th ời gian > 3 tháng; BN đồng ý tham gia Tăng huy ết áp là bi ểu hi ện th ường g ặp nghiên c ứu. ở BN STMT, nh ất là ở BN STMT giai đoạn cu ối đã điều tr ị thay th ế th ận b ằng l ọc máu * Tiêu chu ẩn lo ại tr ừ: BN đang có tình tr ạng b ệnh lý c ấp tính: nhi ễm khu ẩn, nh ồi chu k ỳ, THA có th ể là tri ệu ch ứng ho ặc có máu c ơ tim c ấp, độ t qu ỵ não. BN l ọc máu th ể là nguyên nhân gây STMT. THA ở BN theo ch ế độ l ọc máu c ấp c ứu. BN suy tim STMT do nhi ều y ếu t ố gây ra nh ư: ho ạt nặng, r ối lo ạn nh ịp tim n ặng: rung nh ĩ - hóa h ệ rennin-angiotensin-aldosteron, t ăng lo ạn nh ịp hoàn toàn, block nh ĩ - th ất độ III; ti ết vasopressin k ết h ợp v ới t ăng độ c ứng bi ến ch ứng t ụt huy ết áp trong cu ộc l ọc; động m ạch. Ở BN suy th ận m ạn giai đoạn BN không đồng ý tham gia nghiên c ứu. cu ối l ọc máu chu k ỳ, THA có đặc điểm khó 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. ki ểm soát, điều tr ị ph ải ph ối h ợp nhi ều nhóm thu ốc, t ỷ l ệ THA kháng tr ị cao, th ời * Thi ết k ế nghiên c ứu: gian xu ất hi ện suy tim s ớm. Ti ến c ứu, mô t ả c ắt ngang có so sánh tr ước và sau l ọc máu. Mục tiêu ki ểm soát d ựa vào con s ố huy ết áp, tuy v ậy ch ỉ s ố huy ết áp tâm thu * N ội dung nghiên c ứu: và tâm tr ươ ng thay đổi trong cu ộc l ọc - BN được làm b ệnh án ngo ại trú, khai máu bị ảnh h ưởng b ởi các bi ến đổi n ội thác thông tin v ề th ời gian suy th ận m ạn, môi c ũng nh ư th ể tích tu ần hoàn. Do đó, th ời gian l ọc máu chu k ỳ, s ố l ần l ọc máu ki ểm soát huy ết áp khó đạt được m ục tiêu trong tu ần, th ời gian phát hi ện THA, các mong mu ốn và không ổn định [2]. Vì v ậy, thu ốc điều tr ị THA. chúng tôi ti ến hành đề tài nh ằm m ục tiêu: - BN được khám lâm sàng. - Kh ảo sát t ỷ l ệ BN THA và s ử d ụng - Đo huy ết áp độ ng m ạch cánh tay theo thu ốc ở BN STMT điều tr ị thay th ế th ận ph ươ ng pháp Korotkoff t ại Phòng l ọc máu bằng l ọc máu chu k ỳ. ngo ại trú, Khoa Th ận và L ọc máu. - Đánh giá bi ến đổi huy ết áp tr ước và + Th ời điểm đo huy ết áp: ti ến hành đo sau cu ộc l ọc ở BN STMT điều tr ị thay th ế huy ết áp cho BN t ại 2 th ời điểm tr ước th ận b ằng l ọc máu chu k ỳ. cu ộc l ọc 10 phút và sau cu ộc l ọc 10 phút. + Chu ẩn b ị BN: để BN n ằm trên gh ế ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP th ận nhân t ạo trong phòng l ọc máu tr ước NGHIÊN C ỨU khi b ắt đầ u đo huy ết áp. C ởi b ỏ qu ần áo 1. Đối t ượng nghiên c ứu. ch ặt, b ộc l ộ cánh tay bên không có shunt 95 BN STMT giai đoạn cu ối, điều tr ị tay, để tay t ựa lên thành gh ế ngang v ới thay th ế th ận b ằng l ọc máu chu k ỳ t ại Khoa tim, th ả l ỏng tay, không nói chuy ện trong Th ận và L ọc máu, B ệnh vi ện Quân y 103 khi đo. từ tháng 1 đến 4 - 2015. + D ụng c ụ: s ử d ụng huy ết áp k ế đồ ng h ồ. * Tiêu chu ẩn l ựa ch ọn: BN được ch ẩn + Cách đo và đánh giá: dùng b ăng qu ấn đoán STMT giai đoạn cu ối; tu ổi ≥ 18; điều tr ị tay đạt tiêu chu ẩn. B ăng qu ấn đặ t ngang 75
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017 mức tim, mép d ưới b ăng qu ấn trên n ếp + Huy ết áp gi ảm sau l ọc: huy ết áp tâm lằn khu ỷu tay 3 cm. Sau khi áp l ực b ăng thu gi ảm > 10 mmHg, huy ết áp tâm tr ươ ng qu ấn làm m ất m ạch quay thì b ơm ti ếp gi ảm > 5 mmHg. 30 mmHg n ữa, sau đó h ạ t ừ t ừ 2 mm/giây. + Huy ết áp không bi ến đổi: huy ết áp tâm Huy ết áp tâm thu t ươ ng ứng v ới pha I thu t ăng ho ặc gi ảm ≤ 10 mmHg, huy ết áp của Korotkoff (xu ất hi ện ti ếng đậ p đầ u tiên) và huy ết áp tâm tr ươ ng là pha V tâm tr ươ ng t ăng ho ặc gi ảm ≤ 5 mmHg. (m ất ti ếng đập). Đo 2 l ần. Tính huy ết áp * Phân tích và x ử lý s ố li ệu: qu ản lý các dựa trên s ố trung bình 2 l ần đo, n ếu gi ữa số li ệu b ằng ph ần m ềm Microsoft Office 2 l ần chênh l ệch nhau quá 5 mmHg thì đo Excel 2007. X ử lý s ố li ệu theo thu ật toán lại l ần n ữa. th ống kê y h ọc, s ử d ụng ph ần m ềm SPSS - Ti ến hành l ọc máu chu k ỳ theo quy 18.0. trình chu ẩn c ủa B ộ Y t ế. - Xét nghi ệm: tr ước l ọc: sinh hóa máu, KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ công th ức máu; sau l ọc máu: sinh hóa máu. BÀN LU ẬN * Các tiêu chu ẩn ch ẩn đoán, phân lo ại 1. Đặc điểm chung và tình tr ạng THA, sử d ụng trong nghiên c ứu: sử d ụng thu ốc điều tr ị THA ở nhóm BN nghiên c ứu. - Ch ẩn đoán THA theo JNC VII (2003): THA được xác định khi huy ết áp tâm thu Bảng 2: Đặc điểm chung đố i t ượng nghiên c ứu (n = 95). ≥ 140 mmHg và/ho ặc huy ết áp ≥ 90 mmHg với giá tr ị trung bình c ủa 3 l ần đo và ở ít nh ất Ch ỉ s ố X ± SD n % 3 l ần khám trong kho ảng th ời gian 1 tu ần Tu ổi (n ăm) 47,8 ± 13,9 ho ặc BN đang dùng thu ốc ch ống THA. Nam/n ữ 74/21 74,7/25,3 Bảng 1: Phân độ THA theo JNC VII (2003). BMI (kg/m 2) < 18,5 22 23,2 Huy ết áp Huy ết áp 56 58,9 Phân độ tâm thu tâm tr ươ ng 18,5 - 22,9 17 17,9 (mmHg) (mmHg) ≥ 23 Th ời gian STMT 5,12 ± 4,11 Huy ết áp t ối ưu < 120 < 80 (n ăm) Ti ền THA 120 - 139 80 - 89 < 5 53 55,8 ≥ 5 42 44,2 THA độ 1 140 - 159 90 - 99 Th ời gian l ọc máu 3,61 ± 3,02 THA độ 2 160 - 179 100 - 109 chu k ỳ (n ăm) < 1 33 34,7 THA độ 3 ≥ 180 ≥ 110 1 - 5 32 33,7 30 31,6 - Bi ến đổi huy ết áp sau cu ộc l ọc: > 5 + Huy ết áp t ăng sau l ọc: huy ết áp tâm BN ở l ứa tu ổi trung niên, t ỷ l ệ BN nam thu t ăng > 10 mmHg, huy ết áp tâm tr ươ ng chi ếm cao, th ời gian l ọc máu chu k ỳ t ươ ng tăng > 5 mmHg. đươ ng ở các kho ảng th ời gian. 76
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 Bảng 3: T ỷ l ệ BN THA ở nhóm nghiên c ứu 2. Thay đổi huy ết áp tr ước và sau (n = 95). một cu ộc l ọc máu chu k ỳ ở nhóm BN nghiên c ứu. Bình THA Huy ết áp th ường Tổng n (%) Bảng 5: So sánh giá tr ị trung bình huy ết n (%) áp tâm thu, tâm tr ươ ng gi ữa sau l ọc v ới Huy ết áp 25 (26,3) 70 (73,7%) 95 (100%) tâm thu tr ước l ọc (n = 95). Huy ết áp Ch ỉ s ố Ch ỉ s ố 64 (67,4) 31 (32,6%) 95 (100%) Huy ết áp tâm tr ươ ng huy ết áp huy ết áp p (mmHg) tr ước l ọc sau l ọc Tỷ l ệ THA ở BN STMT có l ọc máu chu Huy ết áp tâm thu 144,9 ± 16,3 142,4 ± 11,7 > 0,05 kỳ cao, THA tâm thu 73,7%, THA tâm tr ươ ng Huy ết áp tâm 83,3 ± 11,9 81,8 ± 9,7 > 0,05 32,6%. tr ươ ng Bảng 4: Tỷ l ệ BN đã s ử d ụng thu ốc h ạ Giá tr ị trung bình huy ết áp tâm thu, huy ết áp ở nhóm nghiên c ứu (n = 95). tâm tr ươ ng sau l ọc thay đổi ch ưa có ý ngh ĩa so v ới tr ước l ọc. Sử d ụng Dùng ch ẹn kênh thu ốc h ạ n (%) canxi Bảng 6: Tỷ l ệ BN có thay đổi huy ết áp huy ết áp Có Không tr ước và sau cu ộc l ọc theo phân độ THA Không dùng 4 (4,2) 0 (0,0) 4 (4,2) JNC VII (n = 95). Một nhóm 14 (14,7) 0 (0,0) 14 (14,7) Độ Tr ước l ọc Sau l ọc Huy ết áp p huy ết áp Hai nhóm 43 (45,3) 43 (45,3) 0 (0,0) (n; %) (n; %) Ba nhóm 30 (31,6) 30 (31,6) 0 (0,0) < 140 25 (26,3) 31 (32,6) Trên 3 nhóm 4 (4,2) 4 (4,2) 0 (0,0) Huy ết áp tâm 140 - 159 48 (50,5) 55 (57,9) < 0,05 thu (mmHg) Tổng 95 (100,0) 77 (81,1) 18 (18,9) 160 - 179 20 (28,4) 8 (8,4) ≥ 180 2 (5,3) 1 (1,1) Tỷ l ệ BN đã dùng ít nh ất m ột lo ại thu ốc < 90 64 (67,4) 75 (78,9) hạ huy ết áp chi ếm t ỷ l ệ cao (95,8%). Huy ết áp tâm 90 - 99 19 (20,0) 13 (13,7) Nhóm BN s ử d ụng hai và ba nhóm thu ốc tr ươ ng < 0,05 hạ huy ết áp chi ếm t ỷ l ệ cao (45,3% và (mmHg) 100 - 109 7 (7,4) 6 (6,3) 31,6%) và đều có s ử d ụng nhóm thu ốc ≥ 110 5 (5,2) 1 (1,1) ch ẹn kênh canxi. Theo Nathan W. Levin, Tỷ l ệ BN phân b ố ở các m ức độ khác vi ệc s ử d ụng thu ốc huy ết áp ở BN suy nhau c ủa huy ết áp tâm thu, tâm tr ươ ng, th ận và có l ọc máu chu k ỳ là c ần thi ết, trong đó BN có ch ỉ s ố huy ết áp tâm tr ươ ng, điều ch ỉnh duy trì huy ết áp có vai trò quan ở m ức ki ểm soát t ốt cao h ơn so v ới huy ết tr ọng đến hi ệu qu ả cu ộc l ọc và s ức kh ỏe áp tâm thu. Huy ết áp tâm thu, huy ết áp tâm BN [1]. tr ươ ng sau l ọc gi ảm có ý ngh ĩa th ống kê 77
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017 so v ới tr ước l ọc. T ỷ l ệ BN có huy ết áp thu ẫn v ới nh ững suy lu ận logic v ề bi ến tâm thu, huy ết áp tâm tr ươ ng m ức th ấp ở đổi huy ết động ở BN sau cu ộc l ọc, gi ải th ời điểm sau l ọc t ăng so v ới tr ước l ọc. thích cho bi ến đổi này có th ể do quá trình Tỷ l ệ BN m ức huy ết áp tâm thu tr ước l ọc lọc máu đã làm giúp cân b ằng ki ềm toan độ II gi ảm có ý ngh ĩa th ống kê so v ới sau trong c ơ th ể đi kèm v ới gi ảm đáng k ể tình lọc. Theo Robert Ekart, đa s ố nghiên c ứu tr ạng nhi ễm độc c ơ tim, giúp h ồi ph ục s ức đều cho th ấy ki ểm soát huy ết áp th ường co bóp c ơ tim, k ết qu ả là làm THA. Ở BN khó đạt được m ục tiêu ở BN STMT, t ỷ l ệ ki ểm soát l ượng n ước d ư th ừa t ốt, t ăng BN không đạt được huy ết áp m ục tiêu t ại cân gi ữa 2 cu ộc l ọc ở m ức th ấp, thay đổi th ời điểm tr ước l ọc ở m ức cao [3]. L ọc th ể tích tu ần hoàn c ủa BN trong cu ộc l ọc máu là bi ện pháp điều tr ị thay th ế th ận được thích nghi và bù đắp b ằng c ơ ch ế hi ệu qu ả, góp ph ần ki ểm soát huy ết áp. điều hòa huy ết áp nh ư c ường giao c ảm, Tuy v ậy, ở BN l ọc máu chu k ỳ, trong m ỗi tăng ti ết aldosteron [6]. Bên c ạnh đó, th ời cu ộc l ọc, các ch ỉ s ố huy ết động thay đổi gian l ọc máu kéo dài, BN không u ống nhi ều do rút n ước và ch ất hòa tan ra kh ỏi thu ốc tr ước l ọc và trong quá trình l ọc, cơ th ể v ới t ốc độ nhanh d ẫn t ới huy ết áp trong khi th ời gian bán th ải c ủa thu ốc sau l ọc c ũng thay đổi so v ới tr ước l ọc. ng ắn có th ể làm gi ảm n ồng độ thu ốc Theo Jongha Park, sau cu ộc l ọc nh ững BN huy ết áp d ẫn t ới hi ệu qu ả ki ểm soát huy ết có THA tâm thu > 30 mmHg có t ỷ l ệ t ử áp c ủa thu ốc gi ảm xu ống, BN có THA sau vong t ăng cao so v ới nh ững BN không có lọc c ần điều ch ỉnh ch ế độ l ọc c ũng nh ư THA tâm thu [4]. th ời điểm dùng thu ốc ch ống THA để đảm bảo hi ệu qu ả ki ểm soát huy ết áp ổn định Bảng 7: Tỷ l ệ BN bi ến đổi huy ết áp sau lọc so v ới tr ước l ọc (n = 95). [5]. Theo Ercan Ok, vi ệc l ọc máu chu k ỳ góp ph ần duy trì huy ết áp ổn định ở BN Huy ết áp Huy ết áp tâm Huy ết áp thu (mmHg) tâm tr ươ ng p suy th ận, đặc bi ệt ở BN có THA [2]. bi ến đổi (n; %) (mmHg) (n; %) Tăng 20 (21,1) 20 (21,1) KẾT LU ẬN Bình 42 (44,2) 58 (61,1) < 0,05 Nghiên c ứu bi ến đổi huy ết áp sau cu ộc th ường lọc so v ới tr ước l ọc ở 95 BN STMT l ọc máu Gi ảm 33 (34,7) 17 (17,8) chu k ỳ chúng tôi rút ra nh ận xét: Bi ến đổi huy ết áp sau cu ộc l ọc (t ăng - BN l ọc máu chu k ỳ có t ỷ l ệ THA cao: ho ặc gi ảm) chi ếm t ỷ l ệ cao (55,8%), t ỷ l ệ THA tâm thu 73,7%, THA tâm tr ươ ng 32,6%. BN có bi ến đổi huy ết áp tâm thu cao h ơn Nhóm BN s ử d ụng hai và ba nhóm thu ốc so v ới huy ết áp tâm tr ươ ng. Tuy v ậy, có hạ huy ết áp chi ếm t ỷ l ệ cao (45,3% và tỷ l ệ đáng k ể (21,1%) THA sau l ọc c ả tâm 31,6%) và đều có s ử d ụng nhóm thu ốc thu và tâm tr ươ ng. Điều này có v ẻ mâu ch ẹn kênh canxi. 78
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 - Sau l ọc máu, t ỷ l ệ BN huy ết áp bình 2. Ercan O.k, Ozkahya M. Controversies and th ường c ả tâm thu và tâm tr ươ ng cao problems of volume control and hypertension in haemodialysis. The Lancet . 2016, Vol 388, hơn so v ới tr ước l ọc (huy ết áp tâm thu No 10041, pp.285-293. sau l ọc 32,6% so v ới tr ước l ọc 26,3%; 3. Robert Ekart R, Bevc S, Hojs R. Blood huy ết áp tâm tr ươ ng sau l ọc 78,9% so v ới pressure and hemodialysis, World's largest tr ước l ọc 67,4%; p < 0,05). Science, Technology & Medicine Open - T ỷ l ệ BN có bi ến đổi huy ết áp sau Access book publisher, Downloaded from: cu ộc l ọc chi ếm t ỷ l ệ cao (huy ết áp tâm thu t ăng 21,1% và gi ảm 34,7%; huy ết áp problems-inhemodialysis-patients. 2011. tâm tr ươ ng t ăng 21,1% và gi ảm 17,8%). 4. Park J, Rhee C.M, Sim J.J, Kim Y.L. 21,1% BN có THA c ả tâm thu và tâm tr ươ ng A comparative effectiveness research study of the change in blood pressure during hemodialysis sau l ọc. treatment and survival. Kidney International. 2013 , 84, pp.795-802. TÀI LI ỆU THAM KH ẢO 5. Chen S.C, Jer-Ming Chang, Yi-Chun T sai . 1. Nathan W. Levin, Peter Kotanko, Kai-Uwe Association of Interleg BP difference with Eckardt, Bertram L. Kasiske, Charles Chazot, overall and cardiovascular mortality in Alfred K. Cheung, Josep Redon, David hemodialysis, Interleg BP difference in C.Wheeler, Carmine Zoccali and Ge´rard hemodialysis. Clin J. Am Soc Nephrol . 2012, 7, M. London. Blood pressure in chronic kidney pp.1646-1653. disease stage 5D-report from a kidney disease: 6. K/DOQI. K/DOQI Clinical Practice Improving global outcomes controversies Guidelines for Cardiovascular Disease in conference. Kidney International. 2010, 77, Dialysis Patients. American Journal of Kidney pp.273-284. Diseases . 2005, Vol 45, No 4, Suppl 3, p.S7. 79