Nghiên cứu ảnh hưởng của nồng độ đích propofol tại não lên an thần, áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não trong chấn thương sọ não nặng

Nội dung text: Nghiên cứu ảnh hưởng của nồng độ đích propofol tại não lên an thần, áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não trong chấn thương sọ não nặng

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 NGHIÊN CỨU ẢNH HƢỞNG CỦA NỒNG ĐỘ ĐÍCH PROPOFOL TẠI NÃO LÊN AN THẦN, ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ ÁP LỰC TƢỚI MÁU NÃO TRONG CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG Lê Bá Long*; Nguyễn Quốc Kính* TÓM TẮT Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, cắt ngang trên 20 bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN) nặng phải thở máy trong 2 ngày đầu điều trị, với tổng số lần quan sát 320 lần, ở 2 trạng thái: khi thở máy và khi có can thiệp hút nội khí quản (NKQ). BN được an thần bằng TCI propofol với nồng độ đích tại não (Ce) thích hợp, Ce khởi đầu 1 µg/ml, dò liều (mỗi lần tăng 0,2 µg/ml) đến khi BN nằm yên thở theo máy. Tăng Ce propofol (mỗi lần 0,5 µg/ml) để BN không kích thích khi hút NKQ. Kết quả: Ce propofol cần thiết để BN nằm yên thở theo máy và không kích thích khi hút NKQ tương ứng 1,21 ± 0,19 và 2,18 ± 0,18 µg/ml. Ce propofol tối ưu để áp lực nội sọ (ALNS) giảm nhiều nhất và áp lực tưới máu não (ALTMN) tăng nhiều nhất khi BN nằm yên thở theo máy (1,2 µg/m)l. Ce propofol tối ưu để ALNS tăng ít nhất và ALTMN giảm ít nhất khi hút NKQ BN không kích thích là 2,2 µg/ml. Mức độ an thần: SAS (2 - 3 điểm), GCSC (6 - 7 điểm), HS (11 - 12 điểm), CPOT (1 - 2 điểm) khi BN nằm yên thở theo máy; SAS (1 - 2 điểm), GCSC (5 - 6 điểm), HS (12 - 13 điểm), CPOT (0 - 1 điểm) BN không kích thích khi hút NKQ. * Từ khóa: Chấn thương sọ não nặng; Nồng độ đích propofol; Áp lực nội sọ; Áp lực tưới máu não. the effects of propofol concentrations on target level of sedation, intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in severe traumatic brain injury SUMMARY The clinical trial study, prospective, cross-sectional stuy was carried out on 20 patients with severe traumatic brain injury must have breathing machine in the first 2 days of treatment, with the total number of observations of 320 times, in two states: when breathing machine and when endotracheal suctioning intervention. Patients were sedated by TCI propofol with target concentration in the brain appropriate, starting Ce 1 µg/ml, search dose (per increase 0.2 µg/ml) until the patients lay quietly breathing machine. Increased Ce propofol (per increase 0.5 µg/ml) for patients not stimulated when endotracheal suctioning. Results: Ce propofol is necessary to patients lay quietly breathing machine and does not stimulate when endotracheal suctioning , respectively 1.21 ± 0.19 and 2.18 ± 0.18 µg/ml. Ce propofol optimal to reduce intracranial pressure most, and cerebral perfusion pressure increased the most, when patients lay quietly breathing machine was 1.2 µg/ml. Ce propofol optimal to intracranial pressure increased at least, and decreased cerebral perfusion pressure at least when tracheal suctioning, * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi: (Corresponding): Nguyễn Quốc Kinh (nguyenquockinh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/1/2014 Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014 199
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 patients no stimulation was 2.2 µg/ml. The level of sedation: SAS (2 - 3 points), GCSC (6 - 7 points), HS (11 - 12 points), CPOT (1 - 2 points) when patients lay quietly breathing machine; SAS (1 - 2 points), GCSC (5 - 6 points), HS (12 - 13 points), CPOT (0 - 1 points) patients not stimulated when endotracheal suctioning. Key words: Severe traumatic brain injury; Target level of sedation; Intracranial pressure; Cerebral perfusion pressure. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Chấn thương sọ não là nguyên nhân NGHIÊN CỨU chủ yếu dẫn đến tử vong và tàn phế do 1. Đối tƣợng nghiên cứu. chấn thương xảy ra ở tất cả các quốc gia BN CTSN nặng (Glassgow ≤ 8 điểm), trên thế giới, đặc biệt ở lứa tuổi thành niên tuổi từ 16 - 60, thở máy chỉ huy trong 2 ngày và nam giới, gây hậu quả nặng nề về kinh tế đầu điều trị và không chống chỉ định với và xã hội. CTSN nặng gây tăng ALNS. Tăng propofol. Loại trừ những BN mê sâu, Glasgow ALNS là nguyên nhân chính gây tử vong 3 điểm, đa chấn thương, bệnh lý thần kinh sớm và để lại những di chứng nặng nề, phối hợp, nghiện ma túy. ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. người bệnh sau chấn thương. Theo dõi và Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến kiểm soát tốt ALNS sẽ cải thiện đáng kể cứu, cắt ngang trên 20 BN, với tổng số lần tiên lượng của CTSN nặng. An thần trong quan sát 320 lần. CTSN nặng được sử dụng với mục đích * Phương pháp tiến hành: chính là điều trị giảm ALNS, hạn chế tăng Tất cả BN chọn vào nghiên cứu đều ALNS khi can thiệp như hút NKQ, thay đổi được thở máy và điều trị theo phác đồ để tư thế... Đối với CTSN nặng, thuốc an thần đạt đích điều trị. BN đều được giảm đau dùng để giảm ALNS, nhanh hết tác dụng khi bằng fentanyl 50 µg tiêm tĩnh mạch, duy trì ngừng để đánh giá tri giác và ít ảnh hưởng 1 µg/kg/giờ bằng bơm tiêm điện riêng. An thần bằng TCI propofol theo phác đồ nghiên đến huyết động. Nghiên cứu của chúng tôi cứu trong 2 ngày đầu. Khởi đầu truyền tĩnh chọn propofol. Đã có các nghiên cứu về mạch TCI propofol với liều Ce 1 µg/ml, nếu nồng độ đích tại não (Ce) của propofol đối BN vẫn chưa thở theo máy, tăng Ce lên 0,2 với bệnh lý khác cho thấy có sự tương quan µg/ml cứ mỗi 2 phút/lần đến khi BN thở nghịch và chặt với BIS [1, 7]. Vấn đề đặt ra là theo máy. Duy trì TCI propofol với liều đã Ce propofol có giúp gì trong việc đánh giá, dò được. Khi hút NKQ: tăng Ce propofol lên điều chỉnh mức độ an thần và giảm ALNS thêm 0,5 µg/ml cho đến khi BN hết kích trong CTSN nặng hay không?. Vì vậy, chúng thích trên lâm sàng (với các test kích thích) tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: mới tiến hành thủ thuật. Sau khi hút NKQ, Đánh giá ảnh hưởng của nồng độ đích giảm liều propofol về Ce trước khi can thiệp. propofol tại não lên mức độ an thần, ALNS * Thu thập số liệu: theo dõi các thông số và áp lực tưới máu não khi thở máy và khi ALNS, ALTMN, mạch, huyết áp, PVC, mức có can thiệp hút NKQ trong CTSN nặng. độ an thần theo: SAS (với 7 mức độ theo 200
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 an thần, kích động) [9], GCSC (với 4 tiêu BN thở theo máy với Ce propofol ban đầu chí: mắt, đáp ứng với động tác chăm sóc, (1 mg/ml), 65% phải Ce propofol để thở ho, thở) [3], HS (với 3 tiêu chí: tình trạng theo máy. Kết quả này cao hơn nghiên cứu chung, dung nạp máy thở, đáp ứng khi hút của McMurray (0,98 µg/ml đối với BN có NKQ) [6], CPOT (với 4 tiêu chí: nét mặt, cử tổn thương não) [8] và cao hơn của Nguyễn động cơ thể, căng cơ, dung nạp máy thở) Thanh Bảo có mức Ce để BN nằm yên thở [4]. Các thời điểm lấy số liệu khi không hút theo máy còn ý thức là 1,15 ± 0,26 µg/ml [2]. NKQ mỗi lần cách nhau 3 giờ, khi hút NKQ mỗi lần cách nhau 3 giờ. Xử lý số liệu bằng ALNS ALTMN phần mềm SPSS 16.0. 90 80 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 70 Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng 72,2 ± 4,2 74,3 ± 3,9 72,3 ± 5,1 72,7 ± 3,9 nghiên cứu. 60 ĐẶC ĐIỂM n = 20 % 50 Giới (nam/nữ) 16/4 80/20 40 Tuổi (năm) 29,9 ± 12,6 X ± SD (min-max) (16 - 60) mmHg 30 17,3 ± 2,9 16,4 ± 3,7 15,4 ± 1,8 Điểm Glasgow 6,15 ± 0,70 13,2 ± 1,9 20 ± SD (min-max) (4 - 8) 10 BN nam nhiều hơn nữ. Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu tương đối trẻ 0 Ce (µg/ml) (29,9 ± 12,6 tuổi), điểm Glasgow trung bình 1,0 1,2 1,4 1,6 Biểu đồ 1: Thay đổi ALNS, ALTMN tại Ce 6,15 ± 0,7. propofol cần thiết để BN nằm yên thở Bảng 2: Ce propofol cần thiết để BN nằm theo máy. yên thở theo máy. Thay đổi tối ưu nhất tương ứng với Ce SỐ BN S Ố LẦN QUAN SÁT Ce (n = 20) (n = 320) 1,2 µg/ml, khi đó ALNS giảm nhiều nhất và (µg/ml) n (%) Cộng dồn n (%) Cộng dồn ALTMN tăng nhiều nhất. Đối với những BN n (%) n (%) CTSN nặng có tăng ALNS, an thần sâu sẽ 1 7 7 108 108 làm giảm và hạn chế tăng đột ngột quá mức (35,0) (35,0) (33,8) (33,8) của ALNS. Như vậy, an thần rất cần thiết 1,2 6 13 98 206 (30,0) (65,0) (30,6) (64,4) trong điều trị CTSN. Nhưng an thần với 1,4 6 19 98 304 mức nào, với liều lượng bao nhiêu là đủ?. (30,0) (95,0) (30,6) (95,0) Khi an thần quá mức sẽ làm huyết áp trung 1,6 1 20 16 320 (5,0) (100) (5,0) (100) bình giảm nhiều, dẫn đến giảm ALTMN nhiều. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khi an Tổng 20 (100) 320 (100) thần BN ở mức Ce propofol 1,2 µg/ml, mức 1,21 ± 0,19 ± SD ALNS giảm nhiều nhất và mức ALTMN tăng Ce propofol cần thiết để BN nằm yên thở nhiều nhất: đây chính là Ce tối ưu. theo máy trung bình 1,21 ± 0,19 µg/ml. 35% 202
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Bảng 3: Mức độ an thần khi BN nằm yên thở theo máy. Ce (µg/ml) 1 1,2 1,4 1,6 Tæng SAS (điểm) 2 100 (31,2) 60 (18,80) 90 (28,1) 14 (4,4) 264 (82,5) n (%) 3 12 (3,8) 36 (11,2) 6 (1,9) 2 (0,6) 56 (17,5) GCSC (điểm) 6 60 (18,8) 70 (21,8) 74 (23,1) 16 (5,0) 220 (68,8) n (%) 7 52 (16,2) 26 (8,1) 22 (6,9) 0 100 (31,2) HS (điểm) 11 56 (17,5) 18 (5,6) 4 (1,3) 0 78 (24,4) n (%) 12 56 (17,5) 78 (24,4) 92 (28,7) 16 (5,0) 242 (75,6) CPOT (điểm) 1 70 (21,9) 76 (23,7) 78 (24,4) 16 (5,0) 240 (75,0) n (%) 2 42 (13,1) 20 (6,3) 18 (5,6) 0 80 (25,0) KhiX duy trì Ce hợp lý, BN nằm yên thở theo máy, trên lâm sàng mức độ an thần đánh giá theo bảng điểm đạt ở mức: SAS (2 - 3 điểm), GCSC (6 - 7 điểm), HS (11 - 12 điểm), CPOT (1 - 2 điểm). Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu đưa ra đánh giá về tiêu chí này, nên chúng tôi chưa đưa ra bàn luận thỏa đáng. Tuy nhiên, các mức độ này cũng giống với khuyến cáo của Hiệp hội Chăm sóc Y tế Quốc tế cho BN thở máy điều khiển ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt [5, 10]. Bảng 4: Ce cần thiết của propofol để BN không kích thích khi can thiệp. Ce S è Sè (µg/ml) n (%) Cộng dồn n (%) n (%) Cộng dồn n (%) 2 8 (40,0) 8 (40,0) 126 (39,4) 126 (39,4) 2,2 7 (35,0) 15 (75,0) 114 (35,6) 240 (75,0) 2,4 4 (20,0) 19 (95,0) 64 (20,0) 304 (95,0) 2,6 1 (5,0) 20 (100) 16 (5,0) 320 (100) Tổng 20 (100) 320 (100) ± SD 2,18 ± 0,18 Ce propofol tại não cần thiết để BN không kích thích khi can thiệp trung bình 2,18 ± 0,18 µg/ml, thấp nhất 1,9 µg/ml, cao nhất 2,6 µg/ml. 203
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 12 10 8 7,8 ± 1,6 7,2 ± 1,5 7,0 ± 1,3 7,1 ± 1,4 6 mmHg 5,2 ± 1,5 5,0 ± 1,2 5,1 ± 0,9 4,7 ± 1,4 4 2 0 2,0 2,2 2,4 2,6 Ce (µg/ml) ∆ALNS ∆ALTMN Biểu đồ 2: Liên quan giữa thay đổi ALNS, ALTMN với Ce propofol khi can thiệp hút NKQ. Trước mỗi lần tiến hành can thiệp hút ALNS tăng lên rất cao, nhanh và giảm về gần NKQ cho BN, chúng tôi sẽ tăng liều an thần giá trị trước khi can thiệp rất khó khăn. Để BN propofol lên nồng độ đích tại não thích hợp nằm yên không kích thích, Ce propofol cần mà BN không kích thích. Điều này rất có ý thiết là 2,18 ± 0,18 µg/ml. Tại mức Ce nghĩa trong điều trị CTSN nặng. Thực tế lâm propofol 2,2 µg/ml, có sự thay đổi tối ưu nhất, sàng cho thấy nếu BN kích thích khi can thiệp có ý nghĩa nhất cho BN CTSN nặng: ALNS hút NKQ hay bất kể một thủ thuật nào đó, tăng ít nhất và ALTMN giảm ít nhất [5, 10]. Bảng 5: Mức độ an thần khi hút NKQ (BN không kích thích). Ce (µg/ml) 2 2,2 2,4 2,6 Tæng SAS (điểm) 1 74 (23,1) 66 (20,6) 60 (18,8) 16 (5,0) 216 (67,5) n (%) 2 54 (16,9) 46 (14,4) 4 (1,2) 0 104 (32,5) GCSC (điểm) 5 90 (28,1) 54 (16,9) 51 (15,9) 14 (4,4) 209 (65,3) n (%) 6 38 (11,9) 58 (18,1) 13 (4,1) 2 (0,6) 111 (34,7) HS (điểm) 12 47 (14,7) 24 (7,5) 19 (5,9) 1 (0,3) 91 (28,4) n (%) 13 81 (25,3) 88 (27,5) 45 (14,1) 15 (4,7) 229 (71,6) CPOT (điểm) 0 45 (14,1) 48 (15,0) 8 (2,5) 3 (0,9) 104 (32,5) (%) 1 83 (25,9) 64 (20,0) 56 (17,5) 13 (4,1) 216 (67,5) Tăng Ce với liều hợp lý (ngay trước khi hút NKQ) để BN không kích thích khi hút NKQ, trên lâm sàng mức độ an thần đánh giá theo bảng điểm đạt mức: SAS (1 - 2 điểm), GCSC (5 - 6 điểm), HS (12 - 13 điểm), CPOT (0 - 1 điểm). 204
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hoàng Văn Bách. Nghiên cứu điều chỉnh 6. Harris E, O'DonnellC, Macmillan RR, et al. độ mê theo điện não số hóa bằng nồng độ đích Use of propofol infusion for sedation of patients tại não hoặc nồng độ phế nang tối thiểu của undergoing haemofiltration-assessment of the thuốc mê. Luận án Tiến sỹ Y học. 2012. effect of haemofiltration on the level of sedation 2. Nguyễn Thanh Bảo. Đánh giá hiệu quả của on blood propofol concentration. J Drug. 1991, an thần bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích Dev, 4 (suppl 3), pp.37-39. 7. Irwin, M, Hui, T, Milne, S, & Kenny. G. Propofol để rút NKQ sau mổ tim hở. Luận văn Thạc sỹ Y effective concentration 50 and its relationship to học. 2009. bispectral index. Anaesthesia. 2002, 57 (3), 3. Aziziz A.MSc, Tadrisi S.D.MSc et al. pp.242-248. Validity and reliability of Glasgow Coma Scanle 8. McMurray T J, J. R. Johnston, K. R. Milligan, I. modified by Palma & Cook (GCSC) in adult S. Grant, S. J. Mackenzie. Propofol sedation patients hospitalized in intensive care unit. Iranian using diprifusor target-controlled infusion in adult Journal of Critical Care Nursing. 2009, Vol 2, intensive care unit patients. Anaesthesia. 2004, Issue 2, pp.75-79. 59, pp.636-641. 4. Céline Gélinas, RN, PhD et al. Validation of 9. Riker R, Fraser GL. Monitoring sedation, the critical-care pain observation tool in adult agitation, analgesia, and delirium in critically ill patients. Am J Crit Care. 2006, Vol 15, No 4, adult patients. Crit Care Clin. 2001, 17, pp.1-21. pp.420-427. 10. S. Rinaldi et al. Sedation monitoring in 5. Clinical practice guidelines for the sustained ICU. Current Anaesthesia & Critical Care. 2006, use of sedatives and analgesics in the critically ill 07/31, article in press. adult. Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2002, Vol 30, No 1. 200