Nghiên cứu biến đổi cận lâm sàng của bệnh giác mạc hình chóp

Nội dung text: Nghiên cứu biến đổi cận lâm sàng của bệnh giác mạc hình chóp

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GIÁC MẠC HÌNH CHÓP Lê Xuân Cung*; Trương Khánh Mỹ Hằng**; Phạm Ngọc Đông* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân (BN) bị bệnh giác mạc hình chóp (GMHC) đến khám tại Khoa Kết giác mạc, Bệnh viện Mắt TW. Đối tượng nghiên cứu: 65 mắt (43 BN) bị bệnh GMHC đến khám và theo dõi tại Khoa Kết giác mạc, Bệnh viện Mắt TW từ tháng 1 - 2013 đến 9 - 2013. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: nghiên cứu 65 mắt ở 43 BN. Công suất khúc xạ trung bình ở giai đoạn nhẹ, trung bình, nặng là 47,6 ± 0,26 D, 50,56 ± 1,99 D và 61,79 ± 4,42 D; độ loạn thị trung bình giai đoạn nhẹ, trung bình nặng là 4,78 ± 2,11 D, 4,38 ± 2,72 D và 7,47 ± 3,40 D. Đo photokeratography cho thấy càng giai đoạn nặng, vòng tròn trung tâm càng nhỏ, méo mó và các vòng tròn càng gần nhau. Tổn thương mô bệnh học khá điển hình với những mô tả trong y văn. Kết luận: đặc điểm cận lâm sàng trên BN nghiên cứu khá điển hình và có thể dùng để chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm khi chưa có biểu hiện lâm sàng. Ở giai đoạn muộn, khi đặc điểm lâm sàng không còn điển hình thì tổn thương mô bệnh học sẽ giúp khẳng định chẩn đoán ở những mắt được ghép giác mạc xuyên. * Từ khoá: Bệnh giác mạc hình chóp; Địa hình giác mạc. Study of subclinical changes of keratoconus SUMMARY Objectives: To assess subclinical and pathological features of the keratoconic patients, who were examined in the Corneal and External Disease Department, National Institute of Ophthalmology. Subjects: 43 patients (65 eyes) with keratoconus who were examed and followed in the Corneal and External Disease Department, National Institute of Ophthalmology from January 2013 to September 2013. Results: There were 65 eyes of 43 patients. Six eyes were in mild stage, 15 eyes were in moderate stage and 44 eyes in advanced stage. The mean corneal refractive power in mild, moderate and advanced stage are 47.6 ± 0.26 D, 50.56 ± 1.99 D and 61.79 ± 4.42 D, respectively. The mean corneal astigmatism in mild, moderate and advanced stage are 4.78 D ± 2.11 D, 4.38 ± 2.72 D and 7.47 ± 3.40 D, respectively. Photokeratographies showed that the more severe stage has the more deformed central ring and the more narrow gaps between rings. The pathological lesions have typical features. Conclusion: The keratoconic patients have typical subclinical features which help to diagnose the patients in the mild stage. In late stage, the clinical features are not typical, pathological features would confirm the positive diagnose in the eyes undergone keratoplasty. * Key words: Keratoconus; Corneal topography. * Bệnh viện Mắt Trung ương ** Trường Đại học Y Hải Phòng Người phản hồi (Corresponding): Lê Xuân Cung (cunghienminh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 06/03/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 05/04/2014 Ngày bài báo được đăng: 15/04/2014 1
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ bắt đầu xuất hiện triệu chứng), thời điểm đi khám được phát hiện có tật khúc xạ và Trong bệnh học giác mạc, GMHC là được chẩn đoán xác định bệnh GMHC. bệnh lý thoái hóa giác mạc ít gặp. Mặc dù + Bệnh tại mắt phối hợp: viêm kết mạc bệnh không gây viêm nhiễm, nhưng gây dị ứng, ngứa, dụi mắt, đeo kính tiếp xúc. giảm thị lực trầm trọng ở giai đoạn trung bình và nặng, do nhu mô giác mạc bị + Tiền sử gia đình: trong gia đình có ai mỏng đi ở vùng trung tâm hoặc cạnh bị bệnh như BN. trung tâm làm giãn lồi giác mạc, gây nên + Triệu chứng cơ năng: nhìn mờ, nhìn lóa, tình trạng cận loạn thị nặng [4]. Ở giai chói sáng, chảy nước mắt. đoạn sớm, thị lực của BN giảm từ từ do - Khám lâm sàng thay đổi khúc xạ ở một hoặc hai mắt, do + Thử thị lực: dùng bảng thị lực Snellen. vậy bệnh rất dễ nhầm với tật khúc xạ đơn thuần. Trên thực tế, đã có nhiều BN bị + Khám giác mạc bằng sinh hiển vi đèn chẩn đoán nhầm và được chỉ định phẫu khe phát hiện các tổn thương của bệnh thuật laser excimer để điều trị cận loạn thị GMHC như đường Vogt, vòng Fleicher, gây biến chứng nguy hiểm. Khi BN đến mỏng giác mạc, dấu hiệu Muson, các tổn khám, bệnh ở giai đoạn muộn, đôi khi chỉ thương tại mắt khác. có tổn thương sẹo đục giác mạc, phẫu + Soi đáy mắt phát hiện tổn thương đi thuật ghép giác mạc xuyên để điều trị và kèm. xét nghiệm mô bệnh học bệnh phẩm giác - Khám cận lâm sàng mạc sẽ giúp khẳng định chẩn đoán. Vì vậy, + Xét nghiệm photokeratoscopy: chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với Chụp hình khúc xạ giác mạc bằng máy mục tiêu: Nhận xét đặc điểm cận lâm Photokeratoscopy SK 2000 nhằm phát sàng của bệnh GMHC, qua đó giúp chẩn hiện những bất thường về hình dạng giác đoán bệnh ở giai đoạn sớm và khẳng định mạc. Kết quả thu được sẽ là những vòng chẩn đoán bệnh ở giai đoạn muộn. tròn đồng tâm. Nếu bề mặt giác mạc cong đều, hình ảnh thu được sẽ là vòng tròn ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP đồng tâm cách đều nhau. Nếu bề mặt NGHIÊN CỨU giác mạc không đều, hình ảnh thu được 1. Đối tƣợng nghiên cứu. sẽ là những vòng tròn méo mó biến dạng. 43 BN (65 mắt) bị bệnh GMHC đến + Xét nghiệm bản đồ giác mạc (Corneal khám tại Khoa Kết giác mạc, Bệnh viện Topography): Đo bằng máy Humphrey Mắt TW. (Hãng Zeiss). Xét nghiệm bản đồ giác 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. mạc biểu diễn công suất khúc xạ tại mỗi Mô tả cắt ngang. điểm trên giác mạc và được mã hóa bằng một màu nhất định. Đây là xét nghiệm * Cách thức nghiên cứu: cận lâm sàng quan trọng, giúp chẩn đoán BN được lập hồ sơ theo mẫu nghiên xác định bệnh, đặc biệt ở giai đoạn sớm cứu. Các thông tin thu từ việc hỏi, thăm khi dấu hiệu lâm sàng chưa rõ ràng. khám được ghi chép đầy đủ. + Đo độ dày giác mạc và độ sâu tiền - Hỏi bệnh: phòng: + Thủ tục hành chính. + Lý do đến khám mắt. - Độ dày giác mạc được đo bằng máy + Thời điểm phát hiện bệnh (thời điểm chụp cắt lớp quang học (OCT) bán phần 2
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 trước. Giác mạc bình thường có độ dày CSKX trung tâm trung bình khoảng 0,52 mm 80 (0,50 - 0,65 mm) và vùng ngoại vi thường 70 60 dày hơn khoảng 0,7 mm [2]. Trong bệnh GMHC, độ dày giác mạc ở trung tâm 50 hoặc cạnh trung tâm bị mỏng đi. 40 30 - Độ sâu tiền phòng cũng được đo 20 bằng máy OCT. Độ sâu tiền phòng là 10 khoảng cách từ mặt sau giác mạc đến 0 BN mặt trước thể thủy tinh và mống mắt. 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 Độ sâu tiền phòng ở trung tâm khoảng Giai đoạn nhẹ GĐ trung bình GĐ nặng 3 - 3.5 mm, càng gần rìa độ sâu của tiền phòng càng giảm. Ở BN GMHC độ sâu Biểu đồ 1: Công suất khúc xạ giác mạc. tiền phòng lớn hơn. Đánh giá công suất khúc xạ giác mạc - Phân tích tổn thương mô bệnh học: trung bình trong các nhóm BN nghiên cứu Bệnh phẩm là mảnh giác mạc được lấy cho thấy nhóm BN ở giai đoạn nhẹ 47,6 ± sau khi ghép giác mạc xuyên, ngâm cố 0,26 D, giai đoạn trung bình 50,56 ± 1,99 định trong dung dịch Bouin, chuyển đúc và D và giai đoạn nặng 61,79 ± 4,42 D. Khúc cắt mảnh theo phương pháp thường quy, xạ cao nhất nằm chủ yếu trong phần giác sau đó được nhuộm HE (Hematoxilin-Eosin), mạc trung tâm với đường kính 3 mm Trichrome Masson, Blue Alcian và phân (85%), 12% mắt có cao nhất lệch phía tích tổn thương mô bệnh học dưới kính dưới thái dương ngoài khoảng 3 mm hiển vi. trung tâm và một vài trường hợp 3 vùng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ màu nóng nhất nằm phía trên. Đặc điểm BÀN LUẬN này cho thấy, trong nghiên cứu của chúng tôi mắt GMHC chủ yếu nằm trong 1. Đặc điểm BN theo giai đoạn. nhóm hình thái mỏng trung tâm và cạnh Giai đoạn nhẹ: 6 mắt (9,2 ); giai đoạn trung tâm phía thái dương dưới. Chỉ số trung bình: 15 mắt (23,1 ); giai đoạn nặng: khúc xạ giác mạc mắt GMHC của chúng 44 mắt (67,7 ). Phần lớn phát hiện ở giai đoạn nặng tôi cao hơn nhiều khúc xạ giác mạc bình (67,7%), chỉ có 6 mắt (9,2 ) phát hiện ở thường 42 - 45 D [1]. Kết quả này tương giai đoạn nhẹ nhờ các xét nghiệm cận tự với kết quả nghiên cứu của Reena lâm sàng. Sharma [3 chỉ số khúc xạ trung bình 69,2 ± 1,3 D. 2. Kết quả xét nghiệm bản đồ giác mạc. * Độ loạn thị: * Đặc điểm công suất khúc xạ giác mạc: 3
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Độ loạn Độ loạn 7.47 ngoại vi gần hơn. Giai đoạn nặng, trừ 2 8 mắt phù cấp tính không thể chụp hình 7 giác mạc, những mắt chụp được hình 6 4.78 4.38 giác mạc cho hình ảnh tất cả các vòng 5 tròn đều méo mó, biến dạng và vòng tròn 4 nằm sát nhau hơn, không còn nhìn rõ 3 hình ảnh từng vòng riêng rẽ. Kết quả của Độ loạn TB 2 chúng tôi tương tự với mô tả trong y văn. 1 4. Độ dày giác mạc. 0 GĐ nhẹ GĐ trung GĐ nặng Giai đoạn Độ dày giác mạc trong nghiên cứu bình được ghi nhận tại vùng giác mạc mỏng nhất. Kết quả cho thấy, 70 số mắt bệnh Biểu đồ 2: Độ loạn thị. giác mạc mỏng vùng trung tâm giác mạc còn lại mỏng vị trí cạnh trung tâm phía Kết quả xét nghiệm chụp bản đồ giác thái dương dưới. Kết quả này cũng tương mạc cho thấy độ loạn trung bình giai đoạn tự với y văn: GMHC có thể mỏng ở vùng nhẹ 4,78 ± 2,11 D, giai đoạn trung bình trung tâm hoặc cạnh tâm phía thái 4,38 ± 2,72 D, độ loạn thị giữa hai giai dương. Độ dày giác mạc trung bình theo đoạn nhẹ và trung bình khác biệt không từng giai đoạn nhẹ, trung bình, nặng lần có ý ngh a thống kê (p 0,05), độ loạn trung lượt là 488,67 ± 22,19 µm, 484,25 ± 16,3 bình giai đoạn nặng rất lớn (7,47 ± 3,40 D) µm và 400,93 ± 58,47 µm. Sự khác biệt với giá trị độ loạn lớn nhất là 12,5 D. này có ý ngh a thống kê (p < 0,001). Độ Trong nhóm nghiên cứu có những mắt có dày giác mạc trong nhóm nghiên cứu nhỏ cùng công suất khúc xạ, nhưng độ loạn hơn nhiều so với độ dày giác mạc trung thị khác nhau khiến thị lực khác nhau tâm bình thường 520 µm [4 . Kết quả của nhiều. Kết quả này cũng tương tự với chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu nghiên cứu của Reena Sharma với độ của Bruno M Fontes là 508 ± 16 µm [6 , loạn trung bình 7,5 ± 1,1 D [3 . của Keisuke Kawana và CS [6 là 449,5 ± 43,2 µm và Reena Sharma là 421,13 ± 3. Kết quả xét nghiệm photokeratography. 13,6 µm. Ở giai đoạn nhẹ, 6/6 mắt bệnh có hình 5. Độ sâu tiền phòng. ảnh chụp hình giác mạc không biến đổi Bảng 1: Độ sâu tiền phòng. nhiều so với mắt lành, chỉ có duy nhất hình vòng tròn trong cùng ở trung tâm giác mạc bị méo, không đồng tâm với các n (X ± SD) p vòng tròn ngoại vi. Giai đoạn trung bình, Nhẹ 6 2,92 ± 1,59 > 0,05 tất cả 15 mắt đều có tổn thương với hình Trung bình 15 3,32 ± 0,36 ảnh vòng tròn trung tâm giác mạc nhỏ Nặng 44 3,52 ± 1,20 hơn và khoảng cách giữa các vòng tròn Độ sâu tiền phòng thay đổi giữa các 4
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 giai đoạn. Giai đoạn nhẹ độ sâu tiền phòng giảm số lượng sợi collagen dẫn đến giảm nhỏ nhất 2,81 mm, lớn nhất 3,10 mm, chiều dày lớp nhu mô, nhu mô giác mạc giai đoạn trung bình: độ sâu tiền phòng ở trung tâm mỏng hơn ngoại vi. Trên 5 nhỏ nhất 2,47 mm, lớn nhất 3,90 mm, giai bệnh phẩm chúng tôi quan sát được các đoạn nặng: độ sâu tiền phòng nhỏ nhất tổn thương nếp gấp màng Descemet, 2,93 mm, lớn nhất 4,3 mm. Tuy nhiên, màng Descemet không thẳng đều mà gấp sự khác biệt không có ý ngh a thống kê khúc nhiều đoạn. Trên bệnh phẩm của (p 0,05), do máy OCT đo độ sâu tiền giác mạc BN có phù giác mạc, không phát phòng tính từ cực trước thể thủy tinh đến hiện tổn thương co cuộn màng Descemet. mặt sau giác mạc ở vị trí trung tâm mà Trên các bệnh phẩm đều thấy hình ảnh không phải tất cả đối tượng nghiên cứu lớp nội mô không đều, rời rạc, thưa thớt. giác mạc đều mỏng nhất ở trung tâm. Khi Mặc dù, số lượng bệnh phẩm không đánh giá độ sâu tiền phòng của mắt cận thị, nhiều nhưng những tổn thương mô bệnh Hosny và CS cho kết quả 3,5 ± 0,37 mm học trong nghiên cứu khá điển hình và [7 , Đường Thị Anh Thơ là 3,68 ± 0,22 mm tương tự với mô tả trong y văn cũng như [3 . Do vậy, đo độ sâu tiền phòng không nghiên cứu của Bruno F Fernandes về phải là xét nghiệm đặc hiệu cho bệnh tổn thương mô bệnh học của 49 trường GMHC, không có ý ngh a nhiều trong đánh hợp GMHC [9 : 80 tổn thương mỏng giá mức độ tổn thương bệnh GMHC. Kết biểu mô, 71 rạn màng Bowman, 63 tổn quả của chúng tôi cũng tương tự với thương cuộn màng Descemet, 18 rách Bruno M Fontes [6]: độ sâu tiền phòng màng Descemet, 29 có hình ảnh lắng trung bình 3,3 ± 0,2 mm (3,07 - 3,63 mm). đọng sát lớp biểu mô và 24 tổn thương 6. Tổn thƣơng mô bệnh học. sẹo giác mạc. Trong nghiên cứu có 5 mẫu bệnh phẩm KẾT LUẬN giác mạc được lấy sau phẫu thuật ghép Bệnh GMHC là một hình thái thoái hoá giác mạc xuyên. Những mẫu bệnh phẩm giác mạc ít gặp nhưng gây giảm thị lực này được phân tích tổn thương mô bệnh trầm trọng. Ở giai đoạn muộn, bệnh có học bằng kính hiển vi. Kết quả cho thấy, thể được chẩn đoán dễ dàng qua thăm cả 5 bệnh phẩm có hình ảnh biểu mô giác khám lâm sàng. Tuy nhiên, ở giai đoạn mạc chỗ dày chỗ mỏng, 3 bệnh phẩm tổn sớm trên lâm sàng bệnh thường biểu thương biểu mô hơi dày có xu hướng sừng hóa (đây là những mắt bệnh có sẹo hiện khá kín đáo nên dễ bị chẩn đoán giác mạc). Không thấy hình ảnh lớp màng nhầm với các tật khúc xạ đơn thuần. Để đáy biểu mô dày lên và hình ảnh lắng chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm, các đọng các hạt ferritin như mô tả trong y thăm khám cận lâm sàng, đặc biệt là văn. Về tổn thương tại màng Bowman, cả chụp bản đồ giác mạc rất có giá trị giúp 5 bệnh phẩm có tổn thương đứt đoạn, chẩn đoán xác định bệnh, qua đó giúp không liên tục hay độ dày không đều. Tổn thày thuốc có kết hoạch theo dõi, điều trị thương lớp nhu mô khá điển hình với hợp lý. Khi BN đến khám ở giai đoạn rất hình ảnh sợi collagen sắp xếp lộn xộn, muộn khi đã hình thành sẹo trên giác mạc, hình ảnh lâm sàng không còn điển 5
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 hình thì phẫu thuật ghép giác mạc xuyên 6. Bruno M Fontes; Renato Ambrosio; để điều trị kết hợp với xét nghiệm mô Marcella Salmao; Guillermoc Velarde; Walton bệnh học mảnh giác mạc bệnh lý sẽ giúp Nose. Biomechanical and tomographic analysis chẩn đoán xác định bệnh. of unilateral keratoconus. Journal of Refractive Surgery. 2010, Vol 20. TÀI LIỆU THAM KHẢO 7. Keisuke Kawana; Kazunori Miyata; 1. Phan Dẫn và CS. Nhãn khoa giản yếu, Tadatoshi Tokunaga et al. Central corneal Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 2004. thickness measurements using orbscan II scanning slit topography, non contact specular 2. Bộ Y tế - Bệnh viện Mắt TW. Nhãn khoa, microscopy and ultrasonic pachymetry in eye with tập 2. NXB Y học. 2011, tr.57-58. keratoconus, Cornea. 2005, 24 (8), pp.967-971. 3. Đường Thị Anh Thơ. Khảo sát một số 8. Mohamed Hosny et al. Relationship between chỉ số sinh học ở mắt trẻ em có tật khúc xạ. anterior chamber depth, refractive Surgery, Luận văn Thạc sỹ. Trường Đại học Y Hà Nội. corneal diametre and axial length, Journal of 2008. Refactive Surgenry. 2000, 16, pp.336-340. 4. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. 9. Fernanders BF, Logan P, Zaj denweber Keratoconus and related nonimflammatory ME, Santos LN, Cheema DP, Burnier MN Jr. corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol. Histopathological study of 49 cases of keratoconus, 1984, 28, pp.293 - 322. Pathology. 2008, 40 (6), pp.623-626 5. Caroline P, Andre M, Kinoshita B, Choo J. Etiology, diagnosis, and management of Keratoconus: New Thoughts and New Understandings. Pacific University College of Optometry. 2008, pp.12-15. 6
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 7