Nghiên cứu ảnh hưởng của nhãn áp lên sự tiến triển bệnh glôcôm góc mở nguyên phát đã điều trị

Nội dung text: Nghiên cứu ảnh hưởng của nhãn áp lên sự tiến triển bệnh glôcôm góc mở nguyên phát đã điều trị

1. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 NGHIÊN CỨU ẢNH HƢỞNG CỦA NHÃN ÁP LÊN SỰ TIẾN TRIỂN BỆNH GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT ĐÃ ĐIỀU TRỊ Đào Thị Lâm Hường* TÓM TẮT Nghiên cứu mô tả, hồi cứu cắt ngang 447 mắt (265 bệnh nhân - BN) glôcôm góc mở nguyên phát được chia làm 3 nhóm. Nhóm 1: mắt có nguy cơ cao mất chức năng thị giác (CNTG); nhóm 2: mắt có nguy cơ trung bình mất CNTG; nhóm 3: mắt nghi ngờ glôcôm với nguy cơ trung bình mất CNTG. Kết quả: sau điều trị, 61,1% mắt đạt mức nhãn áp (NA) 17 - 21 mmHg; 20,6% có NA < 17 mmHg, 18,3% mắt có NA > 21 mmHg. 2,1% mắt tiếp tục tiến triển bệnh ở những mắt có NA < 17 mmHg, thấp hơn so với mắt có NA > 21 mmHg. Tỷ lệ mắt đạt NA đích điều trị trong nhóm 1 là 62,8%, nhóm 2: 69,7%, nhóm 3: 68,1%. Tỷ lệ mắt bệnh tiến triển nặng lên ở những mắt đạt NA đích trong nhóm 1 là 20,7%, nhóm 2: 22,5%, nhóm 3: 15,7%, thấp hơn so với những mắt NA không đạt đích. Tỷ lệ bệnh tiến triển tiếp tục ở những mắt có di động NA giữa các lần khám < 1 mmHg là 2,7%, di động NA từ 1 - 2 mmHg: 13,7% và di động NA đến 6 mmHg: 83,7%. * Từ khóa: Glôcôm góc mở; Nhãn áp đích; Dao động nhãn áp. STUDY of ROLE OF IOP ON PROGRESS OF TREATED PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA PATIENTS SUMMaRY Describe, cross-design, no control study conducted on 447 eyes of 256 treated primary open angle glaucoma (POAG) patients in Glaucoma Department from 2004 to 2008, divided into 3 group. Group I: high risk of losing visual function, group II: moderate risk of losing visual function, group III: glaucoma suspect with moderate risk of losing visual function. Results: Eyes whose IOP from 17 - 21 mmHg were major (61.1%), whose IOP 21 mmHg. The rate of progress when IOP 21 mmHg was 35.3%. The rate of reached target IOP in group I was 62.8%, in group II was 71%, in group III was 67.9%. The rate of progress of reached target IOP eyes in group I was 20.7%, group II was 22.5%, in group III was 15.7%, lower than unreached target. The progress of the disease when the IOP fluctuation < 1 mmHg was only 2.7%, when the IOP fluctuation from 1 - 2 mmHg was 13.7%, and it reaches 83.7% when IOP fluctuation > 6 mmHg. * Key words: Primary open angle glaucoma; Target IOP; Fluctuation IOP. ĐẶT VẤN ĐỀ có thể tác động được bằng thuốc, laser hoặc phẫu thuật. Tất cả các phương pháp Glôcôm góc mở là bệnh lý tiến triển mạn điều trị đều nhằm hạ NA xuống mức không tính của thị thần kinh. Trong các yếu tố gây tiếp tục làm tổn hại đĩa thị giác và thị trường. tổn hại chức năng và thực thể của mắt glôcôm, cho đến nay, NA là yếu tố duy nhất * Bệnh viện Mắt TW Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Đàm GS. TS. Lê Trung Hải 1
2. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 Mức NA đó được gọi là NA đích. Tuy nhiên, mà bệnh ở giai đoạn nặng). Nhóm 2: không có một mức NA đích nào chung cho glôcôm có nguy cơ trung bình mất CNTG tất cả BN glôcôm, mà NA đích được xác lập (glôcôm giai đoạn sớm với tổn thương thị dựa vào nhiều yếu tố như NA ban đầu, giai trường ở giai đoạn sơ phát - tiến triển; NA đoạn bệnh, mức độ tiến triển của bệnh, cao và nghi ngờ tổn thương đĩa thị giác). ngoài ra nó còn bị chi phối bởi các yếu tố Nhóm 3: nghi ngờ glôcôm với nguy cơ trung nguy cơ khác, kỳ vọng sống của BN. Đối bình mất CNTG (nghi ngờ tổn thương đĩa thị với mỗi BN, NA đích được cụ thể hoá khác giác nhưng thị trường bình thường; nghi nhau và phải có một chiến lược điều trị để ngờ tổn thương đĩa thị giác với NA cao; mắt đạt được mức NA này. Chúng tôi tiến hành bên kia của BN đã khẳng định bị glôcôm). đề tài này nhằm: Góp phần làm rõ thêm vai Đánh giá kết quả: NA sau điều trị chia trò của NA ®Õn kết quả điều trị glôcôm góc thành 3 mức: mở nguyên phát. 21 mmHg. Tiêu chí chia mức NA dựa theo nghiên cứu của AGIS (< 14 mmHg, 14 - 17 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP mmHg, > 17 mmHg) với NA kế Goldman. NGHIÊN CỨU Mức chênh lệch NA giữa 2 loại NA kế Goldmann và Maclakop là 3 mmHg [1]. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Tỷ lệ % hạ NA so với mức NA ban đầu 447 mắt của 265 BN glôcôm góc mở chưa điều trị chia theo các mức NA đích nguyên phát đã điều trị tại Khoa Glôcôm, của SEAGIG: NA hạ < 20%; 21 - 30%; 31 - Bệnh viện Mắt TW từ 2004 - 2008. 40% và > 40%. Tiêu chuẩn loại trừ: BN có kèm các bệnh lý khác ở mắt glôcôm. Đánh giá tình trạng mắt sau điều trị: kém đi (lõm đĩa glôcôm rộng ra, thị trường tiếp 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. tục bị thu hẹp lại), ổn định (lõm đĩa glôcôm Mô tả, hồi cứu cắt ngang, không đối và thị trường không đổi), tốt lên (lõm đĩa chứng. không đổi, thị trường mở rộng hơn). BN được khám đánh giá tình trạng mắt * Xử lý số liệu: bằng phần mềm Epi.info trước và sau điều trị: thị lực giảm, tăng hay 6.4. không đổi (bảng thị lực Landolt), NA, tỷ lệ % hạ NA, dao động NA giữa các lần khám mắt KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU (NA kế Maclakov, quả cân 10 g), thị trường VÀ BÀN LUẬN thu hẹp, không đổi hay mở rộng (thị trường kế Maggiore), lõm đĩa glôcôm không đổi Biểu đồ 1. Kết quả NA sau điều trị hay rộng ra (kính Volk). 18,3% 20,6% < 17 mmHg Phân nhóm mắt glôcôm dựa vào nguy 17- 20 mmHg cơ mất CNTG theo hướng dẫn của Hội Glôcôm châu Á - Thái Bình Dương ≥ 21 mmHg (SEAGIG): Nhóm 1: glôcôm có nguy cơ cao 61,1% mất CNTG (tổn thương thị trường 2 mắt từ giai đoạn tiến triển trở lên; NA cao; tuổi trẻ BiÓu ®å 1: KÕt qu¶ NA sau ®iÒu trÞ. 2
3. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 Biểu đồ 2. Tình trạng mắt và NA 2 100% 77 90% 29 80% 70% 60% 80 50% Kém đi 40% 189 50 Không đổi Tỷ lệ mắt 30% Tốt lên 20% 10% 10 7 3 0% < 17mmHg 17- 20mmHg ≥ 21mmHg Mức NA sau điều trị BiÓu ®å 2: T×nh tr¹ng m¾t vµ NA. Tỷ lệ mắt đạt mức NA 17 - 21 mmHg triển bệnh. Trong khi đó, với mức NA > 17 chiếm 61,1% (273 mắt), NA < 17 mmHg mmHg, tỷ lệ này lên đến 90%. Như vậy, NA là 20,6% (92/447 mắt). 18,3% mắt còn lại càng được hạ thấp, nguy cơ bệnh tiến triển có mức NA không điều chỉnh sau điều trị. tiếp tục càng giảm. Mức NA tương đối an Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa toàn sau điều trị glôcôm là < 14 mmHg (NA thống kê (p < 0,05). kế Goldmann), tương ứng mức NA < 17 Khi phân tích mối liên quan giữa mức mmHg với NA kế Maclakop [2]. Tuy nhiên, NA đạt được sau điều trị và sự tiến triển ở nghiên cứu này, tỷ lệ tiến triển bệnh ở tiếp tục của bệnh glôcôm, chúng tôi nhận mức NA ≥ 21 mmHg cao hơn một số tác giả thấy, ở mức NA < 17 mmHg, tỷ lệ bệnh khác [2, 5]. Đó là do những BN này không nặng lên 2,1%, trong khi đó, tỷ lệ này ở mức đi khám mắt thường xuyên, nên NA không NA ≥ 21 mmHg là 35,3%. Sự khác biệt có ý được kiểm soát và điều chỉnh kịp thời. nghĩa thống kê (p <0,01). Kết quả này phù Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm I hợp với nghiên cứu của AGIS (2000): sau 8 chiếm đa số (49,9%) (223 mắt), nhóm II có năm theo dõi với mức NA < 14 mHg (NA kế 71 mắt (22,8%), nhóm III là 122 mắt Goldmann), chỉ có 1,2% mắt tiếp tục tiến (27,3%). Bảng 1: Tình trạng mắt nhóm nguy cơ cao mất CNTG (mắt) và mức hạ NA. MỨC HẠ NA 40% Mắt (n) % Mắt (n) % Mắt (n) % Mắt (n) % TÌNH TRẠNG MẮT Tốt lên 0 0 0 0 3 5,5 10 7,2 13 5,8% Không thay đổi 3 25 7 41,8 40 74,1 101 72,1 151 67,7% Kém đi 9 75 10 58,2 11 20,4 29 20,7 59 26,5% 12 17 54 140 Tổng (n, %) 100 100 100 100 223 100% (7,4%) (7,6%) (22,2%) (62,8%) 3
4. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 Trong 223 mắt của nhóm I, 140 mắt đạt tiến triển bệnh là 58,2% (10/17mắt). Tỷ lệ đích điều trị theo tiêu chuẩn của SEAGIG này lên đến 75% (9/12 mắt) với mức NA (NA hạ > 40%) chiếm tỷ lệ 62,8%. Với mức hạ < 20%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống NA này bệnh ổn định và tốt lên ở 111/140 kê với p < 0,001. Tỷ lệ mắt bị bệnh nặng mắt (79,3%), bệnh nặng lên ở 29/140 mắt lên giữa 2 mức NA hạ > 40% (29/140 mắt - (20,7%). NA hạ được càng ít thì tỷ lệ tiến 20,7%) và ≤ 40mmHg (30/83 mắt - 32,6%) triển tiếp tục của bệnh càng tăng. Với mức có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê NA hạ từ 21 - 30% tỷ lệ mắt bị tiếp tục (p < 0,05) Bảng 2: Tình trạng mắt nhóm nguy cơ trung bình mất CNTG và mức hạ NA. MỨC HẠ NA 40% TÌNH TRẠNG MẮT Mắt (n) % Mắt (n) % Mắt (n) % Mắt (n) % 6 Tốt lên 0 0 1 7,7 2 8 3 6,6 (5,9%) 68 Không đổi 11 61,1 7 53,8 17 68 33 71,7 (66,7%) 28 Kém đi 7 38,9 5 38,5 6 24 10 21,7 (27,4%) 18 13 25 46 102 Tổng (n, %) 100 100 100 100 (17,6%) (2,7%) (4,5%) 5,2%) (100%) Trong 102 mắt nhóm II, tỷ lệ mắt đạt đích điều trị theo tiêu chuẩn của SEAGIG (NA hạ > 30%) là 69,7% (71 mắt), trong đó, đa số mắt (55/71 mắt = 77,5%) bệnh ổn định và tốt lên. NA hạ được càng nhiều, tỷ lệ mắt ổn định bệnh và tốt lên càng tăng. Tỷ lệ mắt ổn định và tốt lên khi NA hạ được 31 - 40% là 76%, tỷ lệ này tăng lên 78,3% ở nhóm hạ NA > 40%. Tỷ lệ mắt bị tiếp tục tiến triển bệnh khi hạ được NA > 30% là 22,5% (16/71 mắt), tỷ lệ này tăng lên 38,7% (12/31 mắt) ở nhóm NA hạ < 30%. Bảng 3: Tình trạng mắt nhóm nghi ngờ glôcôm với nguy cơ trung bình mất CNTG và mức hạ NA. MỨC HẠ NA 40% Tổng TÌNH TRẠNG MẮT Mắt (n) % Mắt (n) % Mắt (n) % Mắt (n) % 1 Tốt lên 0 0 1 5,6 0 0 0 0 (0,8%) 100 Không thay đổi 31 75 12 66,7 16 88,9 41 87,2 (82%) 21 Kém đi 8 25 5 27,7 2 11,1 6 12,8 (17,2%) Tổng (n, %) 39 100 18 100 18 100 47 100 122 (1,9%) 4,8%) 4,8%) (8,5%) (100%) Trong 122 mắt của nhóm III, 68,1% mắt của SEAGIG (NA hạ > 20%). NA hạ được (83 mắt) đạt đích điều trị theo tiêu chuẩn càng nhiều, tỷ lệ mắt tiếp tục tiến triển, bệnh 4
5. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 càng giảm. Với mức hạ NA từ 21 - 30%, tỷ lệ đạt đích điều trị). Tỷ lệ mắt bệnh tiếp tục tiến triển tiếp của bệnh 27,7%, tỷ lệ này nặng lên, mặc dù đã đạt mức theo tiêu giảm xuống còn 12,8% khi hạ NA > 40%. chuẩn của SEAGIG ở nhóm I là 32,6%, ở Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). nhóm II là 38,7%, ở nhóm III là 20,5%. Tỷ lệ bệnh tiếp tục tiến triển trong nhóm đạt Nguyên nhân có thể do ở những BN này, mức hạ NA > 20% là 15,7%, thấp hơn so mức NA đó chưa đủ an toàn cho thị thần kinh, đặc biệt khi mắt đã có tổn hại thực thể với nhóm mắt hạ NA ≤ 20% (20,5%), khác và chức năng ở giai đoạn nặng. Mỗi BN có biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). mức NA ngưỡng chịu đựng khác nhau. Mục Theo tiêu chuẩn của SEAGIG, đối với tiêu điều trị là hạ NA xuống càng gần mức nhóm nguy cơ cao mất CNTG, mức NA cần NA ngưỡng, càng bảo đảm được điều kiện hạ so với trước điều trị là > 40%, đối với bình ổn bệnh. Mặt khác, ở những mắt bị nhóm nguy cơ trung bình, mất CNTG là > bệnh ở giai đoạn muộn, do cơ chế tự điều 30% và đối với nhóm nghi ngờ glôcôm với hòa dòng máu nuôi dưỡng thị thần kinh đã nguy cơ trung bình CNTG là > 20%. Ở cả 3 bị tổn hại nặng nề, không có khả năng hồi nhóm nghiên cứu, NA hạ được càng nhiều, phục hoặc chỉ hồi phục được phần nào, tỷ lệ ổn định bệnh càng cao. Tuy nhiên, sự mặc dù đã loại bỏ được nguyên nhân cơ tiến triển của bệnh tiếp tục diễn ra trong học là NA cao, nhưng bệnh vẫn bị tiến triển nhiều trường hợp NA đã hạ xuống mức xấu đi [3, 7]. được cho là an toàn (< 17 mmHg, NA hạ Biểu đồ 3. Dao động NA và tình trạng mắt 2 100% 14 25 31 80% 60% 61 36 82 139 Kém đi 40% 57 Không đổi Tỷ lệ mắt (%)mắt lệ Tỷ 20% 11 7 Tốt lên 6 3 0% 2 - > 4- 6 >6 mmHg 4mmHg mmHg Mức dao động NA giữa các lần khám BiÓu ®å 3: Dao ®éng NA vµ t×nh tr¹ng m¾t. Phân tích mối liên quan giữa tiến triển ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Kết quả này của bệnh glôcôm và di động NA giữa các tương tự của nhiều tác giả khác. Nghiên lần khám mắt của BN, chúng tôi nhận thấy: cứu về dấu hiệu sớm của bệnh glôcôm di động NA càng lớn, tỷ lệ mắt bệnh tiến (EMGT) cho thấy, có mối liên quan chặt chẽ triển tiếp càng tăng. Với di đ ộng NA < 1 giữa mức độ tiến triển của bệnh glôcôm và mmHg, tỷ lệ mắt bệnh nặng lên chỉ có di động NA giữa các lần thăm khám [8]. 2,7%. Khi di động NA từ 1 - 2 mmHg, tỷ lệ Theo Paul P. Lee, John W.Walt (2007), nếu mắt bệnh tiến triển tăng lên 13,7%. Nếu NA di động NA từ 1 - 2 mmHg giữa các lần dao động đến 6 mmHg, có đến 83,7% số khám, bệnh glôcôm tiến triển tăng lên 4,2 mắt bệnh tiếp tục tiến triển. Sự khác biệt có lần [9]. Theo Ashida, di động NA tăng 5
6. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 1 mmHg, nguy cơ bệnh tiến triển tăng thêm 4. Barkana Y et al. Clinical utility of intraocular 22% [2]. Còn theo AGIS (2000), di động NA pressure monitoring outside of normal office cứ tăng 1 mmHg, tỷ lệ bệnh tiến triển tăng hours in patients with glaucoma. Arch Ophthalmol. lên 30% [2, 4, 6]. 2006, 124, p.793. 5. Jonas J.B, Martus P, Horn F. Predictive KẾT LUẬN factor of the optic nerve head for the development or progression of glaucomatous visual field loss. Nhãn áp và di động NA là những yếu tố Invest Ophthalmology Visual Sci. 2004, 45 (8), có ảnh hưởng nhất định đến kết quả điều trị pp.2613-2618. bệnh glôcôm góc mở. Sau điều trị, mức NA tương đối an toàn đối với thị thần kinh mắt 6. Kwon Y.H, Kim Y.T, Pereira M.L. Rate of optic glôcôm là 17 mmHg (NA kế Maclakov). disc cup progression in treated POAG. Journal Mức NA đích điều trị phụ thuộc vào nguy cơ Glaucoma. 2003, 12 (5), pp.409-416. mất CNTG trên từng BN cụ thể, cần được 7. Law S.K, Nguyen A.M, Coleman A.L. Severe xác định trong quá trình theo dõi lâu dài loss of central vision in patients with advanced diễn biến bệnh. glaucoma undergoing trabeculectomy. Ophthalmology. 2007, 107 (4), pp.712-718. TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Leske MC et al. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the 1. Nguyễn Thị Thanh Thu. Nghiên cứu NA early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol. trung bình một nhóm người Việt Nam trưởng 2003, 121, p.48. thành bằng nhãn áp kế Goldmann. Luận văn Thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2002. 9. Paul P. Lee. Association between intraocular pressure variation and glaucoma progression: 2. AGIS Investigators. The relationship Data from a United States chart review. AJO. between control of intraocular pressure and visual 2007, Vol 40, No 7, pp.901-907. field deterioration. Am J Ophthalmol. 2000, 130, 4, pp.429-440. 3. AGIS Investigators. Baseline risk factors for sustained loss of visual field and visual acuity in patients with advanced glaucoma. Am J Ophthalmol. 2002, 134, p.499. 6
7. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 7