Nghiên cứu biến đổi hình thái và cấu trúc tim ở phụ nữ mang thai bình thường trong suốt quá trình mang thai

Nội dung text: Nghiên cứu biến đổi hình thái và cấu trúc tim ở phụ nữ mang thai bình thường trong suốt quá trình mang thai

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI VÀ CẤU TRÚC TIM Ở PHỤ NỮ MANG THAI BÌNH THƢỜNG TRONG SUỐT QUÁ TRÌNH MANG THAI Lê Hoàng Oanh*; Đinh Thị Thu Hương**; Phạm Nguyên Sơn*** Nguyễn Thị Minh Tâm****; Nguyễn Đức Công***** TÓM TẮT Nghiên cứu biến đổi hình thái và cấu trúc tim ở 104 phụ nữ khỏe mạnh mang thai bình thường (MTBT) (không tăng huyết áp và protein niệu < 0,3 g/24 giờ), được chẩn đoán MTBT, từ 18 - 39 tuổi, đo chiều cao, cân nặng, huyết áp, protein niệu 24 giờ và siêu âm Doppler tim trong các kỳ mang thai 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối. Kết quả: - Chỉ số khối lượng cơ thất trái [left ventricular mass index: LVMI (g/m2] tăng dần theo các kỳ mang thai từ 3 tháng đầu, 3 tháng giữa đến 3 tháng cuối, lần lượt là: 84,2 ± 8,3; 91,9 ± 16,5 và 95,3 ± 11,5, cã ý nghÜa thèng kª (p < 0,001). - Tỷ lệ tăng LVMI (g/m2) và tăng bề dày thành thất tương đối (relative wall thickness: RWT) tăng dần theo các kỳ mang thai từ kỳ 3 tháng đầu đến kỳ 3 tháng cuối, lần lượt là: 9,6%; 26,0% và 42,3%; p < 0,001 và RWT: 2,9%; 11,5% và 23,1%; p < 0,001. - Tỷ lệ phì đại đồng tâm thất trái tăng dần theo các kỳ mang thai từ 3 tháng giữa đến 3 tháng cuối, lần lượt là: 2,9% và 13,4%, p < 0,001. - Tỷ lệ hở van hai lá tăng dần theo các kỳ mang thai từ 3 tháng giữa đến 3 tháng cuối, lần lượt là: 5,8% và 20,2%, p < 0,001. Có sự biến đổi hình thái và cấu trúc tim theo các kỳ mang thai từ kỳ mang thai 3 tháng đầu đến kỳ mang thai 3 tháng cuối ở phụ nữ MTBT. * Từ khóa: Phụ nữ mang thai bình thường; Khối lượng cơ thất trái; Chỉ số khối lượng cơ thất trái. Study of changes of heart morphology and structure in normal pregnancy during pregnancy summary The aim of this study was designed an altered left ventricular geometry and cardiac structure during pregnancy in healthy women. Medical records of 104 healthy pregnancy (non-hypertention or/and proteinuria < 0.3 g/24 hours) with age from 18 to 39 years old who measured high, weight, blood pressure, proteinuria 24 hours and echocardiography examination during from 1st trimester to 3rd trimester pregnancy. The results showed that: The values of left ventricular mass index [LVMI (g/m2] increased according to from 1st trimester to 3rd trimester pregnancy: 84.2 ± 8.3; 91.9 ± 16.5 and 95.3 ± 11.5, respectively, p < 0.001. Bệnh viện Đa khoa Hà Đông Người phản hồi (Corresponping): Lê Hoàng Oanh oanhbvdkhd@gmail.com 146
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 The prevalence rates of increasing LVMI (g/m2) and increasing RWT increased according to from 1st trimester to 3rd trimester pregnancy: LVMI (g/m2): 9.6%, 26.0% and 42.3%, respectively, p < 0.001 and RWT: 2.9%, 11.5% and 23.1%, respectively, p < 0.001. The prevalence rates of concentric hypertrophy increased according to from 2nd trimester to 3rd trimester pregnancy (2.9% and 13.4%, respectively), p < 0.001. The prevalence rates of uncovered valvular mitral increased according to from 2nd trimester to 3rd trimester pregnancy: 5.8% and 20.2%, respectively, p < 0.001. There were an evident altered left ventricular geometry and cardiac structure arccording to from 1st trimester to 3rd trimester pregnancy in normal pregnancy. * Key words: Normal pregnancy; Left ventricular mass; Left ventricular mass index. ĐẶT VẤN ĐỀ dõi biến đổi về hình thái và cấu trúc tim ở phụ nữ MTBT trong suốt quá trình Quản lý, chăm sóc bà mẹ và trẻ em nói mang thai. Xuất phát từ lý do đó, chúng chung hay người phụ nữ đang mang thai tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: rất quan trọng trong thực hành lâm sàng ở Nghiên cứu sự biến đổi hình thái và cấu bệnh viện cũng như tại các trung tâm y tế trúc tim của sản phụ MTBT trong suốt tuyến cơ sở để bảo đảm sức khỏe cho quá trình mang thai bằng siêu âm tim. người mẹ và thai nhi trong suốt quá trình mang thai, tránh được các nguy cơ bệnh lý ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP (nhất là bệnh lý tim mạch) trong thời kỳ NGHIÊN CỨU mang thai của người phụ nữ cũng như đứa trẻ được sinh ra cần phải có một cơ thể 1. Đối tƣợng nghiên cứu. khỏe mạnh về thể lực và trí lực. 104 phụ nữ khỏe mạnh MTBT từ kỳ 3 Ở phụ nữ MTBT đã có thay đổi về huyết tháng đầu đến kỳ 3 tháng cuối, có cùng độ động học, sự thay đổi này diễn ra một cách tuổi từ 18 - 39. Những sản phụ này không trường diễn trong suốt thời gian mang thai, bị tăng huyết áp (THA) (hoặc tiền sử bị như: lượng máu và thể tích nhát bóp gia THA); protein niệu 24 giờ < 0,3 g, không có tăng cùng với tăng tần số tim [1, 4, 6, 10]. các yếu tố nguy cơ liên quan đến tiền sản Savu O và CS (2012) nhận định thay đổi giật, không mắc các bệnh về nội khoa như: huyết động học trong quá trình mang thai tim bẩm sinh, lao phổi, bệnh van tim, suy dẫn đến hình thái cấu trúc tâm thất trái thay gan, suy thận, lupus ban đỏ, rối loạn nhịp đổi [10]. Vì vậy, đánh giá biến đổi hình thái tim, rung nhĩ, suy tim và Basedow... trong và cấu trúc tim ở phụ nữ MTBT rất quan suốt quá trình mang thai [1, 2, 6, 7]. trọng trong dự phòng các nguy cơ bệnh tim 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. mạch trong và sau sinh [1, 8, 11]. Một số * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, nghiên cứu trước cho thấy siêu âm mô tả cắt ngang. Dopler tim là một phương pháp cho kết * Nội dung nghiên cứu: quả đáng tin cậy, an toàn trong việc chẩn đoán hình thái và cấu trúc tim ở BN được hỏi kỹ về tiền sử, bệnh sử, các yếu tố nguy cơ liên quan THA, tiền sản giật người phụ nữ MTBT [8, 10]. Tuy nhiên, (thai lần đầu, tiền sản giật trước đó, tiền sử ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu theo gia đình có người bị tiền sản giật, THA mạn 147
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 tính, bệnh thận mạn...), khám toàn diện và . Tái cấu trúc đồng tâm: LVMI (< 95 g/m2) ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu. + tăng RWT (> 0,42). - Đo chiều cao, cân nặng theo phương + Tràn dịch màng ngoài tim. pháp đo nhân trắc học thông thường. Tính + Dòng hở van hai lá (HoVHL). diện tích da cơ thể theo công thức của Dubois (1916) và chỉ số khối cơ thể (body * Xử lý số liệu: mass index: BMI) [1]: Số liệu nghiên cứu được thống kê theo + BSA (m2) = 0,007184 × [cân nặng phương pháp y sinh học bằng phần mềm (kg)]0,425× [chiều cao (cm)]0,725 SPSS 16.0 for Window. So sánh giá trị trung bình bằng thuật toán student t-test. So + BMI = [cân nặng (kg)]/[chiều cao (m)]2. sánh các tỷ lệ bằng kiểm định Chi-bình Chẩn đoán thừa cân và béo ở phụ nữ mang phương (χ2). p < 0,05, khác biệt có ý nghĩa thai theo tiêu chuẩn của WHO khi chỉ số 2 thống kê. BMI ≥ 25 kg/m . - Đo huyết áp: phương pháp đo theo KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam VÀ BÀN LUẬN (2010). Chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn của JNC VII khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg Bảng 1: Một số đặc điểm ở phụ nữ MTBT và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. - Định lượng protein niệu 24 giờ. Chẩn NHÓM MTBT (n = 104) đoán có protein niệu (-) khi protein 24 giờ < 0,3 g. Kỳ 3 tháng Kỳ 3 tháng Kỳ 3 tháng - Siêu âm Doppler tim theo quy trình CHỈ TIÊU đầu giữa cuối chuẩn để thăm dò các thông số đánh giá Tăng cân mẹ 2,0 ± 1,8 7,2 ± 3,2 13,1 ± 5,0* hình thái và cấu trúc tim Theo Melchiorre K, Sutherland GR, Liberati M, Thilaganathan B Cân nặng thai nhi 1,4 ± 0,3 2,9 ± 0,5* (2012) [7, 8, 9, 10]. BSA mẹ mang thai 1,48 ± 0,09 1,54 ± 0,09 1,61 ± 0,10* + Khối lượng cơ thất trái: LVM (g) = 1,04 (m2) [(LVEDd + IVSd + LVPWd)3 - LVEDd3] - 13,6. BMI mang thai 20,7 ± 1,9 22,9 ± 1,9 25,3 ± 2,5* + Tính chỉ số khối lượng cơ thất trái: 2 (kg/m ) LVMI (g/m2) = LVM (g)/BSA(m2), tăng LVMI khi ≥ 95 (g/m2) [8]. Tăng BMI mang thai 1 (1,0) 17 (16,3) 51 (49,0)* (≥ 25 kg/m2) + Tính bề dày thành thất tương đối: RWT = 2LVPWd/LVEDd, tăng RWT khi Tu ổi trung bình (năm) 29,1 ± 4,5 > 0,42 [8]. * + Chẩn đoán biến đổi cấu trúc thất trái [8]: ( p < 0,001 khi so sánh giữa 3 thời điểm 2 từ kỳ mang thai 3 tháng đầu đến kỳ mang . Phì đại đồng tâm: tăng LVMI (≥ 95 g/m ) + thai 3 tháng cuối). tăng RWT (> 0,42). 2 . Phì đại lệch tâm: tăng LVMI (≥ 95 Chỉ số BMI (≥ 25 kg/m ) tăng dần theo g/m2) + RWT (≤ 0,42). các kỳ mang thai, từ kú 3 tháng đầu đến kỳ 149
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 3 tháng cuối lần lượt là: 1,0%; 16,3% và LVMI (g/m2 tăng dần theo các kỳ mang 49%, p < 0,001. thai từ 3 tháng đầu, 3 tháng giữa đến 3 tháng Bảng 2: Hình thái tim ở nhóm phụ nữ MTBT. cuối có ý nghĩa thống kê, p < 0,001. Tỷ lệ 2 MTBT (n = 104) tăng LVMI (g/m ) và tăng RWT cũng tăng CHỈ TIÊU pANOVA dần theo các kỳ mang thai từ 3 tháng đầu, Kỳ 3 Kỳ 3 Kỳ 3 tháng đầu tháng tháng 3 tháng giữa đến 3 tháng cuối lần lượt là: (1) giữa (2) cuối (3) LVMI (g/m2): 9,6%; 26,0% và 42,3% và LA ngang 30,8 ± 2,7 32,7 ± 2,6 34,8 ± 3,7 p1-3 < 0,001 RWT: 2,9%; 11,5% và 23,1% có ý nghĩa (mm) thống kê, p < 0,001. Kết quả này phù hợp LVEDd 43,9 ± 2,8 45,2 ± 2,4 47,1 ± 2,6 p1-3 < 0,001 (mm) với các nghiên cứu trên thế giới: Andres M và CS (1999) nghiên cứu 37 phụ nữ khỏe LVEDs 29,3 ± 2,5 29,9 ± 2,2 30,7 ± 2,6 p1-3 < 0,001 (mm) mạnh MTBT, nhận thấy: LVM (g), LVMI 2 LVEVd (ml) 92,5 ± 102,7 ± 9,3 108,7 ± 7,4 p1-3 < 0,001 (g/m ) tăng dần từ 3 tháng đầu đến 3 tháng 10,2 cuối (p < 0,05) [3]. Fok WY và CS (2006) LVEVs (ml) 32,2 ± 5,6 31,3 ± 5,0 34,9 ± 7,7 p1-3 < 0,001 thấy tăng chỉ số LVM (g) từ 3 tháng đầu đến SV (ml) 60,3 ± 9,3 71,1 ± 9,4 73,8 ± 11,4 p1-3 < 0,001 3 tháng cuối ở phụ nữ MTBT (lần lượt là: IVSd (mm) 7,7 ± 0,8 8,2 ± 0,8 9,0 ± 1,1 p1-3 < 0,001 100,0 ± 18,5; 105,3 ± 26,1 và 122,8 ± 32,1 g; IVSs (mm) 10,5 ± 1,0 11,2 ± 1,0 12,0 ± 1,2 p1-3 < 0,001 p < 0,05) [4]. Simmons LA (2001) nghiên cứu LVPWd 7,9 ± 0,8 9,3 ± 8,9 9,2 ± 1,1 = 0,084 41 phụ nữ MTBT thấy các chỉ số hình thái (mm) thất trái tăng dần theo các kỳ mang thai: LVPWs 11,9 ± 12,5 ± 1,2 13,1 ± 1,3 p1-3 < 0,001 LVEDD: 47,8 ± 3,3 (mm); 48,9 ± 3,1 (mm) (mm) 1,4 và 49,6 ± 3,3 (mm); p < 0,05, PWd: 6,3 ± 0,7 - Các chỉ số độ dày vách liên thất và (mm); 6,6 ± 0,7 (mm); 6,9 ± 1,0 (mm), p < 0,05, thành tâm thất trái bao gồm: IVSd, IVSs và LVM: 111 ± 26 (g); 121 ± 24 (g) và 136 ± 33 (g), PWs tăng dần theo các kỳ mang thai có ý p < 0,01, LVMI: 66 ± 13 (g/m2); 70 ± 12 (g/m2) nghĩa thống kê, p < 0,001. và 76 ± 16 (g/m2), p < 0,001 [11]. Kametas - Các chỉ số thể tích LVEVd, LVEVs và NA và CS (2001) nghiên cứu hình thái trong SV tăng dần theo các kỳ mang thai có ý suốt quá trình mang thai của 125 phụ nữ nghĩa thống kê, p < 0,001. thấy tỷ lệ LVM (52%), LVEDD, LVESD tăng Bảng 3: Biến đổi hình thái thất trái ở phụ lần lượt là 12% và 20%, PWd và PWs tăng nữ MTBT. lần lượt là 22% và 13%. Các chỉ số LVMI, ANOVA NHÓM MTBT (n = 104) p LVEDD, LVESD và PWd tăng cho thấy ở p 2 Kỳ 3 Kỳ 3 Kỳ 3 phụ nữ MTBT, nhất là kỳ 3 tháng cuối, ĐỘ TUỔI tháng đầu tháng giữa tháng cuối thành tâm thất dày lên, buồng tim giãn ra để LVM (g) 123,9 ± 10,5 139,1 ± 16,4 152,9 ± 19,4 < 0,001 thích ứng với tình trạng tăng hậu gánh, duy Tăng LVM, 26 (25) 77 (74,0) 101 (97,1) < 0,001 n (%) trì cung lượng tim bình thường. Đồng thời, LVMI (g/m2) 84,2 ± 8,3 91,9 ± 16,5 95,3 ± 11,5 < 0,001 buồng tim giãn sẽ làm tăng mức độ HoVHL Tăng LVMI, 10 (9,6) 27 (26,0) 44 (42,3) < 0,001 cơ năng trong quá trình mang thai, nhất là n (%) kỳ 3 tháng cuối [6]. Kết quả nghiên cứu này RWT Tăng 0,36 ± 0,04 0,39 ± 0,44 0,42 ± 0,05 > 0,05 phù hợp với nhận định của Savu O và CS RWT, n (%) 3 (2,9) 12 (11,5) 24 (23,1) < 0,001 (2012): có mối liên quan giữa huyết động 150
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 50 học và biến đổi hình cấu trúc thất trái trong Kỳ 3 tháng đầu 45 quá trình mang thai. Tác giả thấy các chỉ số Kỳ 3 tháng giữa 40 2 LVMI (g/m ), LVEDV (ml) và LVESV (ml) 35 Kỳ 3 tháng cuối 30 tăng dần theo các kỳ mang thai từ 3 tháng 25 20.2 đầu đến 3 tháng cuối và cao hơn so với phụ 20 15 5.8 nữ khỏe mạnh không mang thai (p < 0,05). 10 1 Melchiorre K và CS (2011) thấy ở nhóm 5 0 MTBT, tỷ lÖ thay đổi hình thái và cấu trúc Kỳ 3 tháng đầu Kỳ 3 tháng giữa Kỳ 3 tháng cuối tim thông qua LVMI (g/m2) và RWT ở nhóm Tû lệ % MTBT là 24% [8]. Đặc biệt, trong nghiên Biểu đồ 1: Tỷ lệ HoVHL ở phụ nữ MTBT. cứu theo dõi dọc ở phụ nữ MTBT từ kỳ 3 tháng đầu cho đến kỳ 3 tháng cuối và cả Tỷ lệ HoVHL ở phụ nữ MTBT tăng dần theo các kỳ mang thai (kỳ mang thai 3 sau sinh 6 tháng, Savu O và CS đã chứng tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối lần minh được sự thay đổi hình thái và cấu trúc lượt là: 1,0%; 5,8% và 20,2%) có ý nghĩa tim ở phụ nữ MTBT, cần xem xét và theo thống kê, p < 0,001. dõi để điều chỉnh sớm về các giá trị bình KẾT LUẬN thường, tránh nguy cơ phì đại đồng tâm, vì phì đại đồng tâm tăng [LVMI (≥ 95 g/m2) Qua nghiên cứu theo dõi hình thái và + tăng RWT (> 0,42)] ở phụ nữ mang thai cấu trúc tim ở 104 phụ nữ MTBT trong suốt quá trình mang thai, chúng tôi rút ra kết sẽ góp phần không nhỏ làm thay đổi chức luận: có sự biến đổi tăng dần các chỉ số về hình năng tâm trương trong quá trình mang thai thái và cấu trúc của tim từ kỳ 3 tháng đầu đến kỳ cũng như sau sinh [10]. 3 tháng cuối, nhất là tỷ lệ phì đại đồng tâm tăng Bảng 4: Tỷ lệ biến đổi cấu trúc thất trái ở kỳ 3 tháng cuối (13,4%) ở phụ nữ khỏe mạnh ở phụ nữ MTBT. MTBT. PHÂN LOẠI MTBT (n = 104) p2 TÀI LIỆU THAM KHẢO BIẾN ĐỔI CẤU TRÚC 1. Alicia D. Dennis. Cardiac function in women Kỳ 3 Kỳ 3 Kỳ 3 with preeclampsia. Doctor of Philosophy. University tháng đầu tháng giữa tháng cuối of Mellbourne, Parkville, Australia. 2010. Bình thường, n (%) 91 (87,5) 68 (65,4) 50 (48,1) 2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of Tái cấu trúc đồng 3 (2,9) 9 (8,7) 10 (9,6) preeclampsia and eclampsia ACOG Practice tâm, n (%) < 0,05 Bulletin. 2002, 99 (33), pp.159-167. Phì đại lệch tâm, 10 (9,6) 24 (23,1) 30 (28,8) 3. Andres M, Carlos J, Antonieta H et al. Left n (%) ventricular diastolic function in normal pregnancy. Circulation. 1999, 99, pp.511-517. Phì đại đồng tâm, 0 (0,0) 3 (2,9) 14 (13,5) 4. Fok WY, Chan LY, Wong JT, Yu CM, Lau TK. n (%) Left ventricular diastolic function during normal pregnancy assessment by spectral tissue Doppler Tỷ lệ phì đại đồng tâm tăng dần theo kỳ imaging. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006, 28, mang thai 3 tháng giữa đến 3 tháng cuối pp.789-793. (lần lượt là: 2,9% và 13,5%) có ý nghĩa 5. Gian Paolo N, Herbert V, Barbara V, thống kê, p < 0,05. Giovanni L et al. Left vetricular concentric geometry 151
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 as a risk factor in gestational hypertension. 8. Melchiorre K, Sutherland GR, Liberati M, Hypertension. 2003, 41, pp.469-475. Thilaganathan B. Maternal cardiovascular impairment in pregnancies complicated by severe 6. Kametas NA, Mcauliffe F, Hancock J, fetal growth restriction. Hypertension. 2012, 60, Chambers J, Nicolaides. Maternal left ventricular pp.437-443. mass and diastolic function during pregnancy. 9. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001, 18, pp.460-466. Guidelines and standards: Recommendations for 7. Lang RM, Bierig M et al. Recommendations the evaluation of left ventricular diastolic function by for chamber quantification: a report from the echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2009, 10, American Society of Echocardiography’s Guidelines pp.165-193. and Standards Committee and the Chamber 10. Savu O, Jurcut R, Mieghem TV, Gussi I, quantification Writing Group, developed in Popescu BA et al. Morphological and functional adaptation of the maternal heart during pregnancy. conjunction with the European Association of Circ Cardiovasc Imaging. 2012, 5, pp.289-297. Echocardiography, a branch of European Society 11. Simmons LA, Gillin AG, Jeremy RW. of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005, 18, Structural and functional changes in left ventricle pp.1440-1463. during normotensive and preeclamptic pregnancy. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2002, 283, pp.1627-1633. Ngày nhận bài: 15/1/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/5/2013 Ngày bài báo được đăng: 23/5/2013 152
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 153